[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : MAISON INTZAUHONDOA [ADRESSE]: [NOM]
D'INTXAUSPIA
Détails épisode
Episode No : 23137897
Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 18/07/2023 Heure d'admission: 15:23
Date de sortie : 21/07/2023 Heure de sortie: 13:23
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] ROUTE DE [NOM] [CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
MAISON INTZAUFONDOA
Personne à prévenir [TEL]
Epouse [NOM] [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL]
(Clinicom) 76
FRANCE
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 21/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 04 : 53 23:26 14:33 08:12 04:43 23:12 17:10 14:22 08:16 04:39 23:24 19:56 19:35
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EVS EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
repos
Température 37,50 36,70 36,40 36,80 37 36,50 36,50 37,70 38,20 38,20 38,60 37,90
Gaz +
Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Gaz Gaz
selles
Pouls 85 81 70 77 106 91 97 103 104 130
PA
134 144 118 118 121 129 116 153
Systolique
PA
85 82 83 83 85 80 81 88
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 96 96 98 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Débit O²
[L/mn]
Poids/Taille
Item de 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 15 : 50 15:49
Poids [kg] 75 75
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 1 de 15Taille [cm] 180 180
Indice
de masse 23,15
corporelle
Surface
1,94
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 23 : 26 14:33 08:12 04:43 23:12 17:10 14:22 08:16 04:39 23:24 19:56 19:35 15:44
Température 37,50 36,70 36,40 36,80 37 36,50 36,50 37,70 38,20 38,20 38,60 37,90 38,90
Gaz +
Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Gaz Gaz Absence
selles
Pouls 85 81 70 77 106 91 97 103 104 130 115
PA
134 144 118 118 121 129 116 153 128
Systolique
PA
85 82 83 83 85 80 81 88 88
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 96 96 98 96 97
O²
Surv. Contention
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 23 : 26 14:33 08:12 04:43 23:12 17:10 14:22 08:16 04:39 23:24 19:56 19:35 15:44
Température 37,50 36,70 36,40 36,80 37 36,50 36,50 37,70 38,20 38,20 38,60 37,90 38,90
Gaz +
Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Gaz Gaz Absence
selles
Pouls 85 81 70 77 106 91 97 103 104 130 115
PA
134 144 118 118 121 129 116 153 128
Systolique
PA
85 82 83 83 85 80 81 88 88
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 96 96 98 96 97
O²
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
bacterio : E coli et e faecalis. Les antibiogrammes sont en cours
DR. Ute 20/07/2023
Note d'évolution rajout Amox à la rocephine afin de couvrir l'enterocoque
[NOM] 15 : 21
possible switch Augmentin demain si E coli sensible (et e faecalis s à l'amox)
J1
20/07/2023 bacterio en cours
Note d'évolution Marion PUJOS
10 : 37 poursuite ATB iv
RAD demain
Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour : 
19/07/2023 Cholécystite nécrotique, bile prélevée pour bactério
Note d'évolution Marion PUJOS
12 : 00 Cholangiographie : pas de lithiase de la VBP, hépatogramme complet
Fils résorbables + colle à la peau
Transfert de Saint-Palais pour cholécystite aigue lithiasique.
Début des symptômes il y a 4 jours : douleurs abdominales et vomissements.
Hyperthermie 38.6° hier avec frissons.
Défense localisée en FID, reste de l'abdomen souple.
19/07/2023 SIB avec GB 21 G/L, CRP 30 : BH normal.
Note d'évolution Marion PUJOS
08 : 53 Bi-antibiothérapie Rocéphine + Flagyl débutée hier.
Explications données concernant l'indication de cholécystectomie, les modalités de l'intervention
par cœlioscopie, ses bénéfices attendus et risques éventuels (drainage, plaie de la voie biliaire
principale, laparo-conversion).
Surveillance Psychiatrie
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 23 : 26 14:33 08:12 04:43 23:12 17:10 14:22 08:16 04:39 23:24 19:56 19:35 15:44
Température 37,50 36,70 36,40 36,80 37 36,50 36,50 37,70 38,20 38,20 38,60 37,90 38,90
Gaz +
Transit Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Gaz Gaz Absence
selles
Pouls 85 81 70 77 106 91 97 103 104 130 115
PA
134 144 118 118 121 129 116 153 128
Systolique
PA
85 82 83 83 85 80 81 88 88
Diastolique
Saturation
98 96 97 97 96 96 98 96 97
O²
Notes paramédicales
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 2 de 15Type de note Nom Date Note
Transit : 
- G+S-
21/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
09 : 05 Devenir :
- RAD ce jour en moyen perso à 13h30
- Papier ok
20/07/2023 Transit : 
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 26 - A eu des gaz
- Douleur : non algique, ATG laissé ce soir de principe pour la nuit
- Risque infectieux : apyrétique, plaies colles propres
- Transit : G+S-
[NOM] [NOM] 20/07/2023
Note IDE - Mobilisation : autonome
[NOM] 15 : 57
- Alimentation : PO2 bien toléré
- Devenir : RAD demain, avec son épouse 13h30, RDV ok
=> Voir pour relais ATB PO à la sortie
Transit=G+S-
Alim= léger=toléré
20/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Pst=plaies colles= propres
08 : 10
Devenir= RAD demain av épouse 13h, RDV ddé
Surveillances post-op : 
- Hémodynamique correcte
- Apyrétique
19/07/2023 - Non algique
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 13 - Plaies colles à l'air et propre
- A eu des gaz en fin de nuit
- Levé ok
- Miction ok
19/07/2023 Alimentation CY débuté
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 05
POST OP
plaie colle ok
19/07/2023 EN 0
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 26 HDM ok
1er levé ok + reprise mictionnelle ok
Risque infectieux= apyrétique
19/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Bloc=ce jour=prépa faite
08 : 17
DOULEUR : EN à 5/10 à 4h30 -> ATG1+ATS fait
INFECTIEUX : 38.2 à 23h20 -> trop tôt pour un antipyrétique, ne veut pas de glace -> toujours
fébrile à 38.2 à 4h30 -> antipyrétique fait
[NOM] [NOM] 18/07/2023
Note IDE
[NOM] 23 : 27 DIGESTIF : G+S- cette nuit
absence de nausées/vomissements/rôts cette nuit
BLOC : intervention prévue le 19/07 (pas d'horaire)
à jeun 00h
Motif d'entrée : 
- Entrée ce jour transfert de St Palais pour une cholécystite depuis dimanche
Antécédents et allergie : aucun
Digestif : 
- Transit : absent
- Pas de nausée, pas de vomissement, pas de rôt - à jeun depuis dimanche
18/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] → pré-opératoire : dossier de bloc : complet, groupe et RAI récupéré
15 : 49
Infectieux : 
- Hyperthermie à 38.9°C → 2 séries d'hémocultures prélevées à faire prescrire svp
→ ATP mis en IV à 15h30
- Voie d'abord propre et fonctionnelle
Douleur : 
- 15h30 EN à 5/10 : ATG1+ATS mis en si besoin en IV
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 3 de 15Le débit a été
AMOXICILLINE PAN
modifié. Le débit DR. Ute
1G PDR [NOM]/IV [10] 1 G - Normal 20/07/2023 15 : 13 21/07/2023 09:02
en cours est : 10 [NOM]
Flacon(s)
par .
Le débit en cours
est : 8 ML par
1 hrs. Notes du
CEFTRIAXONE MYL 1G DR. Ute
2 G - Normal 20/07/2023 10 : 33 21/07/2023 10:33 professionel de
PDR INJ [10] Flacon(s) [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours
Paul [NOM]
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg - Normal 18/07/2023 17 : 22 21/07/2023 09:22 est : 400 ML par 1
[NOM]
POCHE(S) hrs.
Le débit en cours
est : 24 ML par
PHLOROGLUCINOL ARW 1 hrs. Notes du
Paul [NOM]
40MG/0,04MG INJ [10] 80 mg - Normal 18/07/2023 17 : 22 21/07/2023 11:22 professionel de
[NOM]
Ampoule(s) Bouteille(s) santé : A préparer
dans 100 mL de
NaCl 0,9%
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 40
CEFTRIAXONE MYL 1G par . Notes du Paul [NOM]
1 G - Normal 18/07/2023 17 : 22 19/07/2023 19:05
PDR INJ [10] Flacon(s) professionel de [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
METOCLOPRAMIDE CHL
Paul [NOM]
REN 10MG/2ML INJ [100] 1 AMP - Normal 18/07/2023 17 : 22
[NOM]
Ampoule(s)
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
modifié. Le débit Paul [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1000 mg - Normal 18/07/2023 17 : 22 19/07/2023 04:32
en cours est : 300 [NOM]
Flacon(s)
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
PARACETAMOL ARW
DR. Ute
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 20/07/2023 15 : 14 21/07/2023 09:05
[NOM]
Gelule(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
OXYNORMORO 5MG CPR - Matin midi soir nuit
1 CPR 18/07/2023 19 : 06 Marion PUJOS
DISP [14] COMPRIME(S) Normal
Statut des prescriptions : Réalisé
AMOXICILLINE + ACIDE
CLAVULANIQUE -
- Matin midi soir Paul [NOM]
AUGMENTIN 1G/125MG 1 SACHET 20/07/2023 17 : 50
Presc. de Sortie [NOM]
AD PDR [NOM]
1G/125MG poudre
INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de Paul [NOM]
1 CPR 20/07/2023 17 : 50
COMPRIME(S) Sortie [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir Paul [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 20/07/2023 17 : 50
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir Paul [NOM]
2 CPR 20/07/2023 17 : 50
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
18/07/2023
18/07/2023 17 : 22 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. Ute [NOM]
18 : 16
19/07/2023
19/07/2023 08 : 07 Hémoculture Flacons 3 et 4 Goudarz TAGHVA PASSAND
08 : 14
Pièce opératoire ( Atlantic- 19/07/2023
19/07/2023 11 : 57 Marion PUJOS
Pathologie) 11 : 57
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
20/07/2023 17 : 50 Paul [NOM] [NOM]
glucose )
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 4 de 15Transaminases ASAT + ALAT sang
20/07/2023 17 : 50 Paul [NOM] [NOM]
( dosage )
20/07/2023 17 : 50 Phosphatase alcaline dosage sang Paul [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
20/07/2023 17 : 50 Paul [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
20/07/2023 17 : 50 CRP sang ( dosage ) Paul [NOM] [NOM]
20/07/2023 17 : 50 Gamma GT GGT sang ( dosage ) Paul [NOM] [NOM]
20/07/2023 17 : 50 Num +Formule +Plaq Paul [NOM] [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- Matin midi soir nuit 18/07/2023
A JEUN Signé [NOM]
Normal 16 : 11
[NOM]
[NOM]
[NOM] AU LIT : A 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
METTRE 16 : 11
[NOM]
[NOM]
BRACELET 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
IDENTIFICATION 16 : 11
[NOM]
[NOM]
18/07/2023
DEPILATION Signé - à 08h Normal [NOM]
16 : 11
[NOM]
[NOM]
HABILLAGE : TENUE DE 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
BLOC 16 : 11
[NOM]
[NOM]
LIT : REFECTION 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
COMPLETE 16 : 11
[NOM]
[NOM]
18/07/2023
SURV. ETAT CUTANÉ Signé - à 08h Normal [NOM]
16 : 11
[NOM]
[NOM]
TOILETTE DOUCHE / 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
TOILETTE BETASCRUB 16 : 11
[NOM]
[NOM]
TOILETTE DOUCHE / 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
TOILETTE HIBISCRUB 16 : 11
[NOM]
VERIF. ABSENCE
[NOM]
BIJOUX, MAQUILLAGE, 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
[NOM], VERNIS A 16 : 11
[NOM]
ONGLES
[NOM]
SOINS DE BOUCHE 18/07/2023
Signé - à 08h Normal [NOM]
[NOM] 16 : 11
[NOM]
[NOM]
- 1 seule fois 1 seule 18/07/2023
A JEUN Réalisé [NOM]
fois 16 : 11
[NOM]
DESINFECTION [NOM]
- 1xJour [8h] 1 seule 18/07/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé [NOM]
fois 16 : 11
PATIENT [NOM]
DESINFECTION
1 Semaine - Matin 20/07/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
[8h] Normal 09 : 56 [NOM]
PATIENT
- 2X /jour (8h 16h) 20/07/2023 [NOM]
LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé
Normal 09 : 56 [NOM]
LIT : REFECTION 1 Semaine - Matin 20/07/2023 [NOM]
Réalisé
COMPLETE [8h] Normal 09 : 56 [NOM]
- Matin midi goûter 19/07/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 17 : 10 [NOM]
1 Semaine - Matin 20/07/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé
[8h] Normal 09 : 56 [NOM]
[NOM]
- Ttes les 8h [0h 8h 18/07/2023
URINAL/BASSIN instalation Réalisé [NOM]
16h] 1 seule fois 16 : 11
[NOM]
[NOM]
- 3xJ [6h 12h 22h] 1 18/07/2023
VESSIE DE GLACE Réalisé [NOM]
seule fois 16 : 11
[NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] + ACIDE 1 SACHET - Matin midi soir 20/07/2023 0/17 : Non administré Paul [NOM]
Réalisé
CLAVULANIQUE - ORALE Presc. de Sortie 17 : 50 Révisé/Traité [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 5 de 15AUGMENTIN 1G/125MG
AD PDR [NOM]
1G/125MG poudre
Bilirubine ( totale +
20/07/2023 Paul [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
17 : 50 [NOM]
sang ( dosage )
20/07/2023 Paul [NOM]
CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie
17 : 50 [NOM]
Gamma GT GGT sang 20/07/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 17 : 50 [NOM]
INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 20/07/2023 0/7 : Non administré Paul [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 17 : 50 Révisé/Traité [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL, 20/07/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
créat, glucose ) 17 : 50 [NOM]
20/07/2023 Paul [NOM]
Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
17 : 50 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 20/07/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 17 : 50 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 20/07/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 17 : 50 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 20/07/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 17 : 50 Révisé/Traité [NOM]
Transaminases ASAT + 20/07/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 17 : 50 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 6 de 15Plan de soins Jour J du 21/07/2023 07h00 au 22/07/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 15 : 13 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 23 : 13 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 09 : 02 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
Signé — CEFTRIAXONE VTS 1 G PDR [NOM] [NOM] Ute
IM - 1000MG poudre (10 mL) - Dose 2 G - sur 15 Début le 20/07/2023 à
min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 10 : 33
24 Heure(s) - 1ère dose : 20/07/2023 @ 10:33 Fin le 26/07/2023 à 10:33 * 2 G
Notes de professionel de santé : 10:33
Admin le 21/07/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 33
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 17:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 01:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 09:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 17:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 23:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] Paul 05 : 22 * 80
[NOM] mg
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 7 de 15Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à
Notes de professionel de santé : 11:22
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Admin le 21/07/2023 à
11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 09:05 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 11:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 15:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 21:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 03:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 09:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 20/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 1 09 : 56
Semaine- Date Début : 20/07/2023 @ 09:56 Fin le 27/07/2023 à 11:20 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 20/07/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09:56
20/07/2023 @ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 20/07/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09:56
20/07/2023 @ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 11:20 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 8 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 20/07/2023 à
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : 20/07/2023 09:56
@ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 11:20 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 19:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 12:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 20/07/2023 à
[8h] - 1 Semaine- Date Début : 20/07/2023 @ 09:56
09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 11:20 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 9 de 15Plan de soins Jour J + 1 du 22/07/2023 07h00 au 23/07/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 07 : 13 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 15 : 13 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
[NOM] Ute
Signé — AMOXICILLINE PAN 1G PDR [NOM] le 20/07/2023 à
IM/IV - 1G poudre (5 mL) - Dose 1 G - sur 30 15 : 13
m
8
Hin
e
-
u
I rN e(T s)R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
0
/D 0i 7s /c 2o 0n 2t 3in @ue 1- 5T : o 1u 3tes les F 07in
 : 1
l 3e 27/07/2023 à 23 : 13 * 1 G
Admin le 21/07/2023 à
09 : 02
Signé — CEFTRIAXONE VTS 1 G PDR [NOM] [NOM] Ute
IM - 1000MG poudre (10 mL) - Dose 2 G - sur 15 Début le 20/07/2023 à
min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 10 : 33
24 Heure(s) - 1ère dose : 20/07/2023 @ 10:33 Fin le 26/07/2023 à 10:33 * 2 G
Notes de professionel de santé : 10:33
Admin le 21/07/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 33
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 09:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 17:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
[NOM] Paul
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 18/07/2023 à
mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 17 : 22 01:22 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à mg
17 : 22 09:22
Admin le 21/07/2023 à
09 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 11:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 17:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM] Paul 23 : 22 * 80
[NOM] mg
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 10 de 15Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à
Notes de professionel de santé : 11:22
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% Admin le 21/07/2023 à
11 : 22
Signé — PHLOROGLUCINOL ARW [NOM] Paul
40 MG/0,04 MG INJ - 40MG + 0.04MG [NOM]
solution (4 mL) - Dose 80 mg - sur 20 min - Début le 18/07/2023 à
INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 6 17 : 22 05:22 * 80
Heure(s) - 1ère dose : 18/07/2023 @ 17:22 Fin le 17/08/2023 à mg
Notes de professionel de santé : 11:22
Admin le 21/07/2023 à
A préparer dans 100 mL de NaCl 0,9% 11 : 22
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 09:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 15:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 21:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] Ute
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 20/07/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 15 : 14 03:05 * 2
presc. : 20/07/2023 @ 15:14 Fin le 19/08/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 05
Admin le 21/07/2023 à
09 : 05
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 20/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 1 09 : 56
Semaine- Date Début : 20/07/2023 @ 09:56 Fin le 27/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 20/07/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09:56
20/07/2023 @ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X / Début le 20/07/2023 à
jour (8h 16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09:56
20/07/2023 @ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 20/07/2023 à
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : 20/07/2023 09:56
@ 09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM] [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 19/07/2023 à 08:00 * 1
19/07/2023 @ 17 : 10 17:10
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 11 de 15Fin le 26/07/2023 à
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 12:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 19/07/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17:10
19/07/2023 @ 17 : 10 Fin le 26/07/2023 à 19:00 * 1
16 : 00
Admin le 21/07/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 20/07/2023 à
[8h] - 1 Semaine- Date Début : 20/07/2023 @ 09:56
09 : 56 Fin le 27/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/07/2023 à
11 : 20
Résultats de laboratoire
19/07/2023 11 : 57 19/07/2023 08:14 18/07/2023 15:30 18/07/2023 15:30
Résultat de labo
(6006286) (6006019) (6005685) (6005684)
1 AMOXICILLINE
Sensible
AMOXICILLINE +
AC.CLAVULANIQUE
Sensible
TICARCILLINE
Sensible
PIPERACILLINE
+ TAZOBACTAM
Sensible
CEFOXITINE
Sensible
CEFOTAXIME
Sensible
CEFTAZIDIME
Sensible
ERTAPENEME
Sensible
IMIPENEME Sensible
Antibiogramme
AMIKACINE Sensible
TOBRAMYCINE
Sensible
GENTAMICINE
Sensible
OFLOXACINE
Sensible
CIPROFLOXACINE
Sensible
TRIMETHOPRIME
+ SULFAMIDES
Sensible 2
AMOXICILLINE
Sensible
ERYTHROMYCINE
Sensible
CLINDAMYCINE
2 Résistant
PRISTINAMYCINE
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 12 de 15Résistant
NORFLOXACINE
Sensible
LEVOFLOXACINE
Sensible
VANCOMYCINE
Sensible
TEICOPLANINE
Sensible
RIFAMPICINE
Résistant
FURANES Sensible
LINEZOLIDE
Sensible
GENTAMICINE 30µg
Sensible
Compte rendu Bactériologie Bact230721141610-1.pdf Bact230719092909-1.pdf Bact230718184820-1.pdf Bact230718184823-1.pdf
Nombreuses colonies
de Escherichia col
+ Antibiogramme
Nombreuses
colonies de
Culture PUSP TK
Enterococcus faecali
+ Antibiogramme
Nombreuses colonies
de Clostridium
perfringens
Examen Direct Positif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Résultat Automate flacon
En cours En cours En cours
aérobie
Volume sang flacon aérobie Volume correct Volume correct Volume correct
Résultat automate flacon
En cours En cours En cours
anaérobie
Volume sang flacon anaérobie Volume correct Volume correct Volume correct
Sur voie veineuse Sur voie veineuse Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique périphérique périphérique
Discordance Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes " TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement" heure prélèvement"
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] "" "" ""
responsabilité du biologiste
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS : [NIR] Nature (NIR)
Nom de naissance : [NOM]
1er prénom de naissance : [NOM]
Sexe : M [DATE_NAISSANCE]
INTERVENTION
Compte CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE
rendu
d’intervention Diagnostic : Cholécystite aigue lithiasique.
(CRO)
Histoire de la maladie : Début des symptômes il y a 4 jours à type de douleurs abdominales,
vomissements et fièvre.
Cliniquement : défense localisée en FID, reste de l'abdomen souple.
Syndrome inflammatoire biologique avec GB 21 G/L, CRP 30 : bilan hépatique normal.
Bi-antibiothérapie par Rocéphine + Flagyl débutée la veille.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Installation : 
Sous anesthésie générale.
Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 13 de 15Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués : 
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
mmHg.
Mise en place de 3 autres trocarts de 5 mm : 1 en flanc droit, 1 en hypochondre gauche et 1 en sous-
xiphoïdien pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever le foie droit.
Constatations peropératoires : 
- La vésicule est nécrotique, en réplétion, avec des calculs dans le collet vésiculaire : prélèvement de bile
réalisé.
- Le foie est d'aspect normal.
- Le canal cystique est long.
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Mise en place d'un clip Hemo-lock sur l'infundibulum cystique.
Cysticotomie et introduction sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit
pour cholangiographie.
Cholangiographie peropératoire : 
- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification
- Absence de dilatation de la voie biliaire principale
- Absence de calcul résiduel dans la voie biliaire principale
- Absence de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
- Canal cystique long
- Cholangiogramme intra-hépatique : 
> Canal droit : opacifié
> Canal sectoriel paramédian droit : opacifié
> Canal sectoriel latéral droit : opacifié
> Canal gauche : opacifié
> Architecture biliaire : modale
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde sans effraction de la paroi.
Extériorisation de la vésicule dans un Endo-bag introduit par le trocart de 10 mm.
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Fermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non.
Bactériologie : oui.
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de micro- et macro-lithiases ;
absence de polype vésiculaire ni canal biliaire aberrant.
Bayonne, le 20/07/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opéré d'une cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholangiographie per-opératoire. Les
20/07/2023 [NOM]
Sortie Postop constations retrouvent une cholécystite nécrotique. La bile prélevée pour bactériologie reviendra positive
17 : 50 Paul [NOM]
à Enterocoque Faecalis et E. Coli. L'antibiothérapie initiale par Rocéphine - Flagyl pourra être adapté par
Augmentin matin midi et soir jusqu'au 26/07/2023.
Les suites de l'hospitalisation ont été marquées par une réhabilitation précoce, avec une amélioration de
l'état général en post-opératoire. Le patient reprendra rapidement son transit et pourra se réalimenter.
Devant une amélioration clinique et biologique, il pourra donc rentrer à domicile avec une poursuite des
antibiotiques per os.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 14 de 15Nous le reverrons en consultation dans 1 mois pour juger de l'évolution. Durant cet intervalle nous restons
à disposition si les suites ne s'avéraient pas pleinement satisfaisante (récidive de fièvre ou de douleur
résistante au traitement médical usuel, trouble de la cicatrisation...).
Nous préconisons un bilan sanguin de contrôle avant le rendez vous post-opératoire dans 1 mois.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10101421062
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23137897 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm - Poids: 75 kg - IMC: 23.148
Le 21/07/2023 15 : 22 Page 15 de 15