[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]: BIARRITZ Détails épisode Episode No : 23138778 Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 19/07/2023 Heure d'admission: 15:27 Date de sortie : 27/07/2023 Heure de sortie: 10:58 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL] Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] surveillance 08 : 26 00:03 18:27 15:19 12:09 09:00 08:24 00:10 00:09 18:16 16:07 08:28 05:01 Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 Pouls 65 66 65 60 70 PA 144 137 154 127 130 Systolique PA 70 77 70 60 72 Diastolique Saturation 97 95 95 97 94 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 0,94 0 0 0 0 0 0 0 6 repos Transit Normal Normal Glycémie 1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30 capillaire Poids/Taille Item de 23/07/2023 19/07/2023 surveillance 17 : 10 16:02 Poids [kg] 92,20 95,40 Taille [cm] 171 171 Indice de masse 31,53 32,63 corporelle Surface 2,04 2,07 corporelle Surv. Isolement et Contention Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 1 de 20 Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 surveillance 08 : 26 00:03 15:19 09:00 08:24 00:09 16:07 08:28 05:01 23:55 14:52 08:19 06:27 Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80 35,90 37,70 37,60 Pouls 65 66 65 60 70 61 67 PA 144 137 154 127 130 127 127 Systolique PA 70 77 70 60 72 60 75 Diastolique Saturation 97 95 95 97 94 95 94 O² Transit Normal Normal Surv. Contention Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 24/07/2023 surveillance 08 : 26 00:03 18:27 15:19 12:09 09:00 08:24 00:09 18:16 16:07 08:28 05:01 23:55 Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80 Pouls 65 66 65 60 70 PA 144 137 154 127 130 Systolique PA 70 77 70 60 72 Diastolique Saturation 97 95 95 97 94 O² Transit Normal Normal Glycémie 1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30 capillaire Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB Médecin traitant : Dr [NOM] ATCD : -HTA traitée -Hypercholestérolémie traitée Traitement d'entrée : -CRESTOR 5mg -EZETROL 10 mg -TARKA LP 240mg -PARACETAMOL Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur, boucher ) Pas d'animaux de compagnie Pas d'allergies connues Pas de tabac Alcool occasionnel Anamnèse médicale Histoire de la 27/07/2023 Alexis HAMON maladie 09 : 48 Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles. Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par AINS. Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des amplitudes articulaires. Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs inflammatoires Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230 EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies. Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses. Hyper beta2 globulinémie modérée. Bilan biologique du 05/07 : CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN double brin et anti-ENA négatif C3 élevée et C4 normale Ferritine 22 ug/L, [NOM] 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20% Pas de protéinurie sur échantillon Pas d'ATCD familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 2 de 20 Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit Pas de lésions cutanées, pas psoriasis Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite, Pas de douleurs du rachis Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite rhizomélique Cliniquement : Patient bien orienté dans le temps et l'espace Asthénie Pas de fièvre, pas d'amaigrissement Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets, coudes et genoux. Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations Pas de douleurs du rachis Auscultation cardiopulmonaire normale Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou IVD Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues Examens complémentaires : ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q Bilan biologique : Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L Ionogramme normal DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L Bilan hépatique normal Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal C3 et C4 normaux TSH normale Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs Sérologies VIH VHB et VHC négatives ECBU du 21/07 négatif Scanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles. Echographie des épaules du 21/07 - A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne. Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification. - A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux. Echographies du 25/07 - Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite - Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de l'hallux - Cheville gauche : pas d'épanchement - Genoux droit et gauche : épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec hyperhémie en doppler -Mains : pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de synovite des MCP Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 3 de 20 Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours Evolution dans le [MASK], tableau de polyarthrite des grosses et moyennes articulations (arthrite clinique et échographique, inflammation à la scintigraphie osseuse) accompagné d'un syndrome inflammatoire biologique et un bilan auto-immun négatif Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique inflamatoire, une PR séronégative non érosive est évoquée après discussion avec les Dr [NOM] et [NOM]. Thérapeutique : -Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10 mg pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg jusque la consultation avec les rhumatologues. -Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation en acide folique le lendemain Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate : -Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains de la prise de méthotrexate -Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois, ordonnance remise -Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie -Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D. Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie introduite. Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée. Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis. Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre Consultation en rhumatologie avec le Dr [NOM] le 09/11/2023. Traitement de sortie -Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis -Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis -Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés : -15 mg tous les matins jusqu'au 9 août -12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août -10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre -7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre -5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie -Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois -Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir -Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir -Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin -Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin Suivi : Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois Consultation rhumato dans 3 mois Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB Médecin traitant : Dr [NOM] ATCD : -HTA traitée -Hypercholestérolémie traitée Traitement d'entrée : -CRESTOR 5mg -EZETROL 10 mg Histoire de la 26/07/2023 DR. [NOM] -TARKA LP 240mg maladie 18 : 28 -PARACETAMOL Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur, boucher ) Pas d'animaux de compagnie Pas d'allergies connues Pas de tabac Alcool occasionnel Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 4 de 20 Anamnèse médicale Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles. Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par AINS. Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des amplitudes articulaires. Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs inflammatoires Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230 EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies. Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses. Hyper beta2 globulinémie modérée. Bilan biologique du 05/07 : CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN double brin et anti-ENA négatif C3 élevée et C4 normale Ferritine 22 ug/L, [NOM] 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20% Pas de protéinurie sur échantillon Pas d'ATCD familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit Pas de lésions cutanées, pas psoriasis Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite, Pas de douleurs du rachis Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite rhizomélique Cliniquement : Patient bien orienté dans le temps et l'espace Asthénie Pas de fièvre, pas d'amaigrissement Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets, coudes et genoux. Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations Pas de douleurs du rachis Auscultation cardiopulmonaire normale Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou IVD Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues Examens complémentaires : ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q Bilan biologique : Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L Ionogramme normal DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L Bilan hépatique normal Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal C3 et C4 normaux TSH normale Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs Sérologies VIH VHB et VHC négatives ECBU du 21/07 négatif Scanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 5 de 20 Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles. Echographie des épaules du 21/07 - A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne. Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification. - A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux. Echographies du 25/07 - Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite - Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de l'hallux - Cheville gauche : pas d'épanchement - Genoux droit et gauche : épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec hyperhémie en doppler -Mains : pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de synovite des MCP Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours Evolution dans le [MASK], tableau de polyarthrite des grosses et moyennes articulations (arthrite clinique et échographique, inflammation à la scintigraphie osseuse) accompagné d'un syndrome inflammatoire biologique et un bilan auto-immun négatif Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique inflamatoire, une PR séronégative non érosive est évoquée après discussion avec les Dr [NOM] et [NOM]. Thérapeutique : -Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10 mg pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg jusque la consultation avec les rhumatologues. -Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation en acide folique le lendemain Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate : -Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains de la prise de méthotrexate -Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois, ordonnance remise -Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie -Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D. Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie introduite. Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée. Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis. Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre Consultation en rhumatologie avec xxxx Traitement de sortie -Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis -Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis -Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés : -15 mg tous les matins jusqu'au 9 août -12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août -10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre -7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre -5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie -Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois -Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir -Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir -Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin -Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 6 de 20 Suivi : Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois Consultation rhumato dans 3 mois Pas de douleurs ce matin, stable sur le plan médical, pas de fièvre Diminution de l'œdème de la cheville droit, moins chaud Paul-Emile 26/07/2023 Note d'évolution [NOM] 12 : 03 Méthotrexate ce matin 15 mg SC Sortie demain si pas de douleur Liquide mécanique du genou Vu avec Dr [NOM] : on valide quand même la PR séronégative donc début corticoide [DATE_NAISSANCE] 15mg pendant 15 jours puis 12.5mg pendant 15 jours puis 10mg pendant 15 jours etc Note d'évolution DR. [NOM] 16 : 56 METHOTREXATE 15mg par semaine avec acide folique Puis suivi à organiser avec les rhumato écho osteo articulaire : cheville D : petit épanchement talo crurale D +ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieure et extenseur de l'hallux à G + synovite doppler + naviculo cunéiforme. Pas de signe du double contour au niveau de la 1ere MTP D cheville G : pas d'épanchement intra articulaire, pas de ténosynovite. Genoux D et G : épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec hyperhémie en doppler mains : pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de synovite des mcp. rx art : pas d'atteinte érosive en faveur d'un rhumatisme desctructeur, pas de CCA évidente en dehros d'un liseré calcique au niveau de la symphyse pubienne. DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sur les coupes rachidiennes du TDM TAP : pas d'arg pour une atteinte axiale de SPA avec rachis Note d'évolution [NOM] 14 : 06 dégènératif et absence de sacro iliite. Au total : -oligoarthrite avec syndrome inflammatoire, bilan auto immun négatif. réalisation ponction liquide articulaire genou D pour éliminer une etiologie microcristalline type goutte. Si absence de cristaux et liquide inflammatoire proposition d'un traitement par CTC + de fond par méthotrexate dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire inclassé type PR séronégative ou spondyloarthrite périphérique. Stable sur le plan médical sur le WE , pas de fièvre Scintigraphie osseuse en cours En attente CR des radiographies Paul-Emile 24/07/2023 Oedeme chaud de la cheville droite avec complément étiologique ( acide urique), hyperfixation Note d'évolution [NOM] 17 : 50 du pied droit à la scintigraphie. Douleur de cette cheville depuis plus d'un an CAT : En attente résultats pour introduction TTT DR. [NOM]- 23/07/2023 Note d'évolution Très douloureux => morphine Lp prescrit QUILLACQ 17 : 38 Echographie des épaules avec double épanchement, épanchement gaine du long biceps et à droite BSAD moins volumineuse. Compatible avec PPR RAS sur le plan médical Bilan étiologique pour l'instant négatif Paul-Emile 21/07/2023 Note d'évolution [NOM] 14 : 58 CAT Introduction Lamaline 2 gélules matin midi et soir TDM TAP sans particularité Scintigraphie osseuse le 24/07 prévu Permission samedi à dimanche Echographie des épaules : 21/07/2023 - A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne. Note d'évolution DR. [NOM] 12 : 12 Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification. - A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux. Compatible avec PPR Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 7 de 20 Stabilité sur le plan médical Arthromyalgies inflammatoires des deux ceintures et douleurs genoux, chevilles, coudes et poignets Bilan biologique ce jour Hyperleucocytose avec PNN élevés Paul-Emile 20/07/2023 Note d'évolution CRP à 69 mg/L [NOM] 14 : 14 CAT Echo prévue avec rhumatologues pour voir si atteinte périphérique, Ténosynovites ? Scan TAP prévu demain En attente de la date de la scintigraphie osseuse OK pour permission de samedi à dimanche Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB Médecin traitant : Dr [NOM] ATCD : -HTA traitée -Hypercholestérolémie traitée Traitement d'entrée : -CRESTOR 5mg -EZETROL 10 mg -TARKA LP 240mg -PARACETAMOL Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur, boucher ) Pas d'animaux de compagnie Pas d'allergies connues Pas de tabac Alcool occasionnel Anamnèse médicale Il y 1 mois, apparition de douleurs inflammatoires de la ceinture scapulaire puis dans un second temps myalgies puis arthromyalgies inflammatoire de la ceinture pelvienne, genoux et chevilles. Douleurs de rythme inflammatoire avec dérouillage matinal, et insomniantes, soulagées par AINS. Pas de gonflement articulaire en dehors de la cheville droite, sans rougeur, sans limitation des amplitudes articulaires. Consulte le médecin traitant avec introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs Histoire de la Paul-Emile 19/07/2023 inflammatoires maladie [NOM] 16 : 24 Bilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230 EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies. Augmentation polyclonale probable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses. Hyper beta2 globulinémie modérée. Bilan biologique du 05/07 : CRP 93mg/L , CPK 60 UI/L, anti CCP négatifs, anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN double brin et anti-ENA négatif C3 élevée et C4 normale Ferritine 22 ug/L, [NOM] 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20% Pas de protéinurie sur échantillon Pas d'ATCD familial ou personnel de rhumatisme inflammatoire ou maladie auto immune Pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de fièvre, pas de contage infectieux, pas de voyage récent Pas d'amaigrissement, pas de perte d'appétit Pas de lésions cutanées, pas psoriasis Pas d'uvéite, pas d'épisclérite, pas d'enthésite, Pas de douleurs du rachis ==> Transfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite rhizomélique Cliniquement : Patient bien orienté dans le temps et l'espace Asthénie Pas de fièvre, pas d'amaigrissement Pas de céphalées, pas de raideur de nuque, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu Pas de déficit moteur ou sensitif des 4 membres Examen oculomoteur normal, pas de déficit moteur ou sensitif de la face Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 8 de 20 Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets, coudes et genoux. Pas d'atteinte articulaires clinique des doigts et orteils Œdème isolée de la cheville droite, pas de rougeur, pas de limitation des articulations Pas de douleurs du rachis Auscultation cardiopulmonaire normale Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signes IVG ou IVD Abdomen souple indolore et dépressible, pas de troubles du transit Episode de sang dans les selles, hémorroïdes connues Examens complémentaires : ECG du 19 juillet 2023 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas de bloc de branche, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q Bilan biologique : Hb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L Ionogramme normal DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L Bilan hépatique normal Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL EPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal C3 et C4 normaux TSH normale Bilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs Sérologies VIH VHB et VHC négatives ECBU du 21/07 négatif Scanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière Echographie des épaules : - A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne. Tendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. Pas de calcification. - A droite : BSAD moins volumineuse. Rupture du supra épineux. Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles. Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations Ponction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de germe à l'examen direct, pas de cristaux, culture en cours Evolution : Bilan d'une suspicion de Pseudo-polyarthrite rhizomélique L'échographie ostéo-articulaire réalisée par les rhumatologues du service retrouve : - Epaules : BSAD bilatérale avec signes du double épanchement au niveau de l'épaule droite - Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et longs fibulaires ainsi que du tibial postérieur et extenseur de l'hallux - Cheville gauche : pas d'épanchement - Genoux droit et gauche : épanchement intra articulaire avec épaississement de la synoviale avec hyperhémie en doppler -Mains : pas de synovite radiocarpienne, pas de ténosynovite des tendons extenseurs, pas de synovite des MCP Radiographies des zones douloureuses : pas d'atteinte érosive en faveur d'un rhumatisme destructeur, pas de chondrocalcinose évidente en dehors d'un liseré calcique au niveau de la symphyse pubienne. Sur les coupes rachidiennes du TDM TAP : pas d'argument pour une atteinte axiale de SPA avec rachis dégénératif et absence de sacro-illite. Réalisation d'une ponction liquide articulaire du genou droit pour éliminer une étiologie microcristalline type goutte. La ponction retrouve un liquide mécanique sans cristaux. Pas de tophus goutteux. Acide urique à 470 umol/L. ==> Devant ce tableau d'oligoarthrite symétrique avec syndrome inflammatoire avec bilan auto immun négatif, une PR séronégative non érosive est évoquée. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 9 de 20 Thérapeutique : -Introduction corticothérapie 15 mg pendant 15 jours puis 12.5 mg pendant 15 jours puis 10 mg pendant 15 jours, puis 7.5 mg pendant 15 jours puis 5 mg pendant 15 jours puis baisse d'un 1 mg tous les mois. -Introduction d'une injection SC de Méthotrexate tous les mercredis avec supplémentation en acide folique le lendemain. Mesures associées à la corticothérapie et au méthotrexate : -Bilan pré-méthotrexate normal et supplémentation en acide folique 5 mg toutes les lendemains de la prise de méthotrexate -Vaccin DTP et Prevenar 13 réalisés dans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois, ordonnance remise -Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie -Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D. Supplémentation par une ampoule de 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risque d'ostéoporose en dehors durhumatisme inflammatoire découvert et de la corticothérapie introduite. Conclusion : Découverte d'un tableau de PR séronégative non érosive est évoquée. Introduction d'une corticothérapie avec schéma de décroissance progressive et Méthotrexate 15 mg SC tous les mercredis. Carence en vitamine D, supplémentation à poursuivre Consultation en rhumatologie avec xxxx Traitement de sortie -Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis -Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis -Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés : -15 mg tous les matins jusqu'au 9 août -12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août -10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre -7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre -5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie -Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois -Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir -Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir -Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin -Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin Suivi : Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois Consultation rhumato dans 3 mois Surveillance Psychiatrie Item de 27/07/2023 27/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 26/07/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 24/07/2023 surveillance 08 : 26 00:03 15:19 09:00 08:24 00:09 16:07 08:28 05:01 23:55 14:52 08:19 06:27 Température 37,10 37,30 36,70 36,70 36,90 36,70 37,20 37,40 37,80 35,90 37,70 37,60 Pouls 65 66 65 60 70 61 67 PA 144 137 154 127 130 127 127 Systolique PA 70 77 70 60 72 60 75 Diastolique Saturation 97 95 95 97 94 95 94 O² Transit Normal Normal Absence Notes paramédicales Type de note Nom Date Note Aucune plainte Madame [NOM] 27/07/2023 Note IDE Aucune douleur [NOM] 10 : 58 RAD avec ordo 27/07/2023 Note IDE [NOM] SAINT [NOM] Non algique 01 : 08 Suivi GC : HypoGC à 0.53 au réveil, asymptomatique Vu par Diet ce matin pour son éducation Madame [NOM] 26/07/2023 Note IDE TTT : immuno fait ce midi, vaccin *2 , Prevenar n°GT4786, Revaxis n°V3L43 [NOM] 13 : 27 Devenir : RAD demain avec sa femme, vers 11H Douleur : bien soulagé par les CTC, arrêt ATG3 Maria Del 26/07/2023 Note A-Soignante patient autonome pour son hygiène et son alimentation Conception CONAN 13 : 10 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 10 de 20 PEC diet : MH : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB Avis diet pour : corticothérapie 15mg Poids = 92.2kg IMC = 31.53 Habitudes alimentaires 26/07/2023 Note Diététicienne Maore MARTINEZ - apprécie le sel (rajout ++ dans les préparation), consommation de fromage journalier, +/- demi 11 : 33 baguette de pain/j, charcuterie de temps en temps - fait attention aux produits sucrés : ne grignote pas ==> Conseils écrits transmis pour alimentation pauvre en sel et en sucre en lien avec la corticothérapie + Coordonnées si besoin [NOM] 26/07/2023 Note IDE douleur : patient non algique cette nuit [NOM] 05 : 02 Algie : ATG donné en systématique Examen : Echo + ponction faite par dr [DATE_NAISSANCE] Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 20 TTT : Début CTC per os ce soir -> surv hgt + TA pdt 48h Devenir : RAD fin de semaine [NOM] [DATE_NAISSANCE] Note IDE douleur : 05h douleur articulaires 6/10 ATG de 8h donné surveillance 06h30 soulagé [NOM] 05 : 04 Douleurs : algique vers 11h30: ATG 2 donné 24/07/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Examen : Scinti os réalisé ce jour 11 : 36 Douleur : Reste algique ce matin lamaline donnée Douleur + importante au niveau des deux poignets Et genou droit => glace Le patient à du mal à se mobiliser mais n'ose pas appeler car à peur de nous déranger, rassurer Morphine donné à 15h30 algique à en avoir les larmes aux yeux 23/07/2023 Note IDE [NOM] [NOM] LP à débuter ? 13 : 02 LP débuter ce soir + interdose Infectieux : subfébrile dans l'après midi aurait eu des frissons Pas d'hémoc pour l'instant car absence de T° à faire si se présente 23/07/2023 Douleur : Douleur persistante avec une EN > 6/7 → atg2 dispensés à 23h30 Note IDE [NOM] SAINT [NOM] 00 : 53 Douleur au niveau des articulations après s'être rendu aux toilettes → atg3 donné à 4h45 Douleur : Patient hyperalgique au niveau du genou Droit, difficulté à ce mobilisé => galce donné + ATg2 => Ajout ATg3 si besoin donné à 12h 22/07/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 01 => Dévérouillage difficile dans l'après midi douleur au niveau des poignets => ATg3 donnée à 18h Lamaline disponible 22/07/2023 Douleur : Réveillé par la douleur vers 2h du matin → atg2 + glace donné Note IDE [NOM] SAINT [NOM] 05 : 37 Efficace Douleurs : persistance douleurs malgré ATG1 à 7h → voir pour PM autre ATG [NOM] arrêt ATG1 pour relais ATG2 21/07/2023 Note IDE MASCHIO- 08 : 19 [NOM] Examen : scanTAP ce jour à 15h30 scinti os le 24/07 à 9h15 → patient perfusé avant bras droit KT 20G ce matin Infectieux : apyrétique 21/07/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 01 : 10 Douleur : articulaires à 5h mais ne souhaite pas prendre d'atg pour le moment suspi PPR : Mélanie 20/07/2023 Note IDE - douleurs articulaires diffuses ( épaule gauche, chevilles et genoux) ERRANDONEA 13 : 12 -> administration ATG 1 qui le soulage mais reste souvent au lit Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 11 de 20 - en attente résultats sérologie -> prélevées ce jour infectieux : - apyrétique - CRP à 69 ce jour examen : - scan TAP 21/07 à 15h30 - attente date pour Scinti os [NOM] 20/07/2023 Note IDE douleur : faible toute la nuit ne souhaite pas prendre d ATG [NOM] 05 : 01 Patient entrée du domicile pour douleur diffuse avec AEG depuis 1 mois CRP élevé Douleur débutant au niveau de l'épaule gauche à type de tendinite diagnostiqué en externe par le biais d'une IRM avec son Médecin Traitant Par la suite douleur irradiant dans les bras : les hanches, puis les jambes Œdème au niveau du pied gauche NOn algique à 20h TTT initial : antalgique pallier 1 + AINS + ttt cardio ATCD : SAS appareillé TAKAL LP = allo pharma ramipril + isoptine 19/07/2023 Arrêt AINS Note IDE [NOM] [NOM] 16 : 21 A son entrée : Normocarde Normotendu Apyrétique Suspicion de PPR En attente TDM TAP + scinti os + Serologie et bilan rhumato BS Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAMUSCULAIRE Statut des prescriptions : Réalisé PREVENAR 13 SUSP - 1 seule fois 1 seule Paul-Emile INJ [1] SERINGUE(S) 1 Dose(s) 26/07/2023 10 : 44 26/07/2023 15:27 fois [NOM] PREREMPLIE(S) REVAXIS SUSP INJ SER 0,5ML 2AIG - 1 seule fois 1 seule Paul-Emile 0,5 ml 26/07/2023 10 : 44 26/07/2023 15:27 [1] SERINGUE(S) fois [NOM] PREREMPLIE(S) Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé CRESTOR 5MG CPR [30] Paul-Emile 1 CPR - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17 : 39 27/07/2023 08:29 COMPRIME(S) [NOM] EZETIMIBE MYL 10MG Paul-Emile 1 CPR - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17 : 39 27/07/2023 08:29 CPR [90] CPR(s) [NOM] LAMALINE GELULE [16] - Matin midi soir Paul-Emile 2 GEL 21/07/2023 12 : 14 27/07/2023 08:29 Gelule(s) Normal [NOM] PREDNISONE ARW 5MG 3 CPR - Matin [8h] Normal [DATE_NAISSANCE] 14 : 55 27/07/2023 08:29 DR. [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) SPECIAFOLDINE 5MG 1 CPR - Normal 27/07/2023 14 : 55 DR. [NOM] CPR [20] COMPRIME(S) TARKA LP 240MG/2MG Paul-Emile 1 CPR - Matin [8h] Normal 19/07/2023 17 : 39 27/07/2023 08:29 CPR [30] CPR(s) [NOM] Statut des prescriptions : Arrêté Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 12 de 20 OXYCODONE MYL LP - Matin soir (8h - DR. [NOM] 10 mg 23/07/2023 17 : 36 26/07/2023 08:22 10MG CPR [28] CPR(s) 19h) Normal [NOM] - 6x/jour (00h 04h OXYNORM 5MG GELULE DR. [NOM] 1 GEL 08h 12h 16h 20h) 22/07/2023 09 : 49 26/07/2023 16:00 [14] Gelule(s) [NOM] Normal PARACETAMOL ARW - Matin midi soir nuit Paul-Emile 500MG GELULE [12] 2 GEL 19/07/2023 17 : 04 21/07/2023 12:08 Normal [NOM] Gelule(s) Statut des prescriptions : Réalisé PREDNISONE ARW 5MG - 1 seule fois 1 seule 3 CPR [DATE_NAISSANCE] 14 : 55 [DATE_NAISSANCE] 16:07 DR. [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) fois Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Statut des prescriptions : Signé Le débit a été modifié. Le débit en cours est : NORDIMET 15 MG SOL 36 par . Notes INJ STYLO [4] Stylo(s) 15 mg - Normal 26/07/2023 14 : 55 26/07/2023 15:28 du professionel DR. [NOM] [NOM](s) de santé : Méthotrexate Fréquence = 1 fois par semaine Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution Scanner Thoraco Abdomino 21/07/2023 13 : 47 21/07/2023 14:15 Réalisé Paul-Emile [NOM] Pelvien Scintigraphie osseuse pour 24/07/2023 09 : 41 24/07/2023 10:32 Réalisé Paul-Emile [NOM] douleurs articulaires 24/07/2023 15 : 20 Main Droite F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Main Gauche F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Cheville Droite F P 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Cheville Gauche F P 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Poignet Droit F P 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Poignet Gauche F P 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Pied Droit F 3/4 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] 24/07/2023 15 : 20 Pied Gauche F P en charge 24/07/2023 16:00 Réalisé Paul-Emile [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 20/07/2023 20/07/2023 07 : 00 Clairance à la creatinine MDRD Paul-Emile [NOM] 06 : 01 20/07/2023 20/07/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile [NOM] 06 : 01 20/07/2023 20/07/2023 07 : 00 Hépatite B anticorps anti HBs Paul-Emile [NOM] 06 : 01 24/07/2023 24/07/2023 15 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile [NOM] 15 : 20 24/07/2023 24/07/2023 15 : 00 Clairance à la creatinine MDRD Paul-Emile [NOM] 15 : 20 Fer + coefficient de saturation 24/07/2023 24/07/2023 15 : 00 ( fer, [NOM], coefficient de Paul-Emile [NOM] 15 : 20 saturation ) Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur - 1 seule fois 1 seule 26/07/2023 Paul-Emile AVIS DIET Signé fois 10 : 10 [NOM] DESINFECTION - Matin midi soir 19/07/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Signé Normal 21 : 01 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 19/07/2023 [NOM] Signé - Matin [8h] Normal COMPLETE 21 : 01 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 19/07/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Signé Normal 21 : 01 [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 13 de 20 Plan de soins Jour J du 27/07/2023 07h00 au 28/07/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] Paul-Emile Signé — CRESTOR 5MG CPR - 5MG comprime Début le 19/07/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 17:39 08:29 * 1 20/07/2023 @ 08 : 00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 19/07/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 39 08:29 * 1 1ère dose : 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 12:00 * 2 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 19:00 * 2 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 08:29 * 1 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] [NOM] Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le [DATE_NAISSANCE] à comprime - Dose 3 CPR - ORALE - Matin [8h] - 14 : 55 08:29 * 3 1ère dose : 26/07/2023 @ 08:00 Fin le 09/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG [NOM] [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 1 Début le 27/07/2023 à 14 : 55 * 1 Semaine(s) - 1ère dose : 27/07/2023 @ 14:55 14:55 CPR Fin le 24/08/2023 à 14 : 55 [NOM] Paul-Emile Signé — TARKA LP 240MG/2MG CPR - Début le 19/07/2023 à 240MG/2MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 39 08:29 * 1 Matin [8h] - 1ère dose : 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 14 de 20 Plan de soins Jour J + 1 du 28/07/2023 07h00 au 29/07/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] Paul-Emile Signé — CRESTOR 5MG CPR - 5MG comprime Début le 19/07/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 17:39 08:00 * 1 20/07/2023 @ 08 : 00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 19/07/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 39 08:00 * 1 1ère dose : 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 08:00 * 2 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 12:00 * 2 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — LAMALINE GELULE - 300MG + Début le 21/07/2023 à 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Matin 12 : 14 19:00 * 2 midi soir - 1ère dose : 21/07/2023 @ 19:00 Fin le 20/08/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] [NOM] Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le [DATE_NAISSANCE] à comprime - Dose 3 CPR - ORALE - Matin [8h] - 14 : 55 08:00 * 3 1ère dose : 26/07/2023 @ 08:00 Fin le 09/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 [NOM] Paul-Emile Signé — TARKA LP 240MG/2MG CPR - Début le 19/07/2023 à 240MG/2MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 39 08:00 * 1 Matin [8h] - 1ère dose : 20/07/2023 @ 08:00 Fin le 18/08/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 27/07/2023 à 08 : 29 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 21/07/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] 21/07/2023 [DATE_NAISSANCE] CR Scanner 13 : 47 Lieu de naissance : 99350 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 21/07/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 21/07/2023 SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 15 de 20 Indication : Asthénie et arthromyalgies inflammatoires des deux ceintures. Suspicion de PPR. Recherche de diagnostic différentiel. Protocole : Examen réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste au temps portal. RESULTATS : A l'étage thoracique : Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire, axillaire ou de la base du cou. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Aspect sans particularité des structures vasculaires médiastinales. En fenêtre parenchymateuse, pas de syndrome interstitiel. Pas de foyer de condensation alvéolaire. Pas de lésion nodulaire suspecte. A l'étage abdomino-pelvien : Aspect sans particularité du foie, du pancréas, de la rate, des surrénales ou des reins. Absence d'adénomégalie rétro-péritonéale ou c?lio-mésentérique. Absence d'épanchement intrapéritonéal. Pas d'anomalie notable du cadre colique. Structures pelviennes sans particularité. En fenêtre osseuse, absence de lésion lytique ou condensante suspecte. CONCLUSION : Imagerie TAP sans particularité. Dr [NOM] Technique : [NOM] : 790.01 mGy.cm CTDI : 11.1 mGy Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal XENETIX 350 200mL 23wf006e02 100.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 24/07/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99350 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 24/07/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE] 24/07/2023 CR RX-Echo 15 : 20 RADIOGRAPHIES DES MAINS,POIGNETS,PIEDS ET CHEVILLES . Indication : Suspicion PPR avec douleur des ceintures mais associées avec douleur articulaire genoux chevilles et poignets ?dème pied droit avec hyperfixation scintigraphique. RESULTATS : Respect des rapports et des interlignes articulaires a l'exception d'un discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo- métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles. Dr [NOM] Technique : GE Jedi 80 RD 1T n°129996WG5 PDS : 5.24572 dGy.cm² Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 16 de 20 A l'entrée : 1.036 mGy Protocole d'acquisition : POIGNET Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 24/07/2023 Docteur [NOM]?e Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99350 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR]     Examen du : 24/07/2023  Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le [DATE_NAISSANCE]  SCINTIGRAPHIE OSSEUSE AVEC TEMPS PRECOCE  INDICATION : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures + genoux+ coudes + poignets. Pas de gonflement ou douleur orteils et mains. Suspicion de PPR Recherche d'hyperfixation bilatérale articulaire au niveau des ceintures , de signes de PPR  RESULTAT : 1/ Temps tissulaire (corps entier) : Hyperhémie diffuse assez intense et d'intensité décroissante : tarse droit, carpes, métacarpo-phalangiennes droites R1 et R3, épaules, possiblement sternoclaviculaires, genoux, enthèses trochantériennes.  CR 2/ Temps osseux tardif (corps entier + tomoscinti-TDM du squelette axial) : 24/07/2023 Médecine -Squelette axial : 09 : 41 nucléaire Hyperfixation des massifs interapophysaires postérieurs arthrosiques : C2-C3 et C5-C6 gauche modérée, C7-T1 bilatérale intense L4-L5 droit. Hyperfixation d'intensité faible à modérée de remaniements dégénératifs intersomatiques : C5-C6, sur une coulée ostéophytique antérieure thoracique de T7 à T12, sur des réactions disco-ostéophytiques postérieures L2- L3 (atteinte disco ostéophytique postérieur étagée à l'étage lombaire, à confronter à la clinique). Hyperfixation assez intense supracotyloïdienne droite au niveau de l'insertion capsulaire, et plus modérée cotyloïdienne gauche (pincement de l'interligne articulaire gauche, réaction ostéophytique).  - Sur le reste du corps entier : Fixation modérément renforcée de l'épaule gauche et de façon peu significative de l'épaule droite (rupture de la coiffe des rotateurs à droite). Hyperfixation intense de la cheville et du tarse droit assez diffuse prédominant sur le Lisfranc. Hyperfixation un peu moins intense des genoux, des carpes, des articulations métacarpophalangiennes droites par ailleurs.  CONCLUSION : Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations.  Bien confraternellement.                                                     Dr [NOM] [NOM]  TECHNIQUE : Radiopharmaceutique : HMDP (Hydroxy-Méthyl-Diphosphonate)-Tc 99m Dose administrée : 891.7 MBq IV (poids patient 95.0 kg) Acquisition sur gamma-caméra SYMBIA [NOM] [NOM] : 697.91 mGy.cm CTDI : 8.96 mGy Protocole d'acquisition : 6.4 CT 1.25 mm 1/   Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote- basque.fr  « accès examens d'imagerie » Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 17 de 20 N° d'examen : RAD001178358                            Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 26/07/2023 06 : 05 [DATE_NAISSANCE] 12:50 24/07/2023 15:20 20/07/2023 06:01 20/07/2023 06:01 Résultat de labo (6010895) (6010812) (6010107) (6006567) (6006566) Albumine 41,9 g/l Acide urique 474 µmol/l Bilirubine totale 7 µmol/l Les valeurs de références de 25- hydroxyvitamine D se situent entre 30 et 60 ng/mL pour la prise en charge de patients porteurs d'une pathologie osseuse, phosphocalcique ou rénale, à l'exception des patients dialysés pour lesquels la zone cible est réduite (30 à 45-50 ng/mL). Pour les patients ayant une granulomatose, la 25- hydroxyvitamine D doit être comprise entre 15 et 20 ng/ mL. Concernant la population générale, le dosage de 25- hydroxyvitamine D n'est pas indiqué et il n'existe pas de valeurs de références, sachant Commentaire 25 qu'environ 50 % de la hydroxyvitamine D population générale en bonne santé a une concentration de 25- hydroxyvitamine D inférieure à 20 ng/ mL. Pour rappel, les indications du dosage de 25-hydroxyvitamine D validées par la HAS sont la suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie, le suivi des patients transplantés rénaux 3 mois après transplantation, la surveillance de patients avant et après chirurgie bariatrique, les personnes âgées faisant des chutes à répétition et le suivi des traitements pour lesquels le dosage de 25-hydroxyvitamine D est préconisé. Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,92 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse Commentaire score Fibrosis-4 hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans les autres cas, si la Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 18 de 20 valeur est > : 2,67, un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 32 U/l Bilirubine totale < : 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée et non conjugée non réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne CPK 56 U/l Capacité totale de fixation en 48 µmol/l fer de la [NOM] Ferritine 179,73 µg/l Gamma GT 151 U/l Phosphatase alcaline 126 U/l TSH 3ème génération 0,85 mUI/L 25-hydroxyvitamine D 23 ng/ml Calcium 2,36 mmol/l Calcium corrigé 2,31 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 103 mmol/l 103 mmol/l Créatinine 75 µmol/l 92 µmol/l CRP 74 mg/l 107 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact230726104806-1.pdf Bact230721141626-1.pdf Bact230725092101-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo230726094704-1.pdf Labo230725091208-1.pdf Coefficient de saturation en 13 % fer de la [NOM] Fer 6,1 µmol/l Folates 12,47 nmol/l Polynucléaires neutrophiles 68,1 % 66,2 % (%) Polynucléaires neutrophiles 4,92 10.9/l 6,47 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 0,6 % 2,9 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,04 10.9/l 0,28 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,4 % Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,04 10.9/l Lymphocytes (%) 18,7 % 16,5 % Lymphocytes (#) 1,35 10.9/l 1,61 10.9/l Monocytes (%) 12,2 % 14,0 % Monocytes (#) 0,88 10.9/l 1,37 10.9/l Glucose 9,8 mmol/l ALAT 30 U/l réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) XN (Sysmex) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 19 de 20 Hématocrite (%) 35,1 % 37,9 % Indice de distribution des 12,8 % 13,0 % hématies Potassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l Culture LAR TK En cours Examen direct Négatif Leucocytes 7,22 10.9/l 220 /mm3 9,78 10.9/l 5 /µL Nature articulation genou Autre nature articulation d Nature du prélèvement Liquide articulaire Urine Milieu de jet Culture flacon aérobie TK Stérile Résultat Automate flacon Négatif aérobie Volume sang flacon aérobie Volume correct Culture flacon anaérobie TK Stérile Résultat automate flacon Négatif anaérobie Volume sang flacon anaérobie Volume correct Sur voie veineuse Localisation hémoculture périphérique 1.10*4 UFC/mL Escherichia coli : Culture ECBU TK 1.10*2 UFC/mL Enterococcus sp Hématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l) Hémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl VGM 75,8 fl 76,1 fl TCMH 24,4 pg 24,7 pg CCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl Sodium 142 mmol/l 141 mmol/l Osmolarité sang 294 mOSM/l Phosphore 1,09 mmol/l Plaquettes 427 10.9/l 431 10.9/l Dr. [NOM] Validation et diffusion sous la "" Dr [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] responsabilité du biologiste BURTIN [NOM] 1,9 g/l Vitamine B12 Non réalisable pmol/l Volume plaquettaire moyen 10,2 fl 10,0 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23138778 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531 Le 27/07/2023 11 : 15 Page 20 de 20