[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]: [NOM] MARINES BAT A APT 112 Détails épisode Episode No : 23093185 Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 12/05/2023 Heure d'admission: 14:42 Date de sortie : Heure de sortie: Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir Concubine ormaechea chantal [TEL] (Trakcare) Personne à prévenir Concubine ORMAECHEA CHANTAL FRANCE [TEL] (Clinicom) Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30 Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37 Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79 PA 117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108 Systolique PA 69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68 Diastolique Saturation 95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 repos Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal Poids/Taille Item de 12/05/2023 surveillance 18 : 37 Poids [kg] 94,40 Taille [cm] 187 Surv. Isolement et Contention Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30 Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37 Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 1 de 12 PA 117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108 Systolique PA 69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68 Diastolique Saturation 95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95 O² Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal Surv. Contention Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30 Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37 Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79 PA 117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108 Systolique PA 69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68 Diastolique Saturation 95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95 O² Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Consultation dermatologique dans le cadre d'un recherche de primitif suite à la découverte de métastases ganglionnaire de mélanome. Antécédents médicaux : 0 Aucun antécédent familial de mélanome. Quelques expositions solaires dans l'enfance. Pas d'exposition solaire professionnelle. Histoire de la maladie : DR. [NOM] 15/05/2023 Découverte de métastases ganglionnaires cervicales et axillaire droite de mélanome. Note d'évolution [NOM] 16 : 44 Pas de notion de modification ou de disparition de naevi. A l'examen clinique : Une lésion rosée pectorale droite. Nombreux lentigos solaires. Absence de lésions mélanocytaire suspecte du cuir chevelu ou des muqueuses. -> Au total : exérèse de la lésion pectorale droite devant distinction difficile entre un mélanome achromique ou un angiome. Si lésion non tumorale, demander consultation ophtalmo et ORL. DR. [NOM] 14/05/2023 bio RAS Note d'évolution [NOM] 10 : 11 TSH rajoutée à 1.19 non symptomatique ce jour DR. [NOM] 13/05/2023 Note d'évolution double immuno prévue lundi [NOM] 10 : 36 bio demain Consignes de réanimation : - si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si besoin DR. [NOM] 12/05/2023 Note d'évolution - si détresse, appeler interne de garde pour prise en charge maximale [NOM] 18 : 28 avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si besoin - si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde. 12/05/2023 IRM cérébrale réalisée : pas d'argument pour une lésion secondaire cérébrale. Note d'évolution Mathilde LAFON 17 : 30 Motif d'hospitalisation : Prise en charge initiale d’un mélanome révélé par de volumineuses adénopathies cervicales et axillaires droites, statut BRAF en attente. Antécédents : Médicaux : aucun Histoire de la 12/05/2023 Mathilde LAFON Chirurgicaux : maladie 15 : 42 - Orchidopexie bilatérale dans enfance - Fracture poignet G - Triple fracture réduite tibia-fibula Familiaux : Aucun, notamment pas d'antécédent familial de mélanome. Traitements habituels : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 2 de 12 Depuis le 05/05/2023 : -CORTANCYL 20mg : 4-0-0 -VALACICLOVIR 500mg : 1-0-1 Depuis le 11/05 : - IMOVANE 7.5mg : 0-0-1 - TOPALGIC LP 100mg : 1-0-1 - TOPALGIC 50mg : ALD Allergies : Non connues Mode de vie : En couple, pas d’enfant 2 sœurs en bonne santé Travaille chez SVMS (signalétique) à Urrugne Tabagisme sevré (environ 5PA) – OH occasionnel Marche 2 x10 km par semaine Histoire de la maladie : Apparition d’adénopathies axillaire droite depuis janvier 2023, d’augmentation progressive puis d’une adénopathie sus-claviculaire droite. TEP-scanner le 04/05/2023 : volumineuses masses sus et sous-claviculaire et axillaire droites intensément métaboliques compatibles avec une lymphopathie de haut grade, à confronter à l'histologie. Pas d'argument pour une atteinte sous-diaphragmatique ou extraganglionnaire. SUVmax = 19.4. Initialement hospitalisé en hématologie devant la suspicion de lymphome. Biopsie le 05/05/2023 : localisation d’un mélanome, marquage BRAF V600E faible, biologie moléculaire en attente. Introduction d’une corticothérapie à 1mg/kg dans les suites de la biopsie. Pose de PAC le 11/05. Examen clinique : Patient OMS 0, indolore depuis le début du TOPALGIC Volumineuses adénopathies axillaire droite et cervicale droite, non fistulisées à la peau, avec peau violacée en regard de la lésion axillaire. Reste de l'examen clinique sans particularité. Examens complémentaires : Bilan biologique du 11/05/2023 : Créatinine 56µmol/l, iono sang normal Cytolyse hépatique de grade 1 avec ASAT 93 / ALAT 62 / GGT 201 / PAL 106 / bilirubine normale LDH 3599 U/L Leucocytes 19.10G/L dont 17.7G/L de PNN, Hb 13.9g/dl, plq 539G/L Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis du 04/05/2023 : négatif. ETT le 11/05/2023 : FEVG 65%, insuffisance aortique minime à modérée sur valve tricuspide En pratique : -Demande d’une IRM cérébrale dès que possible pour compléter le bilan d’extension. -Récupération de la biologie moléculaire concernant le statut BRAF. Evolution dans le service : Sur le plan oncologique : IRM cérébrale réalisée à l'arrivée ne retrouvant pas d'atteinte cérébrale. Au total, mélanome très localement avancé avec atteinte ganglionnaire sans atteinte viscérale. Après discussion avec le Dr [NOM], proposition de débuter dès que possible un traitement de double immunothérapie par NIVOLUMAB/IPILIMUMAB. Bilan pré-thérapeutique retrouvant une TSH, CPK, troponine normaux. Sérologies virales négatives. Validation du C1 IPILIMUMAB-NIVOLUMAB le 15/05. Les effets secondaires sont expliqués au patient. Sur le plan dermatologique : pas d'antécédent familial de mélanome. Quelques expositions solaires dans l'enfance, pas d'exposition solaire professionnelle. A l'examen clinique, une lésion rosée pectorale droite, nombreux lentigos solaires, absence de lésion mélanocytaire suspecte. --> Exérèse de la lésion pectorale droite devant distinction difficile entre un mélanome achromique ou un angiome. Si lésion non tumorale, demander consultation ophtalmo et ORL. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 3 de 12 Sur le plan antalgique : Patient bien soulagé par le TOPALGIC LP 100mg matin et soir. Arrêt des corticoïdes à partir du 12/05 devant l'absence d'effet antalgique et le début de la double immunothérapie. Sur le plan vasculaire : Avis Dr [NOM] sur le scanner thoracique du 03/05 : pas de thrombose veineuse évidente. Cependant, devant les compressions vasculaires multiples par les adénopathies et le risque thrombotique important, poursuite du lovenox 0.4mL préventif au domicile. Traitement de sortie : - TOPALGIC LP 100mg : 1-0-1 - TOPALGIC 50mg : ALD - LOVENOX 0.4mL : 1-0-0 Conclusion : Prise en charge initiale d’un mélanome révélé par de volumineuses adénopathies cervicales et axillaires droites, statut BRAF en attente. C1 NIVOLUMAB-IPILIMUMAB le 15/05 avec une bonne tolérance immédiate. Récupérer l'anapath de la lésion cutanée : si non tumorale, demander consultation ORL et ophtalmo à la recherche d'un primitif. Prochains rendez-vous : C2 NIVOLUMAB-IPILIMUMAB le 02/06 à 11h15 en HDJ puis toutes les 3 semaines. Surveillance Psychiatrie Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30 Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37 Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79 PA 117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108 Systolique PA 69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68 Diastolique Saturation 95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95 O² Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 16/05/2023 Devenir : Retour à domicile ce jour avec sa femme : aiguille de huber retiré , papier de sortie Note IDE [NOM] [NOM] 10 : 44 remis 16/05/2023 Note IDE [NOM] [NOM] RAS 01 : 18 TAS : explications des EI de l'immuno, présentation HDJ, présentation des soins de supports. 15/05/2023 Note IDE [NOM] [NOM] A déjà rencontré l'assistante social, a le contact du psychologue souhaite pas le rencontrer dans 16 : 31 l'immédiat. Douleur : pas de plainte [NOM] [NOM] 15/05/2023 Suivi onco : A vue Dermato cet AM => a eu biopsie de peau au niveau pectorale Dt, psmt propre, Note IDE [NOM] 15 : 26 pas de saignement, pas de douleur Devenir : RAD demain 16/05 avec son épouse 15/05/2023 Traitement : Première cure d'immuno commencé ce jour => bonne tolérance Note IDE [NOM] [NOM] 11 : 31 Social : A vu l'assistante social ce jour [NOM] 14/05/2023 Note IDE RAS [NOM] 23 : 13 [NOM] [NOM] 14/05/2023 Note IDE RAS sur l'AM, pas de plainte particulière [NOM] 15 : 43 14/05/2023 Note IDE [NOM] [NOM] RAS ce matin 12 : 36 [NOM] 13/05/2023 Note IDE Dort à chaque passage [NOM] 23 : 30 13/05/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : sous ATG2, pas de plainte algique ce jour. 20 : 18 [NOM] 12/05/2023 Note IDE RAS [NOM] 23 : 05 Motif d'hospit : Audrey 12/05/2023 PEC initiale d'un mélanome (annonce ce jour). Adénopathie cervicales et axillaires droites Note IDE [NOM] DA 20 : 32 proéminentes. FONTE Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 4 de 12 PEC onco : sera probablement traité par immuno examen : IRM cérébrale eu ce jour -> RAS Douleur : non-algique, sous ATG 2 LP Voie d'abord : a eu pose de PAC hier. cicatrice colle propre. Aiguille de Hubert posée, RV + PEC sos : appeler psy et ass.sociale lundi svp Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé PARACETAMOL ARW DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 12/05/2023 18 : 14 [NOM] Gelule(s) PRIMPERAN 10MG CPR DR. [NOM] 1 CPR - Normal 12/05/2023 18 : 14 [40] COMPRIME(S) [NOM] TRAMADOL ARW 50MG - Ttes les 6h [2h 8h 1 CPR 12/05/2023 16 : 16 Mathilde LAFON CPR [30] COMPRIME(S) 14h 20h] Normal TRAMADOL ARW LP - Matin soir (8h - 100MG GELULE [30] 1 GEL 12/05/2023 16 : 16 16/05/2023 08:46 Mathilde LAFON 20h) Normal Gelule(s) Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Statut des prescriptions : Signé LOVENOX 4000UI 1 AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM] SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 12/05/2023 18 : 14 16/05/2023 08:46 +S [2] SERINGUE(S) [NOM] PREREMPLIE(S) PREREMPLIE(S) Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 12/05/2023 15 : 51 IRM Cérébrale 12/05/2023 17:08 Réalisé Mathilde LAFON Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 14/05/2023 14/05/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Mathilde LAFON 08 : 46 14/05/2023 14/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) Mathilde LAFON 08 : 46 Biopsie ordinaire ( Atlantic- 15/05/2023 15/05/2023 16 : 03 Mathilde LAFON Pathologie ) 16 : 03 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 12/05/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal 18 : 32 RISTANOVITCH PATIENT LIT : REFECTION 12/05/2023 [NOM] Signé - à 12h Normal COMPLETE 18 : 32 RISTANOVITCH - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 12/05/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Signé Normal 18 : 32 RISTANOVITCH Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 5 de 12 Plan de soins Jour J du 16/05/2023 07h00 au 17/05/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 10 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 18 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 02 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 10:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 02:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 08:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 14:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 20:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 02:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 LAFON Mathilde Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16 O 12R /0A 5L /2E 0 2- 3M @at i 2n 0 s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in : 0 l 0e 11/06/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1 Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 6 de 12 LAFON Mathilde Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16 O 12R /0A 5L /2E 0 2- 3M @at i 2n 0 s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in : 0 l 0e 11/06/2023 à 0 G8 E : 4 L6 * 1 Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML DA [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/05/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 18 : 14 08:46 * 1 CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 11/06/2023 à SERINGUE(S) 13/05/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S) Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 RISTANOVITCH Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM] PATIENT - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 12/05/2023 à 12/05/2023 @ 18 : 32 18:32 12:00 * 1 Fin le 19/05/2023 à 12 : 00 RISTANOVITCH Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [NOM] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18 : 32 18:32 12:00 * 1 Fin le 19/05/2023 à 12 : 00 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 7 de 12 Plan de soins Jour J + 1 du 17/05/2023 07h00 au 18/05/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 10 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 18 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM] ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 02 : 14 * 2 presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL si douleur Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 10:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM] Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 02:14 * 1 18 : 14 18:14 CPR si nausées Fin le 11/06/2023 à 10 : 14 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 08:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 14:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 20:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 02:00 * 1 12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR si douleurs Fin le 11/06/2023 à 14 : 00 LAFON Mathilde Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16 O 12R /0A 5L /2E 0 2- 3M @at i 2n 0 s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in : 0 l 0e 11/06/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 1 Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 8 de 12 LAFON Mathilde Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16 O 12R /0A 5L /2E 0 2- 3M @at i 2n 0 s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in : 0 l 0e 11/06/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1 Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML DA [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/05/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 18 : 14 08:00 * 1 CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 11/06/2023 à SERINGUE(S) 13/05/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S) Admin le 16/05/2023 à 08 : 46 RISTANOVITCH Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM] PATIENT - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 12/05/2023 à 12/05/2023 @ 18 : 32 18:32 12:00 * 1 Fin le 19/05/2023 à 12 : 00 RISTANOVITCH Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [NOM] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18 : 32 18:32 12:00 * 1 Fin le 19/05/2023 à 12 : 00 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 RISTANOVITCH [NOM] Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32 @ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 15/05/2023 à 04 : 01 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 12/05/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99999 Sexe : M 12/05/2023 CR IRM Matricule INS : 15 : 51 Examen du : 12/05/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 12/05/2023 IRM [NOM] Indication : Bilan d'extension dans un contexte de mélanome. Protocole : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 9 de 12 Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de gadolinium. Coupes axiales diffusion et T2*. RESULTATS : Pas d'anomalie en morphologie ni en signal des structures supra et infratentorielles. Pas de restriction diffusion, pas de stigmate hématique. Il n'y a pas de prise de contraste suspecte décelée. Les repères anatomiques sont en place. Épaississement polypoïde aspécifique de la muqueuse sinus maxillaire. CONCLUSION : Pas d'argument pour une lésion secondaire cérébrale. Dr [NOM] Technique : General Electric MR 450 1,5T DOTAREM 15 ML 22gd120a01 15.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 14/05/2023 08 : 00 Résultat de labo (5953572) Bilirubine totale 10 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,32 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la valeur est > : 2,67, un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 56 U/l Bilirubine totale < : 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée et non conjugée non réalisé. Non-applicable en cas d'insuffisance rénale aigue. Estimation du DFG non validée dans les situations suivantes : - patients âgés > : 75 Commentaire CKD-EPI ans - poids extrêmes et variations de la masse musculaire - alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris - Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 10 de 12 patients d'origine non caucasienne Gamma GT 154 U/l NT-proBNP 66 ng/l Négatif : Insuffisance Interprétation NT-proBNP cardiaque peu probable Phosphatase alcaline 89 U/l Troponine hypersensible 2,8 ng/l Changement de réactif de troponine à compter du 17/03/2021 : mise en place d?un réactif de troponine hypersensible. Nouvelle valeur de référence au 99ème percentile : < 11 ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA non ST+ : nouveau protocole avec 2 dosages systématiques de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème prélèvement doit être fait sans attendre le Commentaire troponine résultat du premier et il doit être réalisé au moins 3 heures après le début de la douleur thoracique. Etiologie coronarienne peu probable si H0 < : 2 ng/L et variation H0-H1 < : 1ng/L Infarctus du myocarde probable si H0 > : = 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation H0-H1 > : = 4 ng/ L : avis cardiologique Zone grise dans les autres cas : avis cardiologique TSH 3ème génération 1,19 mUI/L Calcium 2,18 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 117 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 97 mmol/l Créatinine 50 µmol/l CRP 104 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo230514104858-1.pdf Glucose 5,5 mmol/l ALAT 34 U/l Formule annulée le dimanche (ou jour férié) : en cas de nécessité médicale, Formule sanguine contacter le laboratoire pour que la formule soit tout de même réalisée. Hématocrite (%) 41,1 % Indice de distribution des 15,1 % hématies Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant Cible de l'INR pour un patient sous AVK Valeurs normales INR selon l'indication : - Indications autres que Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 11 de 12 prothèses mécaniques : INR cible = 2.5 (2.0 à 3.0) - Prothèses mécaniques : INR cible entre 2.5 et 4.0 selon les facteurs de risque du patient et le risque intrinsèque de la prothèse INR 1,16 Potassium 4,0 mmol/l LDH 3056 U/l Leucocytes 16,38 10.9/l Hématies 5,08 10.12/l (t/l) Hémoglobine 13,6 g/dl VGM 80,9 fl TCMH 26,8 pg CCMH 33,1 g/dl Sodium 133 mmol/l Prélèvement non Non conformité validé initialement par [MASK] 272 mOSM/l Plaquettes 393 10.9/l Protéines 65 g/l tsh - Analyse(s) Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le routine) médecin, le 14/05/23 à 10 : 11 Réserve alcaline 31 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] Trou anionique 9 TCA 27,2 secondes TCA ratio 0,90 TP 82 % Temps de Quick 13,1 secondes Volume plaquettaire moyen 9,1 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995 Le 16/05/2023 10 : 47 Page 12 de 12