[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 27/11/2023) 
Date : 
31/10/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
22030791
Né(e) le : 
03/07/1978
45 ans
Adresse : 
117 KORTALEDEKO BIDEA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23756911 /
23205213
N° Tél : [TEL]
Poids : 130 kg
Taille : 167 cm
B.M.I. : 46.6
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 27/11/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : COLECTOMIE GAUCHE COELIO
à
11 : 37
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste en salle d'opération : 
Dr [NOM]
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Classe ASA : ASA3
Commentaire Risque : BMI 46,6
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : RAS
Hémostase clinique : 
. Anamnèse normale
Examen général : 
Femme, Poids : 130 Kg, Taille : 167 cm ,
B.S.A. : 2.3 m²,  B.M.I. : 46.6
Fréquence cardiaque : 75
Pression artérielle : 128 / 76
. Abord(s) veineux : A priori difficile
Etat général : RAS
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Brochure d'information remise au
patient
. Consignes pour la chirurgie
ambulatoire
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : 
. Appendicectomie
. Arthroscopie ménisque
ATCD obstétricaux : 
. Grossesses menées à terme 1
césarienne et 1 AVB sous APD , RAS
ATCD cardio-vasculaires : RAS
ATCD pulmonaires : RAS
ATCD médicaux : 
. Endocrino-métabolique/Obésité
. Digestifs/Intestin Sigmoidite
diverticulaire (3 épisodes)
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Vu seul
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/Vu et présent
dans le dossier
Intubation : 
. Mallampati 1
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
<< Pas de traitement >>
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : RAS
  << Pas de traitement >>
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Intubation : Anomalies
. Thrombo-embolique : Risque Moyen
. Ventilation : A priori sans difficulté
Commentaire : BMI 46,6
Prescription biologique : 
Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal)  :
- Créat / DFG( N )
- Ionogramme( N )
- NFS / Hémoglobine( N )
- Plaquettes( N )
- TP TCK( N )
- R.A.I.( N )
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- Groupe sanguin, Rh,  2
déterminations( A ) [une seule deter]
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
- E.C.G.
Transfusion : 
. Carte de groupe/valide/photocopie
Dossier de consultation
Le 28 Novembre 2023 06 : 11
Page : 
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 27/11/2023) 
Date : 
31/10/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
22030791
Né(e) le : 
03/07/1978
45 ans
Adresse : 
117 KORTALEDEKO BIDEA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23756911 /
23205213
N° Tél : [TEL]
Poids : 130 kg
Taille : 167 cm
B.M.I. : 46.6
Profession : 
Nom naiss. : 
dans le dossier
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
26/11/2023 18 : 17
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
RAS depuis CPA 
Dossier complet 
RAI reprélevée ce jour 
Dossier de consultation
Le 28 Novembre 2023 06 : 11
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[NOM]
Date : 
31/10/2023 12 : 12
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 03/07/1978
I.P.P. : 22030791
N° Interv : 23205213
Né(e) le : 03/07/1978
45 ans
Consigne(s) IDE
PREPARATIONS
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Kétoprofène LP 100mg PO
1
Paracetamol 1g PO
1
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 28 Novembre 2023 06 : 11
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