[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : 19 RES LES ABEDIAS Ville de résidence: [VILLE] Détails épisode Episode No : 23192566 Localisation : PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 05/10/2023 Heure d'admission: 21:32 Date de sortie : 13/10/2023 Heure de sortie: 13:27 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne de Epouse [NOM] [NOM] [TEL] confiance Personne à prévenir 19 RES LES ABEDIAS 40140 Epouse [NOM] [TEL] (Clinicom) SOUSTONS FRANCE Passage aux Urgences Episode - Date 05/10/2023 Episode - Heure 21 : 32 Mode de transport à l'arrivée Pompiers Médicalisation du transport Prise en charge paramédicale Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 05/10/2023 Heure d'orientation 21 : 41 IAO [NOM] Anaïs Priorité Priorité 2 Sous-type épisode URG - Circuit Long Dyspnée Motif de prise en charge Fièvre Dyspnée fébrile avec désaturation à 77% AA > mis au MHC à 15l/min par VSAV Patient hors secteur mais suivi onco [MASK] : sauf que sorti hier d'Hospit à Dax pour motif idem = PNP Dte... N'a pas pris son TTT du soir sauf actiskenan : est sous Augmentin Observ. IDE Urg En IAO : probable globe urinaire : mictions incontrôlées et abdomen tendu et douloureux Test Ag COVID : NEGATIF ATCD : BPCO, carcinome épidermoïde ; TTT : ordo ; Allergie : NC BI posé et vérifié Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 05/10/2023 Heure de prise en charge médicale 21 : 32 CCMU , Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 06/10/2023 Heure de décision médicale 00 : 00 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 1 de 21 Date de sortie des urgences 06/10/2023 Heure de sortie des Urgences 01 : 06 US de destination US PNEUMOLOGIE UF de destination PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif J12.9 Pneumopathie virale, sans précision 05/10/2023 23 : 59 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 13/10/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 surveillance 08 : 00 18:32 17:20 09:17 17:50 16:29 14:47 08:46 23:37 17:53 16:28 07:25 00:34 Température 37 37,30 37,90 36,50 36,90 36,50 37,50 37,10 36,90 Pouls 71 88 76 78 74 72 81 68 74 PA 118 105 83 105 115 89 117 96 101 98 106 Systolique PA 56 55 44 67 57 54 56 55 58 55 62 Diastolique Saturation 93 97 90 91 94 92 92 92 94 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 3 0 0 5 0 2 0 0 0 0 repos Transit Absence Absence Absence Absence Absence Débit O² 0 0 1 [L/mn] Diurèse BANDELETTE URINAIRE de type pH GLU Glycosurie DEN Densité CET Cétonurie SNG Sang LEU Leucocytes NIT [NOM] [NOM] Protéinurie Glycémie capillaire Fréq. respiratoire Signes Vitaux Maternité Item de 06/10/2023 06/10/2023 surveillance 00 : 26 01:41 pH 7 7,50 GLU - - Glycosurie Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 2 de 21 DEN 1.020 1.020 Densité CET - - Cétonurie SNG Sang 1+ tr LEU - - Leucocytes NIT - - [NOM] [NOM] 1+ + Protéinurie Diurèse Item de 07/10/2023 06/10/2023 surveillance 06 : 44 07:55 Diurèse 1700 1000 Diurèse - Cumul 1700 1000 8h/8h Pyélo/ Néphro drte - 0 0 Cumul 8h/8h Pyélo/ Néphro gche - 0 0 Cumul 8h/8h Diurèse 1700 1000 Totale Diurèse - Cumul 1700 1000 8h/8h Total Compens ° Diurèse 0 0 - Cumul 8h/8h Analyse Urinaire Item de 06/10/2023 06/10/2023 surveillance 01 : 41 00:26 BANDELETTE Multistix Multistix URINAIRE 8 SG 8 SG de type pH 7,50 7 GLU - - Glycosurie DEN 1.020 1.020 Densité CET - - Cétonurie SNG Sang tr 1+ LEU - - Leucocytes NIT - - [NOM] [NOM] + 1+ Protéinurie Balance des entrées - Sorties Item de 07/10/2023 06/10/2023 surveillance 06 : 44 07:55 Balance hydrique totale -2700 -1000 (cumulée) [ml] Balance hydrique -1700 -1000 totale (session) Entrées 0 0 totales des Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 3 de 21 liquides (cumulé) Entrées totales des liquides 0 0 (session) [ml] Total Pertes Liquidiennes 2700 1000 (Relevé) Total Pertes liquidiennes 1700 1000 (session) Poids/Taille Item de 06/10/2023 surveillance 01 : 27 Poids [kg] 55 Taille [cm] 174 Surv. Isolement et Contention Item de 13/10/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 surveillance 08 : 00 18:32 17:20 09:17 17:50 16:29 08:46 23:37 17:53 16:28 07:25 00:34 15:16 Température 37 37,30 37,90 36,50 36,90 36,50 37,50 37,10 36,90 36,80 Pouls 71 88 76 78 74 72 81 68 74 72 PA 118 105 83 105 115 89 117 96 101 98 106 98 Systolique PA 56 55 44 67 57 54 56 55 58 55 62 57 Diastolique Saturation 93 97 90 91 94 92 92 92 94 94 O² Transit Absence Absence Absence Absence Absence Normal Fréq. respiratoire Surv. Contention Item de 13/10/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 surveillance 08 : 00 18:32 17:20 09:17 17:50 16:29 08:46 23:37 17:53 16:28 07:25 00:34 15:16 Température 37 37,30 37,90 36,50 36,90 36,50 37,50 37,10 36,90 36,80 Pouls 71 88 76 78 74 72 81 68 74 72 PA 118 105 83 105 115 89 117 96 101 98 106 98 Systolique PA 56 55 44 67 57 54 56 55 58 55 62 57 Diastolique Saturation 93 97 90 91 94 92 92 92 94 94 O² Transit Absence Absence Absence Absence Absence Normal Glycémie capillaire Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Au total : Récidive fébrile à domicile au décours du traitement d'une pneumopathie Pas de nouvel épisode de fièvre/ décharge au cours de l'hospitalisation Bilan de fièvre : - prélèvements revenant tous négatif, 13/10/2023 Conclusion [ETABLISSEMENT] - TDM TAP ne retrouvant pas de foyer profond autre que le foyer pulmonaire précédent, 13 : 25 - ETT : pas d'endocardite Sortie sans antibiothérapie Il revient en HDJ le 17/10 pour son immunothérapie (bilan OK fait le 12/10/23) Pas de modification de son traitement habituel [DATE_NAISSANCE] AA ETT : Fonction systolique lobale et segmentaire normale avec FEVG estimée à 70% sans dilatation ni hypertrophie [DATE_NAISSANCE] Note d'évolution [NOM] ANDRE OG de taille normale 16 : 46 Calcification de la base de la grande valve mitrale sans végétation visualisée remaniement aortique non significatif sans végétation visualisée valve ticuspide remaniée sans élémenets mobile cavités droites non dilatées fonctions systolique VD normale Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 4 de 21 Péricarde sec Aorte ascendante non vue TDM [NOM] : En comparaison au scanner du 1er septembre 2023. Thorax : Fenêtre médiastinale : Absence d'embolie pulmonaire proximale. Le cathéter de la chambre implantable se termine au sein de l'oreillette droite. Surcharge athéromateuse calcifiée de l'aorte thoracique. Multiples formations ganglionnaires latéroaortiques avec adénomégalie sous-carinaire de 13 mm (contre 11 mm précédemment) et hilaires droites mesurant ce jour 11,5 mm contre 10,5 mm précédemment. Absence d'épanchement pleuropéricardique. Fenêtre parenchymateuse : Bronchectasies de traction associées à un épaississement diffus des parois bronchiques et à de multiples comblements des bronches à destinées lobaires inférieures bilatérales, lobaire moyenne avec majoration des atélectasies et de multiples condensations pseudonodulaires et d'une micronodulation centrolobulaire branchées compatibles en première intention avec des foyers de surinfection pulmonaire. Emphysème centrolobulaire diffus. Stabilité de la lésion infiltrative apicale supérieure avec envahissement foraminal droit. Apparition à ce niveau d'une fracture de l'arc postérieur de la 2e côte droite. Apparition d'une petite plage de condensation apicale droite avec un caractère rétractile et quelques dilatations de bronches en son sein (séquelle thérapeutique ?). Abdomen et pelvis : Intégrité du parenchyme hépatique, de la vésicule biliaire et des voies biliaires intra et extrahépatiques, des surrénales, de la rate, du pancréas. Stase stercorale diffuse. Absence de syndrome de [NOM] pelvien. Absence d'épanchement intrapéritonéal sans argument pour un syndrome occlusif. Surcharge athéromateuse calcifiée de l'aorte abdominale et des axes iliofémoraux. En fenêtre osseuse : Absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION : Stabilité de la [NOM] primitive apicale droite. Comblement endobronchique lobaires inférieurs et moyens avec majoration des condensations pseudonodulaires, des bandes d'atélectasie Associée à des micronodulations centrolobulaires branchés évocatrices en premier lieu de foyer de surinfection. Apparition d'une fracture de l'arc postérieur de la 2e côte droite au contact de la lésion traitée. 11/10 : LM Apyrétique depuis le 6/10 sans antibio. DR. [NOM] 11/10/2023 Prélèvements infectieux negatifs Note d'évolution [NOM] 10 : 30 RAS sur le plan clinique. TDM TAP + ETT prévu demain Bio demain 10/10/2023 AA Cliniquement stable Pas de nouvel épisode de fièvre ni frissons 10/10/2023 Se sent bien Note d'évolution [NOM] ANDRE 16 : 15 Douleurs stables calmée par les antalgiques Vu avec sa femme qui est tres inquiète de ses épisodes de fièvre à domicile Explications données quand aux examens qui auront lieu jeudi et sur l'absence d'étiologie retrouvée pour le moment 09/10/23 [NOM] [NOM] 09/10/2023 Clinique : RAS, apyrétique Note d'évolution DR. [NOM] 12 : 41 TDM TAP le 12/10 RDV echo à récupérer 08/10/23 CNE DR. [NOM] 08/10/2023 apyrétique Note d'évolution [NOM] 13 : 09 ttt passé PO voir demain date TDM + ETT pour faire les examens avant la sortie 07/10/23 CNE pas d'épisode de fièvre et décharge depuis qu'il est chez nous DR. [NOM] 07/10/2023 Note d'évolution désondé ce matin [NOM] 12 : 51 va bine en attente du TDM, ETT Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 5 de 21 06/10/23 CNE nouvelle hospitalisation pour décharge septique brutale avec hyperthermie à 40° pas de point d'appel clinique évident examen clinique normal DR. [NOM] 06/10/2023 Note d'évolution [NOM] 16 : 26 recherche de foyer profond avec demande de scanner, hémoc périph et PAC si récidive et ETT à la recherche d'une endocardite le patient dit que c'est la 3° fois qu'il présente ces symptômes DR. [NOM] 06/10/2023 Note d'évolution amélioration GDS / OK pneumo [NOM] 00 : 35 Compte rendu au format texte Bayonne, le 05/10/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 87085 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 05/10/2023 Compte-rendu validé électroniquement par MOUZA Virgile le 05/10/2023 RADIOGRAPHIE THORACIQUE Indication : Recherche de foyer infectieux. DR. [NOM] 05/10/2023 Note d'évolution RESULTATS : [NOM] 23 : 54 On ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux. Pas de signe d'épanchement pleural. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. MOUZA Virgile, interne Technique : PDS : 0.531 dGy.cm² A l'entrée : 0.045 mGy Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] revient ce soir pour fièvre a 40 / AEG +++ / désaturation < 70% actuellement traité par AUGMENTIN pour PNP droite aux urgences : fièvre 40 / mal tolérée / tremblements diffus / myalgies diffuses conscient / réponds aux questions déshydraté +++ pas de signes de choc tachycarde 110 / TA maintenue BDC réguliers Histoire de la DR. [NOM] 05/10/2023 pas de douleur thoracique maladie [NOM] 22 : 18 sous 02 2 l / min SAT 92 % dyspnées stade 2 / pas de tirage absence de sueurs ou marbrures FR 18/min auscultation : hypoventilation poumon droit / râles crépitants base G abdomen souple / pas de vomissements blader 500 hydratation PERFALGAN IV Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 6 de 21 sondage urinaire biologie Hospitalisation du 01 octobre au 4 octobre 2023 pour une pneumopathie de la base droite non documentée chez un patient suivi pour un carcinome épidermoïde lobaire supérieur droit découvert en février 2023 traité par radiochimiothérapie et actuellement sous immunothérapie par durvalumab depuis septembre. Patient suivi pour une BPCO post tabagique par ailleurs. Traitement par Claforan avec une évolution rapidement favorable. Le jour de sa sortie : apyrétique depuis plus de 72 heures, en air ambiant. Le patient a pu rencontrer l'équipe spécialisée dans la douleur en raison de douleurs neuropathiques distales C7-T1 avec perte de mobilité des trois derniers doigts et rétraction Histoire de la DR. [NOM] 05/10/2023 tendineuse : traitement par Skenan LP diminué maladie [NOM] 21 : 53 à 40 mg matin et soir, Actiskenan 10 mg toutes les 4 h, Laroxyl 10 gouttes le soir, séances de kinésithérapie à domicile pour limiter les rétractions. Il reverra cette équipe 26 octobre 2023 9 h 30 pour une réévaluation. Traitement de sortie : - Augmentin 1 g matin midi et soir pendant trois jours - Skenan LP 40 mg matin et soir - Actiskenan 10 mg toutes les quatre heures si besoin - Laroxyl 40mg/mL 10 gouttes la nuit - Gabapentine 800 mg matin midi soir - Seretide 500 1 bouffée matin et soir - Spiriva [NOM] 2 bouffées le matin Surveillance Psychiatrie Item de 13/10/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 11/10/2023 11/10/2023 11/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 10/10/2023 09/10/2023 surveillance 08 : 00 18:32 17:20 09:17 17:50 16:29 08:46 23:37 17:53 16:28 07:25 00:34 15:16 Température 37 37,30 37,90 36,50 36,90 36,50 37,50 37,10 36,90 36,80 Pouls 71 88 76 78 74 72 81 68 74 72 PA 118 105 83 105 115 89 117 96 101 98 106 98 Systolique PA 56 55 44 67 57 54 56 55 58 55 62 57 Diastolique Saturation 93 97 90 91 94 92 92 92 94 94 O² Transit Absence Absence Absence Absence Absence Normal Absence Absence Absence Absence Absence Absence Fréq. respiratoire Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 13/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Sortie ce jour --> RAD : Papiers de sortie donnés. 13 : 27 13/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] / 00 : 33 RAS cet après-midi [DATE_NAISSANCE] Note IDE [NOM] [NOM] 18 : 36 -> RAD demain, VSL 13h30 Examen : ETT normale Est parti au scanner à 13h --> [DATE_NAISSANCE] Note IDE [NOM] [NOM] Traitement du midi laissé en chambre, vérifier si prise.. 14 : 26 Devenir : Probable sortie demain, à organiser Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 7 de 21 [DATE_NAISSANCE] Note IDE [NOM] [NOM] dort en début de nuit 01 : 47 Hémodynamique : hypotension en début d'am -> normo tendu par la suite 11/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : algique au niveau du bras -> ATG3 LI administré à 16h -> à 18h n'a pas prit son ATG3 22 : 35 LI (prit à 18h) apyrétique 11/10/2023 pas de douleurs Note IDE [NOM] [NOM] 15 : 16 RAD demain si examen tôt dans la journée sinon vendredi 13/10 Hémodynamique : toujours hypotendu à 98/55 10/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Thermie : apyrétique 23 : 39 Douleur : pas de plaintes 10/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : algique au niveau du bars cette am -> ATG3 Li administré -> soulagé par la suite 21 : 09 apyrétique 10/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Scan + ETT le 12, RAD probable le 13/10 14 : 20 pansement bras propre 09/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] / 22 : 25 09/10/2023 infectieux : apyrétique. Note IDE [NOM] [NOM] 14 : 10 TDM le 12/10, ETT le 12/10. 09/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] apyrétique sur la nuit 06 : 59 Etat général - apyrétique 08/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] - eupnéique en AA 19 : 22 - non algique -> J3 sans selles minimum : macrogol donné THERMIE : apyrétique INFECTIEUX : relai ATB PO 08/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 14 : 19 HYDRAT : arrêt hydrat TDM TAP : en attente : probable TDM lundi Etat général - G15 07/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] - apyrétique 18 : 48 - eupnéique en AA - non algique infectieux : apyrétique. si T° faire hémocs pac + periph. ETT le 12/10. 07/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] élimination : ablation de la sonde =) reprise mictionnelle. 13 : 46 transit : absence de selles =) laxatifs donnés. état général : patient asthénique. infectieux=) 37.7 début de nuit surveillance ultérieure patient découvert 07/10/2023 respi=) Note IDE [NOM] [NOM] 01 : 32 patient eupnéique douleur=) au niveau du bras mais refus d'antalgique 06/10/2023 INFECTIEUX : 37.9 toute l'AM et ce soir, pas de tremblements ni frissons ==> à priori le patient Note IDE [NOM] [NOM] 21 : 09 ne sent pas lorsqu'il a de la fièvre mais a bien compris qu'il doit nous appeler si tremblements. 06/10/2023 Risque infectieux : apyrétique mais frissons pendant les soins d'hygiène Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 25 Vu avec médecins, faire HC VVP et VVC si récidive Patient entrant pour dyspnée fébrile. Suivi en pneumologie pour BPCO et un carcinome épidermoïde du LSD traité par CT - RxTTT et actuellement immunoTTT dans un contexte d'hospitalisation récente pour une PNP D non documentée et traité par ATB. 06/10/2023 Respi : eupnéique sous 2L 0² avec saturation correcte donc 0² baissé à 1L 0² Note IDE [NOM] [NOM] 01 : 41 > a eu Rx thoracique qui est négatif Infectieux : fébrile aux urgences donc a eu : > HC et PCR COVID > ATBthérapie débutée > apyrétique à l'entrée Elimination : a eu pose de SV sur un GV Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 8 de 21 HDM : hypotension sur sepsis donc a été rempli > hypotendu à 9/6 bien toléré → jambes surélevées > normotendu par la suite Douleur : paresthésies/myalgies traité par ATG3 > non algique Prélèvement d'une 2eme gaz du sang selon PM fait et envoyé Respi : Infectieux : apyrétique à 00h15 HDM : Hypotension à 81/46 mmHg => Lit mis en déclive + Remplissage vasculaire selon PM 06/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Non algique 00 : 19 --> Transfert en service de pneumologie -Transmissions faites a l'ide du [MASK] : vient pour dyspnée fébrile et désaturation Pneumologie : pcr réalisé - sous 02 a 3l--> sat a 91% : eupneique 2l --> sat a 94% - gaz de sang fait Infectieux : hyperthermie a 40°--> pose atg 1 a 22h 05/10/2023 Note IDE [NOM] [NOM] - hemoc x2 fait 23 : 13 - bilan sang + vvp - hydratation débuté a 23h20 - atb debuté Urinaire : bladder a 425cc --> pose sonde a demeure taille 18 , ballonnet a 20cc - ecbu fait esi : Marina Perguilhem 05/10/2023 Déshabillage / Chemise hospitSurveillance scopée miseProtection miseBU / ECBU faite Note A-Soignante Marina MUNIZ 22 : 07 Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Arrêté Le débit a été AMOX/AC CLAV MYL modifié. Le débit DR. [NOM] 1G/200MG PDR [NOM] [10] 1 G - Normal 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 15:54 en cours est : 40 [NOM] Flacon(s) par . AMOX/AC CLAV MYL Le débit en cours DR. [NOM] 1G/200MG PDR [NOM] [10] 1 G - Normal 06/10/2023 17 : 45 08/10/2023 09:36 est : 40 ML par 1 NOCENT- Flacon(s) hrs. EJNAINI PARACETAMOL BBM Le débit en cours DR. [NOM] 10MG/ML INJ 100ML [10] 1000 mg - Normal 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 16:36 est : 300 ML par 1 [NOM] Flacon(s) hrs. PARACETAMOL BBM Le débit en cours DR. [NOM] 10MG/ML INJ 100ML [10] 1000 mg - Normal 06/10/2023 17 : 45 09/10/2023 11:45 est : 300 ML par 1 NOCENT- Flacon(s) hrs. EJNAINI Le débit a été SODIUM CHL MACO modifié. Le débit DR. [NOM] 0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 05/10/2023 22 : 02 06/10/2023 15:54 en cours est : [NOM] POCHE(S) 41.666666666666664 ML par 1 hrs. Le débit en SODIUM CHL MACO DR. [NOM] cours est : 0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 06/10/2023 17 : 45 08/10/2023 08:12 NOCENT- 41.666666666666664 POCHE(S) EJNAINI ML par 1 hrs. Statut des prescriptions : Réalisé Le débit a été PARACETAMOL BBM - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM] 10MG/ML INJ 100ML [10] 1000 mg 05/10/2023 22 : 02 05/10/2023 22:57 fois en cours est : 300 [NOM] Flacon(s) par . Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé Notes du DR. [NOM] ACTISKENAN 10MG 1 GEL - Normal 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 09:45 professionel de NOCENT- GELULE [14] Gelule(s) santé : si besoin EJNAINI GABAPENTINE [NOM] DR. [NOM] - Matin midi soir 400MG GELULE [90] 2 GEL 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 12:21 NOCENT- Normal Gelule(s) EJNAINI Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 9 de 21 Notes du professionel de DR. [NOM] LAROXYL 40MG/ML BUV 10 GTT - Nuit [21h] Normal 06/10/2023 17 : 45 [DATE_NAISSANCE] 20:23 santé: 1 mg = 1 NOCENT- FL 20ML [800] Flacon(s) goutte 1 ml = 40 EJNAINI gouttes = 40 mg PARACETAMOL ARW DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 09/10/2023 12 : 38 13/10/2023 12:38 [NOM] Gelule(s) DR. [NOM] SKENAN LP 10MG - Matin soir (8h - 1 GEL 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 07:58 NOCENT- GELULE [14] Gelule(s) 19h) Normal EJNAINI DR. [NOM] SKENAN LP 30MG - Matin soir (8h - 1 GEL 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 07:58 NOCENT- GELULE [14] Gelule(s) 19h) Normal EJNAINI Statut des prescriptions : Arrêté Notes du ACTISKENAN 10MG DR. [NOM] 1 GEL - Normal 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 14:36 professionel de GELULE [14] Gelule(s) [NOM] santé : si besoin AMOX/AC CLAV SDZ DR. [NOM] - Matin midi soir 1G/125MG AD SACH [12] 1 G 08/10/2023 10 : 24 09/10/2023 11:55 NOCENT- Normal Sachet(s) EJNAINI GABAPENTINE [NOM] - Matin midi soir DR. [NOM] 400MG GELULE [90] 2 GEL 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 12:34 Normal [NOM] Gelule(s) Notes du professionel de LAROXYL 40MG/ML BUV DR. [NOM] 10 GTT - Nuit [21h] Normal 05/10/2023 22 : 36 santé: 1 mg = 1 FL 20ML [800] Flacon(s) [NOM] goutte 1 ml = 40 gouttes = 40 mg SKENAN LP 10MG DR. [NOM] 1 GEL - matin soir Normal 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 16:00 GELULE [14] Gelule(s) [NOM] SKENAN LP 30MG - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 GEL 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 09:15 GELULE [14] Gelule(s) 19h) Normal [NOM] Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Statut des prescriptions : Signé LOVENOX 4000UI 1 AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM] SERINGUE(S) - Soir [19h] Normal 09/10/2023 11 : 38 [DATE_NAISSANCE] 20:23 +S [2] SERINGUE(S) [NOM] PREREMPLIE(S) PREREMPLIE(S) Voie d`administration : INHALEE Statut des prescriptions : Signé SERETIDE 250/25 DR. [NOM] MICROG SUSP INHAL - Matin soir (8h - 2 DOSE 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 07:58 NOCENT- [120] FLACON(S) 19h) Normal EJNAINI PRESSURISE(S) SPIRIVA [NOM] Le débit en cours DR. [NOM] 2,5MCG SOL PR INHAL 2 Dose(s) - Matin [8h] Normal 06/10/2023 17 : 45 13/10/2023 07:58 est : 0 ML par 1 NOCENT- [60] DISPOSITIF hrs. EJNAINI INHALATEUR(s) Statut des prescriptions : Arrêté DR. [NOM] Oxygene Vrac - Normal 05/10/2023 22 : 36 05/10/2023 22:36 [NOM] SERETIDE 250/25 MICROG SUSP INHAL - Matin soir (8h - DR. [NOM] 2 DOSE 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 08:00 [120] FLACON(S) 19h) Normal [NOM] PRESSURISE(S) SPIRIVA [NOM] Le débit en cours 2,5MCG SOL PR INHAL DR. [NOM] 2 Dose(s) - Matin [8h] Normal 05/10/2023 22 : 36 06/10/2023 08:00 est : 0 ML par 1 [60] DISPOSITIF [NOM] hrs. INHALATEUR(s) Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 05/10/2023 22 : 11 Thorax 05/10/2023 23:34 Réalisé DR. [NOM] Scanner Thoraco Abdomino DR. [NOM]- [DATE_NAISSANCE] 12 : 36 [DATE_NAISSANCE] 13:04 Réalisé Pelvien EJNAINI Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 10 de 21 05/10/2023 05/10/2023 21 : 55 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 22 : 57 05/10/2023 05/10/2023 21 : 55 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM] 22 : 57 06/10/2023 16 : 18 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [NOM] 06/10/2023 16 : 18 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM] 07/10/2023 07/10/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 08 : 06 07/10/2023 07/10/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM] 08 : 06 Bilirubine ( totale + conjuguée + 07/10/2023 07/10/2023 07 : 00 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 08 : 06 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 09 : 05 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM] 09 : 05 Bilirubine ( totale + conjuguée + [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 09 : 05 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] - Matin midi goûter 06/10/2023 [NOM] INSTALLER AUX Réalisé soir Normal 01 : 22 [NOM] TOILETTES AIDE A LA PRISE - 3xJ [8h 12h 19h] 06/10/2023 [NOM] Réalisé MEDICAMENTS Normal 01 : 22 [NOM] - Matin midi soir 06/10/2023 [NOM] CHANGES ADULTE Réalisé Normal 20 : 50 [NOM] DESINFECTION 06/10/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal 01 : 22 [NOM] PATIENT - Matin midi soir nuit 06/10/2023 [NOM] ESCARRE : PREVENTION Réalisé Normal 20 : 50 [NOM] LIT : REFECTION 06/10/2023 [NOM] Réalisé - à 12h Normal COMPLETE 01 : 22 [NOM] - Matin midi soir nuit 06/10/2023 [NOM] Réinstallation (dans le lit) Réalisé Normal 20 : 50 [NOM] - Matin midi goûter 06/10/2023 [NOM] REPAS : AIDE PARTIELLE Réalisé soir Normal 01 : 22 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 06/10/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 01 : 22 [NOM] TOILETTE DOUCHE : 06/10/2023 [NOM] Réalisé - à 12h Normal AIDE PARTIELLE 01 : 22 [NOM] - Ttes les 4H [0h 06/10/2023 [NOM] URINAL / BASSIN : VIDER Réalisé 4h ... 16h 20h] 01 : 22 [NOM] Normal Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 11 de 21 Plan de soins Jour J du 13/10/2023 07h00 au 14/10/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP [NOM] INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 2 Début le 06/10/2023 à DOSE - INHALEE Directe - Matin soir (8h - 19h) 17 : 45 19:00 * 2 - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à DOSE 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP [NOM] INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 2 Début le 06/10/2023 à DOSE - INHALEE Directe - Matin soir (8h - 19h) 17 : 45 07:58 * 2 - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à DOSE 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SPIRIVA [NOM] 2,5MCG SOL PR [NOM] INHAL - 2,5MCG solution - Dose 2 Dose(s) - sur Début le 06/10/2023 à 2 min - INHALEE Discontinue - Matin [8h] - 1ère 17 : 45 07:58 * 2 dose : 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 16/10/2023 à Dose(s) 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 13:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 17:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 21:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 01:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 05:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 09:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 12 de 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 19:00 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 07:58 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 12:21 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — LAROXYL 40 MG/ML BUV FL 20ML [NOM] - 40MG/ML solution (20 mL) - Dose 10 GTT - Début le 06/10/2023 à ORALE - Nuit [21h] - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 21:00 * 10 21 : 00 Fin le 15/10/2023 à GTT Notes de professionel de santé : 21:00 "1 mg = 1 goutte " 1 ml = 40 gouttes = 40 mg Admin le [DATE_NAISSANCE] à 20 : 23 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 18:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 00:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 06:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 12:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 19:00 * 1 19h) - 1ère dose : 07/10/2023 @ 10:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - Début le 06/10/2023 à 07 : 58 * 1 19h) - 1ère dose : 07/10/2023 @ 10:00 17:45 GEL Fin le 16/10/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 13 de 21 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 30MG GELULE - 30MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 19:00 * 1 19h) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 30MG GELULE - 30MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 07:58 * 1 19h) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 09/10/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 38 19:00 * 1 CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : Fin le 07/11/2023 à SERINGUE(S) 09/10/2023 @ 19 : 00 19:00 PREREMPLIE(S) Admin le [DATE_NAISSANCE] à 20 : 23 [NOM] [NOM] Réalisé — CHANGES ADULTE - Matin midi Début le 06/10/2023 à soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 06/10/2023 20:50 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — CHANGES ADULTE - Matin midi Début le 06/10/2023 à soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 06/10/2023 20:50 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — CHANGES ADULTE - Matin midi Début le 06/10/2023 à soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 06/10/2023 20:50 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — ESCARRE : PREVENTION - Matin Début le 06/10/2023 à midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 20:50 06/10/2023 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — ESCARRE : PREVENTION - Matin Début le 06/10/2023 à midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 20:50 06/10/2023 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — ESCARRE : PREVENTION - Matin Début le 06/10/2023 à midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 20:50 06/10/2023 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 Réalisé — Réinstallation (dans le lit) - Matin [NOM] [NOM] midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 06/10/2023 à 06/10/2023 @ 20 : 50 20:50 19:00 * 1 Fin le 13/10/2023 à 19 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 14 de 21 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — Réinstallation (dans le lit) - Matin Début le 06/10/2023 à midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 20:50 06/10/2023 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — Réinstallation (dans le lit) - Matin Début le 06/10/2023 à midi soir nuit - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 20:50 06/10/2023 @ 20 : 50 Fin le 13/10/2023 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 15 de 21 Plan de soins Jour J + 1 du 14/10/2023 07h00 au 15/10/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP [NOM] INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 2 Début le 06/10/2023 à DOSE - INHALEE Directe - Matin soir (8h - 19h) 17 : 45 08:00 * 2 - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à DOSE 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP [NOM] INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 2 Début le 06/10/2023 à DOSE - INHALEE Directe - Matin soir (8h - 19h) 17 : 45 19:00 * 2 - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à DOSE 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SPIRIVA [NOM] 2,5MCG SOL PR [NOM] INHAL - 2,5MCG solution - Dose 2 Dose(s) - sur Début le 06/10/2023 à 2 min - INHALEE Discontinue - Matin [8h] - 1ère 17 : 45 08:00 * 2 dose : 07/10/2023 @ 08:00 Fin le 16/10/2023 à Dose(s) 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 09:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 13:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 17:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 21:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 01:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 [NOM] Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - [NOM] 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le 06/10/2023 à 4 Heure(s) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 17:45 05:45 * 1 Notes de professionel de santé : Fin le 16/10/2023 à GEL 13 : 45 si besoin Admin le 13/10/2023 à 09 : 45 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 16 de 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 08:00 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 12:00 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — GABAPENTINE [NOM] 400MG [NOM] GELULE - 400MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 06/10/2023 à ORALE - Matin midi soir - 1ère dose : 06/10/2023 17:45 19:00 * 2 @ 19 : 00 Fin le 16/10/2023 à GEL 12 : 00 Admin le 13/10/2023 à 12 : 21 [NOM] Signé — LAROXYL 40 MG/ML BUV FL 20ML [NOM] - 40MG/ML solution (20 mL) - Dose 10 GTT - Début le 06/10/2023 à ORALE - Nuit [21h] - 1ère dose : 06/10/2023 @ 17:45 21:00 * 10 21 : 00 Fin le 15/10/2023 à GTT Notes de professionel de santé : 21:00 "1 mg = 1 goutte " 1 ml = 40 gouttes = 40 mg Admin le [DATE_NAISSANCE] à 20 : 23 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 12:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 18:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 00:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 09/10/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 12 : 38 06:38 * 2 presc. : 09/10/2023 @ 12:38 Fin le 08/11/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 06 : 38 Admin le 13/10/2023 à 12 : 38 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 08:00 * 1 19h) - 1ère dose : 07/10/2023 @ 10:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - Début le 06/10/2023 à 19 : 00 * 1 19h) - 1ère dose : 07/10/2023 @ 10:00 17:45 GEL Fin le 16/10/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 17 de 21 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 30MG GELULE - 30MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 08:00 * 1 19h) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SKENAN LP 30MG GELULE - 30MG Début le 06/10/2023 à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 45 19:00 * 1 19h) - 1ère dose : 06/10/2023 @ 19:00 Fin le 16/10/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 13/10/2023 à 07 : 58 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 09/10/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 38 19:00 * 1 CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : Fin le 07/11/2023 à SERINGUE(S) 09/10/2023 @ 19 : 00 19:00 PREREMPLIE(S) Admin le [DATE_NAISSANCE] à 20 : 23 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 05/10/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 87085 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 05/10/2023 Compte-rendu validé électroniquement par MOUZA Virgile le 05/10/2023 RADIOGRAPHIE THORACIQUE Indication : Recherche de foyer infectieux. 05/10/2023 CR RX-Echo 22 : 11 RESULTATS : On ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux. Pas de signe d'épanchement pleural. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. MOUZA Virgile, interne Technique : PDS : 0.531 dGy.cm² A l'entrée : 0.045 mGy Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] CR Scanner Docteur [NOM] 12 : 36 Nom de naissance : [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 18 de 21 Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 87085 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE] SCANNER THORACO ABDOMINO PELVIEN INDICATION : Patient suivi pour une BPCO et un cancer du poumon. Episodes de décharge probablement bactérienne Recherche : recherche d'un foyer profond PROTOCOLE : Hélice centrée sur la région thoraco abdominopelvienne après injection produit contraste acquisition au temps portal. RESULTATS : En comparaison au scanner du 1er septembre 2023. Thorax : Fenêtre médiastinale : Absence d'embolie pulmonaire proximale. Le cathéter de la chambre implantable se termine au sein de l'oreillette droite. Surcharge athéromateuse calcifiée de l'aorte thoracique. Multiples formations ganglionnaires latéroaortiques avec adénomégalie sous-carinaire de 13 mm (contre 11 mm précédemment) et hilaires droites mesurant ce jour 11,5 mm contre 10,5 mm précédemment. Absence d'épanchement pleuropéricardique. Fenêtre parenchymateuse : Bronchectasies de traction associées à un épaississement diffus des parois bronchiques et à de multiples comblements des bronches à destinées lobaires inférieures bilatérales, lobaire moyenne avec majoration des atélectasies et de multiples condensations pseudonodulaires et d'une micronodulation centrolobulaire branchées compatibles en première intention avec des foyers de surinfection pulmonaire. Emphysème centrolobulaire diffus. Stabilité de la lésion infiltrative apicale supérieure avec envahissement foraminal droit. Apparition à ce niveau d'une fracture de l'arc postérieur de la 2e côte droite. Apparition d'une petite plage de condensation apicale droite avec un caractère rétractile et quelques dilatations de bronches en son sein (séquelle thérapeutique ?). Abdomen et pelvis : Intégrité du parenchyme hépatique, de la vésicule biliaire et des voies biliaires intra et extrahépatiques, des surrénales, de la rate, du pancréas. Stase stercorale diffuse. Absence de syndrome de [NOM] pelvien. Absence d'épanchement intrapéritonéal sans argument pour un syndrome occlusif. Surcharge athéromateuse calcifiée de l'aorte abdominale et des axes iliofémoraux. En fenêtre osseuse : Absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION : Stabilité de la [NOM] primitive apicale droite. Comblement endobronchique lobaires inférieurs et moyens avec majoration des condensations pseudonodulaires, des bandes d'atélectasie Associée à des micronodulations centrolobulaires branchés évocatrices en premier lieu de foyer de surinfection. Apparition d'une fracture de l'arc postérieur de la 2e côte droite au contact de la lésion traitée. RODRIGUEZ Lucas, interne Dr [NOM] Technique : GE Revolution Frontier CT B225007 PDL : 359.96 mGy.cm CTDI : 5.01 mGy Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23WF031A01 90.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 19 de 21 [DATE_NAISSANCE] 09 : 05 07/10/2023 08:06 07/10/2023 08:06 06/10/2023 00:15 05/10/2023 23:20 Résultat de labo (6073414) (6069962) (6069961) (6069307) (6069269) Lactates sur sang total 0,8 mmol/l Bilirubine totale 6 µmol/l 5 µmol/l FIO2 Non renseigné(e) % Non renseigné(e) % Bicarbonates 25,2 mmol/l 24,9 mmol/l Origine Artériel Artériel Non renseigné(e) L/ Débit 2 L/min min Non renseignée (rendu Température pour une température 37,8 °C de 37°C) °C ASAT 29 U/l 25 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Gamma GT 53 U/l 41 U/l NT-proBNP 531 ng/l Zone grise : insuffisance cardiaque moins plausible. Interprétation NT-proBNP Envisager d?autres causes d?augmentation du NT-proBNP. Phosphatase alcaline 91 U/l 79 U/l Troponine hypersensible 2,4 ng/l Changement de réactif de troponine à compter du 17/03/2021 : mise en place d?un réactif de troponine hypersensible. Nouvelle valeur de référence au 99ème percentile : < 11 ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA non ST+ : nouveau protocole avec 2 dosages systématiques de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème prélèvement doit être fait sans attendre le Commentaire troponine résultat du premier et il doit être réalisé au moins 3 heures après le début de la douleur thoracique. Etiologie coronarienne peu probable si H0 < : 2 ng/L et variation H0-H1 < : 1ng/L Infarctus du myocarde probable si H0 > : = 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation H0-H1 > : = 4 ng/ L : avis cardiologique Zone grise dans les autres cas : avis cardiologique Chlore 100 mmol/l 102 mmol/l Créatinine 45 µmol/l 40 µmol/l CRP 17 mg/l 76 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact231007125248-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo231012103908-1.pdfLabo231007131702-1.pdfLabo231007141609-1.pdfLabo231006094838-1.pdf Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 20 de 21 Polynucléaires neutrophiles 65,6 % 56,7 % (%) Polynucléaires neutrophiles 4,69 10.9/l 2,48 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 0,0 % 0,0 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,00 10.9/l 0,00 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,5 % Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,02 10.9/l Lymphocytes (%) 25,3 % 32,7 % Lymphocytes (#) 1,81 10.9/l 1,43 10.9/l Monocytes (%) 8,7 % 10,1 % Monocytes (#) 0,62 10.9/l 0,44 10.9/l Formule vérifiée par le Oui technicien pH 7,48 7,47 pO2 61 mmHg 92 mmHg Saturation O2 96,4 % 98,1 % pCO2 34 mmHg 35 mmHg ALAT 16 U/l 15 U/l Haptoglobine 0,95 g/l réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) XN (Sysmex) Hématocrite (%) 30,0 % 28,0 % Indice de distribution des 14,0 % 14,2 % hématies Verification sur lame des Absence d'amas plaquettes plaquettaires. Potassium 4,0 mmol/l 4,1 mmol/l Nature du prélèvement Urine Milieu de jet Culture ECBU TK Stérile. Leucocytes 7,15 10.9/l 4,37 10.9/l 9 /µL Hématies 2,95 10.12/l (t/l) 2,80 10.12/l (t/l) Hémoglobine 10,3 g/dl 9,7 g/dl VGM 101,7 fl 100,0 fl TCMH 34,9 pg 34,6 pg CCMH 34,3 g/dl 34,6 g/dl Sodium 133 mmol/l 131 mmol/l Plaquettes 150 10.9/l 104 10.9/l Haptoglobine - Rajout de biochimie (secteur Analyse(s) ajoutée(s) routine) par le biologiste, le 07/10/23 à 13 : 17 Réserve alcaline 26 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM] [NOM] Dr. [NOM]. [NOM] [NOM] Dr. [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] (Interne) [NOM] (%) 2,98 % [NOM] (#) 83,4 10.9/l Trou anionique 11 Volume plaquettaire moyen 9,8 fl 10,2 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23192566 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 174 cm - Poids: 55 kg - IMC: 18.166 Le 13/10/2023 15 : 20 Page 21 de 21