[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : 350 CHE DE PRE NEUF Ville de résidence: [VILLE] Détails épisode Episode No : 23205805 Localisation : MALADIES INFECTIEUSES Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 24/10/2023 Heure d'admission: 22:09 Date de sortie : 02/11/2023 Heure de sortie: 13:[ADRESSE]24/10/2023 Episode - Heure 22 : 09 Mode de transport à l'arrivée Pompiers Médicalisation du transport Prise en charge paramédicale Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 24/10/2023 Heure d'orientation 22 : 11 IAO [NOM] Bastien Priorité Priorité 3 Sous-type épisode URG - Circuit [NOM] [NOM]/Asthénie Motif de prise en charge Fièvre Traumatisme thoracique [NOM] / asthénie hyperthermie 39.2°C - ATG1 à 20h10 / AG covid Neg nausées / vomissements ce jour / perte d'appétit douleurs costales , trauma sur rixe il y a 10jours douleur ganglion cou droite Observ. IDE Urg rapporte également un rapport non protégée avec une inconnue fin aout. SDF depuis 2 mois ATCD : 0 all : 0 Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 25/10/2023 Heure de prise en charge médicale 17 : 28 Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 25/10/2023 Heure de décision médicale 13 : 01 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Destination du patient AUTRE ETABLISSEMENT Date de sortie des urgences 25/10/2023 Heure de sortie des Urgences 17 : 32 US de destination US Maladies Infectieuses UF de destination MALADIES INFECTIEUSES Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif J02.9 Pharyngite (aiguë), sans précision 25/10/2023 11 : 13 Antécédents (texte libre) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 1 de 27 Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 surveillance 08 : 07 05:44 00:34 18:55 15:57 12:19 08:42 05:36 22:47 15:54 14:45 08:47 05:39 Température 36,90 36,50 37 38,10 37,50 38,50 37,50 37,10 38,10 37,70 38,50 36,70 38,70 Pouls 73 74 82 98 75 PA 109 108 124 124 117 Systolique PA 59 60 59 60 63 Diastolique Saturation 97 98 95 96 98 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 0 6 0 5 0 0 7 3 3 repos Transit Absence Absence Normal Débit O² [L/mn] Fréq. respiratoire Glycémie capillaire Poids/Taille Item de 25/10/2023 surveillance 17 : 55 Poids [kg] 72 Taille [cm] 186 Surv. Isolement et Contention Item de 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 surveillance 08 : 07 05:44 00:34 18:55 15:57 12:19 08:42 05:36 22:47 15:54 14:45 08:47 05:39 Température 36,90 36,50 37 38,10 37,50 38,50 37,50 37,10 38,10 37,70 38,50 36,70 38,70 Pouls 73 74 82 98 75 PA 109 108 124 124 117 Systolique PA 59 60 59 60 63 Diastolique Saturation 97 98 95 96 98 O² Transit Absence Absence Fréq. respiratoire Surv. Contention Item de 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 surveillance 08 : 07 05:44 00:34 18:55 15:57 12:19 08:42 05:36 22:47 15:54 14:45 08:47 05:39 Température 36,90 36,50 37 38,10 37,50 38,50 37,50 37,10 38,10 37,70 38,50 36,70 38,70 Pouls 73 74 82 98 75 PA 109 108 124 124 117 Systolique PA 59 60 59 60 63 Diastolique Saturation 97 98 95 96 98 O² Transit Absence Absence Glycémie capillaire Observations médicales Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 2 de 27 Type d'observation Nom Date Commentaires Médecin traitant : inconnu Autres correspondants : Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du 25.10 au 02.11.23. Motif d’hospitalisation : Odynophagie fébrile ATCD : 0 Allergies : 0 TTT en cours : aucun Mode de vie : sdf depuis 2 mois, ancien serveur en restauration consommation cocaïne ancienne sevrée à priori consommation tabac ( 5 cig par jour depuis 20 ans ), alcool chronique sans consommation Histoire de la maladie : Rixe il y a 10 jours avec trauma costal déclenchant une douleur thoracique diffuse depuis,pas d'imagerie Depuis 48h, fièvre avec odynophagie et adn cervicale droite, prise AINS pendant 48h Il est notion de rapports non protégés en août avec lésions érythémateuse de la verge et écoulement blanchâtre non présents ce jour. TDR positif Hémoculture positive à CG+ en chainette 4flacons/4 Avis pneumo pour micronodules : micronodules d'allure séquellaires d'une infection ancienne, mais comme tabagique cs avec un pneumologuque en externe conseillée sans urgence ni imagerie de contrôle. Avis gastro : réaliser une IRM hépatique en externe Examen clinique à l’entrée dans le service : Histoire de la DR. [NOM] 31/10/2023 Taille cm poids 72kg IMC 20.81 maladie [NOM] 18 : 57 TA 124/70mmHg , FC 70/min, Sat 98% en AA, T 40°C Cardio : bruits du cœur réguliers, pas de souffle surajouté, as d'OMI, pas de TJ ou RHJ, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Douleur basithoracique en lien avec les fractures de côtes. Pas de palpitations. Pneumo : MV +/+, pas de bruit surajouté, pas de signe de lutte, pas de toux, odynophagie avec adénopathie cervicale et aspect d'angine érythématopultacée Abdo : abdomen SDI, BHA +, pas de trouble du transit, pas de SFU, pas d'HSMG. Neuro : [ETABLISSEMENT] 15, conscient et orienté, pas de DSM des 4 mb, pas de sd méningé, pas de céphalées Cutané : multiples excoriations cutanées Ortho : pas d'arthrite périphérique, pas de douleur à la palpation rachidienne. Déformation du 2e doigt gauche Examens complémentaires : Biologie : GB 9.34G/L, PNN 7.74G/L, Hb 10.4g/dL, Plq 108G/L Na+ 125mmol/L, K+ 3.8mmol/L Urée mmol/L, créatininémie 80µmol/L CRP 324mg/L ASAT 46U/L ALAT 27U/L GGT 103U/L PAL 103U/L Microbiologie : ECBU : Hémocultures le 25.10 : S. pyogènes (2/2) (CMI Péni 0.016). Hémocultures le 26.10 : stériles Grippe, VRS, Covid négatif TDR positif Imagerie : - RADIOGRAPHIE THORACIQUE : Quelques opacités micronodulaires bilatérales difficilement caractérisable (parois bronchiques ? micronodule ? opacités alvéolaires ?). Pas de décollement pleural aérique ou liquidien. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. - SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN le 25.10.23 Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 3 de 27 Lésion surrénalienne droite difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Lésion hépatique du segment IVA (kyste biliaire simple ?). Une imagerie dédiée (IRM) peut être envisagée pour caractérisation. - RADIOGRAPHIES DE MAIN GAUCHE du 26.10.23 : Fracture diaphysaire de P1 du 2e rayon. Présence de multiples broches, - l'une d'elle semblant traverser un seul fragment fracturaire. -L'une d'elles apparaît déplacée avec une extrémité sous-cutanée en regard du versant médial. - SCANNER CERVICAL du 30.10 : - Minime augmentation asymétrique du volume amygdalien droit avec infiltration des espaces profonds au contact, sans phlegmon périamygdalien. Thrombose étendue des veines linguale et faciale droites avec extension jusqu'au niveau de la veine jugulaire interne droite. - Majoration de la lame d'épanchement pleural droit apparaissant cloisonnée. Lame d'épanchement pleural gauche. Evolution dans le service : * Bactériémie à S. pyogènes sur porte d’entrée amygdalienne : - tableau d'angine érythémato-pultacée fébrile évoluant depuis 72h. TROD aux urgences positif et hémocultures du 25.10 positives à S. pyogènes sauvage (CMI Péni 0.016). - Initiation le 25.10 d'une antibiothérapie probabiliste par AMOXICILLINE IV 2gx3, relayée par AUGMENTIN 2g x 3 IV le 28/10 de crainte d’une surinfection en regard des orifices de broches de la main gauche, puis finalement par CLINDAMYCINE 600mg x 3 pour une durée totale de 21 jours soit jusqu’au 15/11 inclus. - Score HANDOC à 2 chez un patient sans valvulopathie connue et non porteur de matériel, ne faisant pas retentir l'indication d'une ETT. - Une douleur latéro-cervicale droite nous fait craindre une TVP. Le scanner du cou confirme une thrombose étendue des veines linguales et faciale droites avec extension jusqu’à la VCI : justifiant d’une anticoagulation efficace pour une durée minimale d’1mois. - Evolution favorable avec CRP de sortie à 144mg/L (pic à 323mg/L) mais nécessité d'une surveillance biologique hebdomadaire. * Sur le plan orthopédique : - Fractures du 2e doigt gauche il y a 3 semaines, suite à un coup de pied. Consultation à Aguilera : mise en place de broches. Le patient était censé revoir son chirurgien à 3 semaines, mais n'y est pas allé. Doigt déformé et immobilisé dans une attelle avec saillie de la broche sur le bord externe du doigt, sans ouverture cutanée. Apparait un petit écoulement séro- purulent le 27/10 se tarissant rapidement. Le prélèvement bactériologique ne retrouve qu'un staphylocoque blanc. Poursuite des soins locaux. - Réalisation de nouvelles RX de la main gauche montre une broche déplacée sans extériorisation. - Avis chirurgien de la main : consultation avec le Dr [NOM] le XXX à l’Arthropole. * Sur le plan social : admission aux lits halte soins santé. * Par ailleurs, patient douloureux au niveau costal, en regarde de ses fractures de côtes. Antalgie par Paracétamol + Tramadol. Le patient et sa famille ont été informés du diagnostic et du pronostic et leur consentement a pu être recueilli. Conclusion : Syndrome de Lemierre sur angine à streptococcus pyogenes Traitement de sortie : Cf ci-dessous Suite et devenir Transfert à Atherbea le 02/11. Consultation de suivi Dr [NOM] le 30/11 à 11h IRM hépatique à prévoir en externe pour explorations lésion du segment IV. Interne Julie SAINT-RAYMOND pour le Dr [NOM] [NOM] : Diagnostic final/idem conclusion : Angine bactériémiante Agents infectieux : S. pyogenes Antibiothérapie posologie et durée totale : J1 25.10 AMOXICILLINE 2g*3/j puis AUGMENTIN 2g x 3 du 28.01 au 31.01 et DALACINE 600mg x 3 du 31.01 au 15.11. BMR : non Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 4 de 27 Transfusion : non De nouveau fébrile - switch AUGMENTIN pour DALACINE 600mg x 3 pour durée totale 21 jours soit jusqu'au 15/11 inclus. Au premier plan des plaintes ses douleurs de cotes qui l'empêchent de prendre inspiration DR. [NOM] 31/10/2023 profonde - tramadol peu efficace, tentative codéine Note d'évolution [NOM] 12 : 34 crainte extension du thrombus = réassurance pansement du doigt vu, non inflammatoire mais écoulement séreux en regard orifice broche Sortie à Atherbea le 02/11 à 14h - transport à prévoir Sd de Lemierre sur angine à streptococcus pyogenes Sous AUGMENTIN J1 28/10 en relai de l'AMOX J1 25/10 introduction ATC curative le 30/10 Moins fébrile, se sent mieux TDM cou + thorax : - Minime augmentation asymétrique du volume amygdalien droit avec infiltration des espaces DR. [NOM] 30/10/2023 Note d'évolution profonds au contact, sans phlegmon périamygdalien. Thrombose étendue des veines linguale et [NOM] 12 : 11 faciale droites avec extension jusqu'au niveau de la veine jugulaire interne droite. - Majoration de la lame d'épanchement pleural droit apparaissant cloisonnée. Lame d'épanchement pleural gauche. Avis SOS mains : si matériel extériorisé, discuter ablation avec ortho [MASK] prendre rdv prochainement à Arthropole, ch de Marouette Appel LHSS : accueil possible le 02/11 pour 10j Bactériémie streptococcus pyogenes (CMI basses) sur angine +/- infection broches doigt gauche chez patient SDF Sous AMOX J1 25/10 Reste fébrile plainte de douleur latéro-cervicale droite [NOM] du SCM Amygdale droite restant inflammatoire, pas de déviation luette, pas d'ADP satellite Ecoulement de pus en regard orifice de broches hier soir - plvt sup bactério envoyé hier soir - pas DR. [NOM] 28/10/2023 d'argument ce jour pour phlegmon des gaines Note d'évolution [NOM] 09 : 58 Escalade à l'AUGMENTIN ce 28/10 Avis chir Dr [NOM] : habituellement AMO S6-8 mais prévoir rdv SOS mains pour AMO dès lundi BS 28/10 : GB 12G/L, CRP décroit de 330 à 210 en 48h EchoD cou demandé : éliminer TVP associée Devenir : Lit halte soin santé Julie SAINT 27/10/2023 Note d'évolution CMI pénicilline 0.016 RAYMOND 17 : 09 > Fébrile cette nuit. Toujours sous AMOXICILLINE. HC de contrôle en cours. Se sent mieux ce jour > Douloureux au niveau costal mais bien soulagé par le TRAMADOL quand il est donné. Mis en Julie SAINT 27/10/2023 Note d'évolution systématique RAYMOND 12 : 27 > Ok pour un lit HSS Bio samedi et lundi Médecin traitant : inconnu Autres correspondants : Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du 25.10 au XX Motif d’hospitalisation : Odynophagie fébrile ATCD : 0 Histoire de la Julie SAINT [DATE_NAISSANCE] Allergies : 0 maladie RAYMOND 13 : 46 TTT en cours : aucun Mode de vie : sdf depuis 2 mois, ancien serveur en restauration consommation cocaïne ancienne sevrée à priori consommation tabac ( 5 cig par jour depuis 20 ans ), alcool chronique sans consommation Histoire de la maladie : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 5 de 27 Rixe il y a 10 jours avec trauma costal déclenchant une douleur thoracique diffuse depuis,pas d'imagerie Depuis 48h, fièvre avec odynophagie et adn cervicale droite, prise AINS pendant 48h Il est notion de rapports non protégés en août avec lésions érythémateuse de la verge et écoulement blanchâtre non présents ce jour. TDR positif Hémoculture positive à CG+ en chainette 4flacons/4 Avis pneumo pour micronodules : micronodules d'allure séquellaires d'une infection ancienne, mais comme tabagique cs avec un pneumologuque en externe conseillée sans urgence ni imagerie de contrôle. Avis gastro : réaliser une IRM hépatique en externe Examen clinique à l’entrée dans le service : Taille cm poids 72kg IMC 20.81 TA 124/70mmHg , FC 70/min, Sat 98% en AA, T 40°C Cardio : bruits du cœur réguliers, pas de souffle surajouté, as d'OMI, pas de TJ ou RHJ, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Douleur basithoracique en lien avec les fractures de cotes. Pas de palpitations. Pneumo : MV +/+, pas de bruit surajouté, pas de signe de lutte, pas de toux, odynophagie avec adénopathie cervicale et aspect d'angine érythématopultacée Abdo : abdomen SDI, BHA +, pas de trouble du transit, pas de SFU, pas d'HSMG. Neuro : [ETABLISSEMENT] 15, conscient et orienté, pas de DSM des 4 mb, pas de sd méningé, pas de céphalées Cutané : multiples excoriations cutanées Ortho : pas d'arthrite périphérique, pas de douleur à la palpation rachidienne. Déformation du 2e doigt gauche Examens complémentaires : Biologie : GB 9.34G/L, PNN 7.74G/L, Hb 10.4g/dL, Plq 108G/L Na+ 125mmol/L, K+ 3.8mmol/L Urée mmol/L, créatininémie 80µmol/L CRP 324mg/L ASAT 46U/L ALAT 27U/L GGT 103U/L PAL 103U/L Microbiologie : ECBU : Hémocultures le 25.10 : S. pyogènes (2/2) (CMI Péni 0.016). Hémocultures le 26.10 : XX Grippe, VRS, Covid négatif TDR positif Imagerie : - RADIOGRAPHIE THORACIQUE : Quelques opacités micronodulaires bilatérales difficilement caractérisable (parois bronchiques ? micronodule ? opacités alvéolaires ?). Pas de décollement pleural aérique ou liquidien. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. - SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN le 25.10.23 Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Lésion surrénalienne droite difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Lésion hépatique du segment IVA (kyste biliaire simple ?). Une imagerie dédiée (IRM) peut être envisagée pour caractérisation. Evolution dans le service : * Bactériémie à S. pyogènes sur porte d’entrée amygdalienne : - tableau d'angine érythématopultacée fébrile évoluant depuis 72h. TROD aux urgences positif et hémocultures du 25.10 positives à S. pyogènes sauvage (CMI Péni 0.016). - Initiation le 25.10 d'une antibiothérapie probabiliste par AMOXICILLINE IV 2gx3 - Score HANDOC à 2 chez un patient sans valvulopathie connue et non porteur de matériel, ne faisant pas retentir l'indication d'une ETT. - Evolution XX avec CRP de sortie à XXmg/L (pic à 323mg/L). * Sur le plan orthopédique : - Fractures du 2e doigt gauche il y a 3 semaines, suite à un coup de pied. Consultation à Aguilera : mise en place de broches. Le patient était censé revoir son chirurgien à 3 semaines, mais n'y est pas allé. Doigt déformé et immobilisé dans une attelle avec saillie de la broche sur le bord externe du doigt, sans ouverture cutanée, ni écoulement. - Réalisation de nouvelles RX de la main aguche - Avis chirurgien de la main : consultation avec le Dr [NOM] le XXX. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 6 de 27 * Sur le plan social : demande de LHSS * Par ailleurs, patient douloureux au niveau costal, en regarde de ses fractures de côtes. Antalgie par Paracétamol + Tramadol. Le patient et sa famille ont été informés du diagnostic et du pronostic et leur consentement a pu être recueilli. Conclusion : Bactériémie à S. pyogènes sur porte d’entrée amygdalienne Traitement de sortie : Suite et devenir Interne Julie SAINT-RAYMOND pour le Dr XX [NOM] : Diagnostic final/idem conclusion : Bactériémie à S. pyogènes sur porte d’entrée amygdalienne Agents infectieux : S. pyogènes Antibiothérapie posologie et durée totale : J1 25.10 AMOXICILLINE 2g*3/j puis xX BMR : non Transfusion : non Bactériémie à point de départ ORL sur angine TDR + et HC à S. pyogenes. Initiation AMOX J1 le 25.10. * Sur le plan infectieux : - Fièvre cette nuit à <24h du début des [NOM], bonne tolérance. Auscultation cardiopulmonaire sans particularité. Pas d'odynophagie, pas de difficulté à déglutir. Transit : dernières selles il y a 48h. Pas de SFU. Pas d'OMI. légère douleur épigastrique avec sensation d'acidité --> intro IPP. - HC positives à S. pyogenes, cohérent avec la porte d'entrée angineuse. Poursuite AMOXICILLINE. - HANDOC score à 2 (1pt pour communautaire et 1 pt pour caractère monomicrobien). Pas d'explorations cardiaques. - Pic de CRP à 320mg/L. Douleur au niveau costal, en regarde de ses fractures de côtés. Antalgie par Paracétamol + Tramadol. * Sur le plan orthopédique : - Fractures du 2e doigt gauche il y a 3 semaines, suite à un coup de pied. Consultation à Julie SAINT [DATE_NAISSANCE] Note d'évolution Aguilera : mise en place de broches. Etait censé revoir son chirurgien la semaine dernière, mais RAYMOND 11 : 52 n'y est pas allé. Doigt déformé, et me dit avoir l'impression que la broche a bougé et va sortir. - cliniquement : doigt déformé, et saillie de la broche sur le bord externe du doigt, sans ouverture cutanée pour le moment. Flexion très limitée du doigt, mais me dit être en amélioration. Pas de douleur à la palpation du doigt et des gaines tendineuses. Pas d'aspect inflammatoire localement, ni écoulement. - demande de RX de réévaluation. Avis ortho avec RX. Le patient a avec lui les précédentes radios. - Avis chir main : chirurgien absent. Me donne le numéro de la secrétaire de son cabinet privé pour prendre un rdv avec lui --> ne le connaît pas car pec Aguilera. Donc appeler lundi au [TEL] (secrétaire SOS mains Aguilera) pour prendre RDV Dr [NOM] (chirurgien). * Sur le plan social : allo [NOM] [NOM] : lit dans le structure visée dispo dans au mieux 8j et au plus 15j. Envoi le dossier, après que la médecin des urgences ai complété la partie nécessaire demain. Transmet les informations à sa collègue AS des urgences (la remplace actuellement). Le patient a refusé un hébergement pour être mis à l'abri hier. Médecin traitant : inconnu Autres correspondants : Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du au… Histoire de la DR. [NOM] 25/10/2023 maladie [NOM] 18 : 09 Motif d’hospitalisation : Odynophagie fébrile ATCD : 0 Allergies : 0 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 7 de 27 TTT en cours : aucun Mode de vie : sdf depuis 2 mois, ancien serveur en restauration consommation cocaïne ancienne sevrée à priori consommation tabac ( 5 cig par jour depuis 20 ans ), alcool chronique sans consommation Histoire de la maladie : Rixe il y a 10 jours avec trauma costal déclenchant une douleur thoracique diffuse depuis,pas d'imagerie Depuis 48h, fièvre avec odynophagie et adn cervicale droite, prise AINS pendant 48h Il est notion de rapports non protégés en août avec lésions érythémateuse de la verge et écoulement blanchâtre non présents ce jour. TDR positif Hémoculture positive à CG+ en chainette 4flacons/4 Avis pneumo pour micronodules : micronodules d'allure séquellaires d'une infection ancienne, mais comme tabagique cs avec un pneumologuque en externe conseillée sans urgence ni imagerie de contrôle. Avis gastro : réaliser une IRM hépatique en externe Examen clinique à l’entrée dans le service : Taille cm poids kg TA mmHg , FC /min, Sat % en AA, T °C Examens complémentaires : Biologie : GB G/L, PNN G/L, Hb g/dL, Plq G/L ddimères ng/mL Na+ mmol/L, K+ mmol/L Urée mmol/L, créatininémie µmol/L CRP mg/L PCT ng/mL Lipase ASAT U/L ALAT U/L GGT U/L PAL U/L LDH U/L NT-proBNP ng/L troponine ng/mL Microbiologie : ECBU : Hémocultures 25/10 Cocci gram + 4flacons /4 Grippe, VRS, Covid négatif TDR positif Imagerie : RADIOGRAPHIE THORACIQUE Indication : Douleur thoracique. RESULTATS : Quelques opacités micronodulaires bilatérales difficilement caractérisable (parois bronchiques ? micronodule ? opacités alvéolaires ?). Pas de décollement pleural aérique ou liquidien. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN Indication : Bilan dans un contexte d'altération de l'état général fébrile avec syndrome inflammatoire marqué. RESULTATS : A l'étage thoracique : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Troubles ventilatoires postérobasaux bilatéraux. Épaississement des parois bronchiques bilatéral et diffus. Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Absence d'embolie pulmonaire proximale. À noter la présence d'un goitre thyroïdien. Fracture costale d'allure récente de la 4e à la 7e côte droite au niveau des arcs antérieurs. Multiples fractures costales d'allure récente des arcs antérieurs de la 2e, et de la 4e à la 8e côtes gauches. Séquelles de fractures costales. A l'étage abdomino pelvien : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 8 de 27 Absence de lésion focale suspecte hépatique, du pancréas, de la rate, des reins et de la surrénale gauche. Hypodensité du segment IVA hépatique, difficilement caractérisable (kyste biliaire simple ?). Lésion surrénalienne droite de 5 cm de grand axe de densité majoritairement graisseuse associée à quelques plages de rehaussement notamment périphérique, difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. Remaniements dégénératifs marqués L5-S1. CONCLUSION : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Lésion surrénalienne droite difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Lésion hépatique du segment IVA (kyste biliaire simple ?). Une imagerie dédiée (IRM) peut être envisagée pour caractérisation. Evolution dans le service : Bactériémie à CG+ en chainette sur porte d’entrée amygdalienne Antibiothérapie par AMOX IV 2gx3 initiée ce jour Cliniquement pas de souffle , examen cardio pulmonaire sans particularité Abdomen souple et depressible Amygdale hypertrophique Discuter ETT selon ID° Bio demain avec contrôle hémoculture Tabac ++ me dit ne pas présenter d’addiction mais accepte [NOM] Le patient et sa famille ont été informés du diagnostic et du pronostic et leur consentement a pu être recueilli. Conclusion : Traitement de sortie : Suite et devenir [NOM] : Diagnostic final/idem conclusion : Agents infectieux : Antibiothérapie posologie et durée totale : BMR : non Transfusion : non /oui , si oui merci de réaliser des RAI dans les 15 jours 25/10/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] Patients aux urgences , hospitalisation pour la maladie infectieuse. 17 : 15 Appel du labo pour hemoc positive à cooci gram + 25/10/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] Rappel infectiologue : critère d'hospit 16 : 10 Rappel du patient pour lui demander de se représenter aux urgences. Transmission dossier : 38.3, 11/7, 94bpm, 98% en AA pas de voyage récent, se plaint de douleur costale suite rixe il y a 10j angine érythémateuse avec adénopathie cervicale droite abdomen souple, dépressible et sensible en épigastrique sans défense ni contracture bdc réguliers sans souffle perçu eupénique en AA, MV+/+, pas de bruit surajouté entendu 25/10/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] 09 : 26 > Sérologie VIH négative, sérologie hépatite C nég, antigène HBs négatif > attente CMV, VCA, EBNA > Hemoc en cours > TDR positif > ECBU leuco 9, attente culture Avis infectiologue : pas d'[NOM] à commencer pour le moment, me rappelle pour voir selon les places d'hospit Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 9 de 27 Avec suite du bilan revenu négatif et TDR positif : angine bactérienne qui peut se traiter en ambulatoire Avis pneumo pour micronodules : micronodules d'allure séquellaires d'une infection ancienne, mais comme tabagique cs avec un pneumologuque en externe conseillée sans urgence ni imagerie de contrôle. Avis gastro : réaliser une IRM hépatique en externe Vu avec Dr [NOM] : > RAD avec Amoxicilline 1g x3/j, arrêt AINS, bio de contrôle et revoir médecin généraliste avec résultat > Récupérer les résultats sérologie CMV, VCA et EBNA + PCR chlamydia et gonocoque puis consultation médecin généraliste > Consignes de reconsulter si pas d'amélioration dans 48-72h > Appel assistance sociale pour droits : a des droits de prise en charge, demande de mutuelle faite Amox avancée et abtalgique aussi pour 2-3jours 25/10/2023 Note d'évolution Juliette GENDRE rajout séro EBV,CMV 04 : 40 25/10/2023 pas d'[NOM] probabiliste cette nuit Note d'évolution Juliette GENDRE 03 : 25 avis infectieux demain matin TDM TAP RESULTATS : A l'étage thoracique : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Troubles ventilatoires postérobasaux bilatéraux. Épaississement des parois bronchiques bilatéral et diffus. Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Absence d'embolie pulmonaire proximale. À noter la présence d'un goitre thyroïdien. Séquelles de fractures costales. A l'étage abdomino pelvien : Absence de lésion focale suspecte hépatique, du pancréas, de la rate, des reins et de la surrénale gauche. 25/10/2023 Note d'évolution Juliette GENDRE Hypodensité du segment IVA hépatique, difficilement caractérisable (kyste biliaire simple ?). 03 : 23 Lésion surrénalienne droite de 5 cm de grand axe de densité majoritairement graisseuse associée à quelques plages de rehaussement notamment périphérique, difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. Remaniements dégénératifs marqués L5-S1. CONCLUSION : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Lésion surrénalienne droite difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Lésion hépatique du segment IVA (kyste biliaire simple ?). Une imagerie dédiée (IRM) peut être envisagée pour caractérisation. RAVACHE Amaury (Docteur [NOM]) 25/10/2023 Note d'évolution Juliette GENDRE Grippe, VRS, Covid négatif 02 : 11 CRP 278 sans leucocytose lymphopénie 0.26 thrombopénie 140 RX thoracique : micronodules bilatéraux 25/10/2023 Note d'évolution Juliette GENDRE 01 : 49 BU : pas de leuco pas de nit PCR Chlamydia gonocoque 1er jet urine demandé Demande TDM TAP MH : fièvre avec ADN Histoire de la 25/10/2023 Juliette GENDRE atcds : 0 maladie 00 : 24 mdv : sdf depuis 2 mois, ancien serveur en restauration Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 10 de 27 consommation cocaïne ancienne sevrée à priori consommation tabac ( 5 cig par jour depuis 20 ans ), alcool chronique sans consommation histoire de la maladie Rixe il y a 10 jours avec trauma costal déclenchant une douleur thoracique diffuse depuis,pas d'imagerie Depuis 48h, fièvre avec odynophagie et adn cervicale droite, prise AINS pendant 48h Il est notion de rapports non protégés en août avec lésions érythémateuse de la verge et écoulement blanchâtre non présents ce jour. cliniquement : asthénie bdc réguliers sans souffle mv libre et symétrique abdomen souple et dépressible pas d'arthralgies, pas d'érysipèle angine érythémateuse, gg d'allure inflammatoire, pas de phlegmon,pas de trismus CAT : biologie covid serologie : VIH, VHC/VHB, syphylis PCR gonocoque chlamydia hémocultures BU/ECBU radio thoracique Surveillance Psychiatrie Item de 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 01/11/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 31/10/2023 surveillance 08 : 07 05:44 00:34 18:55 15:57 12:19 08:42 05:36 22:47 15:54 14:45 08:47 05:39 Température 36,90 36,50 37 38,10 37,50 38,50 37,50 37,10 38,10 37,70 38,50 36,70 38,70 Pouls 73 74 82 98 75 PA 109 108 124 124 117 Systolique PA 59 60 59 60 63 Diastolique Saturation 97 98 95 96 98 O² Transit Absence Absence Normal Absence Fréq. respiratoire Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 02/11/2023 ApyrétiqueDépart à Atherbea ce jour Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 33 THERMIE apyrétique 02/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] DOULEUR à la mobilisation =) atg1 PO donné à 0h 00 : 34 - 5h45 EN7 =) atg2 PO donné Dlrs : algique ce soir, ATG2 donné [NOM] 01/11/2023 Note IDE Thermie : T° à 38.1 à 19h, ATG1 donné [NOM] 20 : 26 douleur costal à 8h non soulagé par atg1 == atg2 prescrit donné =effet positif 01/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 38.5 à 12h ==atg1 donné 13 : 10 Fiévreux à 14h , 500 mg de paracétamol donné ( avait eu paracétamol et codéine )Changement [NOM] 31/10/2023 Note IDE ATBthérapie débuté ce soir .Rappel d'Atherbea , l'attendent bien Jeudi matin , VSL commandé . [NOM] 19 : 29 Thermie : apyrétique [NOM] SAINT 31/10/2023 Note IDE Douleur : algique au niveau des cotes --> atg 2 administrer [NOM] 13 : 50 Pansement : refait ce jour SORTIE Pascale PISANI- 31/10/2023 Notes équipe sociale Admission LHSS confirmée et validée pour jeudi 02 novembre, mr est attendu à 14h GOALARD 10 : 51 Adresse LHSS : [ADRESSE][TEL] Fiévreux et douloureux à 16h , ATG2 et ATP donné , mieux ensuite .Attendu aux lits halte soins [NOM] 30/10/2023 Note IDE Atherbea , Jeudi 02/11 à 9h30-10h [NOM] 19 : 44 Thermie : apyrétique Douleur : algique au niveau des cervicales --> ATG2 administrer [NOM] SAINT 30/10/2023 Note IDE Examens : a eu un scan ce matin --> début ATC ce soir [NOM] 13 : 47 Avis chir : si broche sort tirer dessus devenir : lits halte soins santé ? Pascale PISANI- 30/10/2023 Demande Lit halte santé envoyée vendredi soir, en attente de réponse pour une admission Notes équipe sociale GOALARD 09 : 08 mercredi Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 11 de 27 29/10/2023 Hyperthermie à 16h => Palier I donné puis apyrétique par la suite Note IDE [NOM] [NOM] 17 : 46 Douleur costales tjr présente => ATG donné Pansement doigt main gauche refait 4 temps et pansement sec . Petit écoulement [NOM] 29/10/2023 Note IDE purulent .Algique à 11h30 , ATG2 donnéFuite à la VVP , reperfusé . [NOM] 13 : 02 Infectieux : HyperT à 5h30 → atp administré 29/10/2023 Note IDE [NOM] SAINT [NOM] 06 : 12 Douleur : Douleurs costales → atg2 dispensé à 4h 28/10/2023 Hypertherme à 16h => ATG I donné puis apyrétique par la suite Note IDE [NOM] [NOM] 21 : 00 Algique aux côtes à 12h , ATG2 renouveléBroche vu par le Dr [NOM] , devrait être enlevée . [NOM] 28/10/2023 Note IDE Changement [NOM] . [NOM] 13 : 53 Infectieux : HyperT à 38.8 à 23h30, bien tolérée → atp administré 28/10/2023 Apyrétique ce matin Note IDE [NOM] SAINT [NOM] 06 : 58 Douleurs : ATG2 administré à sa demande à 6h Hyperthermie à 38.7° à 16h=>Atg1=>apyrétique ce soirRecherche infection =>doigt 27/10/2023 opéré semble infecté,inflammatoire=>prélèvement pus? clair niveau doigt et mis pst à la Note IDE [NOM] [NOM] 20 : 30 Chlorhexidine* Thermie : apyrétique toute la matinée Douleur : se plaints tjr de douleur costales et de son amygdales droite => TTT anti douleur 27/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] ajouté 14 : 40 Alimentation : a bien mangé ce matin et peu ce midi Hygiène : a pris une douche ce jour Hypertherme et douloureux niveau cotes cassées à 16h=>Atg1 et Atg2 donnés= ATG 2 posé à 10h Infectieux : Angine bactérienne => [NOM] donné per os [NOM] 25/10/2023 Note IDE [NOM] 10 : 43 devenir : RAD. Ablation KTO doit voir l'assistante sociale , Attend en salle d'attente MH : [NOM]/Asthénie + Fièvre + Traumatisme thoracique Infectieux : Hyperthermie à 39.9°C --> Bilan infectieux : ECBU + PCR + HEMOC X4 25/10/2023 Soins et équipements : Note IDE [NOM] [NOM] 01 : 12 *Pose KTO 18G avant bras Droit *BS + Bilan infectieux = fait et envoyé Installation en L5 : [NOM] 24/10/2023 Note A-Soignante Chemise okPrise de constantes et scopéInventaire ok [NOM] 23 : 29 Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Signé PARACETAMOL BBM - 1 seule fois 1 seule [NOM] 10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 25/10/2023 09 : 45 fois [NOM] Flacon(s) Statut des prescriptions : Arrêté Le débit a été ACUPAN 20MG/2ML SOL modifié. Le débit 1 AMP - Normal 25/10/2023 02 : 55 [DATE_NAISSANCE] 04:38 Juliette GENDRE INJ [5] Ampoule(s) en cours est : 4 par . Le débit a été AMOX/AC CLAV MYL modifié. Le débit DR. [NOM] 2G/200MG PDR [NOM] [10] 2 G - Normal 28/10/2023 10 : 50 31/10/2023 16:07 en cours est : 80 [NOM] Flacon(s) par . Le débit en cours AMOXICILLINE PAN 2G DR. [NOM] 2 G - Normal 25/10/2023 17 : 13 31/10/2023 17:13 est : 2.5 ML par 1 PDR [NOM] [10] Flacon(s) [NOM] hrs. PARACETAMOL BBM Le débit en cours - Ttes les 6h [2h 8h 10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 25/10/2023 02 : 15 [DATE_NAISSANCE] 08:00 est : 400 ML par 1 Juliette GENDRE 14h 20h] Normal Flacon(s) hrs. PARACETAMOL BBM Julie SAINT 10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G - Normal [DATE_NAISSANCE] 11 : 52 29/10/2023 23:43 RAYMOND Flacon(s) Le débit a été SODIUM CHL MACO modifié. Le débit DR. [NOM] 0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 25/10/2023 17 : 13 25/10/2023 18:57 en cours est : [NOM] POCHE(S) 41.666666666666664 ML par 1 hrs. Statut des prescriptions : Réalisé Le débit a été CONTRAMAL 100MG/2ML - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit [NOM] 1 AMP 25/10/2023 09 : 54 25/10/2023 10:41 SOL INJ [5] Ampoule(s) fois en cours est : 8 [NOM] par . Le débit a été SODIUM CHL MACO modifié. Le débit - 1 seule fois 1 seule [NOM] 0,9% INJ PP 500ML [1] 500 ml 25/10/2023 09 : 55 25/10/2023 10:41 en cours est : fois [NOM] POCHE(S) 41.666666666666664 par . Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé CLINDAMYCINE [NOM] - Matin midi soir DR. [NOM] 300 MG GELULE [16] 2 GEL 31/10/2023 18 : 41 02/11/2023 12:00 Normal [NOM] GEL(s) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 13 de 27 ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 CPR 01/11/2023 07 : 00 02/11/2023 08:03 COMPRIME(S) 19h) Normal [NOM] LANSOPRAZOLE BGA - Prise unique à 19h Julie SAINT 15MG CPR OROD [14] 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 12 : 38 01/11/2023 18:47 Normal RAYMOND CPR(s) PARACETAMOL ARW DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 30/10/2023 12 : 21 02/11/2023 12:35 [NOM] Gelule(s) SERESTA 10MG CPR [30] DR. [NOM] 1 CPR - Normal 25/10/2023 17 : 13 02/11/2023 08:35 COMPRIME(S) [NOM] TRAMADOL ARW 50MG - Ttes les 6h [2h 8h DR. [NOM] 1 CPR 01/11/2023 09 : 37 02/11/2023 11:48 CPR [30] COMPRIME(S) 14h 20h] Normal [NOM] Statut des prescriptions : Arrêté PARACETAMOL COD DR. [NOM] ARW 500/30MG CPR EFF 1 CPR - Normal 31/10/2023 12 : 30 01/11/2023 04:30 [NOM] [16] COMPRIME(S) TRAMADOL ARW 50MG Julie SAINT 1 CPR - Normal [DATE_NAISSANCE] 12 : 11 27/10/2023 12:37 CPR [30] COMPRIME(S) RAYMOND TRAMADOL ARW 50MG Julie SAINT 1 CPR - Normal 27/10/2023 12 : 41 31/10/2023 06:41 CPR [30] COMPRIME(S) RAYMOND Statut des prescriptions : Réalisé AMOXICILLINE - - Matin soir (8h - [NOM] AMOXICILLINE ALM 1G 1 CPR 25/10/2023 11 : 06 19h) Presc. de Sortie [NOM] CPR DISP 1G comprime AMOXICILLINE - 1 seule fois 1 seule [NOM] ARW 1G CPR DISP [6] 1 G 25/10/2023 11 : 43 25/10/2023 11:57 fois [NOM] COMPRIME(S) CLINDAMYCINE [NOM] - Matin midi soir DR. [NOM] 300 MG GELULE [16] 2 GEL 02/11/2023 10 : 32 Presc. de Sortie [NOM] GEL(s) ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 CPR 02/11/2023 10 : 32 COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie [NOM] LANSOPRAZOLE BGA - Prise unique à 19h DR. [NOM] 15MG CPR OROD [14] 1 CPR 02/11/2023 10 : 32 Presc. de Sortie [NOM] CPR(s) PARACETAMOL ARW [NOM] 500MG GELULE [12] 1 GEL - Presc. de Sortie 25/10/2023 11 : 06 [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 02/11/2023 10 : 32 [NOM] Gelule(s) - Ttes les 6h [2h 8h TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM] 1 CPR 14h 20h] Presc. de 02/11/2023 10 : 32 CPR [30] COMPRIME(S) [NOM] Sortie TRAMADOL - [NOM] CONTRAMAL LP 100MG 1 CPR - Presc. de Sortie 25/10/2023 11 : 06 [NOM] CPR 100MG comprime Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Statut des prescriptions : Arrêté LOVENOX 4000UI 1 AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM] SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 25/10/2023 17 : 13 [DATE_NAISSANCE] 08:15 +S [2] SERINGUE(S) [NOM] PREREMPLIE(S) PREREMPLIE(S) Statut des prescriptions : Réalisé LOVENOX 8000UI AXa/0,8ML INJ SER - Matin soir (8h - DR. [NOM] 0,7 ml 30/10/2023 12 : 24 01/11/2023 08:37 +S [2] SERINGUE(S) 20h) Normal [NOM] PREREMPLIE(S) Voie d`administration : TRANSDERMIQUE Statut des prescriptions : Signé [NOM] 7MG/24H DISP [NOM] SACH DR. [NOM] 1 PATCH - à 19h Normal 25/10/2023 18 : 09 01/11/2023 19:00 [7] DISPOSITIF(S) [NOM] TRANSDERMIQUE(S) Statut des prescriptions : Réalisé [NOM] 7MG/24H DISP [NOM] SACH - à 19h Presc. de DR. [NOM] 1 PATCH 02/11/2023 10 : 32 [7] DISPOSITIF(S) Sortie [NOM] TRANSDERMIQUE(S) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 14 de 27 Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 25/10/2023 00 : 40 Thorax 25/10/2023 00:57 Réalisé Juliette GENDRE Scanner Thoraco Abdomino 25/10/2023 02 : 30 25/10/2023 02:41 Réalisé Juliette GENDRE Pelvien [DATE_NAISSANCE] 13 : 42 Main Gauche F 3/4 [DATE_NAISSANCE] 14:25 Réalisé Julie SAINT RAYMOND ECHODOPPLER Veineux 30/10/2023 16 : 47 RDV pris DR. [NOM] [NOM] [NOM] 30/10/2023 11 : 11 Scanner Tissus Mou du Cou 30/10/2023 11:32 Réalisé DR. [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 25/10/2023 25/10/2023 00 : 01 Ionogramme ( Na, K, CL ) Juliette GENDRE 00 : 32 Syphilis : Test Tréponémique de 25/10/2023 25/10/2023 00 : 01 Juliette GENDRE dépistage 00 : 32 25/10/2023 25/10/2023 00 : 01 Hépatite B anticorps anti HBs Juliette GENDRE 00 : 32 25/10/2023 25/10/2023 00 : 01 Hépatite B Anticorps anti HBc Juliette GENDRE 00 : 32 25/10/2023 25/10/2023 00 : 24 PCR grippe / VRS Juliette GENDRE 00 : 32 25/10/2023 25/10/2023 01 : 08 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM] 01 : 10 25/10/2023 02 : 04 Crachats bactério Juliette GENDRE [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 06 : 11 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM] 06 : 11 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Hémoculture Flacons 5 et 6 DR. [NOM] 06 : 11 28/10/2023 28/10/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Julie SAINT RAYMOND 08 : 40 28/10/2023 28/10/2023 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) Julie SAINT RAYMOND 08 : 40 30/10/2023 30/10/2023 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) Julie SAINT RAYMOND 08 : 51 Bilirubine ( totale + conjuguée + 30/10/2023 30/10/2023 07 : 00 Julie SAINT RAYMOND non conjuguée ) sang ( dosage ) 08 : 51 30/10/2023 30/10/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Julie SAINT RAYMOND 08 : 51 02/11/2023 02/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 06 : 12 02/11/2023 02/11/2023 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM] 06 : 12 02/11/2023 10 : 31 [NOM] +Formule +Plaq DR. [NOM] 02/11/2023 10 : 31 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 02/11/2023 10 : 31 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM] 02/11/2023 10 : 31 CRP sang ( dosage ) DR. [NOM] Bilan hépatique ( ASAT, ALAT, 02/11/2023 10 : 31 DR. [NOM] GGT, PAL, bilirubine ) Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur - 1 seule fois 1 seule [DATE_NAISSANCE] Julie SAINT AVIS DIET Signé fois 11 : 54 RAYMOND DESINFECTION [NOM] 25/10/2023 ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal [NOM] 08 : 00 PATIENT GOMES [NOM] LIT : REFECTION 25/10/2023 Signé - à 12h Normal [NOM] COMPLETE 08 : 00 GOMES [NOM] - Matin midi goûter 25/10/2023 REPAS : INSTALLATION Signé [NOM] soir Normal 08 : 00 GOMES [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 25/10/2023 SOMMEIL : SURV. Signé [NOM] Normal 08 : 00 GOMES Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 15 de 27 DESINFECTION 1 Semaine - Matin 01/11/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé [8h] Normal 08 : 00 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 01/11/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal COMPLETE 08 : 00 [NOM] 01/11/2023 [NOM] REPAS : INSTALLATION Réalisé - Matin [8h] Normal 08 : 00 [NOM] 1 Semaine - Matin 01/11/2023 [NOM] REPAS : INSTALLATION Réalisé [8h] Normal 08 : 00 [NOM] Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] - 1 CPR - Matin soir (8h - 25/10/2023 0/12 : Non administré [NOM] AMOXICILLINE ALM 1G Réalisé ORALE 19h) Presc. de Sortie 11 : 06 Révisé/Traité [NOM] CPR DISP 1G comprime Bilan hépatique ( ASAT, 02/11/2023 DR. [NOM] ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie 10 : 31 [NOM] bilirubine ) CLINDAMYCINE [NOM] 2 GEL - Matin midi soir 02/11/2023 0/82 : Non administré DR. [NOM] 300 MG GELULE [16] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 10 : 32 Révisé/Traité [NOM] GEL(s) 02/11/2023 DR. [NOM] [NOM] sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie 10 : 31 [NOM] 02/11/2023 DR. [NOM] CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie 10 : 31 [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] 1 CPR - Matin soir (8h - 02/11/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 10 : 32 Révisé/Traité [NOM] 02/11/2023 DR. [NOM] Ionogramme ( Na, K, CL ) Signé - Presc. de Sortie 10 : 31 [NOM] LANSOPRAZOLE BGA 1 CPR - Prise unique à 19h 02/11/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM] 15MG CPR OROD [14] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 10 : 32 Révisé/Traité [NOM] CPR(s) [NOM] 7MG/24H DISP [NOM] SACH 1 PATCH - à 19h Presc. de 02/11/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM] Réalisé [7] DISPOSITIF(S) TRANSDERMIQUE Sortie 10 : 32 Révisé/Traité [NOM] TRANSDERMIQUE(S) 02/11/2023 DR. [NOM] [NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie 10 : 31 [NOM] PARACETAMOL ARW 1 GEL 25/10/2023 0/28 : Non administré [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie ORALE 11 : 06 Révisé/Traité [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW 0/240 : Non 2 GEL 02/11/2023 DR. [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ ORALE 10 : 32 [NOM] Gelule(s) Traité - Ttes les 6h [2h 8h 0/120 : Non TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 02/11/2023 DR. [NOM] Réalisé 14h 20h] Presc. de administré Révisé/ CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 10 : 32 [NOM] Sortie Traité TRAMADOL - 1 CPR 25/10/2023 0/15 : Non administré [NOM] CONTRAMAL LP 100MG Réalisé - Presc. de Sortie ORALE 11 : 06 Révisé/Traité [NOM] CPR 100MG comprime Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 16 de 27 Plan de soins Jour J du 02/11/2023 07h00 au 03/11/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 0 G8 E : 0 L3 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 01/11/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 07 : 00 19:00 * 1 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 03 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 01/11/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 07 : 00 08:03 * 1 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 03 SAINT RAYMOND Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Julie CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR Début le [DATE_NAISSANCE] à - ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose : 12:38 19:00 * 1 [DATE_NAISSANCE] @ 19 : 00 Fin le 24/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 01/11/2023 à 18 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 18:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 00:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 06:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 30/10/2023 à 12 : 35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 12:21 GEL si douleur si température sup à 38,5 Fin le 30/11/2023 à 12 : 35 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 17 de 27 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 16:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 00:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 08:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 17:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 23:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 05:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 11:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 [NOM] Signé — NICOTINE EG 7MG/24H DISP [NOM] [NOM] - 7MG/24H dispositif - Dose 1 PATCH Début le 25/10/2023 à - TRANSDERMIQUE - à 19h - 1ère dose : 18:09 19:00 * 1 25/10/2023 @ 19 : 00 Fin le 03/11/2023 à PATCH 19 : 00 Admin le 01/11/2023 à 19 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 01/11/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 1 08 : 00 Semaine- Date Début : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : [NOM] [NOM] 01/11/2023 @ 08 : 00 Début le 01/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 18 de 27 Fin le 07/11/2023 à 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/11/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à [8h] - 1 Semaine- Date Début : 01/11/2023 @ 08:00 08 : 00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 19 de 27 Plan de soins Jour J + 1 du 03/11/2023 07h00 au 04/11/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — CLINDAMYCINE [NOM] 300 Début le 31/10/2023 à MG GELULE - 300MG gelule - Dose 2 GEL - 18 : 41 O @R 1A 9L : 0E 0 - Matin midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 F 12in : 0 l 0e 15/11/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 02/11/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 01/11/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 07 : 00 08:00 * 1 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 03 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 01/11/2023 à - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 07 : 00 19:00 * 1 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 03 SAINT RAYMOND Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Julie CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR Début le [DATE_NAISSANCE] à - ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose : 12:38 19:00 * 1 [DATE_NAISSANCE] @ 19 : 00 Fin le 24/11/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 01/11/2023 à 18 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 12:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 18:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 30/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 21 00:35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 Fin le 30/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 12 : 35 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 30/10/2023 à 06 : 35 * 2 presc. : 30/10/2023 @ 12:21 12:21 GEL si douleur si température sup à 38,5 Fin le 30/11/2023 à 12 : 35 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 20 de 27 Admin le 02/11/2023 à 12 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 08:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 16:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG [NOM] comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 25/10/2023 à Heure(s) Si besoin - Début presc. : 25/10/2023 @ 17:13 00:35 * 1 17 : 13 Fin le 11/11/2023 à CPR si anxiété ou angoisse 16 : 35 Admin le 02/11/2023 à 08 : 35 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 11:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 17:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 23:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes Début le 01/11/2023 à les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : 09:37 05:48 * 1 01/11/2023 @ 09 : 37 Fin le 01/12/2023 à CPR EVA > 3 11 : 48 Admin le 02/11/2023 à 11 : 48 [NOM] Signé — NICOTINE EG 7MG/24H DISP [NOM] [NOM] - 7MG/24H dispositif - Dose 1 PATCH Début le 25/10/2023 à - TRANSDERMIQUE - à 19h - 1ère dose : 18:09 19:00 * 1 25/10/2023 @ 19 : 00 Fin le 03/11/2023 à PATCH 19 : 00 Admin le 01/11/2023 à 19 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 01/11/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 1 08 : 00 Semaine- Date Début : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : [NOM] [NOM] 01/11/2023 @ 08 : 00 Début le 01/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 21 de 27 Fin le 07/11/2023 à 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/11/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/11/2023 à [8h] - 1 Semaine- Date Début : 01/11/2023 @ 08:00 08 : 00 Fin le 07/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 02/11/2023 à 08 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 25/10/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99999 Sexe : M Matricule INS : Examen du : 25/10/2023 Compte-rendu validé électroniquement par RAVACHE Amaury (Docteur [NOM]) le 25/10/2023 RADIOGRAPHIE THORACIQUE Indication : Douleur thoracique. 25/10/2023 CR RX-Echo RESULTATS : 00 : 40 Quelques opacités micronodulaires bilatérales difficilement caractérisable (parois bronchiques ? micronodule ? opacités alvéolaires ?). Pas de décollement pleural aérique ou liquidien. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. RAVACHE Amaury (Docteur [NOM]) Technique : PDS : 0.737 dGy.cm² A l'entrée : 0.048 mGy Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 25/10/2023 Docteur 25/10/2023 Nom de naissance : [NOM] CR Scanner 02 : 30 Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99999 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 22 de 27 Sexe : M Matricule INS : Examen du : 25/10/2023 Compte-rendu validé électroniquement par RAVACHE Amaury (Docteur [NOM]) le 25/10/2023 Ce document annule et remplace la version précédente. SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN Indication : Bilan dans un contexte d'altération de l'état général fébrile avec syndrome inflammatoire marqué. Protocole : Scanner thoraco-abdomino-pelvien après injection au temps portal. RESULTATS : A l'étage thoracique : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Troubles ventilatoires postérobasaux bilatéraux. Épaississement des parois bronchiques bilatéral et diffus. Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Absence d'embolie pulmonaire proximale. À noter la présence d'un goitre thyroïdien. Fracture costale d'allure récente de la 4e à la 7e côte droite au niveau des arcs antérieurs. Multiples fractures costales d'allure récente des arcs antérieurs de la 2e, et de la 4e à la 8e côtes gauches. Séquelles de fractures costales. A l'étage abdomino pelvien : Absence de lésion focale suspecte hépatique, du pancréas, de la rate, des reins et de la surrénale gauche. Hypodensité du segment IVA hépatique, difficilement caractérisable (kyste biliaire simple ?). Lésion surrénalienne droite de 5 cm de grand axe de densité majoritairement graisseuse associée à quelques plages de rehaussement notamment périphérique, difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. Remaniements dégénératifs marqués L5-S1. CONCLUSION : Multiples micronodules pulmonaires bilatéraux calcifiés (séquellaires ?). Lésion surrénalienne droite difficilement caractérisable (myélolipome ? autre ?). Lésion hépatique du segment IVA (kyste biliaire simple ?). Une imagerie dédiée (IRM) peut être envisagée pour caractérisation. RAVACHE Amaury (Docteur [NOM]) Technique : PDL : 481.14 mGy.cm CTDI : 6.44 mGy Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23w031a01 100.00 unité(s) Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] [DATE_NAISSANCE] CR RX-Echo Prénom utilisé : [NOM] 13 : 42 [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 87085 Sexe : M Matricule INS : Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 23 de 27 RADIOGRAPHIES DE LA MAIN GAUCHE Indication : Fracture du 2e doigt gauche il y a 3 semaines, avec mise en place de broches à Aguilera. Doigt déformé et broches saillantes sous la peau Recherche : Déplacement de la fracture / broche ? RESULTATS : Pas d'examen comparatif disponible. Fracture diaphysaire de P1 du 2e rayon. Présence de multiples broches, - l'une d'elle semblant traverser un seul fragment fracturaire. -L'une d'elles apparaît déplacée avec une extrémité sous-cutanée en regard du versant médial. Dr [NOM] Technique : Philips Optimus 65 CP n°803639 PDS : 0.991 dGy.cm² A l'entrée : 0.204 mGy Protocole d'acquisition : Direct Lit Memb Sup Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 30/10/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 87085 Sexe : M Matricule INS : Examen du : 30/10/2023 Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 30/10/2023 SCANNER CERVICAL INDICATION : 30/10/2023 Douleurs latéro-cervicales droites à J4 du traitement d'une angine à streptocoque. CR Scanner 11 : 11 PROTOCOLE : Acquisition hélicoïdale centrée sur la région cervicale d'emblée après injection de produit de contraste (protocole double I.V.). RESULTATS : Examen analysé comparativement au scanner TAP du 25 octobre 2023. Discrète augmentation asymétrique du volume de la région amygdalienne prédominant à droite, sans diminution significative du calibre de la filière oropharyngée. Discrète infiltration des espaces profonds cervicaux périamygdalien et carotidien à droite sans infiltration d'espace rétropharyngé. Pas d'argument pour un phlegmon périamygdalien. Multiples formations ganglionnaires jugulocarotidiennes bilatérales prédominant à droite, sans adénomégalie. Mise en évidence d'une thrombose étendue de la veine faciale et de la veine linguale à droite avec extension jusqu'au niveau du tiers moyen de la veine jugulaire interne droite. Pas d'autre image de thrombus par ailleurs. Volumineux goitre thyroïdien avec présence d'un nodule hypodense de 4 mm de son lobe inférieur droit. Pas d'anomalie sur les quelques coupes encéphaliques disponibles. Sur les coupes thoraciques disponibles, majoration de l'épanchement pleural droit apparaissant ce jour cloisonné. Lame d'épanchement pleural gauche. Pas de foyer organisé ou nodule suspect visualisé. Multiples calcifications millimétriques intraparenchymateuses dont certaines présentent une projection artérielle. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 24 de 27 CONCLUSION : - Minime augmentation asymétrique du volume amygdalien droit avec infiltration des espaces profonds au contact, sans phlegmon périamygdalien. Thrombose étendue des veines linguale et faciale droites avec extension jusqu'au niveau de la veine jugulaire interne droite. - Majoration de la lame d'épanchement pleural droit apparaissant cloisonnée. Lame d'épanchement pleural gauche. Dr [NOM] (interne) Technique : PDL : 550.06 mGy.cm CTDI : 14.73 mGy Protocole d'acquisition : 3.3 Cou ORL Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 02/11/2023 06 : 12 30/10/2023 08:51 28/10/2023 08:40 27/10/2023 20:17 [DATE_NAISSANCE] 06:11 Résultat de labo (6089035) (6085398) (6085399) (6086769) (6085020) Bilirubine totale 13 µmol/l 12 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,48 0,80 Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de un test de dépistage de la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. S?il existe une cause S?il existe une cause connue de cytolyse connue de cytolyse hépatique ou de hépatique ou de thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne faut pas tenir compte faut pas tenir compte de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la valeur est > : 2,67, valeur est > 2,67, un avis en hépatologie un avis en hépatologie est recommandé. Si la est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il valeur est < 1,3, il n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie hépatique sévère. hépatique sévère. Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un contrôle à distance est contrôle à distance est recommandé. recommandé. ASAT 57 U/l 53 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne caucasienne Gamma GT 130 U/l 104 U/l Phosphatase alcaline 145 U/l 115 U/l Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 25 de 27 Calcium 2,08 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 124 ml/mn/1.73 m2 129 ml/mn/1.73 m2 122 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 104 mmol/l 105 mmol/l 101 mmol/l [NOM] 57 µmol/l 52 µmol/l 59 µmol/l CRP 144 mg/l 121 mg/l 212 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact231029165440-1.pdf Bact231031090044-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo231102154852-1.pdf Labo231030112930-1.pdf Labo231028093748-1.pdf Polynucléaires neutrophiles 61,5 % 72,2 % 76,7 % (%) Polynucléaires neutrophiles 6,49 10.9/l 7,66 10.9/l 9,23 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 1,6 % 1,8 % 0,6 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,17 10.9/l 0,19 10.9/l 0,07 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,5 % 0,4 % Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,05 10.9/l 0,05 10.9/l Lymphocytes (%) 23,8 % 15,3 % 13,3 % Lymphocytes (#) 2,51 10.9/l 1,62 10.9/l 1,60 10.9/l Monocytes (%) 12,7 % 8,7 % 9,0 % Monocytes (#) 1,34 10.9/l 0,92 10.9/l 1,08 10.9/l ALAT 52 U/l 49 U/l réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex) Hématocrite (%) 36,9 % 37,1 % 42,2 % Indice de distribution des 13,5 % 13,9 % 14,0 % hématies Myélémie totale (#) 0,16 10.9/l Myélémie totale (%) 1,5 % Absence de traitement Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant anticoagulant Potassium 4,2 mmol/l 3,7 mmol/l 3,5 mmol/l Assez nombreuses colonies de Culture PUSS TK Staphylococcus coagulase - Examen direct Négatif Localisation pus superficiel Main Nature du prélèvement Pus superficiel Culture flacon aérobie TK Stérile Résultat Automate flacon Négatif aérobie Volume sang flacon aérobie Volume correct Culture flacon anaérobie TK Stérile Résultat automate flacon Négatif anaérobie Volume sang flacon anaérobie Volume correct Sur voie veineuse Localisation hémoculture périphérique Leucocytes 10,55 10.9/l 10,61 10.9/l 12,03 10.9/l Hématies 3,88 10.12/l (t/l) 4,02 10.12/l (t/l) 4,50 10.12/l (t/l) Hémoglobine 12,4 g/dl 12,6 g/dl 14,6 g/dl VGM 95,1 fl 92,3 fl 93,8 fl TCMH 32,0 pg 31,3 pg 32,4 pg CCMH 33,6 g/dl 34,0 g/dl 34,6 g/dl Sodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l Plaquettes 627 10.9/l 359 10.9/l 153 10.9/l Réserve alcaline 26 mmol/l 30 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] responsabilité du biologiste DEROURE Trou anionique 11 10 TCA 31,0 secondes 31,0 secondes TCA ratio 1,02 1,02 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 26 de 27 Anticorps anti-tétanos Négatif TP 94 % 112 % Temps de Quick 11,9 secondes 10,6 secondes Anticorps anti-Tétanos "" Volume plaquettaire moyen 9,4 fl 10,0 fl 10,6 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23205805 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 186 cm - Poids: 72 kg - IMC: 20.812 Le 02/11/2023 17 : 00 Page 27 de 27