[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : MAISON BORDACHURRIA Ville de résidence: [VILLE] Détails épisode Episode No : 23150352 Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 06/08/2023 Heure d'admission: 04:46 Date de sortie : 08/08/2023 Heure de sortie: 11:15 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] RETRAITE Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne de Fille [NOM] [TEL] confiance Passage aux Urgences Episode - Date 06/08/2023 Episode - Heure 04 : 46 Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 06/08/2023 Heure d'orientation 05 : 01 IAO [NOM] Priorité Priorité 3 Sous-type épisode URG - Circuit Long Motif de prise en charge Douleur abdominale douleur épigastrique irradiant en hypogchondre droit Même épisode il y a 2jours,on lui aurait parlé de calculs sortie sous IPP qui l avait calmé : a eu morphine Observ. IDE Urg revient car même symptomatologie et non calmée par IPP et ATG 1 BI verifié et posé intolérance ibuprofène Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 06/08/2023 Heure de prise en charge médicale 04 : 46 Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 06/08/2023 Heure de décision médicale 10 : 58 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Date de sortie des urgences 06/08/2023 Heure de sortie des Urgences 11 : 35 US de destination US Chirurgie Viscérale UF de destination CHIRURGIE VISCERALE Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 1 de 20 Principal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 06/08/2023 10 : 57 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 08/08/2023 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 surveillance 08 : 40 04:56 00:16 15:50 08:48 05:14 04:36 03:00 22:42 18:30 11:57 10:18 07:35 Température 36,90 37,60 37,70 37,30 36,90 38,10 38,20 38,10 38 37,20 Pouls 97 92 102 92 90 85 89 93 PA 126 136 124 119 181 142 178 123 150 Systolique PA 90 77 72 65 93 95 90 67 85 Diastolique Saturation 95 96 97 95 97 96 97 98 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EVS EN EVS EVS EVS EVS EVS EN EN douleur Score au 0 0 3 2 3 2 0 2 2 1 2 3 repos Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Glycémie capillaire Poids/Taille Item de 06/08/2023 06/08/2023 surveillance 12 : 07 05:01 Poids [kg] 73 73 Taille [cm] 160 160 Surv. Isolement et Contention Item de 08/08/2023 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 surveillance 08 : 40 04:56 00:16 15:50 08:48 04:36 03:00 22:42 18:30 11:57 10:18 07:21 05:01 Température 36,90 37,60 37,70 37,30 36,90 38,10 38,20 38,10 38 37,20 37,30 37,20 Pouls 97 92 102 92 90 85 89 93 81 100 PA 126 136 124 119 181 142 178 123 150 159 159 Systolique PA 90 77 72 65 93 95 90 67 85 86 91 Diastolique Saturation 95 96 97 95 97 96 97 98 98 99 O² Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Surv. Contention Item de 08/08/2023 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 surveillance 08 : 40 04:56 00:16 15:50 08:48 04:36 03:00 22:42 18:30 11:57 10:18 07:21 05:01 Température 36,90 37,60 37,70 37,30 36,90 38,10 38,20 38,10 38 37,20 37,30 37,20 Pouls 97 92 102 92 90 85 89 93 81 100 PA 126 136 124 119 181 142 178 123 150 159 159 Systolique PA 90 77 72 65 93 95 90 67 85 86 91 Diastolique Saturation 95 96 97 95 97 96 97 98 98 99 O² Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Glycémie 1,60 capillaire Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Paul Jean 07/08/2023 Ce jour : Note d'évolution MATERNOWSKI 10 : 17 - Douloureuse ce matin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 2 de 20 - Apyrétique ce matin contre fébricule hier soir CAT : - Sortie demain si tout va bien - Arrêt ATB comme prévu Patiente vue aux urgences pour expliquer le diagnostic de cholecystite aigue lithiasique, de l'indication opératoire en urgence. Calcul de la VBP éliminé à la biliIRM. [NOM] sur les principes d'une cholecystectomie coelio, et les risques opératoires (saignement/hématome, abcès, plaie des voies biliaires) Bloc ce jour : DR. [NOM] 06/08/2023 cholécystite aigue non compliquée Note d'évolution LACLAU- 16 : 25 cholecystectomie coelio, pas de cholangio LACROUTS ponction de la vésicule biliaire : aspect clair, vésicule exclue fermeture monocryl + colle CAT : réalimentation léger ce soir selon tolérance RAD demain si RAS stop ATB demain Avis Dr [NOM] : compléter par une bili IRM, si pas d'obstacle chirurgie aujourd'hui Bili IRM : La vésicule est distendue, mesurant 11,8 cm de plus grand axe, 3,7 cm de diamètre, en rapport avec un calcul enclavé au niveau de son collet, mesurant 27 x 19 mm de plus grands axes. Épaississement circonférentiel de ses parois. Infiltration de la graisse satellite, fine lame d'épanchement sous-hépatique. Infiltration du hile. La voie biliaire principale mesure 7,6 mm de [NOM] 06/08/2023 plus grand diamètre. Pas de calcul objectivé sur son trajet actuellement. Absence de dilatation Note d'évolution [NOM] 08 : 34 du canal de Wirsung. Pas d'infiltration péripancréatique. Pas de dysmorphie hépatique, pas d'anomalie du signal du foie. CONCLUSION : Cholécystite lithiasique. Absence d'obstacle identifié sur le trajet de la voies biliaires actuellement.Dr [NOM] Rappel Dr [NOM] : ok pour chirurgie puis hospitalisation dans le service de chir viscérale feuille faxée au bloc et patiente informée Biologie Syndrome inflammatoire GB 16.35 G/L, CRP 63 mg/l Hb 13.3 g/dl, plaquettes 338 G/L 06/08/2023 Pas de trouble ionique Note d'évolution [NOM] [NOM] 08 : 00 Créatinine 45 µmol/L Cytolyse ASAT 82, ALAT 170 Cholestase GGT 255, PAL 135 Bilirubine augmentée BNC 18 µmol/L Patiente algique ++ Titration morphinique 3mg toutes les 5 minutes jusqu'à antalgie 06/08/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] 07 : 16 Cholécystite aiguë avec petit épanchement pelvien Antibiothérapie METRONIDAZOLE 500 x3/jour et CEFOTAXIME 2g x3/jour Avis chirurgie viscérale ce matin SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Douleurs avec défense hypochondre droit Protocole : Acquisition hélicoïdale sans et à 80 secondes d'une injection de produit de contraste iodé. RESULTATS : Le foie est homogène et non dysmorphique. 06/08/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] La vésicule est modérément distendue. 07 : 14 Sa paroi est épaissie de façon circonférentielle et il existe une infiltration de la graisse péri- vésiculaire. Le contenu vésiculaire est homogène sans lithiase visible par cette technique. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'anomalie du système porte. Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Petit épanchement péritonéal pelvien. CONCLUSION : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 3 de 20 Aspect compatible avec une cholécystite aigue sans lithiase visible par cette technique et sans obstacle visible sur les voies biliaires. Dr [NOM] Motif : douleurs abdominales [AGE] Venue aux urgences il y a 48h pour douleurs abdominales épigastriques brutales Bilan biologique notamment hépatique sans particularité Soulagée sous EUPANTOL, RAD avec ESOMEPRAZOLE 40mg Echographie prescrite à réaliser en externe pour éliminer colique hépatique, rdv prévu le 10/08 Depuis cette nuit, reprise de la douleur Epigastrique Irradie en hypochondre droit Non calmée par IPP et PARACETAMOL qui la soulageaient initialement Antécédents Maladie de Menière Traitements 0 Allergies Histoire de la 06/08/2023 INTOLERANCE AINS [NOM] [NOM] maladie 06 : 28 EXAMEN CLINIQUE Consciente orientée [ETABLISSEMENT]15 Apyrétique 37.2°C Glycémie 1.6 g/l Abdomen dépressible mais douloureux, défense diffuse, pas de contracture Pas de nausées ou vomissements Pas de troubles du transit, selles hier matin normales, pas de sang Pas d'ictère Pas de SFU Diurèse conservée TA 159/91 mmHg, FC 100/min Pas de douleur thoracique Pas de dyspnée, pas de signes de lutte >Biologie >TDM AP Surveillance Psychiatrie Item de 08/08/2023 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 07/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 surveillance 08 : 40 04:56 00:16 15:50 08:48 04:36 03:00 22:42 18:30 11:57 10:18 07:21 05:01 Température 36,90 37,60 37,70 37,30 36,90 38,10 38,20 38,10 38 37,20 37,30 37,20 Pouls 97 92 102 92 90 85 89 93 81 100 PA 126 136 124 119 181 142 178 123 150 159 159 Systolique PA 90 77 72 65 93 95 90 67 85 86 91 Diastolique Saturation 95 96 97 95 97 96 97 98 98 99 O² Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Notes paramédicales Type de note Nom Date Note j2 cholécystectomie [NOM] 08/08/2023 Note IDE transit : g+/s- [NOM] 11 : 12 pas de plaintes rad ce jour avec sa fille Douleur : - Algique à 00h15 au niveau abdominal, ATS donnés -> soulagée ensuite 08/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Infectieux : 00 : 18 - Subfébrile à 37,7°C en début de nuit -> découverte -> recontrôlée à 37,6°C ensuite - Plaies colles propres Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 4 de 20 Digestif : - Transit : G+S- - Pas de rot/nausée/vomissement 07/08/2023 Transit=G+S- Note IDE [NOM] [NOM] 16 : 01 Dlr=algique à 16h= ATG1+ATS donnés= soulagée j1 cholécystectomie plaie colle [NOM] 07/08/2023 Note IDE peu de gaz [NOM] 12 : 19 douleur +++ avec nausées ce matin, refuse de manger, mieux à 12h apyrétique rad demain, rdv ok J1 Cholécystectomie sous coelio Surv Post Op : Douleur : - EVS 2/4 mais venait de prendre l'ATG1 laissé en chambre plus tôt à 22h + ATS administré -> puis EVS 2/4 à 3h -> ATG3 administré -> de nouveau algique à 5h mais souhaite attendre -> ATG1 laissé en chambre HDM : - Constantes stables et dans les normes au 1er tour, puis recontrolée hypertendue sur fond douloureux bien toléré-> anti hypertenseur administré à 3h -> recontrolée nomo tendu Risque infectieux : [NOM] 06/08/2023 - fébrile à 38.1° sous ATB, bien tolérée -> découverte Note IDE [NOM] 22 : 42 -> recontrolée à 38.2°, puis 38.1° - plaies colles propres - vvp en place Digestif : - G- S- - pas de nausées, pas de vomissements, pas de rots Elimination : - 1ere miction ok Mobilisation : - 1er levé ok Devenir : - RAD le 7/08 ?? rdv ddé Bloc= retour cholécystectomie à 19h = hypertendu en post op, fébricule à 38°,non algique Pst=plaies colles=propres 06/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Elim= reprise mictionnelle ok 19 : 31 Alim= CY ce soir Devenir= RAD demain si RAS= RDV ddé Patiente entrée ce jour des urgences pour douleurs abdos avec perte d'appétit ATCD : canal carpien droit, maladie de Ménière, calculs rénaux HDM : A eu Scan + IRM aux urgences -> cholécystite ATBttt débuté 2 déter + RAI, à récupérer, demande à l'EFS faite [NOM] [NOM] 06/08/2023 Personne de confiance remplie et mise dans le dossier + consentement Note IDE [NOM] 12 : 31 Inventaire ok => Bloc prévu ce jour, patiente AJ, rasage ok Devenir : souhaite un RAD car vit au domicile avec sa mère qui est dépendante pour les AVQ, fille vit également au domicile Douleur EN 3 06/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Avis chir : bloc prévu cet après midi 11 : 35 Groupe et RAI prélevé A jeun 06/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] En attente IRM 08 : 44 Problème infectieux : TDM abdo = cholécystite 06/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] > début ATB iv selon PM 07 : 36 > apyrétique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 5 de 20 Douleur : soulagée par antispasmodique pendant 10min puis reprise douleur EN = 6/10 > ATG III en titration selon PM 06/08/2023 Prise de constantesEvaluation de la douleurInventaire OK Note A-Soignante Marina MUNIZ 07 : 22 Entre pour douleur épigastrique à type de brûlures + remontées oesophagiennes + irradiant en [NOM] dans le thorax, bilatéral A déjà consulté au SAU jeudi soir pour motif idem : BS normal, PM d'IPP et écho à faire en 06/08/2023 externe ( a RDV jeudi prochain)BS + KTO Note IDE [NOM] [NOM] 05 : 54 Douleur : EN = 4/10 A pris ATG I à 3h30 et IPP hier soir au repas vers 19h > antispasmodique IVD selon PM A réévaluer Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Signé O[DOSSIER] AGT DR. [NOM] 4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 07:27 [NOM] [10] Ampoule(s) Le débit en cours est : 24 ML par PHLOROGLUCINOL ARW 1 hrs. Notes du 40MG/0,04MG INJ [10] 80 mg - Normal 06/08/2023 06 : 22 08/08/2023 08:40 professionel de [NOM] [NOM] Ampoule(s) Bouteille(s) santé : A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Statut des prescriptions : Arrêté Le débit en cours CEFOTAXIME PAN 1G 2 G - Normal 06/08/2023 07 : 11 07/08/2023 15:11 est : 6 ML par 1 [NOM] [NOM] PDR INJ [25] Flacon(s) hrs. METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours 0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg - Normal 06/08/2023 07 : 11 07/08/2023 15:11 est : 200 ML par 1 [NOM] [NOM] POCHE(S) hrs. Notes du professionel de MORPHINE CHL 10MG/ML 3 mg - Normal 06/08/2023 07 : 11 06/08/2023 07:35 santé: 3mg toutes [NOM] [NOM] INJ 1ML les 5 minutes jusqu'à antalgie PARACETAMOL BBM 10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G - Normal 06/08/2023 07 : 14 06/08/2023 10:20 [NOM] [NOM] Flacon(s) Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé LANSOPRAZOLE BGA DR. [NOM] 15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h] Normal 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 08:00 [NOM] CPR(s) Notes du LOXEN 20MG CPR [30] DR. [NOM] 20 mg - Normal 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 11:01 professionel de COMPRIME(S) [NOM] santé : S MOVICOL PDR [NOM] 1 - 2 DR. [NOM] - Matin [8h] Normal 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 08:00 SACHET [20] Sachet(s) SACHET [NOM] OXYNORMORO DR. [NOM] 10MG CPR DISP [14] 10 mg - Normal 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 09:01 [NOM] COMPRIME(S) PARACETAMOL ARW - Matin midi soir nuit DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL 06/08/2023 15 : 27 08/08/2023 08:40 Normal [NOM] Gelule(s) Statut des prescriptions : Réalisé NEFOPAM MYL Notes du DR. [NOM] 20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP - Presc. de Sortie 06/08/2023 17 : 18 professionel de LACLAU- Ampoule(s) santé : sur un sucre LACROUTS PARACETAMOL ARW Notes du DR. [NOM] - Matin midi soir nuit 500MG GELULE [12] 1000 mg 06/08/2023 17 : 18 professionel de LACLAU- Presc. de Sortie Gelule(s) santé : si douleurs LACROUTS Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 6 de 20 06/08/2023 06 : 31 Scanner Abdomino+/-Pelvien 06/08/2023 06:42 Réalisé [NOM] [NOM] 06/08/2023 09 : 27 IRM Voies Biliaires 06/08/2023 09:54 Réalisé [NOM] [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 06/08/2023 06/08/2023 06 : 19 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM] 06 : 23 Pièce opératoire ( Atlantic- 06/08/2023 06/08/2023 15 : 20 Léo SCHURDI-LEVRAUD Pathologie) 15 : 20 Transaminases ASAT + ALAT sang 06/08/2023 17 : 18 DR. [NOM] ( dosage ) 06/08/2023 17 : 18 [NOM] alcaline dosage sang DR. [NOM] Bilirubine ( totale + conjuguée + 06/08/2023 17 : 18 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 06/08/2023 17 : 18 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [NOM] Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 1 Jour - Matin [8h] 06/08/2023 DR. [NOM] Signé ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 15 : 27 [NOM] [NOM] DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 06/08/2023 DR. [NOM] Réalisé POSE Normal 15 : 27 [NOM] DESINFECTION - Matin midi goûter 07/08/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé soir Normal 08 : 00 [NOM] PATIENT - 2X /jour (8h 16h) 07/08/2023 [NOM] LEVER : AUTORISE Réalisé Normal 08 : 00 [NOM] LIT : REFECTION 07/08/2023 [NOM] Réalisé - à 08h Normal COMPLETE 08 : 00 [NOM] - Matin midi goûter 07/08/2023 [NOM] REPAS : INSTALLATION Réalisé soir Normal 08 : 00 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 07/08/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 08 : 44 [NOM] 07/08/2023 [NOM] TOILETTE : AUTONOME Réalisé - à 08h Normal 08 : 00 [NOM] 10 Jours - Ttes les 06/08/2023 DR. [NOM] DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h] 15 : 27 [NOM] Normal SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes 06/08/2023 DR. [NOM] TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 [NOM] Transit) 20h] Normal Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] ( totale + DR. [NOM] 06/08/2023 conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie LACLAU- 17 : 18 sang ( dosage ) LACROUTS DR. [NOM] Gamma GT GGT sang 06/08/2023 Signé - Presc. de Sortie LACLAU- ( dosage ) 17 : 18 LACROUTS NEFOPAM MYL DR. [NOM] 1 AMP 06/08/2023 0/9 : Non administré 20MG/2ML SOL INJ [5] Réalisé - Presc. de Sortie LACLAU- ORALE 17 : 18 Révisé/Traité Ampoule(s) LACROUTS PARACETAMOL ARW DR. [NOM] 1000 mg - Matin midi soir nuit 06/08/2023 0/80 : Non administré 500MG GELULE [12] Réalisé LACLAU- ORALE Presc. de Sortie 17 : 18 Révisé/Traité Gelule(s) LACROUTS DR. [NOM] [NOM] alcaline dosage 06/08/2023 Signé - Presc. de Sortie LACLAU- sang 17 : 18 LACROUTS DR. [NOM] Transaminases ASAT + 06/08/2023 Signé - Presc. de Sortie LACLAU- ALAT sang ( dosage ) 17 : 18 LACROUTS Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 7 de 20 Plan de soins Jour J du 08/08/2023 07h00 au 09/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 06/08/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 15 : 27 H 15e : u 2r 7e(s) Si besoin - Début presc.: 06/08/2023 @ F 07in : 2 l 7e 09/08/2023 à 15 : 27 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 08/08/2023 à 07 : 27 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 06/08/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 15 : 27 H 15e : u 2r 7e(s) Si besoin - Début presc.: 06/08/2023 @ F 07in : 2 l 7e 09/08/2023 à 23 : 27 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 08/08/2023 à 07 : 27 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 06/08/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 15 : 27 H 15e : u 2r 7e(s) Si besoin - Début presc.: 06/08/2023 @ F 07in : 2 l 7e 09/08/2023 à 07 : 27 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 08/08/2023 à 07 : 27 Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 14:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 20:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 02:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 08:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 06/08/2023 à CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 15 : 27 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 07/08/2023 @ F 08in : 0 l 0e 11/08/2023 à 0 m8 g : 00 * 15 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à 1 m9 g : 01 * 20 besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 8 de 20 SI TAS>160mmhg en absence de douleurs/globe Fin le 11/08/2023 à urinaire 19 : 01 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 S urI i nT aA irS e>160mmhg en absence de douleurs/globe F 19in : 0 l 1e 11/08/2023 à 0 m3 g : 01 * 20 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 S urI i nT aA irS e>160mmhg en absence de douleurs/globe F 19in : 0 l 1e 11/08/2023 à 1 m1 g : 01 * 20 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM] MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 06/08/2023 à Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 15:27 08:00 * 1-2 @ 15 : 27 Fin le 05/09/2023 à SACHET Si constipation secondaire au morphine 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 15:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 21:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 03:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 09:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 21 : 00 * 2 ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose : Début le 06/08/2023 à GEL 06/08/2023 @ 19 : 00 15:27 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 9 de 20 Fin le 05/09/2023 à 12 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 0 G8 E : 4 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Réalisé — [NOM] DE CONTENTION : POSE - Début le 06/08/2023 à à 08h - 3 Semaines- Date Début : 06/08/2023 @ 15:27 15 : 27 Fin le 27/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 12:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 16:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 19:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 08:43 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 07/08/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 16:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 07/08/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:43 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 07/08/2023 à 08h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:43 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM] [NOM] midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 07/08/2023 à 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 12:00 * 1 Fin le 13/08/2023 à 19 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 10 de 20 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 16:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 08:43 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:44 @ 08 : 44 Fin le 14/08/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:44 @ 08 : 44 Fin le 14/08/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:44 @ 08 : 44 Fin le 14/08/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h Début le 07/08/2023 à - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 @ 08:00 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:43 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 14:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 20:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 02:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 11 de 20 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 08:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 14:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 20:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 02:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 08:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 12 de 20 Plan de soins Jour J + 1 du 09/08/2023 07h00 au 10/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 06/08/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 15 : 27 H 15e : u 2r 7e(s) Si besoin - Début presc.: 06/08/2023 @ F 07in : 2 l 7e 09/08/2023 à 07 : 27 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 08/08/2023 à 07 : 27 Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 08:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Signé — PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] [NOM] solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 06/08/2023 à INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 06 : 22 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 14:40 * 80 06 : 22 Fin le 09/08/2023 à mg 14 : 40 si douleurs abdo Admin le 08/08/2023 à Notes de professionel de santé : 08:40 A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 06/08/2023 à CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 15 : 27 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 07/08/2023 @ F 08in : 0 l 0e 11/08/2023 à 0 m8 g : 00 * 15 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 S urI i nT aA irS e>160mmhg en absence de douleurs/globe F 19in : 0 l 1e 11/08/2023 à 1 m1 g : 01 * 20 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 S urI i nT aA irS e>160mmhg en absence de douleurs/globe F 19in : 0 l 1e 11/08/2023 à 1 m9 g : 01 * 20 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM] - Dose 20 mg - ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si Début le 06/08/2023 à besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 15:27 15:27 S urI i nT aA irS e>160mmhg en absence de douleurs/globe F 19in : 0 l 1e 11/08/2023 à 0 m3 g : 01 * 20 Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à S 11 : 01 Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM] MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 06/08/2023 à Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 15:27 08:00 * 1-2 @ 15 : 27 Fin le 05/09/2023 à SACHET Si constipation secondaire au morphine 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 09:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 13 de 20 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 15:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 21:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 Signé — OXYNORMORO 10MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 10MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Début le 06/08/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:27 03:01 * 10 06/08/2023 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à mg Si douleurs : EVA>4 21:01 Admin le 08/08/2023 à 09 : 01 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/08/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 27 O 06R /0A 8L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 05/09/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2 Admin le 08/08/2023 à 08 : 40 [NOM] [NOM] Réalisé — [NOM] DE CONTENTION : POSE - Début le 06/08/2023 à à 08h - 3 Semaines- Date Début : 06/08/2023 @ 15:27 15 : 27 Fin le 27/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 12:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 Réalisé — DESINFECTION [NOM] [NOM] 16 : 00 * 1 ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 14 de 20 Début le 07/08/2023 à goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 07/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 08 : 00 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 14/08/2023 à 19:00 * 1 07/08/2023 @ 08 : 00 08:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 07/08/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 07/08/2023 à 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 16:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 07/08/2023 à 08h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:00 @ 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 16:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/08/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00 07/08/2023 @ 08 : 00 Fin le 13/08/2023 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:44 @ 08 : 44 Fin le 14/08/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [NOM] [NOM] 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 Début le 07/08/2023 à 02:00 * 1 @ 08 : 44 08:44 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 15 de 20 Fin le 14/08/2023 à 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 08:44 @ 08 : 44 Fin le 14/08/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 08/08/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h Début le 07/08/2023 à - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 @ 08:00 08 : 00 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 43 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 08:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 14:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 20:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 06/08/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/08/2023 15:27 @ 15 : 27 Fin le 16/08/2023 à 02:00 * 1 14 : 00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 08:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 14:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/08/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 27 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ Fin le 05/09/2023 à 20:00 * 1 15 : 27 14:00 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [NOM] [NOM] Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 06/08/2023 à 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/08/2023 @ 15:27 02:00 * 1 15 : 27 Fin le 05/09/2023 à 14 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 16 de 20 Admin le 08/08/2023 à 08 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 06/08/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 64102 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 06/08/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 06/08/2023 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Douleurs avec défense hypochondre droit Protocole : Acquisition hélicoïdale sans et à 80 secondes d'une injection de produit de contraste iodé. RESULTATS : Le foie est homogène et non dysmorphique. La vésicule est modérément distendue. Sa paroi est épaissie de façon circonférentielle et il existe une infiltration de la graisse péri-vésiculaire. Le contenu vésiculaire est homogène sans lithiase visible par cette technique. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont 06/08/2023 CR Scanner fines. 06 : 31 Pas d'anomalie du système porte. Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Petit épanchement péritonéal pelvien. CONCLUSION : Aspect compatible avec une cholécystite aigue sans lithiase visible par cette technique et sans obstacle visible sur les voies biliaires. Dr [NOM] Technique : GE Revolution Frontier CT B225007 PDL : 780.91 mGy.cm CTDI : 16.13 mGy Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis XENETIX 350 200mL 23wf017d01 100.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 06/08/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] 06/08/2023 CR IRM Nom utilisé : [NOM] 09 : 27 Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 64102 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 17 de 20 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 06/08/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 06/08/2023 IRM DES VOIES BILIAIRES Indication : Bilan De cholécystite avec perturbation du bilan hépatique. Protocole : Axial T2, axial T1 in / out phase, séquence radiale et 3D de cholangio-IRM RESULTATS : La vésicule est distendue, mesurant 11,8 cm de plus grand axe, 3,7 cm de diamètre, en rapport avec un calcul enclavé au niveau de son collet, mesurant 27 x 19 mm de plus grands axes. Épaississement circonférentiel de ses parois. Infiltration de la graisse satellite, fine lame d'épanchement sous-hépatique. Infiltration du hile. La voie biliaire principale mesure 7,6 mm de plus grand diamètre. Pas de calcul objectivé sur son trajet actuellement. Absence de dilatation du canal de Wirsung. Pas d'infiltration péripancréatique. Pas de dysmorphie hépatique, pas d'anomalie du signal du foie. CONCLUSION : Cholécystite lithiasique. Absence d'obstacle identifié sur le trajet de la voies biliaires actuellement. Dr [NOM] Technique : General Electric MR 450 1,5T Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 06/08/2023 16 : 25 06/08/2023 06:23 Résultat de labo (6020346) (6020046) Lactates 0,9 mmol/l 1 AMOXICILLINE Résistant AMOXICILLINE + AC.CLAVULANIQUE Résistant TICARCILLINE Sensible PIPERACILLINE + TAZOBACTAM Résistant CEFALOTINE Résistant CEFOTAXIME Sensible Antibiogramme CEFTAZIDIME Sensible ERTAPENEME Sensible IMIPENEME Sensible AMIKACINE Sensible TOBRAMYCINE Sensible GENTAMICINE Sensible OFLOXACINE Sensible CIPROFLOXACINE Sensible Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 18 de 20 TRIMETHOPRIME + SULFAMIDES Sensible Bilirubine conjuguée calculée 7 µmol/l Bilirubine non conjuguée 18 µmol/l Bilirubine totale 25 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,02 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la valeur est > : 2,67, un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 82 U/l Non-applicable en cas d'insuffisance rénale aigue. Estimation du DFG non validée dans les situations suivantes : - patients âgés > : 75 ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la masse musculaire - alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris - patients d'origine non caucasienne Gamma GT 255 U/l [NOM] alcaline 135 U/l Calcium 2,44 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 109 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 102 mmol/l Créatinine 45 µmol/l CRP 63 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact230808090819-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo230806113609-1.pdf Polynucléaires neutrophiles 82,3 % (%) Polynucléaires neutrophiles 13,46 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 0,2 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,03 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % Polynucléaires basophiles (#) 0,07 10.9/l Lymphocytes (%) 9,5 % Lymphocytes (#) 1,55 10.9/l Monocytes (%) 7,6 % Monocytes (#) 1,24 10.9/l Glucose 6,5 mmol/l ALAT 170 U/l réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 19 de 20 Hématocrite (%) 39,2 % Indice de distribution des 12,7 % hématies Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant Potassium 3,6 mmol/l Lipase 44 U/l Nombreuses colonies Culture PUSP TK de Hafnia alvei Examen Direct Positif Localisation pus profond Bile Nature du prélèvement Pus profond Leucocytes 16,35 10.9/l Hématies 4,69 10.12/l (t/l) Hémoglobine 13,3 g/dl VGM 83,6 fl TCMH 28,4 pg CCMH 33,9 g/dl Sodium 138 mmol/l Osmolarité sang 283 mOSM/l Plaquettes 338 10.9/l Protéines 81 g/l Réserve alcaline 25 mmol/l Dr. [NOM] Validation et diffusion sous la [NOM] Dr [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] Trou anionique 15 TCA 29,7 secondes TCA ratio 0,98 TP 94 % Temps de Quick 11,9 secondes Volume plaquettaire moyen 10,0 fl Lettres Date Type Texte Utilisateur d'impression Bayonne, le 07/08/2023 Cher Confrère, Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE], qui a été opérée en urgence d'une cholécystectomie par cœlioscopie le 06/08/2023 pour cholécystite aigue lithiasique. Elle a bénéficié d'une bili-IRM préopératoire qui a éliminé un calcul intra-cholédocien. 06/08/2023 Sortie Postop [NOM] [NOM] Les suites ont été simples : alimentation bien tolérée, reprise mictionnelle, douleurs soulagées par 19:49 antalgiques simples. La patiente sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution avec un bilan hépatique de contrôle. Elle sort avec une ordonnance d'antalgiques de pallier 1 et 2 (pas d'antibiothérapie à poursuivre). Pas de soins infirmiers nécessaires (colle chirurgicale sur les plaies). Bien confraternellement. DR. [NOM] 10101421062 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23150352 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 73 kg - IMC: 28.516 Le 08/08/2023 11 : 29 Page 20 de 20