[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23077394
Localisation : CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 19/04/2023 Heure d'admission: 18:55
Date de sortie : Heure de sortie:
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Mère [NOM] [TEL]
(Trakcare)
Passage aux Urgences
Episode - Date 19/04/2023
Episode - Heure 18 : 55
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 19/04/2023
Heure d'orientation 19 : 32
IAO [NOM] Stephanie
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit court
Motif de prise en charge Douleur abdominale
adressé pour cholécystite aigue (cf courrier et examens)
Observ. IDE Urg
bracelet ident ok
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 19/04/2023
Heure de prise en charge médicale 18 : 55
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 19/04/2023
Heure de décision médicale 20 : 34
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 19/04/2023
Heure de sortie des Urgences 23 : 17
US de destination US Chirurgie Urologique et Gynécologique
UF de destination CHIRURGIE VISC.A2
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif K81.8 Autres cholécystites [CMA2] 19/04/2023 20 : 53
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 1 de 16Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 27/04/2023 27/04/2023 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023
surveillance 08 : 33 05:33 00:52 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 06:11
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80
Pouls 65 72 75 62 65 62 67
PA
116 128 144 140 139 131 125
Systolique
PA
81 76 82 93 76 76 85
Diastolique
Saturation
96 97 96 97 96 97 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EVS EN EN EN EVS EN EN EVS EVS EVS EVS EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Absence Absence Gaz Gaz
selles selles selles selles selles selles
Débit O²
0 0
[L/mn]
Balance des entrées - Sorties
Item de 25/04/2023 23/04/2023
surveillance 10 : 17 07:50
Balance
hydrique
totale -80 -70
(cumulée)
[ml]
Balance
hydrique
-10 -70
totale
(session)
Entrées
totales des
0 0
liquides
(cumulé)
Entrées
totales des
liquides 0 0
(session)
[ml]
Total Pertes
Liquidiennes 80 70
(Relevé)
Total Pertes
liquidiennes 10 70
(session)
Poids/Taille
Item de 25/04/2023 19/04/2023
surveillance 08 : 43 23:36
Poids [kg] 79,40 80
Taille [cm] 173 173
Indice
de masse 26,53
corporelle
Surface
1,93
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
surveillance 08 : 33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
PA
116 128 144 140 139 131 125 141 146
Systolique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 2 de 16PA
81 76 82 93 76 76 85 81 87
Diastolique
Saturation
96 97 96 97 96 97 97 96 96
O²
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
selles selles selles selles selles selles
Surv. Contention
Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
surveillance 08 : 33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
PA
116 128 144 140 139 131 125 141 146
Systolique
PA
81 76 82 93 76 76 85 81 87
Diastolique
Saturation
96 97 96 97 96 97 97 96 96
O²
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
selles selles selles selles selles selles
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
26/04/2023 Lame tombée ce jour
Note d'évolution Marion PUJOS
16 : 13 Sortie demain
25/04/2023
Note d'évolution Marion PUJOS Ablation de la lame demain
16 : 28
Ce jour RAS, apyrétique
Lame 10cc Séro-sanglant
25/04/2023 Poursuite de mobilisation de la lame
Note d'évolution [NOM] [NOM]
10 : 29 Bilan bio de contrôle demain
Voir durée des ATB en fonction
DR. [NOM] 23/04/2023
Note d'évolution Poursuite mobilisation de la lame
[NOM] 17 : 39
Pas de bile dans la lame.
Debut de mobilisation
DR. [NOM] 23/04/2023 Apyretique
Note d'évolution
[NOM] 11 : 12
BACTERIO NEGATIVE mais cholecystite severe en per op. POURSUITE antibio par
AUGMENTIN per os (Veinite)
DR. [NOM] 22/04/2023 RAS
Note d'évolution
[NOM] 10 : 09 PAs de bile dans la lame
Bloc ce jour
Cholécystite aigue abcédée, pédicule très inflammatoire non abordé
Cholécystectomie partielle, calcul enclavé dans le cystique retiré
DR. [NOM]
21/04/2023 prélèvement bactério bile purulente
Note d'évolution LACLAU-
12 : 43 lame au contact du cystique
LACROUTS
Fermeture colle et agrafes
Examens faits en externe
Patient vu aux urgences par chir
DR. [NOM] 19/04/2023 Prescription TDM puis hospit en chir uro hébergé pour viscéral
Note Médicale MAO
[NOM] 21 : 08
A jeun
Antalgique
ATBT
[AGE] hospitalisé via med G pour cholecystite aigue compliquée d'un abcès
ATCD med : 
HTA
ATCD chir
DR. [NOM] prostatectomie pour cancer en 2019, en rémission
Histoire de la 19/04/2023
LACLAU-
maladie 20 : 43
LACROUTS Allergie : 
non
TTT habituel : 
PROPRANOLOL 160mg
HDM : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 3 de 16Patient habitant sur Dunkerque, ayant présenté une crise douloureuse épigastrique irradiant en
sous costal droit, ayant amené à consulter aux urgences de Dunkerque il y a une semaine, bilan
négatif, patient sorti sous anti-inflammatoires.
Diminution des douleurs mais apparition de fièvre depuis 5 jours avec frissons amenant à
consulter un médecin généraliste
Bilan bio 18/04 : 
- GB=[CODE_POSTAL]=279.5
- ASAT=53 ALAT=94
- GGT=5N PAL=2N
- bili=N
- créat =82
- PCR covid et grippe neg
Echo en ville : 
Cholécystite aigue avec calcul enclavé dans le cystique de 9mm, collection juxtravésiculaire
fundique en cours d'organisation
CAT : 
- hospitalisation
- antibiothérapie Cefo/metro
- bilan bio demain + hémocs si hyperthermie ou frissons
- scanner : évaluation de l'abcédation pour décider de la PEC ---> drainage radio versus chirurgie
Patient informé de la prise en charge et sur une éventuelle chirurgie en fonction de l'ensemble des
examens
Surveillance Psychiatrie
Item de 27/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 26/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 25/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 24/04/2023 23/04/2023 23/04/2023
surveillance 08 : 33 15:17 08:50 05:29 15:01 08:44 05:07 00:08 15:10 09:42 02:20 16:06 08:36
Température 36,30 37,20 37 37,30 36,30 36,80 36,90 37,70 36,60 36,80 37,20 37 36,90
Pouls 65 72 75 62 65 62 67 67 70
PA
116 128 144 140 139 131 125 141 146
Systolique
PA
81 76 82 93 76 76 85 81 87
Diastolique
Saturation
96 97 96 97 96 97 97 96 96
O²
Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Absence Absence Gaz Gaz Absence Gaz Gaz
selles selles selles selles selles selles
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
- douleur pas algique
- apyrétique
- constantes ok
- drain as 5cc sero sanglant > ot mis un pst ce jour
27/04/2023 - transit g+s+
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 40 - deveneir rad aujourd'hui , ordo ok, vsl 11h
27/04/2023 Sommeil : 
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 53 - Patient endormi lors de notre passage en début de nuit
Douleur : non algiqueDrainas : traces séro sanglanteTransit : G+ S-Devenir : ambulance
26/04/2023 commandé et courrier ok : patient prévenu qu il doit prendre un rdv avec chirurgien vers son
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 46 domicile
- douleur pas algique
- apyrétique
26/04/2023 - constantes ok
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 52 - drain as + lame 10cc /24h sero sanglant >> ot ce jour
- transit g+s+
- deveneir rad demain , ordo af, vsl ccdé avec tih pour 11h
Surveillance nuit
Dors en début de nuit
26/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Confortable sur la nuit.
00 : 36
Infectieux : 
-Lame : environ 20cc séro sanglant
-Plaies colles propres
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 4 de 16Transit : Absence
BS fait et envoyé
25/04/2023 Douleur : non algiquelame : 10cc sero sanglant : vu à la CV : ablation demainTransit : G+ S+
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 56
- Douleur : faible douleur abdo
- Risque infectieux : apyrétique
25/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Plaie colle suinte légèrement - pansement
08 : 53
Lame : 10cc/24h séro-sanglant - poursuite mob ce jour
- Transit : G+S+
Surveillance nuit
Douleur : Confortable sur la nuit.
25/04/2023 Infectieux : Léger fébricule = patient découvert
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 07 -Lame : environ 40cc séro sanglant
-Plaies colles propres
Transit : G+, S- = abdomen souple
Transit : 
-Dit avoir des gaz avec des selles ce matin
-Pas de nausées ni rots
-Ventre souple
24/04/2023 Infectieux : 
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 56 -Patient apyrétique
-Lame en place : 20cc ss depuis ce matin 8h
-Plaies colles à l'air propres
Douleur : 
Patient non algique et confortable
- Douleur : non algique
- Risque infectieux : apyrétique
24/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Lame : 20cc/24h séro-sanglant ; mob ce jour
14 : 21
- Transit : G+S+
- Alimentation : élargie à E/D
Sommeil : 
- Patient endormi lors de nos passages cette nuit
24/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : 
01 : 02
- Patient douloureux à 2h20 => ATG 1 donné
Drainas : 
- Lame en place : Environ 20cc sérosanglant
- douleur peu algique atg1 à 18h30
- apyrétique
-constantes ok
- drain as avec lame 20cc sero sanglant >> mob demain 24/4
23/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - transit g+s-
16 : 07
Syndrome infectieux : apyrétique
Douleur : non algique au repos
Plaie colle : propre
23/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Lame : 70 cc sero sanglant /24h , lame mobilisé ce jour de 1 cm dixit Dr R.G
08 : 39
Surv dig : alimentation bien toléré
Transit : des gaz pas de selles
PEC : BS prélevé -> vu par Dr R.G
Digestif : 
- A eu des gaz dans la journée mais rien depuis
- Absence de nausée/rot/vomissement
23/04/2023 - Abdomen souple
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 51 - Plaies colles à l'air et propre
- Lame en place : Environ 30cc sérosanglant
Thermie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 5 de 16- 37,9°C en début de nuit => Patient découvert => Apyrétique en fin de nuit
Syndrome infectieux : apyrétique
Douleur : non algique au repos
22/04/2023 Plaie colle : propre
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 47 Lame : ,10 sero sanglant
Surv dig : alimentation bien toléré
Transit : des gaz pas de selles
- douleur peu algique atg1 à 12h
- apyrétique
22/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] -constantes ok
12 : 21
- drain as avec lame 100cc/24h >> +10cc à 12h sero sanglant
- transit g+s-
Surveillances post-op : 
- Hémodynamique correcte
- Apyrétique
- Non algique en début de nuit : Douloureux à 5h45 => ATG 1 donné
- Plaies colles à l'air et propres
- Pansement propre
22/04/2023 - Lame en place : +100cc vieux sang/bileux dans poche de recueil ; Drainas => Sérosanglant/
Note IDE [NOM] [NOM]
01 : 37 propre
- Transit absent
- Abdomen souple
- Absence de nausée/rot/vomissement
- Levé ok
- Miction ok
- VVP en place et fonctionnelle
Retour bloc 16h30= HDM correcte, apyrétique,
Lame=+100cc=bilieux
21/04/2023 Elim= U+
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 39 Dlr=confortable
Devenir= Rapatriement en cours=Rappeleront dimanche pr faire le point ( Macif,
05/49/34/77/01 : N° dossier F31565081)
Surveillance nuit
20/04/2023 Patient sera pris au bloc demain
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 18 == Laissé à jeun
Préparer pour le bloc
Bloc=reporté à demain matin
20/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] AliM=CY ce soir=AJ 00h
19 : 38
Dlr=non algique
20/04/2023 Transfert d'urologie pour cholécystectomie ce jourPatient prêt pour le bloc
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 11
douleur : RAS
risque infectieux : apyrétique, ATB en cours
[NOM] 20/04/2023 devenir : patient laissé AJ, vu par chir, bloc ce jour, vu par anesth, bl sg fait + hémoc pres en SB
Note IDE
[NOM] 09 : 21 et gpe et RAI envoyé à récup
BLOC : prêt
devenir : Rappat en cours et transfert en dig, trans faites
ADMISSION CHIR URO GYNECO
hébergement chir dig
Motif : cholécystite aigue lithiasique
HDM : une crise douloureuse épigastrique irradiant en sous costal droit, ayant amené à
consulter aux urgences de Dunkerque il y a une semaine, bilan négatif, patient sorti sous anti-
inflammatoires
20/04/2023 Antécédents : 
Note IDE [NOM] [NOM]
02 : 39 prostatectomie pour cancer en 2019, en rémission
HTA
MDV : patient autonome
à son arrivée
douleur : 0
risque infectieux : apyrétique, ATB débutés
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 6 de [ADRESSE]: vvp fonctionnelle
devenir : patient laissé AJ
ENTRE URGENCE
Adressé par MG pour une cholécystite aigue
[NOM] 19/04/2023
Note IDE
[NOM] 21 : 07
VVP posée
Passage au scanner
Puis transfert en chirurgie Uro (vers 21h45 / 22h après le changement d'équipe)
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit a été
PARACETAMOL BBM DR. [NOM]
- Ttes les 6h [2h 8h modifié. Le débit
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 19/04/2023 20 : 43 25/04/2023 19:35 LACLAU-
14h 20h] Normal en cours est : 400
Flacon(s) LACROUTS
par .
TRAMADOL [NOM] DR. [NOM]
- Ttes les 8h [0h 8h
50MG/ML AMP2ML [5] 50 mg 19/04/2023 20 : 43 LACLAU-
16h] Normal
Ampoule(s) LACROUTS
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit en cours
est : 3 ML par
1 hrs. Notes du DR. [NOM]
CEFOTAXIME PAN 1G
1 G - Normal 19/04/2023 20 : 43 23/04/2023 08:34 professionel de LACLAU-
PDR INJ [25] Flacon(s)
santé : à diluer LACROUTS
dans 100ML de
NACL ou G5%
METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours DR. [NOM]
- 3xJ [6h 12h 22h]
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg 19/04/2023 20 : 43 23/04/2023 08:34 est : 300 ML par 1 LACLAU-
Normal
POCHE(S) hrs. LACROUTS
Statut des prescriptions : En cours
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit DR. [NOM]
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 19/04/2023 20 : 43 22/04/2023 18:55 en cours est : LACLAU-
POCHE(S) 41.666666666666664LACROUTS
ML par 1 hrs.
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir DR. [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 23/04/2023 12 : 29 27/04/2023 08:38
Normal [NOM]
Sachet(s)
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/04/2023 16 : 18 [NOM] [NOM]
Presc. de Sortie
Sachet(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir
500MG GELULE [12] 1000 mg 26/04/2023 16 : 16 [NOM] [NOM]
Presc. de Sortie
Gelule(s)
PROPRANOLOL [NOM] DR. [NOM]
LP 160MG GELULE [90] 1 GEL - Matin [8h] Normal 19/04/2023 20 : 43 27/04/2023 08:38 LACLAU-
Gelule(s) LACROUTS
PROPRANOLOL [NOM]
- Matin [8h] Presc. de
LP 160MG GELULE [90] 1 GEL 26/04/2023 16 : 16 [NOM] [NOM]
Sortie
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir
2 CPR 26/04/2023 16 : 16 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Presc. de Sortie
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h -
100MG GELULE [30] 1 GEL 26/04/2023 16 : 16 [NOM] [NOM]
19h) Presc. de Sortie
Gelule(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 26/04/2023 16 : 16 [NOM] [NOM]
Normal
Sachet(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 7 de 16Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
19/04/2023 20 : 58 Scanner Abdomino+/-Pelvien 19/04/2023 21:43 Réalisé DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
20/04/2023
20/04/2023 06 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
08 : 49
20/04/2023 06 : 00 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [NOM]
20/04/2023 06 : 00 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM]
Pièce opératoire ( Atlantic- 21/04/2023
21/04/2023 12 : 43 DR. [NOM]
Pathologie) 12 : 43
23/04/2023
23/04/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
07 : 17
23/04/2023
23/04/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
07 : 17
Transaminases ASAT + ALAT sang
24/04/2023 17 : 01 [NOM] [NOM]
( dosage )
24/04/2023 17 : 01 Phosphatase alcaline dosage sang [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
24/04/2023 17 : 01 [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
24/04/2023 17 : 01 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
26/04/2023
26/04/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
06 : 03
26/04/2023
26/04/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
06 : 03
Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
25/04/2023 10 : 30 DR. [NOM]
GGT, PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DR. [NOM]
- Matin midi soir nuit 19/04/2023
A JEUN Signé LACLAU-
Normal 20 : 43
LACROUTS
[NOM] AU LIT : A 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
METTRE 23 : 30 [NOM]
BRACELET 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
IDENTIFICATION 23 : 30 [NOM]
DESINFECTION
- Matin midi goûter 20/04/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé
soir Normal 12 : 55 [NOM]
PATIENT
HABILLAGE : TENUE DE 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
BLOC 23 : 30 [NOM]
- 2X /jour (8h 16h) 20/04/2023 [NOM]
LEVER : AUTORISE Signé
Normal 12 : 55 [NOM]
LIT : REFECTION 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
COMPLETE 23 : 30 [NOM]
LIT : REFECTION 20/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
COMPLETE 12 : 55 [NOM]
- Matin midi goûter 21/04/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 12 : 55 [NOM]
- 2x/Nuit (22h 6h) 19/04/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 23 : 30 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 20/04/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 12 : 55 [NOM]
19/04/2023 [NOM]
SURV. ETAT CUTANÉ Signé - à 08h Normal
23 : 30 [NOM]
20/04/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Signé - à 08h Normal
12 : 55 [NOM]
TOILETTE DOUCHE / 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
TOILETTE BETASCRUB 23 : 30 [NOM]
TOILETTE DOUCHE / 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
TOILETTE HIBISCRUB 23 : 30 [NOM]
VERIF. ABSENCE
BIJOUX, MAQUILLAGE, 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
PROTHESES, VERNIS A 23 : 30 [NOM]
ONGLES
SIGNES VITAUX (Pls,
- Ttes les 6h [2h 8h 19/04/2023 DR. [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
14h 20h] Normal 20 : 51 [NOM]
Transit)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 8 de 16SOINS DE BOUCHE 19/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
[NOM] 23 : 30 [NOM]
Notes du
professionel
de santé : 
Soins de
pansement
par une IDE
à domicile,
tous les
jours jusqu'à
- à 08h Presc. de 26/04/2023 [NOM]
SOINS IDE A DOMICILE Signé cicatrisation
Sortie 16 : 18 [NOM]
complète.
WE et
jours fériés
compris
Soins au
pourtour
de l'ancien
orifice de
lame
19/04/2023 [NOM]
DEPILATION Réalisé - à 08h Normal
23 : 30 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 19/04/2023 DR. [NOM]
VVP : BOUCHON Réalisé
fois 20 : 51 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir 26/04/2023 0/7 : Non administré [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Signé
Presc. de Sortie 16 : 18 A valider [NOM]
Sachet(s)
Bilirubine ( totale +
24/04/2023 [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
17 : 01 [NOM]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 24/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 17 : 01 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 26/04/2023 0/90 : Non administré [NOM]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 16 : 16 A valider [NOM]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 24/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 17 : 01 [NOM]
PROPRANOLOL [NOM]
1 GEL - Matin [8h] Presc. de 26/04/2023 0/30 : Non administré [NOM]
LP 160MG GELULE [90] Signé
ORALE Sortie 16 : 16 A valider [NOM]
Gelule(s)
- à 08h Presc. de 26/04/2023 [NOM]
SOINS IDE A DOMICILE Signé
Sortie 16 : 18 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 26/04/2023 0/90 : Non administré [NOM]
Signé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 16 : 16 A valider [NOM]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 26/04/2023 0/30 : Non administré [NOM]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 16 : 16 A valider [NOM]
Gelule(s)
Transaminases ASAT + 24/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 17 : 01 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 9 de 16Plan de soins Jour J du 27/04/2023 07h00 au 28/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
LACLAU-
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC LACROUTS
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 19/04/2023 à
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 43 18:55 * 1
Début presc. : 19/04/2023 @ 20:43 Fin le 29/04/2023 à
18 : 55
Admin le 22/04/2023 à
18 : 55
LACLAU-
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC LACROUTS
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 19/04/2023 à
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 43 06:55 * 1
Début presc. : 19/04/2023 @ 20:43 Fin le 29/04/2023 à
18 : 55
Admin le 22/04/2023 à
18 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 23/04/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 29
- Matin midi soir - 1ère dose : 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 12:00 * 1 G
12 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 23/04/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 29
- Matin midi soir - 1ère dose : 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 19:00 * 1 G
12 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 23/04/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 29
- Matin midi soir - 1ère dose : 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 08:38 * 1 G
12 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
LACLAU-
Signé — PROPRANOLOL TVC 160MG LACROUTS
GELULE - 160MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 19/04/2023 à
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 20/04/2023 @ 20:43 08:38 * 1
08 : 00 Fin le 19/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 [NOM] [NOM]
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Début le 20/04/2023 à 19:00 * 1
12 : 55
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 10 de 16Fin le 10/05/2023 à
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour [NOM] [NOM]
(8h 16h) - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 20/04/2023 à
20/04/2023 @ 12 : 55 12:55 08:00 * 1
Fin le 27/04/2023 à
08 : 00
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h [NOM] [NOM]
- pendant 20 Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ Début le 20/04/2023 à
12 : 55 12:55 08:00 * 1
Fin le 27/04/2023 à
08 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 08:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 12:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 16:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 19:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - [NOM] [NOM]
pendant 20 Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ Début le 20/04/2023 à
12 : 55 12:55 08:00 * 1
Fin le 27/04/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 11 de 16Plan de soins Jour J + 1 du 28/04/2023 07h00 au 29/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
LACLAU-
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC LACROUTS
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 19/04/2023 à
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 43 18:55 * 1
Début presc. : 19/04/2023 @ 20:43 Fin le 29/04/2023 à
18 : 55
Admin le 22/04/2023 à
18 : 55
LACLAU-
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC LACROUTS
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 19/04/2023 à
- Poso 1 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 43 06:55 * 1
Début presc. : 19/04/2023 @ 20:43 Fin le 29/04/2023 à
18 : 55
Admin le 22/04/2023 à
18 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 23/04/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 29
- Matin midi soir - 1ère dose : 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 08:00 * 1 G
12 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 23/04/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 12 : 29
- Matin midi soir - 1ère dose : 23/04/2023 @ 19:00 Fin le 28/04/2023 à 12:00 * 1 G
12 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
LACLAU-
Signé — PROPRANOLOL TVC 160MG LACROUTS
GELULE - 160MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 19/04/2023 à
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 20/04/2023 @ 20:43 08:00 * 1
08 : 00 Fin le 19/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 27/04/2023 à
08 : 38
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 20/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 20 12 : 55
Jour(s)- Date Début : 20/04/2023 @ 12:55 Fin le 10/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 21/04/2023 à
12 : 14
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : [NOM] [NOM]
21/04/2023 @ 12 : 55 Début le 21/04/2023 à 08:00 * 1
12 : 55
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 12 de 16Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 12:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 16:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
goûter soir - pendant 20 Jour(s)- Date Début : Début le 21/04/2023 à
21/04/2023 @ 12 : 55 12:55 19:00 * 1
Fin le 11/05/2023 à
12 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 19/04/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 19/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 19/04/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Suspicion de cholécystite.
Protocole : 
Coupes abdominales sans puis après injection contraste iodé à 45 secondes puis spirale abdominopelvienne au temps portal..
RESULTATS : 
19/04/2023 Le foie est homogène et non dysmorphique.
CR Scanner
20 : 58 La vésicule est modérément distendue qu'un diamètre à 45 mm..
Sa paroi est épaissie de façon circonférentielle et il existe une infiltration de la graisse péri-vésiculaire.
Il existe plusieurs calculs au sein de la lumière vésiculaire.
Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
Pas d'anomalie du système porte.
Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et surrénales droite Nodule de la surrénale gauche deux 19 mm dont la densité
spontanée négatif : bénin.
Pas d'épanchement péritonéal. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes. Lésion osseuse suspecte. Troubles ventilatoires sur les
coupes thoraciques basses pas d'épanchement pleural.
CONCLUSION : 
Cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication.
Dr [NOM]
Technique : 
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 1124.11 mGy.cm CTDI : 24.66 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 13 de 16N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
26/04/2023 06 : 03 23/04/2023 07:17 21/04/2023 12:43 20/04/2023 08:49
Résultat de labo
(5939485) (5937157) (5936840) (5935437)
Bilirubine totale 8 µmol/l 10 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,50 1,02
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 29 U/l 64 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Gamma GT 348 U/l 454 U/l
Phosphatase alcaline 175 U/l 224 U/l
Estimation du DFG (CKD-
87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 101 mmol/l 104 mmol/l 103 mmol/l
Créatinine 84 µmol/l 75 µmol/l
CRP 31 mg/l 120 mg/l 177 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230425114812-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230426092250-1.pdfLabo230423091236-1.pdf Labo230420111908-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
70,0 % 69,8 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
8,59 10.9/l 7,90 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,3 % 0,9 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,16 10.9/l 0,10 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,8 % 0,9 %
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 14 de 16Polynucléaires basophiles (#) 0,10 10.9/l 0,10 10.9/l
Lymphocytes (%) 17,8 % 15,5 %
Lymphocytes (#) 2,18 10.9/l 1,75 10.9/l
Monocytes (%) 8,1 % 11,0 %
Monocytes (#) 0,99 10.9/l 1,25 10.9/l
ALAT 46 U/l 96 U/l
Formule annulée le
dimanche (ou jour
férié) : en cas de
réalisée sur automate nécessité médicale, réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) contacter le laboratoire XN (Sysmex)
pour que la formule
soit tout de même
réalisée.
Hématocrite (%) 38,3 % 38,0 % 37,8 %
Indice de distribution des
13,0 % 12,9 % 13,0 %
hématies
Myélémie totale (#) 0,25 10.9/l 0,22 10.9/l
Myélémie totale (%) 2,0 % 1,9 %
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 4,1 mmol/l 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l
Très rares colonies
Culture PUSP TK de Staphylococcus
epidermidis
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Leucocytes 12,27 10.9/l 14,00 10.9/l 11,32 10.9/l
Hématies 4,28 10.12/l (t/l) 4,33 10.12/l (t/l) 4,28 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,1 g/dl 13,1 g/dl 13,0 g/dl
VGM 89,5 fl 87,8 fl 88,3 fl
TCMH 30,6 pg 30,3 pg 30,4 pg
CCMH 34,2 g/dl 34,5 g/dl 34,4 g/dl
Sodium 137 mmol/l 137 mmol/l 140 mmol/l
Plaquettes 587 10.9/l 526 10.9/l 392 10.9/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]. [NOM]
Dr. [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM] [NOM]
TCA 30,3 secondes
TCA ratio 1,00
TP 87 %
Temps de Quick 12,5 secondes
Volume plaquettaire moyen 8,9 fl 8,9 fl 9,3 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 24/04/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opéré d'une cholécystectomie partielle par cœlioscopie pour cholécystite aigue abcédée.
26/04/2023
Sortie Postop Les suites post-opératoires ont été simples avec : [NOM] [NOM]
16 : 51
- reprise d'un transit avec gaz et selles
- bonne tolérance de l'alimentation
- antibiothérapie probabiliste initiale par Céfotaxime et Métronidazole, relayée par Augmentin devant des
prélèvements per-opératoires revenant négatifs
- par la suite obtention de l'apyrexie et amélioration du syndrome inflammatoire biologique
- production de la lame en diminution ayant permis une ablation de celle ci
- douleur gérée par des antalgiques simples.
Nous conseillons au patient de prendre une rendez-vous de consultation avec un chirurgien digestif
proche de son domicile dans un mois pour juger de l'évolution, ainsi que de réaliser un bilan biologique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 15 de 16de contrôle avec un bilan hépatique avant cette consultation et apporter les résultats lors de la
consultation.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10101421062
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23077394 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 79.4 kg - IMC: 26.529
Le 27/04/2023 10 : 31 Page 16 de 16