[ETABLISSEMENT]
FICHE D'ADMISSION

Date : 02/09/2024
N° venue : [NDA]
IPP : [IPP]
Dossier : [DOSSIER]

IDENTITE
Nom : [NOM]
Nom de jeune fille : [NOM]
Prénom : [NOM]
Sexe : F
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : [VILLE]
Nationalité : française

COORDONNEES
Adresse : [ADRESSE], [ETABLISSEMENT] 3B
Code postal : [CODE_POSTAL]
Ville : [VILLE]
Téléphone fixe : [TEL]
Téléphone portable : [TEL]
Email : [EMAIL]

PERSONNE A PREVENIR
Nom : [NOM] (époux)
Téléphone : [TEL]
Lien : conjoint

MEDECIN TRAITANT
Dr [NOM]
RPPS : [RPPS]
Tel : [TEL]

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Mutuelle : MGEN n°adhérent [ADHERENT]
Sécurité sociale : [NIR]

Service de gastro-entérologie — chambre 412