[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 02/05/2023) 
Date : 
13/04/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
22/01/1954
69 ans
Adresse : 
75 BIS XERRI KARRIKA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23593854 /
23051225
N° Tél : 
Poids : 76 kg
Taille : 168 cm
B.M.I. : 26.9
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 03/05/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : PTG STD-CONVENTIONNELLE
à
09 : 54
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Classe ASA : ASA4
Ventilation : Ventilation difficile suspectée
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Altéré
. Capacité d'effort/ < 4/  Marche difficile
support avec une canne, problème
d'équilibre très important marche par
tatonnement + dlr genou
. Cardio-vasculaire/ Auscultation
cardiaque nle
. Respiratoire/ Auscultation pulmonaire
nle
. Rachis/ Repères enfouis dos raide,
cicatrice chirurgicale lombaire
. Pas de virose récente schéma vaccinal
complet
Hémostase clinique : 
. Traitement modifiant
l'hémostase/Aspirine
. Hémostase normale en 12/2020
Autre(s) examen(s) ...
Cardio-pulmonaire : RAS
Examen général : 
Homme, Poids : 76 Kg, Taille : 168 cm ,
B.S.A. : 1.9 m²,  B.M.I. : 26.9
. Abord(s) veineux : Perfuser à droite
Etat général : FAV bras G à surveiller!!
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
Etat oculaire : aucune prothèse
Etat auditif : aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Accord modalités d'anesthésie
proposées
. Brochure d'information remise au
patient
. Complications péri- et postopératoires
. Information Transfusion
. Informations bien comprises
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : Anesthésie/analgésie
périmédullaire
Protocole : Rachi/ Bupi-Su
Antibioprophylaxie : selon protocole
Commentaire : + KT périphérique et
bloc périphérique
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : DVP pour
hématome cérébelleux sur accès HTA en
1997 - suivi Dr [NOM]
. Appendicectomie
. Hernie inguinale
. Autres/1 CLE 2019 : 5 niveaux  avec
transfusion autologue cell saver per op
sous AG/2 FAV 07/2021 et 10/2021
sous ALR/3 schwannome sciatique G
2012 sous AG
. Ostéosynthèse fx ouverte fémur Dt
1972 puis ablation fixateur externe
ATCD cardio-vasculaires : 
. HTA/Trithérapie
. Insuffisance coronaire/IDM/Stent x1
2020
. Derniers examens/Echo Dobu 04/2021
par sa cardiologue le Docteur [NOM]
 : la FEVG à 55 % (avec des séquelles de
nécrose inférobasale et
inférolatérobasale, uniquement sur ces 2
segments).
. Consultation cardio Dr [NOM]
04/04/2023 : ECG de repos sinusal avec
aspect de séquelle de nécrose inf
connue=> controle MAPA car chiffres
tensionnels non optimaux et ETT pour
voir FEVG
ATCD pulmonaires : RAS
ATCD médicaux : Autres polyglobulie,
saignées régulières, suivi Dr [NOM].
Derniere saignée en janvier 2019
. Néphro-uro/Hypertrophie
prostate/Insuff rénale/  Chronique non
dialysée IRC stade IV-V sur
néphroangiosclérose probable, DFG de
base 16 ml/min/m2. FAV en place, pas
de dialyse jusqu'à présent (suivi Dr
[NOM] dernière cs 02/2023 : situation
rénale est toujours bien compensée
permettant encore de repousser la
dialyse)
. Neurologique/AVC Lourd AVC
cérébelleux 1997, - opéré avec mise de
DVP), Syndrome cérébelleux
séquellaire/Autre doute sur
Dossier de consultation
Le 02 Mai 2023 17 : 44
Page : 
1/3Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 02/05/2023) 
Date : 
13/04/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
22/01/1954
69 ans
Adresse : 
75 BIS XERRI KARRIKA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23593854 /
23051225
N° Tél : 
Poids : 76 kg
Taille : 168 cm
B.M.I. : 26.9
Profession : 
Nom naiss. : 
myélopathie thoracique
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Côté vérifié avec le patient/Droit
. Vu seul
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/Vu et présent
dans le dossier
Plus ...
ATCD Chirurgicaux : 
.TUMEUR NERF AG (TUNEAGJR)
(21/05/2012)
.R. THORACIQUE LAMINECTOMIE
(28/03/2019)
.FAV DIRECTE (22/07/2021)
.FAV DIRECTE (05/10/2021)
ATCD Anesthésiques : 
.AG avec masque laryngé [D036]
(21/05/2012)
.AG avec IOT (28/03/2019)
.Bloc périphérique (22/07/2021)
.Bloc périphérique (05/10/2021)
Histoire de la maladie
gonarthrose très évoluée
tricompartimentale (patient douloureux
à la marche, à l?action de s?asseoir et
eu relevé de la position assise)
Dr [NOM] contacté=> pas de CI ni à
l'AG en présence de DVP  ni à la rachi
car pas de matériel en place
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : diminuée
Synthèse pré-opératoire : 
IRC sévère prédialyse
Sd cérébelleux avec DVP
Cardiopathie ischémique stentée
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : RAS
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. bicarnbonate de Na (CP) // PO, Matin
(2), Midi (2), Soir (2), Coucher (2), A
continuer jusqu'à la veille au soir, A
continuer le matin
. bisoprolol 1.25 (CP) // PO, Matin (1),
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
soir, A continuer le matin
. crestor 20 mg (CP) // PO, Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
. esomeprazole 20 mg (CP) // PO, Matin
(1), A continuer le matin
. kardegic 75mg (CP) // PO, Midi (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
. lercan 20 (CP) // PO, Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
. permixon 160 (CP) // PO, Matin (1),
Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au
soir, A continuer le matin
. ramipril 1.25 (CP) // PO, Matin (1)
. tamsulosine 0.4 (CP) // PO, Matin (1),
A continuer jusqu'à la veille au soir
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA4
. Ventilation : Ventilation difficile
suspectée !
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Moyen
Prescription biologique : 
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- Hémoglobine( N ) [14.4 g/dl]
- Ionogramme( N ) [Na 140 K 5]
- Plaquettes( N ) [193 G/L]
- Créat / DFG( A ) [15 ml/min/m2]
Prescrit(s) : 
- R.A.I.
- Troponine
- PCR COVID 19
Récent(s) : 
- Autre [bilan fait ce matin en ville mais
pas d'ordonnace pour voir ce qui a été
prescrit. A compléter en fct des
résultats]
- Date des examens [02/2023]
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
- E.C.G.
- Echo cardiaque [24/04]
- Holter [25/04]
Transfusion : 
. Intervention à risque
hémorragique/intermédiaire
. Carte de groupe/valide/photocopie
dans le dossier
Dossier de consultation
Le 02 Mai 2023 17 : 44
Page : 
2/3Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 02/05/2023) 
Date : 
13/04/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
22/01/1954
69 ans
Adresse : 
75 BIS XERRI KARRIKA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23593854 /
23051225
N° Tél : 
Poids : 76 kg
Taille : 168 cm
B.M.I. : 26.9
Profession : 
Nom naiss. : 
. RAI/à faire à l'admission
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 03/05/2023 à 00 : 00
Récupérer PCR covid
Compléter bilan en fct des résultats +
RAI et troponine à  l'admission
Préparations : 
pré-opératoire : 
. GOXOAN
. Staff équipe d'anesthésie (sur la
technique à envisager. Rachi plutot? en
sachant que AG déjà faite pour la
laminectomie lombaire et que le dos
opéré risque d'etre compliqué...
Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB)
 : Pas de CI à l'AG ok rachi mais avis Dr
[NOM] et difficulté)
per-opératoire : 
. Baby-Noradrénaline
. Réchauffement Patient
post-opératoire : 
. Prévention maladie
thrombo-embolique
. Surveillance coronarienne (ECG+tropo)
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
02/05/2023 17 : 40
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
pcr non réalisé, prescrite ce soir 
RAi et tropo prélevé ce soir 
ras depuis cs 
 carte goupe ok 
Dossier de consultation
Le 02 Mai 2023 17 : 44
Page : 
3/3Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
13/04/2023 11 : 26
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 22/01/1954
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23051225
Né(e) le : 22/01/1954
69 ans
Consigne(s) IDE
A jeun le 03/05/2023 à 00 : 00
Récupérer PCR covid 
Compléter bilan en fct des résultats + RAI et troponine à  l'admission 
PREPARATIONS
- PRE-Opératoires : GOXOAN, Staff équipe d'anesthésie [sur la technique à envisager.
Rachi plutot? en sachant que AG déjà faite pour la laminectomie lombaire et que le dos 
opéré risque d'etre compliqué...  
Staff le 18/04 (PLC GL SK LD RK PB) : Pas de CI à l'AG ok rachi mais avis Dr [NOM] et
difficulté] 
- PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient
- POST-Opératoires : Prévention maladie thrombo-embolique, Surveillance coronarienne
(ECG+tropo) 
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
1
Date / Heure 
Validation IDE 
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
bicarnbonate de Na //  CP - PO -, Matin : 2, Midi:2, Soir:2, Coucher:2, A continuer
jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin
2 CP
2 CP
2 CP
bisoprolol 1.25 //  CP - PO -, Matin : 1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir,
A continuer le matin
1 CP
1 CP
crestor 20 mg //  CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
1 CP
esomeprazole 20 mg //  CP - PO -, Matin : 1, A continuer le matin
1 CP
kardegic 75mg //  CP - PO -, Midi : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
lercan 20 //  CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
1 CP
permixon 160 //  CP - PO -, Matin : 1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A
continuer le matin
1 CP
1 CP
ramipril 1.25 //  CP - PO -, Matin : 1
1 CP
[NOM]
Le 02 Mai 2023 17 : 44
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
13/04/2023 11 : 26
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 22/01/1954
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23051225
Né(e) le : 22/01/1954
69 ans
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
tamsulosine 0.4 //  CP - PO -, Matin : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 02 Mai 2023 17 : 44
Page : 
2/2