[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 27/12/2023) 
Date : 
27/12/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
29/01/1939
84 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23244914 /
23244914
N° Tél : [TEL]
Poids : 57 kg
Taille : 155 cm
B.M.I. : 23.7
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 28/12/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : ANGIOPLASTIE MB. INF
à
08 : 00
CHIRURGIE 
VISCERALE/GYNECOLOGI
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Distance Interincisive : 30 (<35mm)
Intubation : Intubation difficile suspectée
Classe ASA : ASA3
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Altéré
. Capacité d'effort/ < 4/  Marche difficile
de plus en plus aidée dans la vie de tous
les jours notamment pour la toilette
Hémostase clinique : ss eliquis et
kardégic, dernière prise Eliquis le 24/12
Examen général : 
Femme, Poids : 57 Kg, Taille : 155 cm ,
B.S.A. : 1.6 m²,  B.M.I. : 23.7
Etat général : veines fragiles ++
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles
Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,
amovible
Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
amovible
Etat oculaire : aucune prothèse
Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,
DROITE
Informations données au patient : 
. Accord modalités d'anesthésie
proposées
. Brochure d'information remise au
patient
. Complications péri- et postopératoires
. Consignes pour la chirurgie
ambulatoire
. Informations bien comprises
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : Sédation
Protocole : Sédation
Antibioprophylaxie : selon protocole
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : 
. Appendicectomie
. Hernie inguinale
. Autres/1 thyroidectomie totale/2
Mastopathie fibro kystique du sein droit
opérée en 2002,/3 atl polpilté droite et
gauche en 2016/4 pontage MID nov
2021/5 ATL MI gauche mai 2022/6 stent
femoral 1-23/7 Pontage MIG février
2023/8 échec recanalisation MID sept
2023 : AG ML pas de complication
ATCD obstétricaux : 
. Nullipare
ATCD cardio-vasculaires : HTA traitée
équilibrée
AOMI stade 4 à droite, multiples
interventions (pontage bilatéral, fémoro
poplité en 2021 à droite bouché) avec
plaies du pied droit itératives
. Derniers examens/Echo février 2023 : 
FEVG >70%, pas de valvulopathie
significative, pas de dysfonction
diastolique
ATCD pulmonaires : Aucun, pas de
tabac a priori
ATCD médicaux : Hypothyroidie sur
thyroidectomie
Troubles cognitifs sévères
Pas de RGo, pas d'épilepsie
. Endocrino-métabolique
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Interrogatoire difficile/Troubles
cognitifs
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision +/- démence
s'aggravant
. Vu seul en chmabre dans le service de
vasculaire thoracique
Histoire de la maladie
Pontage MID bouché avec plaie au
niveau de l'hallux et probable ostéite
Dossier de consultation
Le 27 Décembre 2023 11 : 03
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 27/12/2023) 
Date : 
27/12/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
29/01/1939
84 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23244914 /
23244914
N° Tél : [TEL]
Poids : 57 kg
Taille : 155 cm
B.M.I. : 23.7
Profession : 
Nom naiss. : 
sous jacente, indication
revascularisation endovasculaire par
crossover
Intubation : 
. Mallampati 3
. Distance Interincisive : 30 mm
(normal > 35mm)
. Mobilité cervicale : diminuée
examen peu fiable, compréhension des
consignes limitée
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : Pas d'allergie médic ou autre
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. Esoméprazole 20 mg , Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
. Irbesartan 150 mg , Matin (1)
. Kardégic 75 mg , Midi (1), A continuer
jusqu'à la veille au soir
. Lévothyrox 75 µg , Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
. Seresta 10 mg , Coucher (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Intubation : Intubation difficile
suspectée !
. Thrombo-embolique : Risque Moyen
Prescription biologique : 
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- Autre( N ) [Hb 11,1 Plq 364 Na 140 K
4,0 créat 50  26/12/2023]
Prescription examens : 
Récent(s) : 
- Echo cardiaque [ETT repos 21 02 2023
 FEVG > 70 % Calcification aortique
sans fuite ni rétrécissemetn / Pas de
valvulopathie mitrale / Pas de
dysfonction diastolique]
Consigne(s) IDE : 
Jeune pré-opératoire : solides H-6,
liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
lait, jus de fruit sans pulpe)
Dossier de consultation
Le 27 Décembre 2023 11 : 03
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[NOM]
Date : 
27/12/2023 09 : 02
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 29/01/1939
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23244914
Né(e) le : 29/01/1939
84 ans
Consigne(s) IDE
Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
sans pulpe) 
PREPARATIONS
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
Date / Heure 
Validation IDE 
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
Esoméprazole 20 mg, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
Irbesartan 150 mg, Matin : 1
Kardégic 75 mg, Midi : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
Lévothyrox 75 µg, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
Seresta 10 mg, Coucher, A continuer jusqu'à la veille au soir
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 27 Décembre 2023 11 : 03
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