[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : maison dendariania Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23246490
Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 23/12/2023 Heure d'admission: 14:48
Date de sortie : 24/12/2023 Heure de sortie: 12:39
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir maison dendariania 64120
Epoux [NOM] [NOM] [TEL]
(Clinicom) [NOM] FRANCE
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 24/12/2023 24/12/2023 23/12/2023 23/12/2023 23/12/2023
surveillance 08 : 59 04:38 23:49 20:44 15:06
Température 37,50 37,80 37,40 37,80 37,50
Pouls 87 78 80 82 85
PA
136 170 159 162 138
Systolique
PA
81 80 72 59 78
Diastolique
Saturation
94 95 96 94 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air
ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EVS EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0
repos
Transit Gaz Absence
Poids/Taille
Item de 23/12/2023
surveillance 15 : 06
Poids [kg] 120
Taille [cm] 170
Surv. Isolement et Contention
Item de 24/12/2023 24/12/2023 23/12/2023 23/12/2023 23/12/2023
surveillance 08 : 59 04:38 23:49 20:44 15:06
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 1 de 13Température 37,50 37,80 37,40 37,80 37,50
Pouls 87 78 80 82 85
PA
136 170 159 162 138
Systolique
PA
81 80 72 59 78
Diastolique
Saturation
94 95 96 94 97
O²
Transit Gaz Absence
Surv. Contention
Item de 24/12/2023 24/12/2023 23/12/2023 23/12/2023 23/12/2023
surveillance 08 : 59 04:38 23:49 20:44 15:06
Température 37,50 37,80 37,40 37,80 37,50
Pouls 87 78 80 82 85
PA
136 170 159 162 138
Systolique
PA
81 80 72 59 78
Diastolique
Saturation
94 95 96 94 97
O²
Transit Gaz Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
va bien
pas de nausée , pas de vomissement
Jean [NOM] 24/12/2023
Note d'évolution abdomen souple non douloureux
RANDRIANASOLONIA1I0N : 1A8
sortie ce jour
post op d'une cholécystectomie coelio sur cholécystite aigue
vésicule tendue : ponction pour examen bactériologique
cholangiographie : absence d'obstacle visible sur les voies biliaire intra et extra hépatiques avec
bonne diffusion de produit de contraste
Jean [NOM] 23/12/2023 hémostase correct
Note d'évolution
RANDRIANASOLONIA1I9N : 0A3 fermeture colle
CAT : 
-lever ce soir
-alimentation CY ce soir et normale demain
Surveillance Psychiatrie
Item de 24/12/2023 24/12/2023 23/12/2023 23/12/2023 23/12/2023
surveillance 08 : 59 04:38 23:49 20:44 15:06
Température 37,50 37,80 37,40 37,80 37,50
Pouls 87 78 80 82 85
PA
136 170 159 162 138
Systolique
PA
81 80 72 59 78
Diastolique
Saturation
94 95 96 94 97
O²
Transit Gaz Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
- douleur aps algique
- apyrétique
-constantes ok
24/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - bs ce matin >> vu
09 : 02
- plaies colle propre
- transit g+s-
- devenir rad ce jour ordo ok , on vient la chercher
Post op : 
Douleur : 
Patiente légèrement algique sur la fin de nuit ATG1 donné
23/12/2023 Inf : 
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 42 Patiente apyrétique sur la nuit
Plaie colles propres non inflammatoire
VVP en place
HDM : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 2 de 13Patiente stable sur ce plan.
Retour bloc 20h : 
-Prise des constantes : ok
-Plaies colles à l'air propres
-VVP en place fonctionnelle
23/12/2023 -Patiente confortable
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 33 -1er lever ok et a uriné
-Fauteuil+CY ce soir
Consignes post-op données
Vu avec chir : repas normal demain avec +/-RAD avec son mari demain
Transfert Saint Palais ce jour : 
Cholecystite aigue lithiasique
PEC au bloc pour cholécystectomie
23/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Patiente a jeun, préparé pour le bloc son arrivée.
16 : 03
- HDM correcte
- Infectieux : apyrétique,
VVP fonctionnelle hydratation iv posée
Antibiothérapie iv débuté à Saint Palais
- Douleur : non algique
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Notes du
professionel de
CEFTRIAXONE MYL 1G
2 G - Normal 24/12/2023 08 : 00 santé: à diluer [NOM] [NOM]
PDR INJ [10] Flacon(s)
dans 100ML de
NACL ou G5%
METRONIDAZOLE BBM
- Matin midi soir
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg 23/12/2023 16 : 24 [NOM] [NOM]
Normal
POCHE(S)
O[DOSSIER] AGT
DR. [NOM]
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 23/12/2023 19 : 55
[NOM]
[10] Ampoule(s)
Le débit en cours
PANTOPRAZOLE [NOM]
40 mg - Soir [19h] Normal 23/12/2023 16 : 21 23/12/2023 19:00 est : 0 ML par 1 [NOM] [NOM]
40MG PDR INJ [1] Flacon(s)
hrs.
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 6h [2h 8h
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 23/12/2023 16 : 21 [NOM] [NOM]
14h 20h] Normal
Flacon(s)
Le débit en cours
est : 24 ML par
PHLOROGLUCINOL ARW 1 hrs. Notes du
40MG/0,04MG INJ [10] 80 mg - Normal 23/12/2023 16 : 21 24/12/2023 08:21 professionel de [NOM] [NOM]
Ampoule(s) Bouteille(s) santé : A préparer
dans 100 mL de
NaCl 0,9%
Le débit en
POLYIONIQUE 1A G5
cours est : 
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 23/12/2023 16 : 21 24/12/2023 07:52 [NOM] [NOM]
41.666666666666664
POCHE(S)
ML par 1 hrs.
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 23/12/2023 16 : 25 23/12/2023 19:52 en cours est : [NOM] [NOM]
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
TRAMADOL LAV Le débit en cours
- Matin midi soir
50MG/ML AMP2ML [5] 100 mg 23/12/2023 16 : 21 23/12/2023 19:00 est : 4 ML par 1 [NOM] [NOM]
Normal
Ampoule(s) hrs.
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
CITALOPRAM ARW 20MG
1 CPR - Nuit [21h] Normal 23/12/2023 16 : 27 23/12/2023 21:00 [NOM] [NOM]
CPR [28] COMPRIME(S)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 3 de 13PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 23/12/2023 19 : 55 24/12/2023 12:00
Normal [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir
2 CPR 24/12/2023 10 : 17 24/12/2023 12:00 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Normal
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h -
100MG GELULE [30] 1 GEL 24/12/2023 10 : 17 [NOM] [NOM]
20h) Normal
Gelule(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
MOVICOL PDR [NOM] 1 - 2 DR. [NOM]
- Matin [8h] Normal 23/12/2023 19 : 55
SACHET [20] Sachet(s) SACHET [NOM]
OXYNORMORO
10MG CPR DISP [14] 1 CPR - Normal 23/12/2023 16 : 21 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
Notes du
professionel
INEXIUM 20MG CPR [7] - Soir [19h] Presc. de de santé : A
1 CPR 24/12/2023 11 : 04 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Sortie poursuivre la
première année
post-opératoire
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir Jean [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 24/12/2023 10 : 40
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir
500MG GELULE [12] 1000 mg 24/12/2023 11 : 04 [NOM] [NOM]
Presc. de Sortie
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir Jean [NOM]
2 CPR 24/12/2023 10 : 40
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir
2 CPR 24/12/2023 11 : 04 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Presc. de Sortie
Notes du
professionel de
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - santé : si douleurs
100MG GELULE [30] 1 GEL 24/12/2023 11 : 04 [NOM] [NOM]
19h) Presc. de Sortie ne cédant pas au
Gelule(s)
Paracetamol +
Spasfon
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER - Matin soir (8h -
SERINGUE(S) 24/12/2023 10 : 16 [NOM] [NOM]
+S [2] SERINGUE(S) 20h) Normal
[NOM](S)
[NOM](S)
Notes du
LOVENOX 4000UI professionel de
1
AXa/0,4ML INJ SER - Matin soir (8h - santé : Injection à
SERINGUE(S) 24/12/2023 11 : 04 [NOM] [NOM]
+S [2] SERINGUE(S) 20h) Presc. de Sortie réaliser dans les
[NOM](S)
[NOM](S) avants bras ou
sous la clavicule
Statut des prescriptions : Arrêté
LOVENOX 4000UI
AXa/0,4ML INJ SER - 2X /jour (8h 16h) Jean [NOM]
0,4 ml 24/12/2023 10 : 40
+S [2] SERINGUE(S) Normal [NOM]
[NOM](S)
Voie d`administration : DANS CIRCUIT D'HEMODIALYSE
Statut des prescriptions : Signé
ENOXAPARINE -
ENOXAPARINE ARW - 2X /jour (8h 16h) Jean [NOM]
1 ml 24/12/2023 10 : 57
4000UI/0,4ML INJ SER Presc. de Sortie [NOM]
4000UI/0,4ML solution
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
24/12/2023
24/12/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
05 : 57
24/12/2023
24/12/2023 08 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
05 : 57
Pièce opératoire ( Atlantic- Jean [NOM] 23/12/2023
23/12/2023 18 : 51
Pathologie) [NOM] 18 : 52
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 4 de 13Ionogramme ( Na, K, CL, créat, Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40
glucose ) [NOM]
Transaminases ASAT + ALAT sang Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40
( dosage ) [NOM]
Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40 Phosphatase alcaline dosage sang
[NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée + Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40
non conjuguée ) sang ( dosage ) [NOM]
Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40 Gamma GT GGT sang ( dosage )
[NOM]
Jean [NOM]
22/01/2024 10 : 40 Num +Formule +[NOM]
[NOM]
24/12/2023 11 : 04 Plaquettes ( seules ) [NOM] [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
- 1 seule fois 1 seule 23/12/2023 [NOM]
A JEUN Signé
fois 15 : 16 [NOM]
Notes du
professionel
de santé : 
faire
injection à Jean
- 2X /jour (8h 16h) 24/12/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé domicile, [NOM]
Presc. de Sortie 10 : 57
tous les jours [NOM]
y compris
WE et
jours fériés
compris
Notes du
professionel
de santé : 
faire
injection : 
-dans les
avant-bras
ou devant les
- à 08h Presc. de 24/12/2023 clavicules - [NOM]
SOINS IDE A DOMICILE Signé
Sortie 11 : 04 à domicile, [NOM]
tous les jours
y compris
WE et
jours fériés
compris 2
fois par jour
pendant 7
jours
BARRIERES AU LIT : A 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
METTRE 15 : 16 [NOM]
BRACELET 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
IDENTIFICATION 15 : 16 [NOM]
DESINFECTION
- 1xJour [8h] 1 seule 23/12/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
fois 15 : 16 [NOM]
PATIENT
HABILLAGE : TENUE DE 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
BLOC 15 : 16 [NOM]
- 2X /jour (8h 16h) 23/12/2023 [NOM]
LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé
Normal 19 : 28 [NOM]
LIT : REFECTION 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
COMPLETE 15 : 16 [NOM]
23/12/2023 [NOM]
SURV. ETAT CUTANÉ Réalisé - à 08h Normal
15 : 16 [NOM]
1 Semaine - Matin 23/12/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé
[8h] Normal 19 : 28 [NOM]
TOILETTE : DOUCHE 1 Jour - Matin [8h] 23/12/2023 [NOM]
Réalisé
+SHAMPOING Normal 15 : 16 [NOM]
VERIF. ABSENCE
BIJOUX, MAQUILLAGE, 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
PROTHESES, VERNIS A 15 : 16 [NOM]
ONGLES
10 Jours - Ttes les DR.
23/12/2023
DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h] [NOM]
19 : 55
Normal [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 5 de 13SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes DR.
23/12/2023
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h [NOM]
19 : 55
Transit) 20h] Normal [NOM]
SOINS DE BOUCHE 23/12/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
[NOM] 15 : 16 [NOM]
Notes du
professionel
de santé : 
1 fois par
semaines
3 Semaines - 1 seule 24/12/2023 [NOM]
SOINS IDE A DOMICILE Réalisé le temps du
fois 1 seule fois 11 : 04 [NOM]
traitement
anticoagulant
WE et
jours fériés
compris
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale + Jean
22/01/2024
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie [NOM]
10 : 40
sang ( dosage ) [NOM]
ENOXAPARINE -
1 ml DANS Jean
ENOXAPARINE ARW - 2X /jour (8h 16h) 24/12/2023 0/14 : Non administré
CIRCUIT Signé [NOM]
4000UI/0,4ML INJ SER Presc. de Sortie 10 : 57 A valider
D'HEMODIALYSE [NOM]
4000UI/0,4ML solution
Jean
Gamma GT GGT sang 22/01/2024
Signé - Presc. de Sortie [NOM]
( dosage ) 10 : 40
[NOM]
INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 24/12/2023 0/15 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 11 : 04 Révisé/Traité [NOM]
Jean
Ionogramme ( Na, K, CL, 22/01/2024
Signé - Presc. de Sortie [NOM]
créat, glucose ) 10 : 40
[NOM]
1
LOVENOX 4000UI
SERINGUE(S)
AXa/0,4ML INJ SER - Matin soir (8h - 24/12/2023 0/14 : Non administré [NOM]
[NOM](SS)igné
+S [2] SERINGUE(S) 20h) Presc. de Sortie 11 : 04 A valider [NOM]
SOUS-
[NOM](S)
CUTANEE
Jean
22/01/2024
Num +Formule +[NOM] Signé - Presc. de Sortie [NOM]
10 : 40
[NOM]
PARACETAMOL ARW Jean
1000 mg - Matin midi soir 24/12/2023 0/90 : Non administré
500MG GELULE [12] Réalisé [NOM]
ORALE Presc. de Sortie 10 : 40 Révisé/Traité
Gelule(s) [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 24/12/2023 0/90 : Non administré [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 11 : 04 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
Jean
Phosphatase alcaline dosage 22/01/2024
Signé - Presc. de Sortie [NOM]
sang 10 : 40
[NOM]
24/12/2023 [NOM]
Plaquettes ( seules ) Signé - Presc. de Sortie
11 : 04 [NOM]
Jean
- 2X /jour (8h 16h) 24/12/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé [NOM]
Presc. de Sortie 10 : 57
[NOM]
- à 08h Presc. de 24/12/2023 [NOM]
SOINS IDE A DOMICILE Signé
Sortie 11 : 04 [NOM]
Jean
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 24/12/2023 0/90 : Non administré
Réalisé [NOM]
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 10 : 40 Révisé/Traité
[NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 24/12/2023 0/90 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 11 : 04 Révisé/Traité [NOM]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 24/12/2023 0/14 : Non administré [NOM]
100MG GELULE [30] Réalisé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 11 : 04 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
Jean
Transaminases ASAT + 22/01/2024
Signé - Presc. de Sortie [NOM]
ALAT sang ( dosage ) 10 : 40
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 6 de 13Plan de soins Jour J du 24/12/2023 07h00 au 25/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Arrêté — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] [NOM]
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG Début le 23/12/2023 à
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - 16 : 21
I HN eT uR reA (sV
)
E
-
I 1N èrE eU dS oE
se
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 : 
2is 3c /o 1n 2t /i 2n 0u 2e
3
-
@
To 1u 6te : 2s 1les 8 A 10r :r 1ê 6t le 24/12/2023 à 0 m8 g:21 * 80
Notes de professionel de santé : Admin le 24/12/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 08 : 21
[NOM] [NOM]
Arrêté — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 23/12/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 16 : 21
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 2r 3-
/
1IN 2/T 2R 02A 3V @EI N 16E : U 21SE Continue - A 10r :r 1ê 6t le 24/12/2023 à 07:52 * 1
Admin le 24/12/2023 à
07 : 52
[NOM] [NOM]
Signé — CITALOPRAM ARW 20MG CPR - Début le 23/12/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 16 : 27 21:00 * 1
[21h] - 1ère dose : 23/12/2023 @ 21:00 Fin le 21/01/2024 à CPR
21 : 00
Admin le 23/12/2023 à
21 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 24/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 10 : 17 19:00 * 2
soir - 1ère dose : 24/12/2023 @ 12:00 Fin le 23/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 24/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 10 : 17 12:00 * 2
soir - 1ère dose : 24/12/2023 @ 12:00 Fin le 23/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG [NOM] [NOM]
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 24/12/2023 à
O 24R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: 1 F0 in:1 l7
e 23/01/2024 à
2 G0 E : 0 L0 * 1
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 7 de 13Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose [NOM] [NOM]
1 SERINGUE(S) [NOM](S) - SOUS- Début le 24/12/2023 à 20 : 00 * 1
CUTANEE Directe - Matin soir (8h - 20h) - 1ère 10 : 16 SERINGUE(S)
dose : 24/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à [NOM](S)
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 23/12/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:28
23/12/2023 @ 19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 23/12/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:28
23/12/2023 @ 19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 23/12/2023 à
[8h] - 1 Semaine- Date Début : 23/12/2023 @ 19:28
19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 14:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 20:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 23/12/2023 à 02 : 00 * 1
19 : 55
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 8 de 1320h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 08:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOINS DE BOUCHE Début le 23/12/2023 à
[NOM] - à 08h - pendant 1 Jour(s)- 15 : 16
Date Début : 23/12/2023 @ 15:16 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOINS IDE A DOMICILE - 1 seule Début le 24/12/2023 à
fois- Date Début : 24/12/2023 @ 11:04 11:04
Notes de professionel de santé : Fin le 24/12/2023 à 11:04 * 1
"1 fois par semaines le temps du traitement 11 : 04
anticoagulant " WE et jours fériés compris Admin le 24/12/2023 à
11 : 04
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 9 de 13Plan de soins Jour J + 1 du 25/12/2023 07h00 au 26/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — CITALOPRAM ARW 20MG CPR - Début le 23/12/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit 16 : 27 21:00 * 1
[21h] - 1ère dose : 23/12/2023 @ 21:00 Fin le 21/01/2024 à CPR
21 : 00
Admin le 23/12/2023 à
21 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 23/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 55
O 23R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 22/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 24/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 10 : 17 08:00 * 2
soir - 1ère dose : 24/12/2023 @ 12:00 Fin le 23/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 24/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 10 : 17 12:00 * 2
soir - 1ère dose : 24/12/2023 @ 12:00 Fin le 23/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 24/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 10 : 17 19:00 * 2
soir - 1ère dose : 24/12/2023 @ 12:00 Fin le 23/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
12 : 00
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG [NOM] [NOM]
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 24/12/2023 à
O 24R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: 1 F0 in:1 l7
e 23/01/2024 à
0 G8 E : 0 L0 * 1
08 : 00
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG [NOM] [NOM]
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 24/12/2023 à
O 24R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: 1 F0 in:1 l7
e 23/01/2024 à
2 G0 E : 0 L0 * 1
08 : 00
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM] 08 : 00 * 1
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 24/12/2023 à SERINGUE(S)
1 SERINGUE(S) [NOM](S) - SOUS- 10 : 16 [NOM](S)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 10 de 13CUTANEE Directe - Matin soir (8h - 20h) - 1ère
dose : 24/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à
08 : 00
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose [NOM] [NOM]
1 SERINGUE(S) [NOM](S) - SOUS- Début le 24/12/2023 à 20 : 00 * 1
CUTANEE Directe - Matin soir (8h - 20h) - 1ère 10 : 16 SERINGUE(S)
dose : 24/12/2023 @ 20:00 Fin le 03/01/2024 à [NOM](S)
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 23/12/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:28
23/12/2023 @ 19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 23/12/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:28
23/12/2023 @ 19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 23/12/2023 à
[8h] - 1 Semaine- Date Début : 23/12/2023 @ 19:28
19 : 28 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 23/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 23/12/2023 19:55
@ 19 : 55 Fin le 02/01/2024 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 08:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 14:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
Le 24/12/2023 17 : 29 Page 11 de 13[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 20:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 23/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 19 : 55
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 23/12/2023 @ Fin le 22/01/2024 à 02:00 * 1
19 : 55 14:00
Admin le 24/12/2023 à
08 : 00
Résultats de laboratoire
24/12/2023 05 : 57 23/12/2023 18:54
Résultat de labo
(6131704) (6131745)
Bilirubine totale 13 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 2,82
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 73 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 37 U/l
Phosphatase alcaline 47 U/l
Estimation du DFG (CKD-
83 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 101 mmol/l
Créatinine 72 µmol/l
Compte rendu Bactériologie Bact231223205209-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo231224083608-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
72,5 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
6,08 10.9/l
(#)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
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Le 24/12/2023 17 : 29 Page 12 de 13Polynucléaires éosinophiles
1,7 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,14 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,5 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 18,0 %
Lymphocytes (#) 1,51 10.9/l
Monocytes (%) 7,3 %
Monocytes (#) 0,61 10.9/l
ALAT 54 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 39,1 %
Indice de distribution des
13,4 %
hématies
Potassium 3,8 mmol/l
Examen direct En cours
Non réalisable (bile) /
Leucocytes 8,39 10.9/l
mm3
Nature du prélèvement Liquide de ponction
Hématies 4,40 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,8 g/dl
VGM 88,9 fl
TCMH 29,1 pg
CCMH 32,7 g/dl
Sodium 136 mmol/l
Plaquettes 183 10.9/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
Volume plaquettaire moyen 12,7 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 24/12/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opérée d'une cholecystectomie par abord laparoscopique pour cholecystite aigue lithiasique : 
cholangiographie per-opératoire normale.
Confirmation scannographique sans dilatation des VBIH et EH avec une douleur abdominale non fébrile
évoluant depuis plus de 24h.
Biologiquement il n'existait aucune perturbation du bilan hépatique.
24/12/2023
Sortie Postop [NOM] [NOM]
Les suites ont été simples avec antalgie per os efficace, apyrexie et reprise alimentaire bien tolérée. 10 : 47
Les plaies sont propres et non inflammatoires.
Elle rentre à domicile à J1 avec des consignes d'éviction des charges lourdes sur le mois post-opératoire,
un arrêt de travail de 2 semaines, antalgiques de palier I et II et anticoagulation préventive adaptée au
poids pour 7 jours post opératoires.
Je l'informe des signes qui devraient l'amener à reconsulter et je la reverrai en consultation post opératoire
dans 1 mois munie d'un bilan biologique de contrôle (notamment hépatique).
Bien confraternellement.
Dr [NOM].
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23246490 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 120 kg - IMC: 41.522
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