[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 30/08/2018) 
Date : 
30/08/18
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
16024242
Né(e) le : 
22/09/1934
83 ans
Adresse : 
0 
N° Csult : 18221910 /
18221910
N° Tél : 
Poids : 
Taille : 160 cm
B.M.I. : 
Profession : 
Nom de j. fille : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 31/08/2018
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : R. LOMBAIRE LAMINECTOMIE
Laminectomie L5 - S1.Installation sur 4 
coussins , vu par PhC avec DL..Ampli. 
à
08 : 06
NEURO-CHIRURGIE
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Classe ASA : ASA2
Commentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 19/10/2017
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] : 
. Asymptomatique peu actif
. Auscultation cardiaque/ Normale
. Auscultation pulmonaire/ Normale
Hémostase Clinique : RAS
Obstétrique : RAS
Examen général : 
Homme
. Abord veineux : A priori sans
problème
Etat général : Etat général conservé :
pas d' ATCD médicaux notables mais
tableau de paraparésie .
Un peu "assommé" par le diagnostic et
la nécéssité d'une prise en charge
chirurgicale rapide
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
Décisions / Prescriptions
ATCD Chirurgicaux - Obstétrique : 
. Appendicectomie
. PTH 10/11/2016 (AG avec IOT)
. Autres Actes/Acte 1
ureterotromie/Acte 2 cataracte/Acte 3
hemoroides/Acte 4 Varices jambe G
2011
. Hernie inguinale x 2
. RTUP mars 2006
. PTH 19/10/2017 (AG avec IOT)
ATCD Cardio Vasculaire : RAS
ATCD Pulmonaires : NON
ATCD Médicaux : 
. Digestifs/Estomac/ RGO Hernie
hiatale/Intestin Colopathe
Interrogatoire difficile/ autorisation
d'opérer : NON
Commentaire : 
Installation progressive d'un tableau de
paraparésie : Ostéoépidurite tumorale
lombo-sacrée .
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : NON
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. Oxynormoro 5 mg ( 1 cp à la demande
)
. Prégabaline 25 mg
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA2
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Moyen
. Ventilation : A priori sans difficulté
Commentaire : Score de Cormack = 1 le
19/10/2017
Prescription biologique : 
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- Créatininémie( N ) [59 µmol]
- NFS / Hémoglobine( N ) [14,6 g hgb]
- Plaquettes( N ) [249 000]
- TP. TCA( N ) [TP : 81% TCA : 31/30]
Prescrit(s) : 
- Groupe sanguin, Rh,  2 déterminations
- R.A.I.
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
- E.C.G.
Dossier de consultation
Le 31 Août 2018 08 : 03
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 30/08/2018) 
Date : 
30/08/18
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
16024242
Né(e) le : 
22/09/1934
83 ans
Adresse : 
0 
N° Csult : 18221910 /
18221910
N° Tél : 
Poids : 
Taille : 160 cm
B.M.I. : 
Profession : 
Nom de j. fille : 
Prémédication : 
. Paracetamol 1g P.O.
Adaptation du traitement personnel
 : 
. Oxynormoro 5 mg [1 cp à la demande]
. Prégabaline 25 mg, Matin : 1, Soir:1, A
continuer jusqu'à la veille au soir, A
continuer le matin
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 31/08/2018 à 00 : 00
Carte de groupe  ( ou récupérer carte de
goupe faite pour les PTH ) + RAI
ECG à faire
Préparations : 
per-opératoire : 
. Antibioprophylaxie
. Sondage urinaire
Consigne(s) IDE
PREPARATIONS
A jeun le 31/08/2018 à 00 : 00
Carte de groupe  ( ou récupérer carte de goupe faite pour 
les PTH ) + RAI  
ECG à faire 
- PER-Opératoires : Antibioprophylaxie, Sondage urinaire
PREMEDICATION
Désignation
Trt 
en 
cour
Matin
Midi
Soir
Arrêt
A poursuivre 
jusqu'à la veille au 
soir
A continuer 
le matin
Paracetamol 1g P.O.
Oxynormoro 5 mg [1 cp à la demande]
X
Prégabaline 25 mg, Matin : 1, Soir:1, A continuer
jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin
X
OUI
OUI
OUI
OUI
Dossier de consultation
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