[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : EKIBELAR [ADRESSE]: [NOM] Détails épisode Episode No : 23215812 Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 09/11/2023 Heure d'admission: 14:55 Date de sortie : 16/11/2023 Heure de sortie: 13:36 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir [TEL] Epoux [NOM] [NOM] michel FRANCE (Clinicom) 63 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 16/11/2023 16/11/2023 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 surveillance 08 : 02 08:00 00:54 15:42 13:13 08:07 00:15 15:22 08:37 06:11 23:53 18:00 09:14 Echelle EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 2 0 2 3 0 0 0 2 0 2 2 repos Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 Pouls 65 64 63 75 87 69 63 PA 108 112 95 115 141 110 96 Systolique PA 62 69 64 90 75 63 58 Diastolique Saturation 97 97 98 9 97 96 95 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Glycémie 0,85 0,91 0,87 0,88 1,21 1,41 0,78 1,38 1,13 1,01 1,08 1,32 capillaire Transit Poids/Taille Item de 09/11/2023 surveillance 15 : 41 Poids [kg] 82,70 Taille [cm] 164 Surv. Isolement et Contention Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 1 de 31 Item de 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023 11/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 surveillance 08 : 00 15:42 08:07 15:22 08:37 18:00 09:14 23:27 09:19 05:19 23:27 16:21 09:14 Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36 37 36,10 36,50 37,30 Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72 78 69 PA 108 112 95 115 141 110 96 109 111 102 Systolique PA 62 69 64 90 75 63 58 69 71 59 Diastolique Saturation 97 97 98 9 97 96 95 98 94 96 O² Transit Absence Absence Surv. Contention Item de 16/11/2023 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023 surveillance 08 : 00 00:54 15:42 13:13 08:07 00:15 15:22 08:37 23:53 18:00 09:14 23:27 09:19 Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36 Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72 PA 108 112 95 115 141 110 96 109 Systolique PA 62 69 64 90 75 63 58 69 Diastolique Saturation 97 97 98 9 97 96 95 98 O² Glycémie 0,85 0,91 0,87 0,88 1,21 1,41 0,78 1,38 1,13 capillaire Transit Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux Histoire de la DR. [NOM] 16/11/2023 migraines sans traitement de fond maladie [NOM] 11 : 16 syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 2 de 31 LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. Bilan cardiologique négatif ( troponine, myoglobine normal, ETT normale). L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination et devant l'association aortite + syndrome inflammatoire biologique et clinique compatible motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 3 de 31 pas de cytolyse hépatique TSH normale (1.24) cortisol 8h : 115 nmol/L (< 330). EPP : *** LDH 151 U/L (N) B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L (N) troponine : 9.7, contrôlée à 7.7 pg/mL à 24h [NOM] Lyme négative [NOM] bartonella en cours [NOM] rickettisa en cours [NOM] brucella en cours [NOM] tularémie en cours [NOM] toxocarose en cours ETT 14/11 : - Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain Longitudinal Global normal mesuré à -19.5% - VG non dilaté, non hypertrophié - Pression de remplissage VG normale - OG de taille normale, nombreuses trabéculations - Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative -Cavités droites non dilatées - Fonction systolique VD normale - Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg - Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif. - VCI non dilatée compliante - Aorte ascendante non dilatée scan TAP 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte TEP scanner 15/11 : Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive.Foyer peu intense du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire. Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Dosage cortisol 8h fait (16/11, résultats à récupérer). Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : pas d'argument pour une aortite ni pour une péricardite. - ETT : pas d'argument pour une péricardite - TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite. La relecture du TDM TAP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite ascendante. Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas d'anévrisme de l'aorte. Sur le plan étiologique - bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars négatif - bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle négative, rickettsia tularémie brucellose en cours, syphilis négative, quantiferon négatif) - bilan néoplasique : hypersignal mammaire gauche au TEP à compléter par une mammographie, EPP en cours LDH normaux, B2 microgobulinémie normale, immunpohénotypage discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. Concernant les douleurs thoraciques, elles sont chroniques (depuis > 4semaines) à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde, permanentes, modérées EN 2. - pas de dyspnée associée - ECG normal - ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée - troponine stable (9.7 controlée à 7.7 pg/mL) - test trinitrine négatif - pas d'argument pour aortite, anévrisme ou dissection aortique au scanner - prévoir consultation cardio pour discuter étiologie de cette douleur thoracique et indication d'une épreuve d'effort. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 4 de 31 lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale. pas d'anémie, pas de macrocytose zinc en cours phosphate normaux Modification de traitement : - diminution corticothérapie à 5 mg/L - arrêt du bactrim préventif Devenir : - [NOM] - ordonnance pour mammographie en ville - cs rhumatologie 22/12 avec le Dr [NOM] - ordonnance pour IRM de hanche à réaliser en ville - faire un calendrier de céphalées avant consultation neurologue. - si persistance de la douleur thoracique, consigne de consulter un cardiologue. Conclusion : - Pas d'argument pour une reprise d'activité de la maladie de Horton. Maintien corticothérapie à 5mg/j avec organisation d'une décroissance dans 1 mois lors de la consultation avec le Dr [NOM] avec relais par hydrocortisone devant cotisolémie de 8h basse. BS à réalsier avant cs. Arrêt du bactrim préventif devant mauvaise tolérance et baisse de la corticothérapie. - douleur thoracique chronique avec bilan étiologique étendu rassurant ( notamment cardiaque).Indication consultation de cardiologie pour discuter indication épreuve d'effort - Céphalées non migraineuses, à explorer par neurologue : consigne de réaliser un calendrier de céphalées. IRM cérébrale en mars 2023 décrite comme normale. Compte rendu donné à la patiente. -Douleur de hanche mécanique, radiographie normale, prescription IRM hanche D avant cs Dr [NOM]. Transfusion : non BMR : non ATB : non Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois Histoire de la [DATE_NAISSANCE] tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) [NOM] [NOM] maladie 16 : 21 pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux migraines sans traitement de fond syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 5 de 31 cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 6 de 31 ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) pas de cytolyse hépatique TSH normale (1.24) cortisol 8h : 115 nmol/L (< 330). EPP : *** LDH 151 U/L (N) B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L (N) troponine : 9.7, contrôlée à 7.7 pg/mL à 24h [NOM] Lyme négative [NOM] bartonella en cours [NOM] rickettisa en cours [NOM] brucella en cours [NOM] tularémie en cours [NOM] toxocarose en cours ETT 14/11 : - Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain Longitudinal Global normal mesuré à -19.5% - VG non dilaté, non hypertrophié - Pression de remplissage VG normale - OG de taille normale, nombreuses trabéculations - Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative -Cavités droites non dilatées - Fonction systolique VD normale - Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg - Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif. - VCI non dilatée compliante - Aorte ascendante non dilatée scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte TEP scanner 15/11 : Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive.Foyer peu intense du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire. Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Dosage cortisol 8h fait (16/11, résultats à récupérer). Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : pas d'argument pour une aortite ni pour une péricardite. - ETT : pas d'argument pour une péricardite - TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite. La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante. Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas d'anévrisme de l'aorte. Sur le plan étiologique - bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars négatif - bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle négative, rickettsia tularémie brucellose en cours, syphilis négative) - bilan néoplasique : hypersignal mammaire gauche au TEP à compléter par une mammographie, EPP en cours LDH normaux, B2 microgobulinémie normale, immunpohénotypage discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 7 de 31 Concernant les douleurs thoraciques, elles sont chroniques (depuis > 4semaines) à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde, permanentes, modérées EN 2. - pas de dyspnée associée - ECG normal - ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée - troponine stable (9.7 controlée à 7.7 pg/mL) - test trinitrine négatif - pas d'argument pour aortite, anévrisme ou dissection aortique au scanner - prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort. lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal. PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale. pas d'anémie, pas de macrocytose zinc en cours phosphate normaux Modification de traitement : - diminution corticothérapie à 5 mg/L - arrêt du bactrim préventif Devenir : - [NOM] - ordonnance pour mammographie en ville - cs rhumatologie 22/12 avec le Dr [NOM] - ordonnance pour IRM de hanche à réaliser en ville - faire un calendrier de céphalées avant consultation neurologue. - si persistance de la douleur thoracique, consigne de consulter un cardiologue. Conclusion : - Pas de signes pour une aortite active (imagerie, biologie). Diminution de la corticothérapie, test cortisol 8h bas. Sevrage de la corticothérapie à prévoir à distance, avec probablement relai par hydrocortisone. Arret du bactrim préventif. - douleur thoracique chronique sans argument pour une ischémie cardiaque ni atteinte vasculaire, pas d'atteinte pulmonaire à l'imagerie ni cliniquement. - Céphalées non migraineuses, à explorer par neurologue : consigne de réaliser un calendrier de céphalées Transfusion : non BMR : non ATB : non Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant Histoire de la [DATE_NAISSANCE] Ondine MARY terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) maladie 14 : 30 travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux migraines sans traitement de fond syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 8 de 31 appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 9 de 31 Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire ********** ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) pas de cytolyse hépatique TSH normale (1.24) EPP : *** LDH 151 U/L B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L [NOM] Lyme *** [NOM] bartonella *** [NOM] rickettisa *** [NOM] breucella ** [NOM] tularémie*** [NOM] toxocarose *** ETT 14/11 : - Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain Longitudinal Global normal mesuré à -19.5% - VG non dilaté, non hypertrophié - Pression de remplissage VG normale - OG de taille normale, nombreuses trabéculations - Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative -Cavités droites non dilatées - Fonction systolique VD normale - Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg - Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif. - VCI non dilatée compliante - Aorte ascendante non dilatée scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte TEP scanner 15/11 : ********** Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM]. - ETT : pas d'argument pour une péricardite - TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite. La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante. Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas d'anévrisme de l'aorte. Sur le plan étiologique - bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars négatif - bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle**, rickettsia ****, tularémie **, brucellose**, syphilis négative) - bilan néoplasique : ***TEP, EPP LDH B2 microgobulinémie, immunpohénotypage ***** Concernant les douleurs thoraciques à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde. - ECG normal Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 10 de 31 - ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée - tropo et myoglobine*** - test trinitrine *** - si le doute persiste sur la péricardite, possibilité de faire un test diagnostique avec 1g d'aspirine en IV. - prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort. lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin ***** PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale. pas d'anémie, pas de macrocytose zinc *** phosphate *** Modification de traitement : - diminution corticothérapie à 5 mg/L - arrêt du bactrim préventif Devenir : Conclusion : constantes stables [DATE_NAISSANCE] bilan péricardite en cours Note d'évolution Ondine MARY 12 : 42 persistance de la douleur du pli de l'aine, peut être du à un conflit, a voir avec le TEP de ce jour Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux Histoire de la [DATE_NAISSANCE] [NOM] [NOM] migraines sans traitement de fond maladie 09 : 09 syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 11 de 31 LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire ********** ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) pas de cytolyse hépatique TSH normale (1.24) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 12 de 31 EPP : *** LDH *** B2 Microglobulinémie *** [NOM] Lyme *** [NOM] bartonella *** [NOM] rickettisa *** [NOM] breucella ** [NOM] tularémie*** [NOM] toxocarose *** ETT 14/11 : - Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain Longitudinal Global normal mesuré à -19.5% - VG non dilaté, non hypertrophié - Pression de remplissage VG normale - OG de taille normale, nombreuses trabéculations - Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative -Cavités droites non dilatées - Fonction systolique VD normale - Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg - Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif. - VCI non dilatée compliante - Aorte ascendante non dilatée scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte TEP scanner 15/11 : ********** Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM]. - ETT : pas d'argument pour une péricardite - TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite. La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante. Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas d'anévrisme de l'aorte. Sur le plan étiologique - bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars négatif - bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle**, rickettsia ****, tularémie **, brucellose**, syphilis négative) - bilan néoplasique : ***TEP, EPP LDH B2 microgobulinémie, immunpohénotypage ***** Concernant les douleurs thoraciques à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde. - ECG normal - ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée - tropo et myoglobine*** - test trinitrine *** - si le doute persiste sur la péricardite, possibilité de faire un test diagnostique avec 1g d'aspirine en IV. - prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort. lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin ***** PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale. pas d'anémie, pas de macrocytose zinc *** phosphate *** Modification de traitement : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 13 de 31 - diminution corticothérapie à 5 mg/L - arrêt du bactrim préventif Devenir : Conclusion : avis interniste : dans l'hypoth_se d'une pericardite sur cette douleur thoracique: bilan péricardite chronique - néoplasie : TEP - hémopathie : EPP LDH B2 micro, immunophenotypage - infectieux : complément avec bartonelle, rickettsia, tularémie, brucellose, lyme, toxocarose ( fievre Q, quantiferon et syphilis - ) - auto-immun : bilan déjà fait en mars et négatif arrêt du bactrim ( préventif pneumocystose) après la décroissance des cortico à 5mg/j et mauvaise tolérance ETT ce jour : minime décollement sans épanchement franc DR. [NOM] 14/11/2023 Note d'évolution avis cardio : [NOM] 18 : 03 - tableau non compatible avec un tableau de péricardite ( douleur intense majorée à l'inspiration profonde) - si doute possibilité de faire test aspirine IV 1g - cs cardio pour voir si nécessité épreuve d'effort ( bilan lipidique présecrit demain) -control tropo et myoglobine demain également relecture des imageries de mars avec Dr [NOM] - confirme anomalie de l'aorte ascendante ( atteinte localisée sur ce territoire atypique pour un Horton), bilan infectieux négatif à l'époque propose de contrôler par tdm tap injecté pour voir l'évolution de cette aortite et vérifier l'absence d'anévrysme. > scan tap demandé en urgence Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : Histoire de la 14/11/2023 *médicaux Ondine MARY maladie 11 : 32 migraines sans traitement de fond syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 14 de 31 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire ********** ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) pas de cytolyse hépatique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 15 de 31 TEP scanner : ********** ETT 14/11 : - Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain Longitudinal Global normal mesuré à -19.5% - VG non dilaté, non hypertrophié - Pression de remplissage VG normale - OG de taille normale, nombreuses trabéculations - Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative -Cavités droites non dilatées - Fonction systolique VD normale - Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg - Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif - VCI non dilatée compliante - Aorte ascendante non dilatée Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptomes. Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM]. - ETT : ***péricardite ? lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin ***** PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie (et TSH ****) pas d'anémie, pas de macrocytose zinc *** phosphate *** Modification de traitement : - diminution corticothérapie à 5 mg/L Devenir : Conclusion : avis interniste : bilan péricardite chronique - néoplasie : TEP - hémopathie : EPP LDH B2 micro, - infectieux : complément avec bartonelle, rickettsia, tularémie, brucellose, lyme, toxocarose - auto-immun : bilan déjà fait en mars et négatif arrêt du bactrim après la décroissance des cortico à 5mg/j 14/11/2023 ETT ce jour : minime décollement sans épanchement franc Note d'évolution [NOM] [NOM] 10 : 55 avis cardio : - tableau non compatible avec un tableau de péricardite - test aspirine IV 1g (si positif en faveur de péricardite sèche) - cs cardio pour voir si nécessité épreuve d'effort relecture des imageries de mars avec vasc aortite descendante non typique du Horton > scan tap en urgence à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0) la symptomatologie douloureuse de la hanche droite et l'oppression thoracique persistent mais avec tendance à la régression, sans majoration à la diminution des corticoïdes hyperlyphocytose à la bio 13/11/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] > TEP 15/11 10h15 15 : 18 > ETT 14/11 12h > bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM] + bilan de hypoPAL + tropo > radio bassin redemandée car non faite le 10/11 céphalées persistantes > CCQ ? consignes de faire un calendrier des céphalées Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 16 de 31 à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0) la symptomatologie douloureuse de la hanche droite et l'oppression thoracique restent non modifiées, sans majoration à la diminution des corticoïdes 13/11/2023 radio bassin ce jour : * Note d'évolution Ondine MARY 14 : 16 hyperlyphocytose à la bio > TEP 15/11 10h15 > ETT 14/11 12h > bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM] à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0) cliniquement ****** radio bassin ce jour : * 13/11/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] hyperlyphocytose à la bio 12 : 16 > TEP 15/11 10h15 > ETT 14/11 12h > bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM] Appele avecd MT 10/11/2023 Note d'évolution Ondine MARY > 17/01/23 colite 15 : 09 > 24/01/23 bio avec CRP à 9 VS 5 décroissance de cortico (15 -> 5 mg/j) pour démasquer les ymsptomes > deamnde ETT (péricardite ?) 10/11/2023 > demande TEP (démasquer l'aortite après décroissance des cortico) Note d'évolution [NOM] [NOM] 12 : 25 > bio lundi (SIB démasqué par décroissance cortico) > appel MT cet aprem pour récupérer une ancienne bio : > perm ce WE Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux Histoire de la 09/11/2023 [NOM] [NOM] migraines sans traitement de fond maladie 16 : 54 syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI 500 mg 2 cp si besoin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 17 de 31 LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 PREDNISONE 15 mg 1-0-0 KARDEGIC 75 mg 0-1-0 BRINTELLIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM lun - mer - vend CALCIDOSE 500 mg 1-0-0 LAROXYL 25 mg 0-0-1 Histoire de la maladie : à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L. Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,). Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs. L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une apyrexie spontanée. Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite La BAT était négative. L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des artères. Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite. La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de Horton). Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique. En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15 mg/j. Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes. Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de corticoïdes. Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation. Biologie du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative. du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire ********** ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/ min) pas de cytolyse hépatique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 18 de 31 TEP scanner : ********** ETT 14/11 : *********** Evolution dans le service : Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les symptomes. Sous 5 mg/j de corticothérapie, - CRP négative, pas d'hyperleucocytose. - TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM]. - ETT : ***péricardite ? lymphocytose 3.62 G/L pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée Immunophénotypage sanguin ***** PAL bas pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire pas de signes cliniques d'hypothyroïdie (et TSH ****) pas d'anémie, pas de macrocytose zinc *** phosphate *** Modification de traitement : - diminution corticothérapie à 5 mg/L Devenir : Conclusion : Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes Correspondants : Dr [NOM] (rhumatologue) Dr [NOM] (MT) Dr [NOM] (HGE) Mode de vie : habite à [NOM] habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat, 4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières) travaille en tant que professeur des écoles pas de voyage récent depuis 6 mois tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans) pas de consommation d'alcool. vaccination dtp à 45 ans faite. Antécédents : *médicaux Histoire de la 09/11/2023 Ondine MARY migraines sans traitement de fond maladie 15 : 29 syndrome anxio-depressif récent *chirurgicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 * familiaux atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans, cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans. * dépistages EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas écho endoscopie mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente Allergies penicilline œdème et urticaire Traitements : SERESTA 15 mg 0-0-1 IZALGI Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 19 de 31 LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1 CORTICOIDES 15 mg 1-0-0 IMBRINTELIX 10 mg 1-0-0 BACTRIM Histoire de la maladie : Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] ayant permis de poser le diagnostic de maladie de Horton, introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et kardegik 75 mg. Décroissance progressive avec pour objectif 20mg à trois mois, 10mg à 6 mois. ayant permis une régression des symptômes (douleur thoracique, céphalées *****) et du syndrome inflammatoire biologique. * En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascencion de la CRP avec apparition dessymptomes : Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre côtée à 3/10 avec gene à l'inspiration profonde sans facteur favorisant agravant ou soulageant. Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la prise alimentaireavec paroxisme le matin a u moment de la prise des corticoïdes. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes, avec arrêt des gazes. Céphalées constantes soulagées par Izalgie. Pesanteur de l'aine droite augmenté par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration. Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la journée. Fasciculations de la paupière supérieure gauche, tensions basses. Patiente se sent ralentie avec étourderies. pas de notion de contage infectieux, Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation de la maladie de Horton. Examen complémentaires : ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV, QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation Evolution dans le service : Devenir : Conclusion : Motif d'hospitalisation : Antécédents : *médicaux migraines sans traitement de fond syndrome anxiodepressif récent *chirugicaux appendicectomie amygdalectomie hernie discale L4L5 pas de pose de materiel césarienne méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013 Histoire de la 09/11/2023 Ondine MARY Mode de vie maladie 15 : 24 Patiente professeure des écoles mariée, des enfants. Tabagisme occasionnel. Traitements : histoire de la maladie : Examen complémentaires : Evolution dans le service : Devenir : Conclusion : Surveillance Psychiatrie Item de 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023 11/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 surveillance 08 : 00 15:42 08:07 15:22 08:37 18:00 09:14 23:27 09:19 05:19 23:27 16:21 09:14 Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36 37 36,10 36,50 37,30 Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72 78 69 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 20 de 31 PA 108 112 95 115 141 110 96 109 111 102 Systolique PA 62 69 64 90 75 63 58 69 71 59 Diastolique Saturation 97 97 98 9 97 96 95 98 94 96 95 O² Transit Absence Absence Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 16/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] ce jour 12 : 44 scan tap ce jour : pas d'argument pour une vascularite évolutive. Foyer peu intense du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire. [DATE_NAISSANCE] douleur : très algique ce soir Note IDE [NOM] [NOM] 14 : 49 dit qu'on ne s'occupe pas de sa douleur / refuse de prendre lamaline vu avec médecin, rajout une gélule, accepte mais très mécontente. test à la trinitrine : non efficace, douleur encore présente BS demain avec tropo/cortisol Examen Tep le 15/11 à 10h15 à jeun à 0h Ce jour SCAN Tap eu en urgence à 18h => VVP posé puis retiré 14/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Garde un fond douloureux à EN 3 demande pour les ATG rien pris sur la journée 15 : 21 Transfert du secteur MGH à la chambre 43P 13/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 19 : 11 DOuleur peu algique en fin de journée douleur : patiente evalue douleur à 5/10. ATG palier 1 donnée PO. Mais traitement antalgique a [NOM] 11/11/2023 revoir. Note IDE [NOM] 05 : 20 Repas sans sel commandé a deux reprises mais non livré. Peut-être essayé d'appelé les cuisines 10/11/2023 Note A-Soignante Melanie LELONG pour comprendre ? 21 : 21 Douleur : Algique au niveau de l'épaule droite, du haut du torse, de la cuisse + céphalées. Léger pour l'instant donc ne veut rien --> ATG2 donné ce soir Risque de diabète cortico-induit : surveillance glycémique à faire pendant quelques jours. 10/11/2023 Glycémies correctes aujourd'hui Note IDE [NOM] [NOM] 16 : 26 TTT : Décroissance des CTC à débuter demain pour voir si aortite Examen : TEP scan demandé Permission autorisée pour ce W-E Douleur : ce matin souffre de céphalées, Izalgies prescrit en si besoin mais 1fois par jour, 10/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] administré à 05 : 29 5h30 ENTREE reevaluation Horton car a la decroissance des CTC( actuellement 15mg ) augmentation [NOM] 09/11/2023 des symptômes et leger SIB + douleurs précordiales=> ETT ddé Note IDE [NOM] 20 : 11 a fait une BS en externe ce jour resultat ? ALIMENTATION la mettre en regime s/sucre et s/sel SVP Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé BRINTELLIX 10MG CPR 1 CPR - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM] [28] CPR(s) CALCIDOSE 500MG PDR [NOM] [60] 1 SACHET - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM] Sachet(s) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 21 de 31 KARDEGIC 75MG PDR [NOM] [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 12:43 [NOM] [NOM] Sachet(s) LAMALINE GELULE [16] 2 GEL - Normal [DATE_NAISSANCE] 17 : 04 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM] Gelule(s) LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR OROD [14] 1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM] CPR(s) LAROXYL 25MG CPR [60] 1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) PREDNISONE ARW 5MG 1 CPR - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) SERESTA 10MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) ZOLPIDEM ARW 10MG 1 CPR - Nuit [21h] Normal 09/11/2023 18 : 26 [DATE_NAISSANCE] 18:19 [NOM] [NOM] CPR [14] COMPRIME(S) Statut des prescriptions : Arrêté COTRIMOXAZOLE TEVA - 3J/semaine (Lu/Me/ 800MG/160MG CPR [10] 1 CPR 09/11/2023 16 : 25 13/11/2023 09:08 [NOM] [NOM] Ve) Normal COMPRIME(S) IZALGI 500MG/25MG - Prise unique à 19h 2 GEL 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 13:06 [NOM] [NOM] GELULE [16] GEL(s) Normal Statut des prescriptions : Réalisé BRINTELLIX 10MG CPR - Matin [8h] Presc. de 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] [28] CPR(s) Sortie CALCIDOSE 500MG PDR - Matin [8h] Presc. de ORALE SACHET [60] 1 SACHET 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] Sortie Sachet(s) KARDEGIC 75MG PDR - Midi [12h] Presc. ORALE SACHET [30] 1 SACHET 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] de Sortie Sachet(s) LAMALINE GELULE [16] 2 GEL - Presc. de Sortie 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] Gelule(s) LANSOPRAZOLE BGA - Soir [19h] Presc. de 15MG CPR OROD [14] 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] Sortie CPR(s) LAROXYL 25MG CPR [60] - Soir [19h] Presc. de 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) Sortie PREDNISONE ARW 5MG - Matin [8h] Presc. de 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) Sortie SERESTA 10MG CPR [30] - Soir [19h] Presc. de 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) Sortie Voie d`administration : SUBLINGUALE Statut des prescriptions : Réalisé Notes du professionel de NATISPRAY 0,30MG santé : test à la SOL BUCCALE 1 - 1 seule fois 1 seule [DATE_NAISSANCE] 10 : 00 [DATE_NAISSANCE] 18:18 trinitrine pour voir [NOM] [NOM] [300] FLACON(S) PULVERISATIOfNoi(sS) si la patiente est PULVERISATEUR(S) soulagée de sa douleur thoracique Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 10/11/2023 12 : 58 Bassin de face RDV pris [NOM] [NOM] Scanner Thoraco Abdomino 16/11/2023 10 : 00 RDV pris [NOM] [NOM] Pelvien [DATE_NAISSANCE] 09 : 23 TEP au 18FDG [DATE_NAISSANCE] 11:06 Réalisé [NOM] [NOM] 14/11/2023 14 : 16 Bassin de face 14/11/2023 14:22 Réalisé [NOM] [NOM] Scanner Thoraco Abdomino 14/11/2023 18 : 00 14/11/2023 18:44 Réalisé DR. [NOM] Pelvien Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 13/11/2023 13/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM] 06 : 27 13/11/2023 13/11/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 06 : 27 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 22 de 31 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM] 08 : 33 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 08 : 33 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 10/11/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal 00 : 09 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 10/11/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal COMPLETE 00 : 09 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 09/11/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 21 : 30 [NOM] Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 10MG CPR 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] Réalisé [28] CPR(s) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] CALCIDOSE 500MG PDR 1 SACHET - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] ORALE SACHET [60] Réalisé ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] Sachet(s) KARDEGIC 75MG PDR 1 SACHET - Midi [12h] Presc. 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] ORALE SACHET [30] Réalisé ORALE de Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] Sachet(s) LAMALINE GELULE [16] 2 GEL 16/11/2023 0/84 : Non administré [NOM] Réalisé - Presc. de Sortie Gelule(s) ORALE 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] LANSOPRAZOLE BGA 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] 15MG CPR OROD [14] Réalisé ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] CPR(s) LAROXYL 25MG CPR [60] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] PREDNISONE ARW 5MG 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] Réalisé CPR [30] COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] SERESTA 10MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 23 de 31 Plan de soins Jour J du 16/11/2023 07h00 au 17/11/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — BRINTELLIX 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 07:58 * 1 1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — CALCIDOSE 500MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à SACHET - 500MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 08in : 0 l 0e 09/12/2023 à 0 S7 A : 5 C8 H * E T1 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 12in : 0 l 0e 09/12/2023 à 1 S2 A : 4 C3 H * E T1 Admin le 16/11/2023 à 12 : 43 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 15:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 23:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 07:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR Début le 09/11/2023 à OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR - 16 : 25 O 19R : 0A 0LE - Soir [19h] - 1ère dose: 09/11/2023 @ F 19in : 0 l 0e 08/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 [NOM] [NOM] Signé — LAROXYL 25MG CPR - 25MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR 19 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 [NOM] [NOM] Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 07:58 * 1 1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR 19 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 24 de 31 [NOM] [NOM] Signé — ZOLPIDEM ARW 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] Si 18 : 26 b sie dso ifi fn i c- u D ltéé sb u àt lp enre ds oc r. m : 0 is9 s/ e1 m1/ e2 n0 t23 @ 18:26 F 18in : 1 l 9e 10/12/2023 à 1 C8 P : R19 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 19 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 10/11/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 00 : 09 pendant 7 Jour(s)- Date Début : 10/11/2023 @ Fin le 16/11/2023 à 08:00 * 1 00 : 09 08:00 Admin le 16/11/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 10/11/2023 à - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 00:09 10/11/2023 @ 00 : 09 Fin le 16/11/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 16/11/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 25 de 31 Plan de soins Jour J + 1 du 17/11/2023 07h00 au 18/11/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — BRINTELLIX 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 08:00 * 1 1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — CALCIDOSE 500MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à SACHET - 500MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 08in : 0 l 0e 09/12/2023 à 0 S8 A : 0 C0 H * E T1 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 12in : 0 l 0e 09/12/2023 à 1 S2 A : 0 C0 H * E T1 Admin le 16/11/2023 à 12 : 43 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 07:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 15:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM] + 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 23:58 * 2 [DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL si douleur 15 : 58 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR Début le 09/11/2023 à OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR - 16 : 25 O 19R : 0A 0LE - Soir [19h] - 1ère dose: 09/11/2023 @ F 19in : 0 l 0e 08/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 [NOM] [NOM] Signé — LAROXYL 25MG CPR - 25MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR 19 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 [NOM] [NOM] Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 08:00 * 1 1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 16/11/2023 à 07 : 58 [NOM] [NOM] Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR 19 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 15 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 26 de 31 [NOM] [NOM] Signé — ZOLPIDEM ARW 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] Si 18 : 26 b sie dso ifi fn i c- u D ltéé sb u àt lp enre ds oc r. m : 0 is9 s/ e1 m1/ e2 n0 t23 @ 18:26 F 18in : 1 l 9e 10/12/2023 à 1 C8 P : R19 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 18 : 19 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 14/11/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 97229 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 14/11/2023 Compte-rendu validé électroniquement par ZIPOLI Marc Antoine (interne) le 14/11/2023 SCANNER thoraco abdominopelvien. INDICATION : Douleurs thoraciques. PROTOCOLE : Acquisition volumique centrée sur le thorax, l'abdomen et le pelvis avec injection de produit de contraste et acquisition au temps artériel puis portal. RESULTATS : Thorax : Il n'est pas mis en évidence ce jour d'épaississement circonférentiel de l'aorte thoracique ascendante ou descendante. Pas d'épaississement du péricarde. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas d'embolie pulmonaire proximale. Pas d'anomalie parenchymateuse pulmonaire notamment pas de nodule ou de masse suspecte dans le volume exploré. Pas de plage en verre dépoli ou de condensation suspecte. Intégrité des deux lymphatiques médiastinohilaire. Abdomen et pelvis : Pas de dilatation anévrismale de l'aorte sur l'ensemble de sa hauteur. Perméabilité du tronc c?liaque avec 14/11/2023 probable ligament arqué du tronc c?liaque. Perméabilité de l'artère mésentérique supérieure, des artères rénales et de l'artère CR Scanner 18 : 00 mésentérique inférieure. Intégrité du foie, de la rate, des reins, des glandes surrénales. Pas de syndrome de masse pancréatique. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Vésicule biliaire en réplétion dont les parois sont fines et le contenu alithiasique. Pas de distension colique. Pas de bulle d'air extradigestive. Pas d'épanchement intra-abdominal. Vessie en réplétion dont les parois semblent fines et le contenu homogène et isodense. Stase stercorale rectosigmoïdienne. En fenêtre osseuse : Pas de lésion d'allure lytique ou condensante suspecte dans le volume exploré. . CONCLUSION : Pas d'argument ce jour pour une aortique. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte. ZIPOLI Marc Antoine (interne) Technique : PDL : 1264.06 mGy.cm CTDI : 46.69 mGy Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23wf043d02 100.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte CR TEP [DATE_NAISSANCE] Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] SCAN 09 : 23 Docteur [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 27 de 31 Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 97229 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE] TOMOGRAPHIE PAR EMISSIONS DE POSITONS AU 18F FDG INDICATION : patiente suivie pour maladie de Horton avec réapparition des symptômes à la baisse de la corticothérapie. RESULTAT : Examen comparé au précédent du 17/03/2023 : Axes vasculaires : pas d'hypermétabolisme significatif pariétal de l'aorte sus ou sous-diaphragmatique ou de ses branches. Etage cervico-encéphalique : Pas d'hypermétabolisme encéphalique suspect dans les limites de l'examen. Intégrité de la filière ORL et des aires ganglionnaires cervicales. Fixations musculaires spastiques cervicales. Etage thoracique : Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Pas d'adénopathie hypermétabolique suspecte. Formations ganglionnaires axillaires bilatérales faiblement métaboliques sans valeur pathologique. Pas de foyer suspect de la glande mammaire droite. Foyer peu intense du QSE du sein gauche (SUVmax 2). Pas de nodule pulmonaire hypermétabolique suspect. Etage abdomino-pelvien : Fixation homogène du foie, de la rate, des surrénales, du pancréas et des reins. Pas d'adénopathie hypermétabolique sous-diaphragmatique, de nodule de carcinose ou d'épanchement intra-péritonéal. Pas d'anomalie de fixation de la filière gynécologique. Fixations musculaires spastiques des psoas et des grands droits de l'abdomen. Squelette : Pas de foyer suspect. Souffrance articulaire acromioclaviculaire gauche. Hypermétabolisme modéré des bourses péritrochantériennes et péri ischiatiques, prédominant à gauche. Hypermétabolisme burso synovial peu intense du genou gauche, dans un contexte de gonarthrose prédominant sur le compartiment externe. CONCLUSION : Par rapport à mars 2023 : Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive. Foyer peu intense du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire. Bien confraternellement. Dr [NOM] TECHNIQUE : Patiente de 84.0 kg pour 164 cm. Glycémie : .94g /l Examen réalisé -28333970 minutes après injection IV de 168.3 MBq de 18 FDG (GLUCOTEP : n° de lot t2081/17) TEP-TDM GE [NOM] Legend 32 (mise en service le 01/09/23 / générateur n°211234BC0) PDL : 775.43 mGy.cm CTDI : 6.06 mGy Protocole d'acquisition : 6.16 FDG STD >30 OU BRAS LE [NOM] DU CORPS Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD001224709 [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 16/11/2023 08 : 15 [DATE_NAISSANCE] 08:33 [DATE_NAISSANCE] 08:33 13/11/2023 06:27 Résultat de labo (6100865) (6099559) (6098737) (6096830) Béta-2 microglobuline 1,44 mg/l [NOM] Bartonella Henselae [NOM] le 15/11/23 [NOM] Brucella Négatif Bilirubine totale 19 µmol/l 14 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,45 0,91 Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de un test de dépistage de la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. S?il existe une cause S?il existe une cause connue de cytolyse connue de cytolyse hépatique ou de hépatique ou de Commentaire score Fibrosis-4 thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne faut pas tenir compte faut pas tenir compte de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans les autres cas, si la les autres cas, si la valeur est > : 2,67, valeur est > 2,67, un avis en hépatologie un avis en hépatologie est recommandé. Si la est recommandé. Si la Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 28 de 31 valeur est < : 1,3, il valeur est < 1,3, il n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie hépatique sévère. hépatique sévère. Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un contrôle à distance est contrôle à distance est recommandé. recommandé. ASAT 32 U/l 21 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne Multiplier le résultat en nmol/L par 0,03625 pour obtenir le résultat en µg/100mL. Les oestrogènes Commentaire Cortisol (contraception, grossesse) peuvent générer des valeurs plus élevées de cortisol par augmentation de la CBG. CPK 38 U/l Gamma GT 27 U/l 25 U/l Phosphatase alcaline 21 U/l 29 U/l Troponine hypersensible 7,7 ng/l 9,7 ng/l Changement de réactif Changement de réactif de troponine à compter de troponine à compter du 17/03/2021 : du 17/03/2021 : mise en place d?un mise en place d?un réactif de troponine réactif de troponine hypersensible. hypersensible. Nouvelle valeur de Nouvelle valeur de référence au 99ème référence au 99ème percentile : < 11 percentile : < 11 ng/L Si dosage dans ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA le cadre d'un SCA non ST+ : nouveau non ST+ : nouveau protocole avec 2 protocole avec 2 dosages systématiques dosages systématiques de troponine à 1 heure de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème d?intervalle. Le 2ème Commentaire troponine prélèvement doit être prélèvement doit être fait sans attendre le fait sans attendre le résultat du premier résultat du premier et il doit être réalisé et il doit être réalisé au moins 3 heures au moins 3 heures après le début de la après le début de la douleur thoracique. douleur thoracique. Etiologie coronarienne Etiologie coronarienne peu probable si H0 peu probable si H0 < : 2 ng/L et variation < 2 ng/L et variation H0-H1 < : 1ng/L H0-H1 < 1ng/L Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde probable si H0 > : = probable si H0 >= 40 ng/L ou H0 entre 2 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation et 40 ng/L et variation H0-H1 > : = 4 ng/ H0-H1 >= 4 ng/ L : avis cardiologique L : avis cardiologique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 29 de 31 Zone grise dans Zone grise dans les autres cas : avis les autres cas : avis cardiologique cardiologique TSH 3ème génération 1,24 mUI/L ELECTRO - Rajout de biochimie (secteur Analyse(s) ajoutée(s) spécialisé) par le médecin, le 15/11/23 à 10 : 06 Calcium 2,29 mmol/l Cholestérol total "" mmol/l HDL cholestérol "" mmol/l Estimation du DFG (CKD- 108 ml/mn/1.73 m2 88 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 108 mmol/l 107 mmol/l LDL cholestérol "" mmol/l Cortisol 8H 115 nmol/l Créatinine 45 µmol/l 67 µmol/l CRP 0 mg/l 0 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo231116114152-1.pdf Labo231116155213-1.pdf Labo231115155758-1.pdf Labo231113105708-1.pdf Conclusion "" Protéines (sérum) 61 g/l Albumine (électrophorèse) 40,1 g/l Alpha 1 2,4 g/l Alpha 2 7,6 g/l Gamma 4,4 g/l Hypogammaglobulinémie probablement liée à la prise de corticoïdes. Profil électrophorétique Electrophorèse des protéines qualitativement sériques (conclusion) normal : absence de pathologie clonale visible. Validé et interprété par Dr [NOM] [NOM] [NOM] 1 3,5 g/l [NOM] 2 2,9 g/l Polynucléaires neutrophiles Non conformité : 39,0 % 30,6 % (%) Doublon % Polynucléaires neutrophiles Non conformité : 2,01 10.9/l 1,89 10.9/l (#) Doublon 10.9/l Polynucléaires éosinophiles Non conformité : 1,9 % 1,6 % (%) Doublon % Polynucléaires éosinophiles Non conformité : 0,10 10.9/l 0,10 10.9/l (#) Doublon 10.9/l Non conformité : Polynucléaires basophiles (%) 0,8 % 1,1 % Doublon % Non conformité : Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,07 10.9/l Doublon 10.9/l Non conformité : [NOM] (%) 50,4 % 58,5 % Doublon % Non conformité : [NOM] (#) 2,60 10.9/l 3,62 10.9/l Doublon 10.9/l Non conformité : Monocytes (%) 7,9 % 8,2 % Doublon % Non conformité : Monocytes (#) 0,41 10.9/l 0,51 10.9/l Doublon 10.9/l ALAT 20 U/l 20 U/l Non conformité : réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine Doublon XN (Sysmex) XN (Sysmex) Non conformité : Hématocrite (%) 41,5 % 41,0 % Doublon % Indice de distribution des Non conformité : 13,2 % 13,2 % hématies Doublon % Non conformité : Immunophénotypage Conclusion Doublon Validé et des [NOM] immunophénotypage interprété par Dr [NOM] sanguins mettant lymphocytaire sang MENARD en évidence une Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 30 de 31 discrète expansion lymphocytaire T CD4. Absence de monotypie décelable au sein de la population B. Validé et interprété par Dr [NOM] [NOM] [NOM] T totaux (%) 85,3 % [NOM] T totaux (#) 2,22 10.9/l [NOM] T CD4+ (%) 61,6 % [NOM] T CD4+ (#) 1,60 10.9/l [NOM] T CD8+ (%) 23,3 % [NOM] T CD8+ (#) 0,61 10.9/l [NOM] NK (%) 8,0 % [NOM] NK (#) 0,21 10.9/l [NOM] B totaux (%) 6,7 % [NOM] B totaux (#) 0,174 10.9/l [NOM] B DR+ 100 % [NOM] B CD20+ 99 % [NOM] T CD4+DR+ 2 % [NOM] T CD8+DR+ 4 % Ratio [NOM] TCD4/ 2,6 TCD8 Potassium 4,0 mmol/l 4,3 mmol/l LDH 151 U/l [NOM] Lyme IgG (sang) < : 5.000 UA/ml Interprétation IgG Lyme Négatif (sang) [NOM] Lyme IgM (sang) < : 2.000 UA/ml Interprétation IgM Lyme Négatif (sang) Non conformité : Leucocytes 5,16 10.9/l 6,19 10.9/l Doublon 10.9/l Conclusion Lyme (sang) [NOM] négative Non conformité : Hématies 4,44 10.12/l (t/l) 4,36 10.12/l (t/l) Doublon 10.12/l (t/l) Non conformité : Hémoglobine 13,9 g/dl 13,6 g/dl Doublon g/dl Non conformité : VGM 93,5 fl 94,0 fl Doublon fl Non conformité : TCMH 31,3 pg 31,2 pg Doublon pg Non conformité : CCMH 33,5 g/dl 33,2 g/dl Doublon g/dl Sodium 139 mmol/l 141 mmol/l Refus (analyse(s) Décision non conformité 1 annulée(s)) Motif de non conformité 1 Doublon Phosphore 1,11 mmol/l Non conformité : Plaquettes 276 10.9/l 288 10.9/l Doublon 10.9/l Validation et diffusion sous la Dr [NOM] [NOM] [NOM] "" Dr [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] le 15/11/23 Toxocarose [NOM] le 15/11/23 Triglycérides "" mmol/l [NOM] de la Tularémie [NOM] le 15/11/23 Non conformité : Volume plaquettaire moyen 10,8 fl 10,7 fl Doublon fl Compte-rendu CERBA En cours En cours Dosage Zinc [NOM] le 15/11/23 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748 Le 16/11/2023 17 : 33 Page 31 de 31