[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]: BAYONNE Détails épisode Episode No : 23247694 Localisation : PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 26/12/2023 Heure d'admission: 21:55 Date de sortie : 31/12/2023 Heure de sortie: 13:19 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir [TEL] 86 83 68 Concubine X FRANCE (Clinicom) 86 [ADRESSE]26/12/2023 Episode - Heure 21 : 55 Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 26/12/2023 Heure d'orientation 22 : 25 IAO [NOM] [NOM] Priorité Priorité 2 Sous-type épisode URG - Circuit court Motif de prise en charge Dyspnée venu ce jour pour DT et dyspnée decouverte EP/ surinfection bronchique a pris eliquis 10mg a 18h et doliprane a 20h Observ. IDE Urg revient ce soir ( apres appel 15) pour douleur et dyspnée sans désaturation, pas de signes d'asphyxie ( pas de cyanose, pas de marbrures), pas de DT oppression mieux en position assise Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 26/12/2023 Heure de prise en charge médicale 21 : 55 CCMU , Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 26/12/2023 Heure de décision médicale 23 : 15 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Date de sortie des urgences 26/12/2023 Heure de sortie des Urgences 23 : 53 US de destination US PNEUMOLOGIE Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 1 de 18 UF de destination PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif I26.9 Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu), infarctus du poumon [CMA3] 26/12/2023 23 : 33 Diagnostic actif I26.9 Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu), infarctus du poumon [CMA3] 26/12/2023 23 : 34 associé Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 31/12/2023 31/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 27/12/2023 surveillance 10 : 00 00:50 17:42 09:47 06:53 01:07 17:11 09:40 00:30 16:32 09:17 00:54 19:07 Température 36,80 37,40 37,10 36,50 37,70 37,60 37,40 37,20 37,30 37,20 36,90 38,40 Pouls 98 89 97 97 103 95 103 96 81 88 92 PA 143 132 131 145 140 131 132 Systolique PA 83 72 80 86 65 65 66 Diastolique Saturation 97 96 96 94 94 92 95 94 94 97 95 96 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 0 0 0 0 0 2 3 0 3 0 0 repos Transit Absence Normal Surv. Isolement et Contention Item de 31/12/2023 31/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 27/12/2023 surveillance 10 : 00 00:50 17:42 09:47 06:53 01:07 17:11 09:40 00:30 16:32 09:17 00:54 19:07 Température 36,80 37,40 37,10 36,50 37,70 37,60 37,40 37,20 37,30 37,20 36,90 38,40 Pouls 98 89 97 97 103 95 103 96 81 88 92 PA 143 132 131 145 140 131 132 Systolique PA 83 72 80 86 65 65 66 Diastolique Saturation 97 96 96 94 94 92 95 94 94 97 95 96 O² Transit Absence Normal Surv. Contention Item de 31/12/2023 31/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 27/12/2023 surveillance 10 : 00 00:50 17:42 09:47 06:53 01:07 17:11 09:40 00:30 16:32 09:17 00:54 19:07 Température 36,80 37,40 37,10 36,50 37,70 37,60 37,40 37,20 37,30 37,20 36,90 38,40 Pouls 98 89 97 97 103 95 103 96 81 88 92 PA 143 132 131 145 140 131 132 Systolique PA 83 72 80 86 65 65 66 Diastolique Saturation 97 96 96 94 94 92 95 94 94 97 95 96 O² Transit Absence Normal Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Embolie pulmonaire bilatérale idiopathique prédominant à droite chez un patient ayant des antécédents familiaux de Mutation Facteur V Leiden DR. [NOM] 31/12/2023 Conclusion Clinique [NOM] 12 : 22 Hospitalisé pour douleur thoracique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 2 de 18 Anticoagulation par Eliquis Double dose 7 jours (soit jusqu'au 02/01) puis 5 mg matin et soir pour 6 mois minimum Augmentin en traitement préventif de la zone d'infarcissement [NOM] avec réaction pleurale Suivi en Consultation avec radio de thorax : consult le 23/01/23 à 17h Apparition d'une cytolyse hépatique avec écho hépatique le 29/11 normale Bilan sérologique réalisé avec résultat en cours pour hépatite E/A et C (telephone [TEL]) Après avis gastro : sortie le 31/12 avec bio de controle dans 1 semaine. Antalgique par ACUPAN Poursuite du traitement anticoagulant par ELIQUIS 5mg, 2 matin et soir jusqu'au 02/01 puis 1 matin et soir. Le RDV d'ETT sera communiqué ultérieurement. Patient admis aux urgences le 26/12 dans le cadre d'une dyspnée ds un contexte de Pneumopathie en cours de traitement antibiotique. Mise en évidence d'une embolie pulmonaire bilatérale récente sur l'angioscanner du 26/12 réalisé sur Ddimere augmentés. ATCD : ATCD fam de phlébite dans la famille TTT : [NOM] [NOM] : Patient a présenté fièvre, asthénie le 09/12 puis apparition d'une toux progressivement. Vu son MT qui prescrit antibiothérapie le 10/12 jusqu'au 20/12. Pas d'amélioration clinique donc switch le 20/12 par Spiramycine. AngioTDM le 26/12 aux urgences retrouvant une embolie pulmonaire bilaterale avec foyer de condensation LID évocateur d'infarctus pulmonaire : mis sous ELIQUIS et AUGMENTIN pour 7j. Bilan de thrombophilie aux urgences et sortie Revient aux urgences le soir même dans contexte de majoration de la dyspnée et de la douleur basithroacique droite Examen clinique : Histoire de la DR. [NOM] 31/12/2023 décrit douleur dorsale droite (motif de consultation de ce matin) maladie [NOM] 12 : 15 GDS de contrôle paO2 81mmHG Hémodynamiquement stable, PA : 147/78 mmHg Tachycarde à 108 bpm. Conscient, orienté, cohérent, G15. Apyrétique à 36°C. Dyspnéique en AA, gêne la parole. Sat : 95% en AA. Pas de signes de lutte. Quintes de toux sèche, pas d'expectorations. Murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique, sans bsa. Mollets souples et indolores. Pas de DT. Bruits du cœur réguliers, sans souffle perçu. Pouls radiaux perçu. Extrémités chaudes et colorées. TRC < 3 secondes. Pas de douleur abdo. Abdomen souple, dépressible, indolore dans tous les quadrants. Pas de nausée, pas de vomissements. Pas de SFU. Pas de troubles du transit. CCl : - hospitalisatino en Pneumologie - maintien antibiothérapie sur possible surinfection du foyer d'infacrtus pulmonaire - antalgique adpatée - demande d'écho doppler et d'ETT 30/12 amlioratino douleurs basithroacique droites EP bilatérales avec foyer de condensation LID évocateur d'infarctus perturbation du bilan hepatique avec echo abdo normale : possible cytolyse sur contiguité de DR. [NOM] 30/12/2023 Note d'évolution foyer inflammatoire ? [NOM] 16 : 56 echo doppler MI normale Auuclt : abolition MV base droite discrete matité et diminution VV CAT : - BH demain si poursuite diminution sortie sous ELIQUIS avec cs cardio à distance Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 3 de 18 Le 29/12 DB : Douleur Mb Inf et Œdème Modification bilan hépatique avec ALAT à 3N NT Pro BNP normal Pas de sortie ce jour Bilan hépatite DR. [NOM] 29/12/2023 Surveillance Bio et Echo Abdo + ETT Note d'évolution [NOM] 13 : 16 CV Echo abdo Normale pas de phlébite Demande ETT Avis Cardio Dr [NOM] Pas d'urgence car ECG et Nt Pro BNP Normal Stop paracetamol => Relais Morphine si besoin Embolie pulmonaire bilatérale idiopathique prédominant à droite chez un patient ayant des antécédents familiaux de Mutation Facteur V Leiden Hospitalisé pour douleur thoracique Anticoagulation par Eliquis Double dose 7 jours puis 5 mg matin et soir DR. [NOM] 29/12/2023 Conclusion Clinique [NOM] 12 : 21 Augmentin en traitement préventif de la zone d'infarcissement [NOM] avec réaction pleurale Suivi en Consultation avec radio de thorax Récupération Résultat Mutation Echo Doppler Mb Inf et Consultation cardiologique Prévue Le 28/12 DB : J2 PEC Fièvre et douleur cette nuit Radio un peu d'épanchement à droite DR. [NOM] 28/12/2023 Note d'évolution [ETABLISSEMENT] [NOM] 17 : 12 CAT Poursuite eliquis et antalgique Demande Génétique envoyée hier Bilan Bio demain Le 27/12 DB EP et infarctus pulmonaire douloureux dans un contexte de défict en facteur V Leyden Familial DR. [NOM] 27/12/2023 Note d'évolution Eliquis 10 -0-10 7j [NOM] 13 : 19 Augmentin Antalgique revient ce soir pour dyspnée [NOM] : patient sorti ce matin pour EP et pneumopathie sous eliquis et Augmentin décision RAD ce soir quant était allongé aurait eu épisode de gêne respiratoire et douleur thoracique. dyspnée importante dit "suffoquer" aurait été douloureux en dorsal [NOM] ATCD fam de phlébite dans la famille test génétique fait aux urgences, mais n'a pas signé feuille de consentement ATCD et TTT [NOM] Histoire de la DR. [NOM] 26/12/2023 maladie [NOM] 22 : 37 EX CLINIQUE [ETABLISSEMENT] 15 HD stable respi eupénique, toux sèche invalidante depuis 15 jours , cardio HD stable, décrit douleur dorsale droite (motif de consultation de ce matin) dig ras patient qui semble très anxieux, accompagnée de son amie GDS de contrôle paO2 81mmHG au total EP et pneumopathie chez [AGE]. eliquis et agmentin Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 4 de 18 surveillance probable RAD demain après réassurance et antalgie si feuille consentement génétique à faire signer Surveillance Psychiatrie Item de 31/12/2023 31/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 30/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 29/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 28/12/2023 27/12/2023 surveillance 10 : 00 00:50 17:42 09:47 06:53 01:07 17:11 09:40 00:30 16:32 09:17 00:54 19:07 Température 36,80 37,40 37,10 36,50 37,70 37,60 37,40 37,20 37,30 37,20 36,90 38,40 Pouls 98 89 97 97 103 95 103 96 81 88 92 PA 143 132 131 145 140 131 132 Systolique PA 83 72 80 86 65 65 66 Diastolique Saturation 97 96 96 94 94 92 95 94 94 97 95 96 O² Transit Absence Normal Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 31/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Sortie ce jour, sa compagne vient le chercher en début d'AM. 13 : 04 30/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] : sortie demain au domicile 22 : 11 30/12/2023 Stable. Note IDE [NOM] [NOM] 16 : 10 Sortie ce jour ?? A réévaluer. Respi : eupneique en AA 30/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Infectieux : apyrétique 01 : 26 Douleur : pas de plainte Respiratoire : semble moins toussé . Examen : a eu écho abdo En attente ETT 29/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : pas de plaintes 22 : 37 Thymie : moral en baisse ce soir , déçu de ne pas pouvoir sortir . Rassurer sur les résultats d'examens et la nécessité de continuer les investigations . A bien compris respi : toujours des épisodes de toux, mais amélioration depuis hier, ATG2 donne à 13h [NOM] [NOM] [NOM] 29/12/2023 Note IDE BS : perturbation bilan hépatique [NOM] 15 : 57 --> echo abdo ddé --> BS refait à 14h Respi : eupneique en AA 29/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Infectieux : apyrétique 00 : 46 Douleur : algique au niveau thoracique à 7h → ATG1 donné Infectieux : apyrétique cet après midi 28/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Respiratoire : toux bien calmée par ATG2 22 : 40 Douleur : toujours présente mais moins vive et calmée par antalgique respi : eupnéique en AA [NOM] [NOM] [NOM] 28/12/2023 --> épisodes des toux importante --> vu avec pneumo de garde mis sur ATG2 débuté à midi Note IDE [NOM] 15 : 16 examen : rx Thorax fait ce matin Respi : eupneique en AA 28/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Infectieux : apyrétique par la suite 00 : 55 Douleur : algique au niveau thoracique à 6h → ATG1 donné Infectieux : fébrile à 38.4 ce soir 2séries d'hémocs faites et AGU ce soir 27/12/2023 ATG1 donné Note IDE [NOM] [NOM] 19 : 24 Respiratoire : garde une toux sèche ; mais dit être moins dyspnéique EP : ATC administré ce matin 27/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Infectieux : apyrétique, ATB débuté ce matin (administré) 14 : 43 Douleur : algique ce midi -> ATG1(A) administré Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 5 de 18 entrée cette nuit pour surveillance suite au diagnostic ce matin d'EP et de pneumopathie chez jeune [AGE] mis sous eliquis et ATB per os au domicile ( était sorti le 26 des urgences avec ttt) revient car sensation de gêne respi associé à dlr respi respi=) pas d'hypoxie au GDS patient stable en air ambiant 27/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] infectieux =) 00 : 16 37.7 à son arrivée surveillance ultérieure : apyrétique par la suite douleur =) à son arrivée douleur qui dit être supportable mais vers 01h30 douleur à 6 respiration très superficielle et rapide allo interne de garde pour prescription d'ATG=) acupan donné ttt=) entre pour EP réassurance et antalgie mais [NOM] ttt de prescrit revoir demain 26/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] devenir : transfert en pneumologie ; transmissions faite 23 : 30 26/12/2023 Inventaire ok (lunette/CV/CB/ 2x 50 euros) Note A-Soignante Marina MUNIZ 23 : 22 Compagne ramènera plus d'affaire au cours de la nuit installation en box vu par médecin 26/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] soins : 23 : 05 VVP/GDS pas de nécessite d'oxygene Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé ACTISKENAN 5MG - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 GEL 29/12/2023 16 : 11 31/12/2023 08:00 GELULE [14] Gelule(s) 20h) Normal [NOM] AMOX/AC CLAV SDZ - Matin midi soir DR. [NOM] 1G/125MG AD SACH [12] 1 G 27/12/2023 12 : 56 31/12/2023 12:54 Normal [NOM] Sachet(s) ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 2 CPR 27/12/2023 12 : 58 31/12/2023 10:00 COMPRIME(S) 20h) Normal [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 CPR 03/01/2024 08 : 00 COMPRIME(S) 20h) Normal [NOM] FORLAX 10G PDR [NOM]. [NOM] 1 SACHET - Matin [8h] Normal 29/12/2023 16 : 12 31/12/2023 08:00 SACHET [20] Sachet(s) [NOM] NEFOPAM MYL Notes du - Matin midi soir [NOM] 20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 27/12/2023 01 : 25 31/12/2023 12:45 professionel de Normal [NOM] Ampoule(s) santé : sur un sucre Statut des prescriptions : Arrêté PARACETAMOL 500MG [NOM] 2 CPR - Normal 27/12/2023 01 : 25 28/12/2023 06:26 LYOC CP [NOM] PARACETAMOL COD - Matin midi soir DR. [NOM] ARW 500/30MG CPR EFF 2 CPR 28/12/2023 10 : 00 29/12/2023 13:20 Normal [NOM] [16] COMPRIME(S) Statut des prescriptions : Réalisé AMOX/AC CLAV SDZ - Matin midi soir DR. [NOM] 1G/125MG AD SACH [12] 1 G 29/12/2023 11 : 40 Presc. de Sortie [NOM] Sachet(s) AMOX/AC CLAV SDZ - Matin midi soir DR. [NOM] 1G/125MG AD SACH [12] 1 G 31/12/2023 12 : 27 Presc. de Sortie [NOM] Sachet(s) ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 CPR 03/01/2024 11 : 40 COMPRIME(S) 20h) Presc. de Sortie [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 2 CPR 29/12/2023 11 : 40 COMPRIME(S) 20h) Presc. de Sortie [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 1 CPR 03/01/2024 08 : 00 COMPRIME(S) 20h) Presc. de Sortie [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM] 2 CPR 31/12/2023 12 : 27 COMPRIME(S) 20h) Presc. de Sortie [NOM] MACROGOL - FORLAX - Matin [8h] Presc. de DR. [NOM] 10G PDR [NOM] 1 SACHET 29/12/2023 11 : 40 Sortie [NOM] 10G poudre Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 6 de 18 NEFOPAM MYL Notes du - Matin midi soir DR. [NOM] 20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 31/12/2023 12 : 27 professionel de Presc. de Sortie [NOM] Ampoule(s) santé : sur un sucre PARACETAMOL COD - Matin midi soir DR. [NOM] ARW 500/30MG CPR EFF 2 CPR 29/12/2023 11 : 40 Presc. de Sortie [NOM] [16] COMPRIME(S) Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 28/12/2023 13 : 19 Thorax 28/12/2023 13:20 Réalisé DR. [NOM] [NOM] Abdomino- 29/12/2023 14 : 14 29/12/2023 15:26 Réalisé DR. [NOM] Pelvienne 29/12/2023 14 : 14 ECHODOPPLER Tronc Porte 29/12/2023 15:26 Réalisé DR. [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 27/12/2023 27/12/2023 19 : 09 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM] 21 : 30 29/12/2023 29/12/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 10 : 24 29/12/2023 29/12/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM] 10 : 24 Bilirubine ( totale + conjuguée + 29/12/2023 29/12/2023 07 : 00 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 10 : 24 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 Hépatite B anticorps anti HBs DR. [NOM] 14 : 38 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 Hépatite B Anticorps anti HBc DR. [NOM] 14 : 38 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 Anticorps anti muscle lisse DR. [NOM] 14 : 38 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 Anticorps anti mitochondries DR. [NOM] 14 : 38 Fer + coefficient de saturation 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 ( fer, transferrine, coefficient de DR. [NOM] 14 : 38 saturation ) 29/12/2023 29/12/2023 13 : 16 TP+INR ( si AVK ) DR. [NOM] 14 : 38 30/12/2023 30/12/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 10 : 04 30/12/2023 30/12/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM] 10 : 04 Bilirubine ( totale + conjuguée + 30/12/2023 30/12/2023 07 : 00 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 10 : 04 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] - Matin midi goûter 27/12/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé soir Normal 02 : 27 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 27/12/2023 [NOM] Réalisé - 1xJour [8h] Normal COMPLETE 02 : 27 [NOM] - Matin midi goûter 27/12/2023 [NOM] REPAS : INSTALLATION Réalisé soir Normal 02 : 27 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 27/12/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 02 : 27 [NOM] TOILETTE : DOUCHE 27/12/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal +SHAMPOING 06 : 59 [NOM] Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM]/AC CLAV SDZ - Matin midi soir 29/12/2023 0/8 : Non administré DR. [NOM] 1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Réalisé Presc. de Sortie 11 : 40 Révisé/Traité [NOM] Sachet(s) AMOX/AC CLAV SDZ - Matin midi soir 31/12/2023 0/8 : Non administré DR. [NOM] 1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Réalisé Presc. de Sortie 12 : 27 Révisé/Traité [NOM] Sachet(s) ELIQUIS 5MG CPR [60] 1 CPR - Matin soir (8h - 03/01/2024 0/60 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE 20h) Presc. de Sortie 11 : 40 Révisé/Traité [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] 2 CPR - Matin soir (8h - 29/12/2023 0/16 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE 20h) Presc. de Sortie 11 : 40 Révisé/Traité [NOM] ELIQUIS 5MG CPR [60] 1 CPR - Matin soir (8h - 03/01/2024 0/60 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE 20h) Presc. de Sortie 08 : 00 Révisé/Traité [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 7 de 18 ELIQUIS 5MG CPR [60] 2 CPR - Matin soir (8h - 31/12/2023 0/12 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE 20h) Presc. de Sortie 12 : 27 Révisé/Traité [NOM] MACROGOL - FORLAX 1 SACHET - Matin [8h] Presc. de 29/12/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM] 10G PDR [NOM] ORALE Sortie 11 : 40 Révisé/Traité [NOM] 10G poudre NEFOPAM MYL 1 AMP - Matin midi soir 31/12/2023 0/15 : Non administré DR. [NOM] 20MG/2ML SOL INJ [5] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 12 : 27 Révisé/Traité [NOM] Ampoule(s) PARACETAMOL COD 0/180 : Non 2 CPR - Matin midi soir 29/12/2023 DR. [NOM] ARW 500/30MG CPR EFF Réalisé administré Révisé/ ORALE Presc. de Sortie 11 : 40 [NOM] [16] COMPRIME(S) Traité Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 8 de 18 Plan de soins Jour J du 31/12/2023 07h00 au 01/01/2024 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — ACTISKENAN 5MG GELULE - 5MG [NOM] [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h Début le 29/12/2023 à - 20h) Si besoin - Début presc. : 29/12/2023 @ 16:11 20:00 * 1 16 : 11 Fin le 28/01/2024 à GEL Si douleurs 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Signé — ACTISKENAN 5MG GELULE - 5MG [NOM] [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h Début le 29/12/2023 à - 20h) Si besoin - Début presc. : 29/12/2023 @ 16:11 08:00 * 1 16 : 11 Fin le 28/01/2024 à GEL Si douleurs 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 19:00 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 10:00 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 12:54 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 27/12/2023 à - Dose 2 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 12 : 58 20:00 * 2 1ère dose : 27/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à CPR 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 10 : 00 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 27/12/2023 à - Dose 2 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 12 : 58 10:00 * 2 1ère dose : 27/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à CPR 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 10 : 00 [NOM] [NOM] Signé — FORLAX 10G PDR [NOM] - Début le 29/12/2023 à 10G poudre - Dose 1 SACHET - ORALE - Matin 16 : 12 08:00 * 1 [8h] - 1ère dose : 30/12/2023 @ 08:00 Fin le 28/01/2024 à SACHET 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM] 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE Début le 27/12/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 01 : 25 27/12/2023 @ 01 : 25 19:45 * 1 si paracetamol insuffisant F 19in : 4 l 5e 25/01/2024 à AMP Notes de professionel de santé : Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE [NOM] [NOM] - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : Début le 27/12/2023 à 08:45 * 1 27/12/2023 @ 01 : 25 01:25 AMP si paracetamol insuffisant Fin le 25/01/2024 à 19 : 45 Notes de professionel de santé : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 9 de 18 Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM] 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE Début le 27/12/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 01 : 25 27/12/2023 @ 01 : 25 12:45 * 1 si paracetamol insuffisant F 19in : 4 l 5e 25/01/2024 à AMP Notes de professionel de santé : Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 16:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 19:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 12:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 27/12/2023 à - 1xJour [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 16:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 10 de 18 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 22:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 02:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 06:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 27/12/2023 à +SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- 06 : 59 Date Début : 27/12/2023 @ 06:59 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 11 de 18 Plan de soins Jour J + 1 du 01/01/2024 07h00 au 02/01/2024 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — ACTISKENAN 5MG GELULE - 5MG [NOM] [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h Début le 29/12/2023 à - 20h) Si besoin - Début presc. : 29/12/2023 @ 16:11 08:00 * 1 16 : 11 Fin le 28/01/2024 à GEL Si douleurs 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Signé — ACTISKENAN 5MG GELULE - 5MG [NOM] [NOM] gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h Début le 29/12/2023 à - 20h) Si besoin - Début presc. : 29/12/2023 @ 16:11 20:00 * 1 16 : 11 Fin le 28/01/2024 à GEL Si douleurs 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 08:00 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 12:00 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 27/12/2023 à SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 56 - Matin midi soir - 1ère dose : 27/12/2023 @ 19:00 Fin le 03/01/2024 à 19:00 * 1 G 12 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 54 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 27/12/2023 à - Dose 2 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 12 : 58 08:00 * 2 1ère dose : 27/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à CPR 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 10 : 00 [NOM] [NOM] Signé — ELIQUIS 5MG CPR - 5MG comprime Début le 27/12/2023 à - Dose 2 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 20h) - 12 : 58 20:00 * 2 1ère dose : 27/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à CPR 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 10 : 00 [NOM] [NOM] Signé — FORLAX 10G PDR [NOM] - Début le 29/12/2023 à 10G poudre - Dose 1 SACHET - ORALE - Matin 16 : 12 08:00 * 1 [8h] - 1ère dose : 30/12/2023 @ 08:00 Fin le 28/01/2024 à SACHET 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM] 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE Début le 27/12/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 01 : 25 27/12/2023 @ 01 : 25 08:45 * 1 si paracetamol insuffisant F 19in : 4 l 5e 25/01/2024 à AMP Notes de professionel de santé : Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE [NOM] [NOM] - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : Début le 27/12/2023 à 12:45 * 1 27/12/2023 @ 01 : 25 01:25 AMP si paracetamol insuffisant Fin le 25/01/2024 à 19 : 45 Notes de professionel de santé : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 12 de 18 Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM] 20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE Début le 27/12/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 01 : 25 27/12/2023 @ 01 : 25 19:45 * 1 si paracetamol insuffisant F 19in : 4 l 5e 25/01/2024 à AMP Notes de professionel de santé : Admin le 31/12/2023 à sur un sucre 12 : 45 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 12:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 16:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 27/12/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 02 : 27 goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 02/01/2024 à 19:00 * 1 27/12/2023 @ 02 : 27 19:00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 27/12/2023 à - 1xJour [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 12:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 16:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/12/2023 à midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 02:27 27/12/2023 @ 02 : 27 Fin le 02/01/2024 à 19:00 * 1 19 : 00 Admin le 31/12/2023 à 12 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 13 de 18 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 22:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 02:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/12/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/12/2023 02:27 @ 02 : 27 Fin le 03/01/2024 à 06:00 * 1 02 : 00 Admin le 31/12/2023 à 06 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 27/12/2023 à +SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- 06 : 59 Date Début : 27/12/2023 @ 06:59 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 31/12/2023 à 08 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 29/12/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 92044 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 29/12/2023 Compte-rendu validé électroniquement par PELTIER Tristan (interne) le 29/12/2023 15 : 26 [NOM] abdominale : Indication : Patient hospitalisé pour une embolie pulmonaire. Perturbation du bilan hépatique, recherche de thrombose porte. RESULTATS : Discrète hépatomégalie, à contours lisses et réguliers. Absence de lésion focale suspecte. Perméabilité de l'ensemble des veines 29/12/2023 CR RX-Echo sus-hépatiques. Perméabilité du tronc porte et de ses branches de division. Vésicule biliaire non dilatée, alithiasique. Pas de 14 : 14 dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Par ailleurs Absence de thrombose veineuse proximale des membres inférieurs [NOM] et gauche. CONCLUSION : Perméabilité du tronc porte, de ses branches de division et des veines sus-hépatiques. Absence de thrombose veineuse proximale des membres inférieurs. PELTIER Tristan (interne) Technique : Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 14 de 18 Résultats de laboratoire 31/12/2023 09 : 59 30/12/2023 10:04 29/12/2023 14:38 29/12/2023 10:24 27/12/2023 21:30 Résultat de labo (6137275) (6136470) (6136274) (6135522) (6134760) Bilirubine totale 10 µmol/l 9 µmol/l 10 µmol/l 12 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,43 0,64 0,62 Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. S?il existe une cause S?il existe une cause S?il existe une cause connue de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne faut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas tenir compte de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la les autres cas, si la valeur est > : 2,67, valeur est > 2,67, valeur est > 2,67, un avis en hépatologie un avis en hépatologie un avis en hépatologie est recommandé. Si la est recommandé. Si la est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il valeur est < 1,3, il valeur est < 1,3, il n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie hépatique sévère. hépatique sévère. hépatique sévère. Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un contrôle à distance est contrôle à distance est contrôle à distance est recommandé. recommandé. recommandé. ASAT 100 U/l 66 U/l 112 U/l 102 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < Bilirubine totale < Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. réalisé. réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne caucasienne CPK 21 U/l Capacité totale de fixation en 48 µmol/l fer de la transferrine Ferritine 693,64 µg/l Gamma GT 112 U/l 108 U/l 125 U/l 120 U/l Objectifs de LDL cholestérol en fonction du risque cardio- vaculaire d'après les recommandations ESC 2021 : - Risque cardio- vasculaire modéré : Commentaire LDL < : 2.6 mmol/L (< 1 g/L) - Risque cardio- vasculaire élevé : < 1.8 mmol/L (< : 0.70 g/L) - Risque cardio- vaculaire très élevé : < : 1.4 mmol/L (< 0.55 g/L) NT-proBNP < : 20 ng/l <20 ng/l Négatif : Insuffisance Négatif : Insuffisance Interprétation NT-proBNP cardiaque peu probable cardiaque peu probable Phosphatase alcaline 108 U/l 93 U/l 105 U/l 98 U/l Troponine hypersensible 68,1 ng/l Changement de réactif Commentaire troponine de troponine à compter Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 15 de 18 du 17/03/2021 : mise en place d?un réactif de troponine hypersensible. Nouvelle valeur de référence au 99ème percentile : < 11 ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA non ST+ : nouveau protocole avec 2 dosages systématiques de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème prélèvement doit être fait sans attendre le résultat du premier et il doit être réalisé au moins 3 heures après le début de la douleur thoracique. Etiologie coronarienne peu probable si H0 < : 2 ng/L et variation H0-H1 < : 1ng/L Infarctus du myocarde probable si H0 > : = 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation H0-H1 > : = 4 ng/ L : avis cardiologique Zone grise dans les autres cas : avis cardiologique Calcium 2,48 mmol/l 2,50 mmol/l Cholestérol total 4,19 mmol/l HDL cholestérol 0,91 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 136 ml/mn/1.73 m2 142 ml/mn/1.73 m2 140 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 100 mmol/l 98 mmol/l 100 mmol/l LDL cholestérol 2,17 mmol/l Identité vérifiée sur le Commentaire hématologie tube. Créatinine 52 µmol/l 47 µmol/l 49 µmol/l CRP 75 mg/l 109 mg/l 131 mg/l 119 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo231231120054-1.pdf Labo231230151617-1.pdfLabo231230114013-1.pdf Labo231229115531-1.pdf Labo231228144906-1.pdf Coefficient de saturation en 15 % fer de la transferrine En cas de traitement par AOD, le dosage du facteur V n?est pas Dosage facteur V recommandé du fait d?interférence de ces médicaments sur le dosage. % Fer 7,1 µmol/l Fibrinogène activité 8,58 g/l Polynucléaires neutrophiles 75,5 % 79,2 % (%) Polynucléaires neutrophiles 5,80 10.9/l 8,27 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 0,7 % 0,2 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,05 10.9/l 0,02 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,5 % 0,3 % Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,03 10.9/l Lymphocytes (%) 16,3 % 12,0 % Lymphocytes (#) 1,25 10.9/l 1,25 10.9/l Monocytes (%) 7,0 % 8,3 % Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 16 de 18 Monocytes (#) 0,54 10.9/l 0,87 10.9/l Glucose 5,6 mmol/l ALAT 253 U/l 209 U/l 265 U/l 267 U/l IgM Hépatite A En cours Annulé par le Hépatite A IgG biologiste Anticorps anti-HBs 582 UI/l Antigène HBs Négatif Ac anti-HBc Négatif réalisée sur automate Formule annulée car réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) déjà réalisée ce jour XN (Sysmex) Hématocrite (%) 38,0 % 37,0 % 38,9 % Indice de distribution des 12,7 % 12,5 % 12,7 % hématies Hépatite E Envoyé le 02/01/24 Traitement anticoagulant Apixaban (Eliquis) Apixaban (Eliquis) En cas de traitement par AOD, le dosage de l?INR n?est pas recommandé. Valeurs normales INR L?efficacité et/ou l?observance du traitement ne doivent pas être évalués sur ce paramètre. FIBRINOGENE - Analyse(s) ajoutée(s) Rajout d'hémostase par le biologiste, le 29/12/23 à 15 : 20 Interprétation Séro VIH Négatif Sérologie négative en Conclusion VIH l'absence de prise de risque récente. Interprétation VHC En cours Conclusion Hépatite C En cours INR 1,52 Potassium 3,7 mmol/l 3,8 mmol/l 3,6 mmol/l LDH 218 U/l 176 U/l Résultat négatif (absence d'argument en faveur d'une infection récente à L. pneumophila 1). Il existe cependant des faux négatifs (infection à d'autres Antigène légionelle urinaire sérogroupes ou espèces de légionelle, antigène indétectable dans les premiers jours de l'infection) pouvant nécessiter la réalisation d'un prélèvement respiratoire. Lipase 241 U/l PCR CMV (Sang total) En cours copies/ml Leucocytes 7,68 10.9/l 10,76 10.9/l 10,44 10.9/l Hématies 4,19 10.12/l (t/l) 4,36 10.12/l (t/l) 4,47 10.12/l (t/l) Hémoglobine 13,0 g/dl 12,7 g/dl 13,1 g/dl VGM 90,7 fl 84,9 fl 87,0 fl TCMH 31,0 pg 29,1 pg 29,3 pg CCMH 34,2 g/dl 34,3 g/dl 33,7 g/dl Sodium 139 mmol/l 137 mmol/l 141 mmol/l Osmolarité sang 280 mOSM/l Paracétamol 68 µmol/l Plaquettes 319 10.9/l 323 10.9/l 301 10.9/l Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 17 de 18 Antigène pneumocoque Résultat négatif urinaire Réserve alcaline 31 mmol/l 33 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] "" responsabilité du biologiste [NOM] Trou anionique 12 12 TCA 32,7 secondes TCA ratio 1,08 Transferrine 1,9 g/l TP 75 % 56 % Temps de Quick 13,9 secondes 17,3 secondes Triglycérides 0,96 mmol/l Conclusion Hépatite B En cours Volume plaquettaire moyen 9,0 fl 8,3 fl 8,2 fl Compte-rendu CERBA En cours Auto-Anticorps foie (lisse, Envoyé le 02/01/24 mito, lkm1) (ITS) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23247694 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) Le 31/12/2023 18 : 22 Page 18 de 18