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"content": "GUIDE MÉTHODOLOGIQUE DE PRODUCTION \nDES INFORMATIONS RELATIVES \nÀ L’ACTIVITÉ MÉDICALE \nET À SA FACTURATION \nEN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE \nET ODONTOLOGIE \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nVersion Provisoire \n \n \n \nDécembre 2025 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\nI \n \n \nPRÈAMBULE \n \n \n \n \nLe présent document est la version provisoire du guide méthodologique de production du recueil \nd’informations médicalisées MCOO , il est applicable à partir du 1er janvier 2026, il constitue \nl’annexe III prévu e à l’article 9 de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié relatif au recueil et \nau traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, \nproduites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, \nchirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement \ndans les conditions définies à l’article L.6113-8 du code de la santé publique (arrêté « PMSI-\nMCO »). Il se substitue à l’édition précédente publiée au Bulletin officiel du 17 juillet 2025. \n \n \n \n \nDes informations complémentaires seront disponibles : \n• dans le Manuel des groupes homogènes de malades ; \n• dans le Guide de lecture et de codage de la Classification commune des actes \nmédicaux (CCAM) ; \n• dans le volume 2 de la Classification statistique internationale des maladies et des \nproblèmes de santé connexes, 10e révision (CIM–10), OMS éd. ; \n• sur le site Internet de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). \n \n \n \nIl est en outre conseillé de se reporter en tant que de besoin aux textes officiels cités dans ce \nguide : codes de la santé publique et de la sécurité sociale, autres textes législatifs et \nrèglementaires, circulaires et instructions.\n\n \n \nII \n \n \n \n \n \n \n \n \nLE PMSI EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE \nET ODONTOLOGIE \n \n \n \n \n \n \n \nLa description de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des \nsystèmes d'information (PMSI) en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des \nétablissements de santé publics et privés repose sur le recueil systématique de données \nadministratives, démographiques, médicales et de prise en charge, normalisées. Ce recueil \ns’inscrit dans la logique des dispositions des articles L.6113-8 du code de la santé publique, \nqui s’appliquent aux établissements de santé, publics et privés, en matière d’analyse de \nleur activité. \n \nLes établissements de santé publics et privés, en France métropolitaine et dans les \ndépartements d’outre-mer, ayant une activité autorisée en médecine, chirurgie, obstétrique et \nodontologie (MCO), quel que soit leur mode de financement, sont tenus de réaliser, pour \nchaque patient pris en charge en hospitalisation, par extraction depuis le système \nd’information de l’établissement de santé, un recueil d’informations portant sur l’activité de \nsoins et sur sa facturation. \n \nL’enregistrement de l’activité est réalisé sous la forme d’un résumé de sortie standardisé \n(RSS). Ce recueil couvre l’hospitalisation à temps complet et à temps partiel réalisée dans les \nétablissements de santé. L’activité de consultations et de soins externes réalisée par les \nétablissements sous DAF est également enregistrée (RSF-ACE). Les informations du RSS \nconstituent un résumé normalisé et codé conforme au contenu du dossier médical du patient. \n \nLe recueil d’informations portant sur la facturation est induit par les principes du modèle de \nfinancement appliqué en MCO (financement à l’activité). \n \nLes recueils d’informations sur l’activité et sa facturation sont rendus anonymes avant leur \ntélétransmission sécurisée vers une plateforme d’échange (e-PMSI). Sur celle-ci, les données \ntransmises sont analysées selon un schéma standardisé et le résultat présenté sous forme \nde tableaux consultables et téléchargeables par les établissements. La validation des \ntableaux par les établissements rend les données transmises disponibles à leurs services de",
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"content": "télétransmission sécurisée vers une plateforme d’échange (e-PMSI). Sur celle-ci, les données \ntransmises sont analysées selon un schéma standardisé et le résultat présenté sous forme \nde tableaux consultables et téléchargeables par les établissements. La validation des \ntableaux par les établissements rend les données transmises disponibles à leurs services de \ntutelle (agence régionale de santé, assurance maladie). Les fichiers transmis et validés \nalimentent une base nationale de données du PMSI en MCO, constituée sous la \nresponsabilité de l’État, et réglementée selon l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié. \n \nCe guide comporte sept chapitres. Le chapitre I précise les conditions du recueil des \ninformations du RSS et pour chacune d’elles sa définition, son origine et les nomenclatures \nde codage utilisées. Le chapitre II décrit le recueil des informations relatives à la facturation \nde l’activité. Le chapitre III expose les modalités techniques de la transmission des \ninformations, Le chapitre IV décrit la hiérarchisation et le codage des informations médicales \ndu résumé d’unité médicale, le chapitre V précise les directives de codage avec la CIM–10, \nle chapitre VI présente un guide de situations cliniques, le chapitre VII décrit les séances. \n \n\n \n \nIII \n \n \nSOMMAIRE \nI. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE, \nOBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE ............................................................................................................... 1 \n1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS .................................................................................................... 2 \n1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS .................................................................... 2 \n1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION ...................................................................................... 3 \n1.3. AUTRES SÉJOURS ....................................................................................................................................................... 5 \n1.3.1. Nouveau-né ..................................................................................................................................... 5 \n1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né ») .................................................................................................. 5 \n1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale .......................................................................... 6 \n1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION ............................................................................ 6 \n1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ................................ 6 \n2. CONTENU DU RECUEIL ............................................................................................................................ 7 \n2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ............................................................................................................................. 7",
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"content": "2. CONTENU DU RECUEIL ............................................................................................................................ 7 \n2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ............................................................................................................................. 7 \n2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ .............................................................................................................. 9 \n2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour .......................................... 10 \n2.2.2. Informations variables au cours du séjour ................................................................................ 12 \n2.2.2.2. Informations Médicales .............................................................................................................. 21 \n2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME ..................................................................................................................... 25 \n2.4. LE FICHIER D’INFORMATION DES UNITÉS MÉDICALES .............................................................................. 26 \n2.5 LE RESUME DE PARCOURS PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-MRC ......................................... 29 \n2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS ....................................................................................................................................... 29 \n3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE) ................................................................................... 31 \n3.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 31 \n3.2. OBJECTIFS DU DISPOSITIF .................................................................................................................................... 31 \n3.3. DESCRIPTION DU DISPOSITIF ............................................................................................................................... 32 \n3.3.1. Cas général ................................................................................................................................... 32 \n3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie ........................ 33 \n4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA) .................................................................................................. 34 \n4.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 34 \n4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD .................................................................................... 34 \n1. DISPOSITIF CIBLE ..................................................................................................................................... 37 \n2. MESURES TRANSITOIRES ....................................................................................................................... 38",
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"content": "1. DISPOSITIF CIBLE ..................................................................................................................................... 37 \n2. MESURES TRANSITOIRES ....................................................................................................................... 38 \n2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 38 \n2.1.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 38 \n2.1.2. Le fichier VID-HOSP .................................................................................................................... 39 \n2.1.3. Les Fichiers complémentaires .................................................................................................... 41 \n2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes .......................... 43 \n2.1.4.2. Cumul de production d’un RSF-ACE ....................................................................................... 45 \n2.1.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 46 \n2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 49 \n2.2.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 49 \n2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation ....................................................................... 50 \n2.2.3. Les fichiers FICHCOMP .............................................................................................................. 52 \n2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv ..................................................................................................... 53 \n2.2.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 53 \nIII. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION \nDES INFORMATIONS ...................................................................................................................................... 56 \n1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS................................................................................................... 56 \n2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME .................................................................................................... 56 \n\n \n \nIV \n \n \n3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME .............................................................................................. 57 \n3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 57 \n3.1.1. Création du numéro anonyme du patient .................................................................................. 57 \n3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation ..... 58 \n3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation .......................... 58",
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"content": "3.1.1. Création du numéro anonyme du patient .................................................................................. 57 \n3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation ..... 58 \n3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation .......................... 58 \n3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 58 \n3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI ........................................................................... 59 \n4. CONFIDENTIALITÉ ..................................................................................................................................... 59 \n5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS .................................................................... 60 \n6. CONSERVATION DES INFORMATIONS ................................................................................................. 61 \nIV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ \nMÉDICALE ........................................................................................................................................................ 63 \n1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE ................................................................................................................... 63 \n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL ................................................................................................................................... 63 \n1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ .............................................................................................................................................. 64 \n2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS ............................................................................................................... 66 \n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS ............................................................................................... 66 \n2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION ....................................................................................... 68 \n2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10 ....................................................................... 68 \n2.2.2. En cas de cause externe de morbidité ................................................................................. 69 \n2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée ................... 69 \n2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe ................................. 69 \n2.2.5 Pour identifier les séjours avec administration de sédation palliative ..................................... 69 \n2.2.6. Dans le cadre de la périnatalité ................................................................................................... 70 \n2.2.7. Complications d’actes ................................................................................................................... 70 \n2.2.8. Infection .......................................................................................................................................... 71 \n2.2.9. Effets indésirables ......................................................................................................................... 71 \n2.2.10. Intoxications ................................................................................................................................. 71 \n2.2.11. Suicide et tentative de suicide ................................................................................................... 71 \n2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées ............................................................... 71",
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"content": "VIOLENCE ROUTIÈRE .................................................................................................................................................... 120 \nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES .................................................................................................. 122 \n1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC .......................................................................................................... 122 \n1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale .................................................... 122 \n1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie ................................................. 122 \n1.1.3. Cas particuliers ...................................................................................................................... 123 \n1.1.4. Situations équivalentes ......................................................................................................... 125 \n1.2. HOSPITALISATION POUR TRAITEMENT ......................................................................................................... 127 \n1.2.1. Traitement répétitif ................................................................................................................. 127 \n1.2.2. Traitement unique .................................................................................................................. 129 \n1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique) ................................................................. 133 \n1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE .................................................................................................... 135 \n1.3.1. Surveillance négative ............................................................................................................ 135 \n1.3.2. Surveillance positive .............................................................................................................. 136 \n1.3.3. Situations équivalentes ......................................................................................................... 137 \n1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan » ................................................................... 137 \n1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE ..................................................................................... 138 \n1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS D’UN \nDIAGNOSTIC PRINCIPAL .............................................................................................................................................. 140 \n1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE ............................................................................................... 140 \nVII. LES SÉANCES ......................................................................................................................................... 143 \n2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN SÉANCES ............ 144 \n3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES .................................................................................................... 145",
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"content": "VII. LES SÉANCES ......................................................................................................................................... 143 \n2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN SÉANCES ............ 144 \n3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES .................................................................................................... 145 \n3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR ............................................................................................................. 145 \n3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE .................................................................... 145 \n4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE ......................................................................................................... 145 \n4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION .......................................................................................... 146 \n4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION ................................................................................................................ 147 \n5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES .................................................................................... 149 \n6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES......................................................................... 149 \n\n \n \nVI \n \n \n7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES .................................................................................... 149 \nINDEX ALPHABETIQUE ................................................................................................................................ 150 \n\n \n \nIII \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE I \n \n \n \n \n \nPRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES A \nL’ACTIVITE EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE \nET ODONTOLOGIE \n\n1 \n \n \n \n \nI. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À \nL’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET \nODONTOLOGIE \n \n \n \n \n \n \n \n \nL’identification de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des \nsystèmes d'information (PMSI) du champ d’activité de médecine, chirurgie, obstétrique et \nodontologie (MCO) public et privé repose sur le recueil systématique de données \nadministratives et médicales normalisées\n1 constituant le résumé de sortie standardisé \n(RSS), et sur le traitement méthodique de ces données. \n \nDès lors qu’elle respecte les conditions exposées infra dans le point 1.5 de ce chapitre, toute \nhospitalisation dans le champ d’activité de MCO d'un établissement de santé, avec ou sans \nhébergement, doit donner lieu à la production d'un RSS con stitué de un ou de plusieurs \nrésumés d'unité médicale (RUM). \n \nL’anonymisation du RSS est à l’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) qui est \ntransmis à l'agence régionale de santé dont dépend l'établissement de santé. \n \nÀ ces résumés s’ajoutent des recueils d’informations relatifs à la facturation de l’activité. \n \nLe présent chapitre décrit les conditions de production et le contenu des RUM, RSS et \nRSA. Les recueils relatifs à la facturation sont présentés dans le chapitre II. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du \ncode de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même \narticle \n\n2 \n \n \n1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS",
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"content": "RSA. Les recueils relatifs à la facturation sont présentés dans le chapitre II. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du \ncode de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même \narticle \n\n2 \n \n \n1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS \n1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS \n \nLe champ d’activité de MCO est constitué par l'ensemble des unités médicales d'un \nétablissement de santé autorisé à dispenser des soins en médecine, chirurgie, obstétrique ou \nodontologie. \n \nUn établissement de santé, identifié par un numéro FINESS juridique, est constitué d’un ou \nde plusieurs établissements dits géographiques, identifiés chacun par un numéro FINESS \ngéographique. Le recueil PMSI doit-être réalisé sur la base du FINESS juridique pour les \nétablissements publics et sur la base du FINESS géographique pour les établissements \nprivés. \n \nOn désigne par unité médicale (UM) un ensemble individualisé de moyens matériels et \nhumains assurant des soins à des patients, repéré par un code spécifique dans une \nnomenclature déterminée par l'établissement de santé et situé dans un établissement \ngéographique de celui-ci. \n \nOn désigne par séjour-patient la prise en charge d’un patient dans une ou plusieurs UM d’un \nétablissement géographique de l’établissement de santé. Ainsi, le cas particulier de la prise \nen charge successive d’un pat ient dans deux entités géographiques d’une m ême e ntité \njuridique donne lieu à la production de deux séjours-patients. \n \nLe découpage en UM est en effet pour l’essentiel du ressort de l’établissement de santé. \nToutefois, pour des raisons de cohérence entre les modalités médicales et comptables de \ndécoupage, une UM ne peut appartenir qu’à une section d’analyse comptable (SA), elle ne \npeut pas être partagée entre deux SA\n2\n. \n \nDe plus, les établissements de santé disposant d’une autorisation d’activité ou d’une \nreconnaissance contractuelle pour une ou plusieurs des activités mentionnées ci-dessous, \ndoivent isoler dans leur découpage les unités médicales concernées. Cette obligation étant \nliée au modèle de financement, son respect fait l’objet de vérifications dans le cadre des \nprocédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la \nsécurité sociale. Cet isolement doit être effectif pour tous les établissements, y compris \nlorsqu'ils sont en attente d'autorisation ou de reconnaissance pour certaines activités. \n \nA compter de 2024, et en raison de la mise en œuvre de nouveaux critères d’autorisation pour les \nUM de soins critiques, de nouveau codes permettant de les identifier ont été créés. Ces codes d’UM \nseront à utiliser après obtention des autorisations correspondantes auprès des ARS. Toutefois, les \ncodes concernant les anciennes autorisations devront être maintenus dans le fichier des UM \ntransmis, ceci afin de permettre la valorisation des suppléments rattachés aux anciennes \nautorisations. Ces anciens codes ne s eront plus nécessaires lorsqu’aucun séjour de l’année civile \nen cours ne justifiera de supplément alloué sur la base des anciennes autorisations. \n \n \n \n2 « Le découpage en sections d’analyse (SA) doit être cohérent avec le découpage en UM [...] pour \nrapprocher sans ambiguïté activité, moyens et recettes […] Cela signifie qu’il faut être capable de \nsuperposer une SA avec une UM [...] ou un regroupement d’UM [...] du même champ » (Guide \nméthodologique de comptabilité analytique hospitalière). \n\n3 \n \n \nLes activités concernées sont les suivantes\n3 : \n• réanimation pédiatrique ; \n• réanimation hors pédiatrie ; \n• soins intensifs polyvalents et soins intensifs de spécialités pédiatriques \n• Soins intensifs polyvalents et soins intensifs \nde spécialité hors pédiatriques \n• surveillance continue pédiatrique ; \n• surveillance continue hors pédiatrie ; \n• néonatalogie sans soins intensifs (type 2A) ; \n \n• néonatalogie avec soins intensifs (type 2B) ;",
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"content": "• réanimation hors pédiatrie ; \n• soins intensifs polyvalents et soins intensifs de spécialités pédiatriques \n• Soins intensifs polyvalents et soins intensifs \nde spécialité hors pédiatriques \n• surveillance continue pédiatrique ; \n• surveillance continue hors pédiatrie ; \n• néonatalogie sans soins intensifs (type 2A) ; \n \n• néonatalogie avec soins intensifs (type 2B) ; \n• néonatalogie et réanimation périnatale (type 3) ; \n• unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)4; \n• soins palliatifs ; \n• anesthésie ou chirurgie ambulatoire ; \n• hospitalisation à temps partiel de jour hors unité gériatrique, ou de nuit ; \n• unité d’hématologie équipée d’un système de traitement de l’air ; \n• soins intensifs en unité neurovasculaire ; \n• unité neurovasculaire hors soins intensifs ; \n• unité d’addictologie de recours et de référence ; \n• centre d'hémodialyse pour adultes ; \n• centre d'hémodialyse pour enfants ; \n• unité d'hémodialyse médicalisée ; \n• unité de court séjour gériatrique hors hospitalisation de jour ; \n• hospitalisation de jour gériatrique ; \n• unité hospitalière sécurisée interrégionale5, \n• centre interrégional de référence ou centre correspondant pour la prise en charge des \ninfections ostéoarticulaires complexes6; \n• unité de prise en charge de la douleur chronique. \n \n1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION \n \nL’admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO est le facteur déclenchant de \nla production d’un résumé d’unité médicale (RUM). Dès lors qu’il respecte les conditions \nexposées dans le point 1.5 du présent chapitre, tout séjour qui a donné lieu à l'enregistrement \nadministratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO, y compris \npour une prestation non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (telle la \nchirurgie esthétique), entraine la production d'un RUM à la fin du séjour dans l’unité. \n \n \n3 Les codes des unités sont donnés dans le point 2.4 de ce chapitre. \n4 Article D.6124-22 du code de la santé publique. \n5 Arrêté du 24 aout 2000 relatif à la création des unités hospitalières sécurisées interrégionales \ndestinées à l'accueil des personnes incarcérées. \n6 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des \ninfections ostéoarticulaires complexes. \n\n4 \n \n \nPar hospitalisation on entend : \n• l’hospitalisation complète — dont l’hospitalisation de semaine —, ou hospitalisation \navec hébergement ; \n• l’hospitalisation à temps partiel — dont l’hospitalisation de jour et de nuit, l’anesthésie \net la chirurgie ambulatoire, les séances —, ou hospitalisation sans hébergement. \n \nPar référence à la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), le champ de \nproduction d'un RUM en MCO inclut les formes d’activité (FA) suivantes : \n• hospitalisation complète en fonctionnement permanent et de semaine : FA 03 et 20 ; \n• hospitalisation à temps partiel de jour (FA 04) et de nuit (FA 05) ; \n• anesthésie ou chirurgie ambulatoire : (FA 23) ; \n• séances (traitements et cures ambulatoires) : (FA 19). \n \nL’hospitalisation dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) donne lieu à la \nproduction d’un RUM à condition que, au moment de l’admission à l’issue du passage dans \nl’espace d’examen et de soins de la structure d’accueil des urgences, l’état de santé du \npatient : \n• présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; \n• nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent \nêtre délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ; \n• nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques\n7\n. \n \nLorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, il ne doit pas être produit de RUM. \n \nLe décès donne toujours lieu à la production d'un RUM ; dans son cas en effet une \nadmission est toujours prononcée, quel que soit le temps écoulé entre l'entrée du patient et \nson décès. Toutefois, cette consigne ne s’applique pas systématiquement dans le cas de",
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"content": "7\n. \n \nLorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, il ne doit pas être produit de RUM. \n \nLe décès donne toujours lieu à la production d'un RUM ; dans son cas en effet une \nadmission est toujours prononcée, quel que soit le temps écoulé entre l'entrée du patient et \nson décès. Toutefois, cette consigne ne s’applique pas systématiquement dans le cas de \ndécès dans le cadre de la Gradation des soins. En effet, l’instruction Gradation (citée au point \n1.5 ci -après) précise, pour les hospitalisations écourtées suite au décès, « qu’Il s’agit des \nhospitalisations écourtées au sens strict, c'est -à-dire ayant connu un commencement \nd’exécution se traduisant par la mobilisation par l’établissement de certains moyens. Ne relève \npas de ce cas, et ne doit donc pas donner lieu à facturation d ’un GHS, la pri se en cha rge \nécourtée qui n’aurait donné lieu qu’à une simple installation du patient dans les locaux, sans \nmobilisation d’aucun moyen médical. » \n \nL'interruption de la grossesse, y compris l’interruption médicamenteuse, doit faire l'objet de \nla production d'un RUM\n8\n. Pour l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, \nun RUM unique doit être produit. Il mentionne par convention des dates d’entrée et de \nsortie égales. Que la prise en charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament \nabortif ou qu’elle ait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du \nmédicament abortif, prise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de \ncontrôle), le RUM produit doit par convention indiquer une date de sortie égale à la date \nde la consultation de délivrance du médicament abortif. Si la délivrance du médicament \nabortif est réalisée au cours de deux consultations différentes, la date d’entrée et de \nsortie est celle de la date de la première consultation. \n \n7 Arrêté relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de \nmédecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22 du code de la \nsécurité sociale (arrêté « prestations »), accessible sur le site Internet de l’Agence technique de l’information \nsur l’hospitalisation (ATIH). \n8 Le codage de l’interruption de la grossesse est traité dans le chapitre V. \n\n5 \n \n \n1.3. AUTRES SÉJOURS \nLes séjours suivants donnent aussi lieu à la production d’un RUM \n \n1.3.1. Nouveau-né9 \nLe séjour d’un nouveau-né fait toujours l'objet de la production d'un RUM propre, y compris \nsi sa présence ne donne pas lieu à l'ouverture d'un dossier administratif d'admission \n(nouveau-né parfois dit « non hospitalisé »)\n10\n. Les consignes de codage des informations \nadministratives concernant les nouveau-nés sont publiées sur le site de l’ATIH. \n \nFait ainsi l'objet de la production d'un RUM : \n• le nouveau-né séjournant dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de sa mère ; \n• le nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle de travail) dans un \nautre établissement ; \n• le nouveau-né hospitalisé après naissance à domicile, lorsqu’il séjourne en maternité \navec sa mère, ou en néonatalogie ; \n• le nouveau-né né avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement de \nsanté qui devait accueillir la mère pour l’accouchement ; un RUM est produit pour le \nnouveau-né, par l’établissement qui le prend en charge. \n \nLe système d’information doit donc être en mesure de produire des résumés de séjour en \nl’absence d’ouverture de dossier administratif d’admission, sous le contrôle du médecin \nresponsable de l’information médicale. \n \n \n1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né ») \n \nLa production d'un RUM s’impose à partir de vingt-deux semaines révolues \nd’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes\n11 pour : \n• l‘enfant né sans vie dans un établissement de santé ; \n• l’enfant né sans vie avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement qui \ndevait accueillir la mère pour l’accouchement ; \n• le produit d’une interruption de grossesse pour motif médical\n12\n.",
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"content": "d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes\n11 pour : \n• l‘enfant né sans vie dans un établissement de santé ; \n• l’enfant né sans vie avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement qui \ndevait accueillir la mère pour l’accouchement ; \n• le produit d’une interruption de grossesse pour motif médical\n12\n. \n \n \n1.3.3. Sujet décédé admis en vue de prélèvements d’organes \n \nIl donne lieu à la production d’un RUM dont le contenu obéit sans exception aux règles \ngénérales. Le codage du diagnostic principal emploie la catégorie Z52 Donneurs d'organes et \nde tissus de la CIM–10. \n \n \n \n9 Note d’information n° DREES/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 du 4 juillet 2023 Périnatalité \n10 Il est recommandé de prendre connaissance des informations complémentaires données dans la note \ntechnique de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. \n11 « [ …] ces seuils [22 semaines d’aménorrhée ou un poids du fœtus de 500 grammes] conservent leur \ncaractère indispensable pour l’élaboration des statistiques sanitaires et notamment l’établissement des taux \nde mortinatalité et de mortalité périnatale [...] » l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 \ndu 21 juin 2021. \n12 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse. \n\n6 \n \n \n1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale \n \nLes séances de radiothérapie et de dialyse rénale effectuées dans un établissement de \nsanté soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO donnent lieu à la production d'un \nRUM y compris s'il n'y a pas eu admission administrative dans une unité médicale \nd’hospitalisation\n13\n. \n \nSont exclus de cette obligation les établissements ayant pour activité le traitement de \nl'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale à domicile ou en autodialyse. À titre \ndérogatoire, ces établissements sont autorisés à ne transmettre que leurs informations de \nfacturation, à l'exclusion des informations d'activité. Les informations de facturation sont \ntransmises sous forme de résumés standardisés de facturation anonymes (voir le chapitre II). \n \nÀ l’exception de celles citées au point 1.3 ci-dessus, les activités n’ayant pas fait l’objet de \nl'enregistrement administratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation en \nMCO ne donnent pas lieu à la production d'un RUM. C’est le cas des consultations externes \net des actes médicaux et paramédicaux réalisés à titre externe (voir le point 1.5 ci-dessous). \n \n1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION \nLe résumé standardisé de préparation à l'irradiation (RSP) n'est pas un RUM à \nproprement parler ; il suit des règles conventionnelles exposées dans le point 4.1 du chapitre \nVIII. \n1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE \nSANTE \nCes prises en charge réalisées sans nuitée au sein des établissements de santé ainsi que \nleurs modalités de facturation sont décrites dans un texte de référence : \nL’Instruction N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la \ngradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de \nsanté ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant \nune activité d'hospitalisation à domicile. \nElle remplace la « circulaire frontière », N° DGOS/R n°2010/201 du 15 juin 2010, relative aux \nconditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge \nhospitalières de moins d’une journée, ainsi que pour les prises en charge dans une unité \nd’hospitalisation de courte durée (UHCD). \nLa circulaire frontière s’attachait à distinguer soins externes et hospitalisations à temps partiel. \nL’instruction Gradation précise les conditions de facturation à l’assurance maladie, par les \nétablissements, de l’ensemble des prises en charge ambulatoires réalisées en leur sein. Elle \nrépond à une logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du patient, en \nfonction de ses besoins, dans un continuum allant de l’activité externe jusqu’à l’hospitalisation \nde jour.",
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"content": "L’instruction Gradation précise les conditions de facturation à l’assurance maladie, par les \nétablissements, de l’ensemble des prises en charge ambulatoires réalisées en leur sein. Elle \nrépond à une logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du patient, en \nfonction de ses besoins, dans un continuum allant de l’activité externe jusqu’à l’hospitalisation \nde jour. \nElle trouve son assise réglementaire dans l’article 11 du chapitre 7 « hospitalisation de jour et \nhospitalisation en UHCD » de l’arrêté du 19 février 2015 modifié, relatif aux forfaits alloués aux \n \n13 Les séances sont traitées dans le chapitre VII \n\n7 \n \n \nétablissements de santé mentionnés à l’article L162-22 du code de la sécurité sociale ayant \ndes activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité \nd’hospitalisation à domicile. Arrêté dit arrêté « forfaits », ou « prestations ». \nAinsi, pour pouvoir justifier une facturation de GHS, les prises en charge de moins d’une \njournée doivent répondre à des conditions spécifiques relatives à la typologie des prises en \ncharge dont elles relèvent, à l’exception de certaines qui ne relèvent d’ aucune condition \nspécifique (décès, transfert, fugue, sortie contre avis médical). \nCette typologie des prises en charge, ainsi que les conditions de facturation d’un GHS à « taux \nplein » ou « intermédiaire » sont décrites dans l’instruction. Il est recommandé de s’y référer, \npour en comprendre la logique et les modalités de description et de facturation. \nLes variables du RSS à remplir selon la typologie des prises en charge sont décrites au point \n2.2.1 ci-après (contenu du recueil - variables administratives constantes au cours du séjour). \n2. CONTENU DU RECUEIL \n2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE \nLe résumé d’unité médicale (RUM) contient un nombre limité de rubriques de nature \nadministrative et médicale renseignées au moyen d’informations codées. On distingue des \ninformations constantes au cours du séjour, communes aux unités médicales fréquentées \npar le patient, et celles qui sont propres à chaque unité médicale. \n \nLe numéro de RSS\n14 est attribué sous le contrôle du médecin responsable de \nl'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour (voir le point 2.2.2). S’il \nest différent, le médecin responsable de l’information médicale conserve la \ncorrespondance entre ce numéro et le numéro de RSS. \nIl est impératif d'attribuer un numéro de RSS unique par séjour-patient : \n• au sein d'un même fichier, les RSS de patients distincts doivent posséder des \nnuméros de RSS distincts ; \n• dans le cas d’un séjour multi-unité, les différents RUM constitutifs d’un RSS doivent \ncomporter le même numéro de RSS ; \n• en revanche, les RUM d'un même patient correspondant à des séjours distincts \ndoivent posséder des numéros de RSS distincts. \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour précédant la \nsortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un seul séjour, donnant lieu à la \nproduction d’un RSS unique\n15. En conséquence : \n• si les deux parties du séjour se sont déroulées dans deux unités médicales \ndifférentes, le même numéro de RSS est attribué aux deux RUM produits (voir \ninfra les consignes à propos des modes d’entrée et de sortie) ; \n \n14 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir plus loin le point 2. \n15 Seul un cas exceptionnel, tel un retour du patient qui serait dû à une autre affection que celle prise en \ncharge initialement, à un autre problème qu’une complication de l’affection prise en charge initialement \nou de son traitement, autoriserait à distinguer deux séjours, donc à produire deux RSS distincts, la date \nde sortie du premier étant égale à la date d’entrée du second. Il n’est ainsi autorisé de produire deux RSS \ndistincts que si la réadmission est justifiée par un évènement indépendant du pre mier séjour, cas \nexceptionnel. Toutes les fois que la réadmission est due à la même affection, à une complication de celle-ci",
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"content": "de sortie du premier étant égale à la date d’entrée du second. Il n’est ainsi autorisé de produire deux RSS \ndistincts que si la réadmission est justifiée par un évènement indépendant du pre mier séjour, cas \nexceptionnel. Toutes les fois que la réadmission est due à la même affection, à une complication de celle-ci \nou de son traitement, il ne doit être produit qu’un seul RSS. \n\n8 \n \n \n• si l’unité médicale de réadmission est la même que celle de sortie, il est produit \nun RUM unique, comme s’il n’y avait pas eu de sortie. \nExemple : entrée le 5 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie le 9 mars de cette UM ; \nréadmission le 9 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie de l’UM le 11 mars : il est produit un RUM \nunique au titre de l’UM n° 1111, dont la date d’entrée est le 5 et la date de sortie le 11 mars. \n \n \nLes informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du \npatient\n16\n. Cette obligation fait notamment référence à la tenue des contrôles prévus par les \narticles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale.\n \n16 À propos du contenu de ce dossier, voir l’article R.1112-2 du code de la santé publique \n\n9 \n \n \n2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ \nLa production des résumés de sortie standardisés (RSS) est assurée à partir des RUM, sous \nle contrôle du médecin responsable de l'information médicale. \n \nLe RSS est constitué de l'ensemble des RUM relatifs au même séjour d'un patient dans le \nchamp d’activité de MCO. Il comporte autant de RUM que le patient a fréquenté d’unités \nmédicales pendant son séjour. \n \nSi le patient n'a fréquenté qu'une seule unité médicale, on parle de séjour mono-unité et le \nRSS équivaut au RUM : il ne comporte qu'un seul enregistrement (« RSS monoRUM »). \n \nSi le patient a fréquenté plusieurs unités médicales on parle de séjour multi-unité et le RSS est \nconstitué par la suite des RUM résultant des séjours dans les différentes unités (« RSS \nmultiRUM »). Cette suite est ordonnée chronologiquement sous le contrôle du médecin \nresponsable de l'information médicale, avant classement dans un groupe homogène de \nmalades (GHM) ou groupage. \n \nLe RSS ainsi constitué comporte un ensemble d'enregistrements jointifs possédant tous le \nmême numéro de RSS. La date d'entrée du premier RUM du RSS est la date d'entrée dans le \nchamp d’activité de MCO. La date de sortie du dernier RUM est la date de sortie du champ \nd’activité de MCO. La date d'entrée d'un RUM intermédiaire est égale à la date de sortie du \nRUM précédent. Les modes d'entrée et de sortie, ainsi que les codes de provenance et de \ndestination doivent s'enchainer avec cohérence. Le diagnostic principal du RSS multi-unité est \ndéterminé par un algorithme inscrit dans la procédure de groupage\n1722. \n \nDans une entité géographique donnée, pour un séjour-patient donné, entre une date \nd’entrée et une date de sortie données, il ne peut être produit qu’un RSS et un seul. \n \nIl est rappelé que dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le \nséjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont, sauf exception, considérés \ncomme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique. \n \n \nLe RUM-RSS groupé est un enregistrement enrichi des résultats du groupage effectué par \nle logiciel groupeur de l'établissement de santé, renseignés conformément au format \ninformatique en vigueur. \n \nChaque mois, un fichier de RUM-RSS groupés doit être produit par l’établissement de \nsanté sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale. Il est constitué par \nles RUM-RSS dont la date de sortie est comprise dans le mois civil considéré\n18\n. \n \n \n17 Se reporter à la présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades consultable et \ntéléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. \n18 Sous réserve du caractère cumulatif de la transmission des informations (voir le point 1 du chapitre \nIII). \n\n10 \n \n \n2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour \n \n❑ Numéro FINESS d’inscription e-PMSI",
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"content": "18\n. \n \n \n17 Se reporter à la présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades consultable et \ntéléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. \n18 Sous réserve du caractère cumulatif de la transmission des informations (voir le point 1 du chapitre \nIII). \n\n10 \n \n \n2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour \n \n❑ Numéro FINESS d’inscription e-PMSI \nOn désigne ainsi le numéro de l’établissement de santé dans le fichier national des \nétablissements sanitaires et sociaux (FINESS). Il doit être enregistré dans le RUM : \n• le numéro FINESS de l’entité juridique pour les établissements de santé \npublics ; \n• le numéro FINESS de l’entité géographique pour les établissements de santé \nprivés. \n \nLa dénomination « numéro FINESS d’inscription e-PMSI » fait référence à la plateforme e-\nPMSI présentée dans la circulaire DHOS/E3 n° 187 du 22 a vril 20 04\n19\n. Chaque \nétablissement de santé doit vérifier cette information au moyen du site internet du fichier \nFINESS, Il est indispensable que le numéro FINESS enregistré dans le RSS soit \nidentique à celui avec lequel l’établissement est inscrit sur la plateforme e-PMSI pour pouvoir \neffectuer correctement la transmission des informations. \n \n \n❑ Numéro administratif de séjour \nIl est habituellement attribué par les services administratifs de l’établissement de santé. \nIl est usuellement désigné par « n uméro de séjour », « numéro d’admission », « numéro \nd’hospitalisation » ou « numéro d’entrée »\n20\n. \nLe numéro administratif de séjour (NAS) doit être propre au séjour dans le champ \nd’activité de MCO. Lorsqu’un patient entre dans ce champ par mutation depuis un autre (soins \nmédicaux et de réadaptation, psychiatrie… ; voir plus loin ce qui concerne les informations \nmode d’entrée et provenance) un NAS différent du précédent doit être créé pour le séjour en \nMCO. De même, lorsqu’un patient sort de MCO par mutation vers un autre champ d’activité \n(voir plus loin ce qui concerne les informations mode de sortie et destination), un NAS différent \nde celui de MCO doit être créé dans le champ suivant. \nLorsque numéro de RSS et NAS sont différents, le médec in responsable de l’information \nmédicale conserve la correspondance entre eux. \nPar convention, la création d’un numéro administratif n’est pas réservée aux séjours \nd’hospitalisation. Elle concerne aussi les prestations sans admission en hospitalisation, \nnotamment les séances de dialyse rénale et de radiothérapie citées supra dans le point 1.3.4. \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, on n’identifie qu’un seul \nséjour. Le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un \nseul séjour auquel est attribué un NAS unique\n21\n. \n \n❑ Version du format du RUM \nVoir ci-dessous le point 2.6. \n \n \n \n19 Ce changement de dénomination a pour motif la refonte de la Statistique annuelle des établissements de \nsanté (SAE) et la décision d’achever la convergence entre elle et le PMSI : voir le point 2.4 de ce chapitre. \n20 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient. \n21 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient.. \n\n11 \n \n \n❑ Date de naissance : jour, mois, année\n22 \n \nElle est recueillie par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie. \nHors anonymat demandé par le patient ou la patiente conformément aux articles 326 du code \ncivil, R1112-38 du code de la santé publique, on e nregistre toujours la date de naissance \nréelle, y compris pour l’interruption de la grossesse. \n \n❑ Sexe \nIl est recueilli par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie \nCode 1 Masculin \nCode 2 Féminin \nCode 3 Indéterminé 23 \n❑ Code postal du lieu de résidence \nIl est le code postal du lieu de résidence pour les patients résidant en France, ou le code du \npays de résidence pour les patients résidant hors de France. \nSi le code postal précis est inconnu : on enregistre par défaut le numéro du département suivi \nde 999.",
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"content": "Code 1 Masculin \nCode 2 Féminin \nCode 3 Indéterminé 23 \n❑ Code postal du lieu de résidence \nIl est le code postal du lieu de résidence pour les patients résidant en France, ou le code du \npays de résidence pour les patients résidant hors de France. \nSi le code postal précis est inconnu : on enregistre par défaut le numéro du département suivi \nde 999. \nSi le patient réside en France mais que le département est inconnu : on enregistre par \ndéfaut 99100. \nPour les patients résidant hors de France : on enregistre par défaut 99 suivi du code \nINSEE du pays. \nSi le pays de résidence est inconnu : on enregistre par défaut 99999. \nLorsque le patient réside dans une structure d’hébergement médicosociale devenue son \ndomicile, il convient de noter le code postal de la commune de cet établissement. Les codes \npostaux de type CEDEX ne doivent pas être utilisés. \nLe code postal du lieu de de résidence d’un nouveau-né est celui de la résidence de sa \nmère. \nLe code postal du lieu de résidence d’une personne détenue est celui de l’établissement \npénitentiaire de détention. \n \nLorsqu'une personne est admise dans un établissement de santé ou y reçoit des soins en \ndemandant à garder l'anonymat conformément aux articles 326 du code civil, R.1112-28 et \nR.1112-38 du code de la santé publique, les informations d'identification sont limitées à \nl’identifiant dit numéro de RSS, à l'année de naissance, au sexe et au numéro administratif de \nséjour (voir ci-dessous). Le code postal de résidence enregistré est 99999. (article R.6113-1 \ndu CSP). \n \n \n \n22 Si le jour de la naissance est inconnu, on enregistre par défaut « 01 », soit le premier jour du mois. Si le \nmois n’est pas connu, on enregistre par défaut le mois de janvier (« 01 »). Si le jour et le mois ne sont pas \nconnus, on enregistre par défaut la date du 31 décembre de l’année de naissance. Si l’année n’est pas connue \nprécisément, on enregistre par défaut la décennie. Il en résulte que pour une date de naissance inconnue, \non enregistre 31/12 et une décennie compatible, par exemple, 31/12/1970 (instruction générale relative \nà l’état civil du 2 novembre 2004). \n23 Le codage de cette modalité de sexe Indéterminé est rendu nécessaire par les dispositions de la loi du 2 \naoût 2021 relative à la bioéthique \n \n\n12 \n \n \n2.2.2. Informations variables au cours du séjour \n \n2.2.2.1 Informations propres à l’unité médicale et aux mouvements du patient \n \n❑ Numéro de l'unité médicale (UM) \nLe numéro mentionné dans le RUM est celui de l’UM dans laquelle le patient est \nphysiquement hospitalisé, y compris lorsque le médecin dispensant les soins est \nrattaché à une UM différente. \nExemple : faute de place dans une unité A, un patient est hospitalisé dans une unité \nB, mais la prise en charge médicale est assurée par A : le numéro d’UM qui doit être \nindiqué dans le RUM est celui de B. \nNouveau-nés : ils font toujours l’objet d’un RUM propre, y compris dans le cas habituel où ils \nont séjourné dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de leur mère et n'ont pas donné lieu \nà l'ouverture d'un dossier administratif d'admission (nouveau-nés parfois dits \n« non hospitalisés »). Pour eux le numéro d'UM est celui de l'unité d'hospitalisation où ils sont \nphysiquement présents, obstétrique ou néonatalogie. \nLe numéro de RUM identifie chacun des RUM d’un résumé de sortie standardisé multi-\nunité\n24\n. Les différents RUM d’un même RSS multi-unité doivent donc posséder des numéros \nde RUM différents (en revanche, les mêmes numéros peuvent être employés dans des RSS \ndistincts). \nLes établissements de santé sont libres du choix de leur mode de numérotation. La seule \nobligation est qu’à l’intérieur d’un même RSS multi-unité, chaque RUM ait un numéro \ndifférent. \nLe numéro d’UM enregistré dans le RUM est conforme au fichier structure de \nl’établissement de santé. \n \n❑ Type d’autorisation de lit identifié (dédié) \nCette variable ne concerne actuellement que les soins palliatifs. Elle doit être utilisée dans \nle cas où un établissement de santé qui possède une reconnaissance contractuelle d’activité",
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"content": "différent. \nLe numéro d’UM enregistré dans le RUM est conforme au fichier structure de \nl’établissement de santé. \n \n❑ Type d’autorisation de lit identifié (dédié) \nCette variable ne concerne actuellement que les soins palliatifs. Elle doit être utilisée dans \nle cas où un établissement de santé qui possède une reconnaissance contractuelle d’activité \nde soins palliatifs développe celle-ci, non pas au sein d'une unité médicale entièrement \nconsacrée à cette activité, mais dans des lits identifiés au sein d'une ou plusieurs unités \nmédicales exerçant par ailleurs une autre activité. Le code à enregistrer dans ce cas e st \n« 08 ». \nEn revanche, le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle des unités \nmédicales indiquées au point 1.1 n’est pas une information du RUM\n25\n. \n \n❑ Confirmation du codage du RSS \nL’information « confirmation du RSS » est particulière car la question de son \nrenseignement n’est susceptible de se poser qu’après le classement du RSS dans un groupe \nhomogène de malades (GHM) ou groupage. Le RSS peut devoir être confirmé dans quatre \ncirconstances : \n \n• lorsqu’un séjour comportant un accouchement est classé dans certains GHM \nn’appartenant pas à la catégorie majeure de diagnostic n° 14 Grossesses \npathologiques, accouchements et affections du postpartum ; \n \n \n \n24 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir le point 2 suivant. \n25 Voir le point 2.2 de ce chapitre. \n\n13 \n \n \n• dans le cas de personnes transgenres, lorsque la fonction groupage génère une erreur \nliée à l’incompatibilité entre la variable sexe et le diagnostic principal alors que les \ninformations renseignées sont correctes – c’est notamment le cas quand le changement \nde sexe a été fait à l’état civil et que la CMD correspond à l’organe pris en charge ; \n• lorsqu’un séjour est classé dans certains GHM couteux, avec une durée de séjour \nanormalement courte alors que la sortie n’a eu lieu ni par décès, ni par transfert \nvers la MCO, et hors prestation interétablissement ; \n• lorsque la durée du séjour est égale ou supérieure à 365 jours. \nDans ces circonstances, lorsque la confirmation du RSS est demandée, la réponse revêt l’une \ndes trois modalités suivantes : \n• modification du contenu du RSS s’il est erroné ; \n• confirmation du contenu du RSS (code « 1 ») ; \n• absence de correction et de confirmation, la zone de saisie étant laissée vide (« à \nblanc »)\n26\n. \nLa confirmation d’un RSS multi-unité (code « 1 ») doit être enregistrée dans le dernier \nRUM, dans l’ordre chronologique, du RSS. \n \nEn l’absence d’une demande de confirmation de codage, la zone de saisie doit être \nlaissée vide (« à blanc »). \n \n❑ Date d'entrée dans l'unité médicale : jour, mois, année \nQuand un patient est hospitalisé dans une unité médicale de MCO\n27 à l'issue d'un \npassage par la structure d'accueil des urgences de la même entité géographique, la date \nd’entrée enregistrée dans le RUM est celle de l’arrivée du patient dans l’entité \ngéographique. \nExemple : patient s’étant présenté aux urgences un jour J à 22 heures, admis dans \nune unité d’hospitalisation quelques heures plus tard, à J+1. La date d’entrée \nenregistrée dans le RUM est celle du jour J. \n \nNouveau-nés : lorsqu’ils sont nés dans l’établissement de santé, leur date d’entrée est celle \nde leur naissance. \n \n❑ Mode d'entrée dans l'unité médicale \nAu sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la \nsanté publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert. \n \nCode 6 Mutation \nLe patient vient d'une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la \nmême entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé. \n \nUne entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait \nd’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD \nappartient à la même entité géographique. \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour \nprécédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un",
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"content": "Une entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait \nd’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD \nappartient à la même entité géographique. \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour \nprécédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un \n \n26 Le RSS est classé dans un groupe-erreur au tarif nul dans deux circonstances : absence de \nmodification ou de confirmation du RSS alors que celle-ci est nécessaire ; confirmation du RSS (code « 1 ») \nalors qu’elle n’est pas demandée. Les groupes-erreurs de la classification des GHM sont décrits dans la \nprésentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades. \n27 Qu’il s’agisse d’une unité d’hospitalisation de courte durée ou d’une autre unité d’hospitalisation \n\n14 \n \n \nseul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique\n28\n. En conséquence, \nlorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle de sortie, le \nmouvement enregistré entre les deux est une mutation. \n \nCode 7 Transfert définitif \nLe patient vient d’une autre entité géographique. \nCe type de transfert est à distinguer de l’entrée pour prestation demandée par \nun autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le mode \ntransfert provisoire). \n \nPar « le patient vient » on entend : \n• que le patient était hospitalisé : \nil avait fait l’objet d’une a dmission dans une un ité d’hospitalisation, y \ncompris dans l ’unité d ’hospitalisation de courte durée, dans l’entité \ngéographique ou l’établissement de santé de provenance. \n \n• ou qu’il n’était pas hospitalisé : \nil avait fait l’objet d’un passage par la structure des urgences dans l’entité \ngéographique ou l’établissement de santé de provenance. \n \nUne entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait d’HAD \nest codée comme un transfert si l’HAD appartient, à une autre entité \ngéographique. \n \nCode 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte ») \nVoir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements). \n \nCode 8 Domicile \nLe patient vient de son domicile ou de son substitut, tel un établissement \nd’hébergement médicosocial\n29\n. Ce mode inclut les entrées à partir de la voie \npublique. \n \nCode N Naissance \nCe mode d’entrée permet d’identifier les RUM de naissance. Ce code ne doit être \nutilisé que dans les RUM des nouveau -nés dont la naissance a eu lieu dans \nl’établissement. \nAinsi les nouveau -nés transférés auront un mode d’entrée 7 transfert définitif ; les \nnouveau-nés admis suite à un accouchement à domicile ou dans une maison de \nnaissance auront un mode d’entrée 8. \nA compter de 2025, les séjours après naissance en présence du SMUR et hors d’un \nétablissement de santé seront considérés comme des séjours en provenance du \ndomicile et le mode d’entrée sera codé « 8 ».\n \n28 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS) \n29 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple, \nétablissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure \nmédicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés \n\n15 \n \n \n \nCe mode d’entrée « Naissance » concerne tout nouveau-né pour lequel est créé un \nséjour, donc également les enfants nés sans vie (mort -nés), ainsi que les produits \nd’avortement de plus de 22 SA et/ou de plus de 500 g. \n \nCode O30 Patient entré décédé pour prélèvement d’organes \nLe patient est entré décédé pour prélèvement d’organes. Ce mode d’entrée est \ncodé pour les patients transférés par le SMUR (soit dans le cadre d’un transfert, \nsoit dans le cadre d’une première intervention SMUR , par exemple en cas \nd’accident de la voie publique). \n \n❑ Provenance, si le mode d’entrée le nécessite \n• en cas d’entrée par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) : \nCode 1 En provenance d'une unité de MCO sauf unité de réanimation \n \nDans le cas particulier d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire,",
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"content": "soit dans le cadre d’une première intervention SMUR , par exemple en cas \nd’accident de la voie publique). \n \n❑ Provenance, si le mode d’entrée le nécessite \n• en cas d’entrée par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) : \nCode 1 En provenance d'une unité de MCO sauf unité de réanimation \n \nDans le cas particulier d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, \nle séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés \ncomme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique\n31\n. En \nconséquence, lorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle \nde sortie, le mouvement enregistré entre les deux est une mutation en \nprovenance de MCO. \n \nEn cas de mode d’entrée correspondant à un Transfert Définitif (Code 7), le \ncode 1 de Provenance peut être utilisé si le patient vient d’une structure des \nurgences d’une autre entité géographique, même s’il n’y était pas hospitalisé \n(cf – définition des transferts définitifs). \n \nCode R En provenance d’une unité de réanimation \nCe code est utilisé en cas d’entrée par transfert provisoire ou définitif (code \n« 0 » ou « 7 » du mode d’entrée) depuis une unité de réanimation néonatale, \npédiatrique ou d’adulte\n32\n. \nCode 2 En provenance d'une unité de soins médicaux et de réadaptation \nCode 3 En provenance d'une unité de soins de longue durée \nCode 4 En provenance d'une unité de psychiatrie \nCode 6 En provenance d’hospitalisation à domicile\n33\n \n \n• en cas d'entrée à partir du domicile : \nCode 7 En provenance d'une structure d'hébergement médicosociale \n \n \n \n \n30 Ce mode d’entrée remplace la variable « Hospitalisation pour prélèvement d’organes » du VIDHOSP. Il \npermet la non facturation à l’Assurance maladie du séjour (voir guide de lecture OVALIDE) \n31 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS) \n32 Dès lors que le séjour dans cette unité a donné lieu à la facturation d’un supplément « réanimation », « \nréanimation pédiatrique » ou « réanimation néonatale ». \n33 Lorsqu’avant son hospitalisation en MCO, le patient était pris en charge par une structure \nd’hospitalisation à domicile \n\n16 \n \n \n❑ Passage par une structure des urgences \n \nCette variable permet l’identification du passage par une structure des urgences du patient de \nmanière décorrélée de la variable Provenance. Elle peut être codée pour les patients dont le mode \nd’entrée est le code 8 Domicile ou le code 7 Transfert définitif. \n \nCode 534 Passage par une structure des urgences de la même entité géographique (y \ncompris l’UHCD) \nAfin de distinguer les passages dans la structure d'accueil des urgences \nrelevant d'un mode particulier d'organisation (passage systématique) des \npassages réellement motivés par l'état du patient, ce code n'est à utiliser que : \n• lorsque le patient s'est spontanément présenté dans cette structure ; \n• lorsqu'il y a été adressé par un médecin extérieur à l’établissement de santé ; \n• lorsque l’adressage a été le fait d’un service mobile d’urgence et de \nréanimation (SMUR) ou d’un centre 15\n35\n. \nLe point essentiel conditionnant l'emploi du code de p a s s a g e p a r u n e \ns t r u c t u r e d e s u r g e n c e s « 5 » est l'utilisation non systématique de la \nstructure d'accueil des urgences, fondée sur le problème du patient, réel ou \nressenti. Le patient est pris en charge par les urgences non pas parce que « \ntous les entrants doivent (a priori) y passer », mais parce que son problème \npersonnel, apprécié par lui-même, par son entourage ou par un médecin, \njustifie cette prise en charge. \nDans ces conditions le code de passage par une structure des urgences « 5 » \ndoit être enregistré dès lors qu'un hospitalisé a utilisé la structure d'accueil des \nurgences, quelle que soit l'unité médicale dans laquelle il est admis à l'issue, \ny compris s'il s'agit de l’unité d’hospitalisation de courte durée. \n \nCode U36 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique (y compris \nl’UHCD)",
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"content": "doit être enregistré dès lors qu'un hospitalisé a utilisé la structure d'accueil des \nurgences, quelle que soit l'unité médicale dans laquelle il est admis à l'issue, \ny compris s'il s'agit de l’unité d’hospitalisation de courte durée. \n \nCode U36 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique (y compris \nl’UHCD) \nLe code « U » est utilisé afin d’identifier les admissions de patients en provenance \ndirecte d’une structure d’accueil des urgences (service des urgences, UHCD37) d’une \nautre entité géographique \n \nCode V38 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique et par \ncelle de l’entité géographique de l’établissement (UHCD comprises) \nLe patient passe par une première structure des urgences d’une autre entité \ngéographique. Puis le patient est admis directement dans la structure des \nurgences de l’entité géographique de l’établissement. \n \nUn document explicitant les recommandations de codage de cette variable et les combinations \npossibles avec les variables mode d’entrée et provenance est disponible en téléchargement \nsur le site de l’ATIH39. \n \n \n35 Y compris si le siège du SMUR ou celui du centre 15 est situé dans le même établissement de santé que la \nstructure d’accueil des urgences. \n36 Cette modalité correspond à l’ancien code U de la Provenance Avec passage dans la structure d'accueil \ndes urgences d’une autre entité géographique. \n37 En revanche l’hospitalisation dans une unité médicale autre que l’UHCD contre-indique l’utilisation de cette \nmodalité, le patient sortant du contexte de l’urgence. \n38 Cette modalité correspond à l’addition des anciens code U et 5 de la provenance. \n39Recommandation de codage variable provenance urgences \n\n17 \n \n \n \n❑ Conversion hospitalisation complète \n \nLorsqu’un patient, admis en UM d’hospitalisation partielle, est muté dans une UM d’hospitalisation \ncomplète ou mixte, la conversion du séjour devra être codée. L’objectif de ce codage est de pouvoir \nidentifier ces séjours. \nTrois valeurs de cette variable sont possibles : \n• variable à blanc : RUM non concerné \n• variable «conversion » : valeur 1 \n• variable « absence de conversion » : valeur 2 \n \nLorsque cette situation se présente, certains établissements sont contraints d’écraser le RUM en \nhospitalisation partielle pour respecter les règles de la norme B2, ou du fait de leur système \nd’information. En conséquence, qu’il y ait eu , ou non , écrasement du RUM en hospitalisation \npartielle réalisé à l’entrée , le codage de la conversion devra être réalisé dans le premier RUM \nd’hospitalisation complète. \nLe repérage des conversions concerne : \n• les patients entrés en UM d’hospitalisation partielle (chirurgie ambulatoire , HDJ, plateau \nambulatoire interventionnel, séance) ; \n• les patients admis aux urgences et adressés dans une UM d’hospitalisation partielle ; \n• les patients admis en prestation inter établissement en UM d’hospitalisation partielle \n(établissement prestataire). \nUne conversion est renseignée pour les patients mutés en UM d’hospitalisation complète dans \nl’établissement. \nLe repérage ne concerne pas les séjours ambulatoire s programmés dans des unités \nd’hospitalisation complète (ambulatoire dit « forain »). \n❑ Prise en charge réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) \n \nCette variable doit être renseignée pour tous les séjours comprenant une intervention intégrée \ndans un protocole de RAAC. \n \nCode 1 : prise en charge RAAC \nCode 2 : pas de prise en charge RAAC \n \n❑ Non programmée (NP) \n \nCette variable doit être renseignée pour tous les séjours de patients adultes faisant partie du \npérimètre du recueil spécifié dans la notice dédiée. \n \n• 1 = oui : répondant à la définition de l’admission non programmée dans la notice dédiée \n• 2 = non \n• Non renseigné : lorsque le caractère non programmé est inconnu ou lorsque le séjour n’est \npas concerné. Concerne donc des séjours ou situations exclues du périmètre de recueil ci-\ndessus. \n \n \n \n \n \n \n\n18 \n \n \n❑ Date de sortie de l'unité médicale : jour, mois, année",
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"content": "• 1 = oui : répondant à la définition de l’admission non programmée dans la notice dédiée \n• 2 = non \n• Non renseigné : lorsque le caractère non programmé est inconnu ou lorsque le séjour n’est \npas concerné. Concerne donc des séjours ou situations exclues du périmètre de recueil ci-\ndessus. \n \n \n \n \n \n \n\n18 \n \n \n❑ Date de sortie de l'unité médicale : jour, mois, année \nEn cas de décès la date de sortie enregistrée dans le RUM est celle du décès, y compris si \ndes prélèvements d’organes ou de tissus\n40 ont lieu à une date ultérieure. \nLe changement d’année civile en cours de séjour n’a pas pour effet de clôturer celui-ci. \n \n❑ Mode de sortie de l'unité médicale \nAu sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la \nsanté publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert. \nCode 6 Mutation \nLe patient sort vers une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la \nmême entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé. \n \nUne sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie \nd’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD \nappartient, à la même entité géographique. \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour \nprécédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un \nseul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique\n41\n. En conséquence, \nlorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le \nmouvement enregistré entre les deux est une mutation. \n \n \nCode 7 Transfert définitif \nHospitalisé à part entière, le patient sort pour une autre entité géographique. \nCe type de transfert est à distinguer de la sortie après prestation réalisée pour \nle compte d’un autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le \nmode transfert provisoire). \nUne sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie d’HAD est \ncodée comme un transfert si l’HAD appartient à une autre entité géographique. \n \nCode 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte ») \nVoir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements). \nCode 8 Domicile \nLe patient retourne à son domicile ou à son substitut (se reporter au mode \nd’entrée domicile). \nCode 9 Décès \nLe patient est décédé dans l’unité médicale. \n \n❑ Destination, si le mode de sortie le nécessite \n• en cas de sortie par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) : \nCode 1 Vers une unité de MCO \nDans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour \nprécédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un \nseul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique41. En conséquence, \nlorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le \nmouvement enregistré entre les deux est une mutation à destination de MCO. \n \n \n40 Ou une autopsie médicale, dès lors que les actes en rapport sont inscrits dans la Classification \ncommune des actes médicaux. \n41 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS) . \n\n19 \n \n \nCode 2 Vers une unité de soins médicaux et de réadaptation \nCode 3 Vers une unité de soins de longue durée \nCode 4 Vers une unité de psychiatrie \nCode 6 Vers l’hospitalisation à domicile\n42 \n• en cas de sortie vers le domicile : \nCode 7 Vers une structure d'hébergement médicosociale\n43 \n \nUne absence provisoire du patient dite permission n’est pas à considérer comme une \nsortie, elle ne doit pas faire clore le RUM. Dans son cas, les dates d’entrée et de sortie \nindiquées dans le RUM sont celles du début et de la fin du séjour dans l’unité médicale au \ncours duquel la permission a eu lieu. Sa durée maximale est de quarante-huit heures\n44\n. \n \n❑ Nombre de séances : voir le chapitre VII \n \nINSTRUCTION GRADATION \nL’instruction relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des \nétablissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou",
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"content": "cours duquel la permission a eu lieu. Sa durée maximale est de quarante-huit heures\n44\n. \n \n❑ Nombre de séances : voir le chapitre VII \n \nINSTRUCTION GRADATION \nL’instruction relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des \nétablissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou \nayant une activité d'hospitalisation à domicile, précise les règles de facturation des prises en charge \nen ambulatoire en décrivant une gradation allant des prises en charge en externe jusqu’à \nl’hospitalisation de jour, à compter du 1er mars 2020. \nLes évolutions de recueil : les nouvelles variables \nDes variables sont recueillies pour décrire les moyens mobilisés lors de la prise en charge des \npatients en séjours de médecine (c’est-à-dire sans acte CCAM classant45) pour lesquels la date de \nsortie est la même que la date d’entrée. Parmi les séjours sans nuitée, le recueil de ces variables \nne concerne pas : \n- l’UHCD, sauf pour l’administration de produits de la réserve hospitalière ; \n- les prises en charge qui ne relèvent d’aucune condition spécifique tel que précisé dans \nl’instruction ; \n- les prises en charge en addictologie ; \n- les séjours avec acte CCAM classant45 ; \n- les prises en charge médicales associées à un geste d’anesthésie générale ou loco -\nrégionale. \n \nIl s’agit des variables suivantes : A noter que pour l’ensemble de ces variables, la justification de ce \ncodage doit être tracée dans le dossier du patient. \n \n \n \n42 Lorsqu’après son hospitalisation en MCO, le patient est pris en charge par une structure \nd’hospitalisation à domicile \n43 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple, \nétablissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure \nmédicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés. \n44 Article R.1112-56 du code de la santé publique. \n45 Acte CCAM « classant » : acte présent sur la liste de l’Annexe 8 du Volume 1 du Manuel des Groupes \nHomogènes de Malades figurant en annexe I de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié. \n\n20 \n \n \n \n❑ Variable : Nombre d’interventions \n \nLa variable « nombre d’interventions » permet de recueillir le nombre d’interventions coordonnées \npar un professionnel médical pour un patient. Il s’agit d’actes CCAM ou d’interventions réalisées \ndirectement auprès du patient par des professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs, \ndans les conditions de l’Annexe 4 de l’Instruction. \nLa variable « Nombre d’interventions » est à recueillir avec les modalités suivantes : \n▪ A = moins de 3 interventions \n▪ B = 3 interventions \n▪ C = 4 interventions ou plus \n▪ non renseigné. \n❑ Variable : Contexte patient/surveillance particulière \nLe « contexte patient » fait référence à la fragilité du patient et à son terrain à risque au moment de \nla prise en charge. Ce contexte justifie un environnement et des soins adaptés ou des précautions \nparticulières, que d’autres patients n’auraient pas requis. \nLa « surveillance particulière » fait référence à des modalités de prises en charge qui nécessitent \nun temps plus important de surveillance du patient ou de réalisation, ceci hors administration de \nproduits de la réserve hospitalière. \nLa variable « contexte du patient/surveillance particulière » est à recueillir avec les modalités \nsuivantes : \n▪ 1 = oui (contexte particulier et/ou surveillance particulière) \n▪ 2 = non \n▪ non renseigné \n❑ Variable : Administration de produits de la réserve hospitalière (RH) \nCette variable est codée dans les situations où une hospitalisation est requise pour l’administration \nde produits de la réserve hospitalière. \nLa variable « administration d’un produit de la RH » est à recueillir avec les modalités suivantes : \n▪ 1 = oui (oui administration de produit de la RH) \n▪ 2 = non \n▪ non renseigné \nRemarque : cette variable peut également être recueillie dans les séjours réalisés en UHCD. \n❑ Variable : Rescrit tarifaire",
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"content": "de produits de la réserve hospitalière. \nLa variable « administration d’un produit de la RH » est à recueillir avec les modalités suivantes : \n▪ 1 = oui (oui administration de produit de la RH) \n▪ 2 = non \n▪ non renseigné \nRemarque : cette variable peut également être recueillie dans les séjours réalisés en UHCD. \n❑ Variable : Rescrit tarifaire \nDès lors qu’une décision de rescrit est publiée, celle -ci devient opposable pour les autres \nétablissements, pour des situations de fait comparables. Les séjours relevant de ces situations de \nfaits comparables peuvent donner lieu au codage de la variable « Rescrit tarifaire ». \nLa variable « Rescrit tarifaire » est à recueillir avec les modalités suivantes : \n▪ 1 = oui (situation relevant d’une hospitalisation de jour) \n▪ 2 = non \n▪ non renseigné \n \n\n21 \n \n \n2.2.2.2. Informations Médicales \n \n❑ Diagnostics : diagnostic principal et, s’il y a lieu, diagnostic relié, diagnostics \nassociés \nLeur définition et les règles de leur choix sont précisées dans le chapitre IV. \nIl ne peut figurer dans le RUM, comme diagnostic principal, diagnostic relié ou diagnostic \nassocié, que des problèmes de santé présents, actifs, au moment de l’hospitalisation. Cette \nnotion inclut les problèmes de santé diagnostiqués ou traités au cours d’un passage par \nla structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. \nLes diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la Classification \ninternationale des maladies et des problèmes de santé connexes dans sa version CIM– 10 à \nusage PMSI la plus récente publiée au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur \nle site Internet de l’ATIH. \nLes consignes de codage sont données dans le chapitre V de ce guide. \n \n❑ Actes médicaux techniques \nNe doivent être enregistrés dans le RUM que les actes réalisés au cours du séjour, entre les \ndates d’admission et de sortie, y compris les actes effectués au cours d’un passage par la \nstructure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. \nUn acte réalisé avant une hospitalisation, ou bien programmé au cours d’une \nhospitalisation mais réalisé ultérieurement (en ambulatoire ou en e xterne, par exemple) ne \ndoit pas être enregistré dans le RUM du séjour\n46\n. \nLes actes doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente version en \nvigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). \nLa CCAM peut être consultée et téléchargée sur le site Internet de l’’ATIH. Ses règles \nd’utilisation sont indiquées dans un Guide de lecture et de codage publié au Bulletin officiel et \ntéléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. \n \nLe codage d’un acte avec la CCAM associe les informations suivantes : \n• le code principal (sept caractères alphanumériques) ; \n• le code phase : presque toujours « 0 » (seul un petit nombre d’actes \nconnaissent une réalisation en phases distinctes) ; \n• le ou les codes activité\n47 ; \n• le nombre de réalisations de l’acte ; \n• la date de réalisation de l’acte ; \n• le code extension documentaire\n48\n. \nDepuis 2015, une CCAM descriptive à usage PMSI a été mise en ligne sur le site de \nl’ATIH. Pour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la \ntarification (paiement à l’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres \n3 chiffres, sont complétés par une extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres. \n \n \n46 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire (voir \nle point 4 du chapitre IV). \n47 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité \n« 4 » peut être indispensable au classement correct du RSS dans un groupe homogène de malades. \n48 La saisie du code extension documentaire est obligatoire pour les actes d’anesthésie. Son omission est \ntoujours considérée comme une erreur non bloquante. Il s’agira d’une erreur bloquante ultérieurement, \npour les notions d’erreurs bloquante et non bloquante, voir la présentation générale du Manuel des groupes \nhomogènes de malades. \n\n22",
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"content": "48 La saisie du code extension documentaire est obligatoire pour les actes d’anesthésie. Son omission est \ntoujours considérée comme une erreur non bloquante. Il s’agira d’une erreur bloquante ultérieurement, \npour les notions d’erreurs bloquante et non bloquante, voir la présentation générale du Manuel des groupes \nhomogènes de malades. \n\n22 \n \n \nL’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour tous les actes. \n \nLa variable « date de réalisation » étant renseignée : \n• la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des \ncas où le même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ; \n• si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le \nséjour, il faut renseigner plusieurs « zones d’acte »\n49\n, une par jour de réalisation de \nl’acte. \nLorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est \ncodé : \n• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit\n50 ; \n• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produit de RUM, c’est-à-dire pour une \nissue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un \npoids de moins de cinq-cents grammes. \nDepuis le 1er mars 2011, tous les pr élèvements d’organes sur des person nes décédées \ndoivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP\n51 de l’établissement de santé siège du \nprélèvement. \nLorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans \nla structure d'accueil des urgences de la même entité géographique, les actes effectués \naux urgences sont enregistrés dans le RUM de la première unité médicale où est hospitalisé \nle patient\n52\n. \n \nLorsqu’un patient a été provisoirement transféré d'un établissement de santé demandeur \n(A) vers un établissement prestataire (B) pour la réalisation d’un acte ou d’une prise en charge \nfacturée à A par B, A code l’acte dans le RUM du séjour\n53\n. \n \n❑ Poids du nouveau-né \nOn enregistre le poids en grammes à l’entrée dans l’unité médicale (UM) des enfants âgés \nde moins de 29 jours ou pesant moins de 2500 grammes quel que soit l’âge\n54\n. \nDans le cas d’un enfant né sans vie, son poids de naissance doit être enregistré dans le RUM \nproduit pour lui (se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre). \n \n❑ Date des dernières règles : jour, mois, année55 \n \nIl s’agit de la date recalculée, d’après la date de début de grossesse éventuellement en tenant \ncompte de l’ensemble des corrections, notamment échographiques ou d’après la date de \n \n49 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM \n(voir infra le point 2.6). \n50 Se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre. \n51 Voir le point 2.1.3 du chapitre II. \n52 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de \nl’établissement de santé un jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du \nmême établissement, la date d’entrée enregistrée dans le RUM est celle du jour J : se \nreporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM. \n53 Voir le point 3 (Prestations interétablissements) de ce chapitre. \n54 Le poids à l’entrée dans l’UM d’un enfant âgé de 29 jours ou plus mais pesant moins de 2500 \ngrammes doit donc désormais être enregistré dans le RUM. Cette consigne, applicable depuis le 1 er mars \n2012, résulte de la refonte de la catégorie majeure n° 15 (CM 15). Un RSS orienté dans la CM 15 est \nclassé dans un groupe-erreur s’il ne mentionne pas le poids de l’enfant. En cas de RSS multiRUM, le poids \nest recherché dans le premier RUM dans l’ordre chronologique. \n55 Précisions concernant la date des dernières règles (DDR) y compris dans les cas de FIV. Note d’information \nn°DRESS/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 DU 4 JUILLET 2023. \n \n\n23 \n \n \nconception qui sert de référence pour le calcul de l’âge gestationnel. Par exemple, si la date \nde conception est le 14 juillet, la date des dernières règles est le 1er juillet (14-13=1). \n \nDDR recalculée à renseigner = Date de conception – 13 jours \n= Date de début de grossesse corrigée – 13 jours",
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"content": "n°DRESS/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 DU 4 JUILLET 2023. \n \n\n23 \n \n \nconception qui sert de référence pour le calcul de l’âge gestationnel. Par exemple, si la date \nde conception est le 14 juillet, la date des dernières règles est le 1er juillet (14-13=1). \n \nDDR recalculée à renseigner = Date de conception – 13 jours \n= Date de début de grossesse corrigée – 13 jours \n \nIl ne s’agit pas de la date déclarée par la patiente. \nSi la date de début de la grossesse est inconnue, on enregistre la meilleure estimation \nobstétricale et pédiatrique. \n \nLa date des dernières règles est enregistrée dans les RUM des patientes lors des séjours \nde la grossesse — y compris pour son interruption — et de l’accouchement\n56\n. La date des \ndernières règles doit être enregistrée lors de tout séjour au cours duquel la grossesse est \nprise en charge, que ce soit à titre de morbidité principale ou associée\n57\n. \n \n \n❑ Âge gestationnel \nL’âge gestationnel est exprimé en nombre de semaines révolues d'aménorrhée à partir de la \ndate des dernières règles telle que calculée ci-dessus. \n \nIl est saisi dans le RUM de la mère à la date de l’accouchement, y compris en cas \nd’interruption de la grossesse pour motif médical\n58\n; l'âge gestationnel doit être saisi dans \nle RUM dans lequel est enregistré l'acte d'accouchement, et seulement dans celui-ci. \nIl est saisi dans le RUM de l’enfant à la date de la naissance : \n• dans l’établissement de santé de naissance, \n• dans le cas général, dans le RUM produit par la première unité d'hospitalisation du \nnouveau-né (maternité, néonatalogie...), \n• dans le cas d’un nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle \nde travail) dans un autre établissement de santé, dans le RUM produit pour lui, \n• dans le cas des enfants nés sans vie et des produits d’interruption de la grossesse \npour motif médical à partir de 22 semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids \nd’au moins cinq-cents grammes, dans le RUM produit pour eux ; \n• dans l’établissement de santé recevant un nouveau-né par transfert, y compris \nen provenance directe d’une salle de naissance : dans le RUM de la première \nunité d'hospitalisation. \nEn cas de mutation ou de transfert, l’âge gestationnel à la naissance\n59 doit être \nenregistré dans les RUM successifs produits\n60\n. \nL’âge gestationnel enregistré dans le RUM de la mère et dans celui de l’enfant doit-être le \nmême. \n \n \n \n56 La date des dernières règles n’est enregistrée que dans le RUM de la mère ; dans les cas \nd’accouchement et d’interruption de la grossesse pour motif médical, elle ne l’est pas dans le RUM du \nnouveau-né ou du produit de l’interruption. Lors d’un séjour de la grossesse (de l’antepartum) la date des \ndernières règles permet le calcul de l’âge gestationnel à l’entrée de la patiente. Des informations \ncomplémentaires sur la date des dernières règles sont données dans la note technique constituant l’annexe \nII de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021 . \n57 Ces notions sont développées dans le chapitre IV. \n58 Aussi dite interruption thérapeutique de grossesse (ITG), voir pages 69-70. \n \n59 Dans le cas d’un nouveau-né prématuré c’est l’âge gestationnel à la naissance qui doit être enregistré, non \nl’âge gestationnel augmenté du nombre de jours de vie. \n60 Le respect de cette consigne est nécessaire à un classement optimal du séjour dans la nouvelle CM 15. \nCelui-ci tient compte en effet de deux variables : le poids et l’âge gestationnel. \n\n24 \n \n \n❑ Indice de gravité simplifié (IGS II) \nSa mention ne concerne que les patients hospitalisés dans une unité de réanimation, de soins \nintensifs ou de surveillance continue\n61\n. En soins intensifs de spécialité, le clinicien apprécie si \nle recueil de l'IGS II est pertinent en fonction du patient ; dans le cas inverse il n’est pas \nrecueilli\n62\n. \nL’IGS II est calculé en attribuant à chaque variable le nombre de points le plus important \nrelevé au cours des 24 heures suivant l'admission dans l'unité de soins. \n \n❑ Type de dosimétrie",
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"content": "61\n. En soins intensifs de spécialité, le clinicien apprécie si \nle recueil de l'IGS II est pertinent en fonction du patient ; dans le cas inverse il n’est pas \nrecueilli\n62\n. \nL’IGS II est calculé en attribuant à chaque variable le nombre de points le plus important \nrelevé au cours des 24 heures suivant l'admission dans l'unité de soins. \n \n❑ Type de dosimétrie \nCode 1 Dosimétrie pour radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité \n[RCMI] \nCode 2 Dosimétrie tridimensionnelle avec histogramme dose-volume [HDV] sur les \nvolumes cibles et les organes à risque \n \nCode 3 Dosimétrie tridimensionnelle sans HDV sur les volumes cibles et les organes \nà risque \nCode 4 Autres types de dosimétrie \n \n❑ Type de machine en radiothérapie\n63 \nCode 1 Machine de type Tomothérapy ou Novalis ou Cyberknife ou \nprotonthérapie \nCode 2 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système \nd’enregistrement et de contrôle et d’un module de repositionnement du malade \nà distance \nCode 3 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système \nd’enregistrement et de contrôle, sans module de repositionnement du malade \nà distance \nCode 4 Machine non équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame ou de \nsystème d’enregistrement et de contrôle \n \n❑ Numéro « innovation » \nCette variable a pour objectif l’identification des prises en charges pour lesquelles un patient \na bénéficié d’un produit ou d’un acte relevant d’une procédure « innovante», qu’elle soit \ndiagnostique ou thérapeutique, procédure qui fait l’objet, soit d’un financement \nexpérimental dans le cadre d’un projet de recherche spécifié, de type pr ogramme \nhospitalier de recherche clinique (PHRC) ou soutien aux techniques innovantes et \ncouteuses (STIC), soit d’une mesure relevant de l’article L.165-1-1 du code de la sécurité \nsociale. \n \nDepuis le 1er mars 2013, il importe de produire, pour chacune de ces prises en charge en \nhospitalisation, un RSS respectant en tous points les conditions habituelles du recueil pour le \nséjour concerné, et de renseigner spécifiquement le champ « innovation » au moyen du \n \n61 Des consignes pratiques de recueil sont disponibles sur le site Internet de l'Agence technique de \nl'information sur l'hospitalisation (ATIH) et de la Société française d’anesthésie et de réanimation. \n \n62 En réanimation, dans les USIP (ou USIP dérogatoires), et en surveillance continue, l’IGS II est utilisé pour \nle financement de l’activité (voir l’arrêté relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à \nl’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et \nodontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (arrêté « prestations »)). \n63 L’information type de machine en radiothérapie n’est pas utilisée par la version 11 de la classification des \ngroupes homogènes de malades. \n\n25 \n \n \nnuméro d’identification communiqué à l’établissement de santé à l’occasion de la mise en \nœuvre du programme. Ce num éro, qui est simp lement à reproduire selon l’information \ncommuniquée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est constitué de : \n• 5 caractères alphabétiques pour désigner le type de programme ; \n• 2 caractères numériques pour désigner l’année de mise en œuvre du \nprogramme ; \n• 2 caractères numériques pour désigner le type de technologie de santé ; \n• 3 caractères numériques pour désigner le numéro du projet proprement dit. \n \n❑ Données à visée documentaire, s'il y a lieu\n64",
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"content": "• 5 caractères alphabétiques pour désigner le type de programme ; \n• 2 caractères numériques pour désigner l’année de mise en œuvre du \nprogramme ; \n• 2 caractères numériques pour désigner le type de technologie de santé ; \n• 3 caractères numériques pour désigner le numéro du projet proprement dit. \n \n❑ Données à visée documentaire, s'il y a lieu\n64 \n2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME \n \nLa production du résumé de sortie anonyme (RSA) est effectuée sous le contrôle du \nmédecin responsable de l’information médicale à partir du RUM-RSS groupé. Elle est le \nrésultat d'un processus automatique réalisé par un module logiciel fourni par l’ATIH, nommé \n DRUIDES (pour « Dispositif de Remontée Unifié et Intégré des Données des Etablissements \nde Santé ») \n \nLe RSA est toujours un enregistrement unique, y compris dans le cas d’un RSS multi-unité. \nDans ce cas : \n• le mode d'entrée du RSA est celui de la première unité médicale fréquentée dans \nl’ordre chronologique, le mode de sortie est celui de la dernière ; \n• le diagnostic principal du RSA est choisi parmi les diagnostics principaux des RUM \nconstituant le RSS, selon l’algorithme évoqué ci-dessus à propos du RSS multi-unité, \nappliqué par DRUIDES. \n \nLe RSA comporte l’ensemble des informations du RSS, à l’exception des suivantes qui \nsont ignorées ou transformées afin d’assurer l’anonymat : \n• numéro de RSS ; \n• numéro administratif de séjour ; \n• numéro(s) d'unité médicale ; seul figure le nombre de RUM composant le RSS \nd’origine ; \n \nEn outre, les données à visée documentaire, destinées à l’usage interne des \nétablissements de santé, sont exclues. \n \n \nEn revanche, le RSA comporte des informations supplémentaires, en particulier : \n• l'âge calculé à la date d'entrée, en années, ou en jours pour les enfants de moins de un an \nà cette date ; \n• le code géographique attribué selon une liste convenue au niveau national ; \n• La durée du séjour, le mois et l’année de sortie \n• le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle de l’unité médicale (voir le \npoint 2.4 suivant)\n65\n ; \n \n64 Voir le point 4 du chapitre IV. \n65 L’information relative à ces unités n’est pas enregistrée dans le RUM mais dans un fichier spécifique nommé \nfichier d’information des unités médicales (se reporter au Manuel d’utilisation de DRUIDES téléchargeable sur \nle site Internet de l’ATIH). \n\n26 \n \n \n• le numéro d'index servant au chainage anonyme66 \n• le résultat du groupage effectué par la fonction groupage officielle ; \n• en cas de prestation interétablissement (voir le point 3 de ce chapitre), si le séjour du \nRSA est celui de l’établissement de santé demandeur ou celui du prestataire ; \n• le numéro du groupe homogène de séjours (GHS)\n67 ; \n• le nombre éventuel de suppléments liés au séjour dans une unité médicale identifiée \ncomme étant de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue, de \nnéonatalogie, de soins intensifs néonataux ou de réanimation néonatale ; \n• la situation de l’hospitalisation par rapport à la borne extrême basse (type de \nminoration, nombre de journées entre la borne et la durée du séjour) ou le nombre de \njournées au-delà de la borne extrême haute ; \n• le nombre éventuel de suppléments pour hémodialyse, entrainement à la dialyse et \noxygénothérapie hyperbare hors séances ; \n• le nombre d'actes de radiothérapie ; \n• le séjour dans un lit identifié dédié aux soins palliatifs ; \n• le numéro du RUM ayant fourni le diagnostic principal du séjour. \n \nLes RSA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du",
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"content": "https://www.atih.sante.fr/refonte-sae-2013-um-finess-geographique. \n \n\n29 \n \n \n \n \nLe tableau suivant répertorie les codes d’autorisation des UM concernées par les nouvelles \nautorisations de soins critique s, selon la date, effective de mise en œuvre de la nouvelle \nautorisation, ainsi que selon la période concernée de 2025 , si des autorisation s d’USIP ou \nUSIP dérogatoires ont été acquises avant le 1er mars 2025 ou en cours d’année. \n \n \n \n \n2.5 LE RESUME DE PARCOURS PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-\nMRC \nCe résumé est un recueil standardisé, produit en référence à l’arrêté du 25 septembre 2019 modifié \nen application de l ’article L. 162-22 , concernant les forfaits alloués aux établissements de santé \ndans le cadre de la prise en charge de patients atteints de maladie rénale chronique , hors \nsuppléance de stade 4 ou 5 \n \nL’annexe 1 de cet arrêté décrit les variables constitutives du recueil . Un guide de recueil de ces \ndonnées accompagne l’arrêté. \n \nUn corpus de documents relatifs à la production de ce recueil figure sur le site de l’ATIH, arrêté du \n25 septembre 2019 modifié, guide de recueil, notice technique MRC. \n \n2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS \nLa description des formats informatiques des résumés d’activité, du fichier d’information des \nunités médicales et du fichier de RPP -MRC est disponible sur le site Internet de l’ATIH. \nAdultes / \npédiatriques Unité Régime Supplément \napplicable Code UM1 Unité après mise en œuvre de la réforme Supplément \napplicable\nCode UM \n2\navant \nmars 2025\nCode UM 3\naprès 1er mars \n2025\nAdultes\nRéanimation Autorisation REA ou STF 01A Unité de réanimation REA ou STF 01A 01A\nAdultes USI polyvalentes (avec réanimation sur \nsite) STF 02C 24C\nAdultes USIP dérogatoires (sans réanimation sur \nsite) STF 02D 24D\nAdultes USIH (avec ou sans \nréanimation sur site)\nReconnaissance\ncontractuelle STF 16 USIH (avec ou sans réanimation sur site) STF 02H 02H\nAdultes USIC (avec ou sans \nréanimation sur site)\nReconnaissance\ncontractuelle STF 02A USIC (avec ou sans réanimation sur site) STF 02E 02E\nAdultes USINV (avec ou sans \nréanimation sur site)\nReconnaissance\ncontractuelle STF 18 USINV (avec ou sans réanimation sur site) STF 02F 02F\nAdultes Soins intensifs de \nspécialité\nReconnaissance\ncontractuelle STF 02B USI de spécialités (avec réanimation sur \nsite) STF 02I 02I\nAdultes Unité de surveillance \ncontinue\nReconnaissance\ncontractuelle SRC 03A Unité de surveillance continue hors \nchamp SRC 03A 03A\nPédiatriques\nRéanimation Autorisation REP ou STF 13A Unité de réanimation pédiatrique REP ou STF 13A 13A\nPédiatriques Unité de réanimation de recours \npédiatrique REP ou STF 13G 13G\nPédiatriques USI polyvalentes pédiatrique (avec\nréanimation sur site) STF 15C 25C\nPédiatriques USIP dérogatoires pédiatrique (sans\nréanimation sur site) STF 15D 25D\nPédiatriques USIH pédiatrique (avec ou sans \nréanimation STF 15H 15H\nPédiatriques Soins intensifs pédiatriques de \ncardiologie STF 15E 15E\nPédiatriques USI de spécialités pédiatrique (avec\nréanimation sur site) STF 15I 15I\nPédiatriques Unité de surveillance \ncontinue\nReconnaissance\ncontractuelle SRC 14A Unité de surveillance continue hors \nchamp SRC 14A 14A\nAutorisation\nAvant la mise en œuvre de la réforme des autorisations \nde soins critiques (régime encore en vigueur dans \nplusieurs régions en 2025)\nAprès la mise en œuvre de la réforme des autorisations de soins\ncritiques (régime en vigueur dans plusieurs régions dès 2025)\nRégime en vigueur\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nReconnaissance\ncontractuelle\nReconnaissance\ncontractuelle\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\nAutorisation\n\n30 \n \n \nSont également indiquées les dates à partir desquelles ces formats sont obligatoires ainsi que \nleur période de validité. \n \nLes établissements de santé doivent veiller au strict respect de ces normes et formats, faute \nde quoi les données ne pourraient pas être prises en compte lors des différents \ntraitements. \n\n31 \n \n \n3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE)",
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"content": "l’hospitalisation, départ vers B) doit être codé « 0 » départ par transfert provisoire (pour \nréalisation d'un acte) et le mode d'entrée du second RUM (fin de suspension de séjour, retour \nde B) doit être également codé « 0 » retour de transfert provisoire (après réalisation d'un \nacte). La destination doit être codée dans le premier RUM et la provenance dans le second. \nLes dates de départ vers B et de retour de B ne peuvent qu'être identiques ou différer d'un \nseul jour. \n \nLorsque ces conditions sont respectées les deux RUM pré et postprestation sont \nconsidérés par la fonction groupage comme appartenant à un RSS unique. \n \n3°) Le cas échéant, l'établissement de santé demandeur A fait figurer dans ses fichiers \ncomplémentaires (FICHCOMP) ou son fichier de facturation (RSF) : \n \n• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-\n22-7 du CSS délivrés par l’établissement prestataire ; \n• le placement du patient par l’établissement prestataire dans des unités médicales \nsoumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments journaliers : \nréanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie. \n \n3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie \n1°) L'établissement de santé prestataire B produit toujours un RSS-séance(s) conformément \naux consignes données dans le chapitre VII de ce guide, à l’exception d’une prise en charge \npour dialyse en UDM. \n \n \nDans le cas des séances hors dialyse en UDM, Les modes d’entrée et de sortie de ce RSS \nsont toujours codés « 0 », complétés par les codes de provenance et de destination. Cette \nrègle s’applique quel que soit le champ d’hospitalisation du pati ent en A : MCO, soins \nmédicaux et de réadaptation ou psychiatrie. \n \nToutefois, lorsque la prestation de B est une séance de dialyse rénale, de radiothérapie ou \nde chimiothérapie pour tumeur ou pour maladie non tumorale, la facturation de la séance \ns’effectue comme si le patient n’était pas hospitalisé en A : \n• dans les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-\n22 du code de la sécurité sociale (CSS), les séances effectuées dans le cadre des \nprestations interétablissements donnent lieu à la facturation par B du groupe \nhomogène de séjours correspondant ; le cas échéant, B enregistre donc dans \nFICHCOMP les spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L.162-22-7 du \nCSS\n71 ; \n• les établissements de santé visés aux d et e du même article facturent directement \n leurs prestations à l’assurance maladie. \n \nDans le cas de séances de dialyse en unité de dialyse médicalisée, le prestataire facture un \nforfait D11 d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, quel que soit le champ \nd’hospitalisation du patient en A. \n \n \n \n71 Le recueil FICHCOMP est décrit dans le chapitre II. \n\n34 \n \n \n2°) L'établissement de santé demandeur A \n \nLes actes de dialyse rénale, de radiothérapie ou de chimiothérapie ne figurent pas dans son \nRUM (sinon éventuellement comme donnée à visée documentaire) puisque A n’en \nassume pas la charge financière. Le code Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement \npour réalisation d'un acte doit être enregistré dans le RUM. Les éventuelles spécialités \npharmaceutiques consommées au cours des séances effectuées en B ne sont pas \nenregistrées dans le fichier FICHCOMP de A. \n \n4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA)",
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"content": "assume pas la charge financière. Le code Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement \npour réalisation d'un acte doit être enregistré dans le RUM. Les éventuelles spécialités \npharmaceutiques consommées au cours des séances effectuées en B ne sont pas \nenregistrées dans le fichier FICHCOMP de A. \n \n4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA) \n4.1. DÉFINITION \nOn désigne par « prestation interactivités » une situation dans laquelle une unité \nd’hospitalisation a recours au plateau technique ou aux équipements d’une autre unité \nd’hospitalisation relevant d’un champ d’activité différent72, pour assurer au patient des soins \nou des examens qu’elle ne peut pas effectuer elle-même. \n \nIl convient de distinguer les prestations réalisées à titre externe des prestations donnant lieu \nà une admission en hospitalisation : \n \nLe régime des prestations interactivités (PIA ) dites « séjours », facturables directement à \nl’assurance maladie par les établissements prestataires, a été clarifié en 2016. La clarification \ndu régime des PIA « externes », qui correspondent aux situations où la prestation réalisée par \nl’établissement prestataire prend l a forme d’une prise en charge externe (ACE), avait été \nrenvoyée à un texte ultérieur. \n \nDepuis mars 2019, les modalités de facturation des PIA « externes » sont alignées sur celles \ndes PIA « séjours ». Les prises en charges externes réalisées par des établissements MCO \npour des patients hospitalisés en SMR ou en psychiatrie seront désormais facturables \ndirectement à l’assurance maladie par l’établissement MCO prestataire et ne feront plus l’objet \nd’une refacturation entre établissements. \n \nLes précisions sur les conditions de production de l’information médicale sur le sujet des PIA \nséjours sont décrites dans une notice publiée sur le site de l’ATIH. \n \n \n4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD \nCe cas est géré à titre dérogatoire comme une PIA et non comme une PIE (cf. point 3.1.). \nSi la prestation fait l’objet d’une hospitalisation, l’établissement B facture donc le séjour à \nl’assurance maladie. Il produit un RSS dont les modes d’entrée et de sortie ne sont pas « 0 » \ntransfert provisoire mais « 6 ou 7 » selon le cas. \n \n \n72 Au sens des articles R.162-29 à R.162-29-3 (MCO, SMR, psychiatrie.) \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE II \n \n \n \n \nPRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À LA \nFACTURATION DE L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, \nCHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE \n\n36 \n \n \n \n \n \nLe dispositif de production, de traitement et de transmission des informations des \nétablissements de santé décrit dans l’annexe III à son article 9 de l’arrêté du 23 décembre \n2016 (arrêté « PMSI-MCO\n1 ») a notamment pour but de mettre à la disposition de l’État des \ninformations communes aux établissements de santé publics et privés ayant une activité de \nMCO, relatives à leur activité médicale et à sa facturation. \n \nEn ce qui concerne l’activité médicale, toute hospitalisation dans un établissement de \nsanté public ou privé fait l’objet d’un recueil d’informations\n2 transmis sous forme anonyme à \nl’agence régionale de santé : le résumé de sortie anonyme\n3\n. En revanche, seuls les \nétablissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la sécurité \nsociale (CSS) produisent aujourd’hui un recueil d’informations relatives à la facturation des \nséjours, le résumé standardisé de facturation (RSF), transmis à l’agence régionale de \nsanté après anonymisation sous la forme d’un résumé standardisé de facturation anonyme. \nLes établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c produiront un RSF \nlorsqu'ils factureront directement leur activité d’hospitalisation à l'assurance maladie. Dans \ncette attente le dispositif décrit dans l’arrêté PMSI-MCO constitue un objectif à la date \nd’application du présent guide et certaines dérogations sont reconnues à titre transitoire. \n \nCe chapitre décrit l’objectif, sous l’appellation de dispositif cible, et les mesures",
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"content": "lorsqu'ils factureront directement leur activité d’hospitalisation à l'assurance maladie. Dans \ncette attente le dispositif décrit dans l’arrêté PMSI-MCO constitue un objectif à la date \nd’application du présent guide et certaines dérogations sont reconnues à titre transitoire. \n \nCe chapitre décrit l’objectif, sous l’appellation de dispositif cible, et les mesures \ntransitoires, notamment celles instituées dans l’attente de la facturation directe de leur activité \nà l’assurance maladie par les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de \nl’article L.162-22 du CSS. \n \nComme tous les établissements publics de santé, les établissements de santé publics de \nMayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon sont tenus de produire les informations relatives à leur \nactivité, décrites dans le chapitre I. En revanche, n’étant pas soumis à la tarification à l’activité, \nla production des informations relatives à la facturation de leurs prestations est, pour eux, \nsimplifiée. \n \n \n \n1 Arrêté relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation \ncorrespondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en \nmédecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce \ntraitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique. \n2 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du \ncode de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même \narticle. \n3 Se reporter au chapitre I. \n\n37 \n \n \n1. DISPOSITIF CIBLE \n \nEn même temps que des résumés de sortie standardisés (RSS) les établissements de \nsanté publics et privés produisent des résumés standardisés de facturation (RSF). \n \nLe RSF doit être produit pour l’ensemble des prestations hospitalières : \n• prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et \nnécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité \nd’alternative à la dialyse en centre ; \n \n• spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-\n7 du CSS\n4 ; ainsi que les médicaments mentionnés à l’article L.162-22-7-3 du CSS; \n \n• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ; \n \n• prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, mentionnées \naux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les soins dispensés dans \nles services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, les soins non \nprogrammés nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou \nd’immobilisation, ainsi que les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la \nsurveillance du patient dans un environnement hospitalier ainsi que les soins \nreprésentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à \nl'administration, en en vironnement hospitalier, de produits et prestations mentionnés à \nl'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste mentionnée à \nl'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de produits de \nla réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors hospitalisation du \npatient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son administration \net la surveillance du patient qui en découle ; \n \n• prestations relatives à l’interruption volontaire de la grossesse ; \n \n• actes et consultations externes mentionnés à l’article L.162-2 et à l’article L.162-26-1 \ndu code de la sécurité sociale ; \n \nToutefois, le recueil des actes et consultations externes ne s’impose qu’aux \nétablissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. En \neffet, ils ne constituent pas des prestations hospitalières pour les établissements de santé \nprivés visés aux d et e. \n \nIl est produit un RSF par hospitalisation et un RSF correspond donc à un RSS. La liaison entre",
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"content": "Toutefois, le recueil des actes et consultations externes ne s’impose qu’aux \nétablissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. En \neffet, ils ne constituent pas des prestations hospitalières pour les établissements de santé \nprivés visés aux d et e. \n \nIl est produit un RSF par hospitalisation et un RSF correspond donc à un RSS. La liaison entre \neux est assurée par le numéro de RSS du séjour, information commune aux deux résumés. \nLes conditions de production du RSF sont identiques à celles des informations d’activité \ndécrites dans le point 1 du chapitre 1. En conséquence, les prestations ne nécessitant \npas l’hospitalisation ne donnent lieu qu’à la production d’un RSF, il n’est pas produit de \nRSS dans leur cas. \n \n \n4 Les produits et prestations sont ceux mentionnés à l’article L.165-1 du CSS, dits dispositifs médicaux \nimplantables. \nLa liste des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 (liste \nen sus) est tenue à jour sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation \n(ATIH). La liste des médicaments sous ATU / post ATU mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 fera l’objet d’une \ndiffusion. \n\n38 \n \n \nLe RSF reproduit le contenu de la facture transmise par les établissements de santé aux \norganismes d'assurance maladie. Il est un support destiné à fournir à l’État ces informations \nde facturation. \n \nL'anonymisation du RSF est à l’origine du résumé standardisé de facturation anonyme \n(RSFA) élaboré de façon concomitante au résumé de sortie anonyme (RSA). \n \nLe fichier de RSFA, comme le fichier de RSA, est élaboré sous le contrôle du médecin \nresponsable de l'information médicale pour l'établissement de santé, et les deux fichiers sont \ntransmis à l'agence régionale de santé (voir le point 1 du chapitre III). \n \n \n2. MESURES TRANSITOIRES \n2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS \n2.1.1. Conditions de production des informations de facturation \nÀ la date d’application du présent guide, les établissements de santé publics et privés visés \naux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS ne sont pas soumis à la production de RSF pour les \nprestations suivantes : \n• prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et \nnécessitant une hospitalisation ; \n• spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-\n7 du CSS ; \n• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ; \n• prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse. \n \nPour le financement de ces prestations, dans l’attente de la facturation de leur activité \nd’hospitalisation directement à l’assurance maladie, ces établissements produisent des \nrecueils nommés VID-HOSP, FICHCOMP et FICHSUP. \n \nPour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du \nCSS, la production d’un RSF ne concerne actuellement que : \n \n• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, \nmentionnées aux 2°, 4° , 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; il s’agit des soins \ndispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, des \nsoins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou \nd’immobilisation, des soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la \nsurveillance du patient dans un environnement hospitalier, ainsi que des soins \nreprésentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à \nl'administration, en environnement hospitalier, de produits et prest ations \nmentionnés à l'article L. 165-1 et inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 \n; \n• les prestations relatives à l’activité d’alternative à la dialyse en centre ; \n• les actes et consultations externes. \n \nIls produisent au titre de ces derniers un RSF qui leur est propre : le résumé standardisé de \nfacturation des actes et consultations externes (RSF-ACE), décrit plus loin dans le \npoint 2.1.4. \n \n\n39",
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"content": "; \n• les prestations relatives à l’activité d’alternative à la dialyse en centre ; \n• les actes et consultations externes. \n \nIls produisent au titre de ces derniers un RSF qui leur est propre : le résumé standardisé de \nfacturation des actes et consultations externes (RSF-ACE), décrit plus loin dans le \npoint 2.1.4. \n \n\n39 \n \n \n2.1.2. Le fichier VID-HOSP \nIl est produit par les services administratifs (bureau des admissions ou des frais de séjour) sous \nla responsabilité du directeur de l’établissement de santé. Il contient : \n• les informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie ; \n• les variables identifiantes (« VID ») nécessaires à la génération du numéro de \nchainage des résumés de sortie anonymes (voir le chapitre III). \n \nLe lien entre un enregistrement VID-HOSP et les autres recueils relatifs au même \nséjour est assuré par le numéro administratif de séjour (« HOSP »). \nVID-HOSP est l’équivalent du RSF « A » Début de facture produit par les \nétablissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS (voir infra \nle point 2). \n \nLe fichier VID -HOSP est identique dans tous les champs du PMSI : psychiatrie, hospitalisation à \ndomicile (HAD), médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), et soins médicaux et de \nréadaptation (SMR). \n \nPour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter à la documentation des formats sur \nle site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Des informations \ncomplémentaires sur les règles de gestion du fichier VID-HOSP sont disponibles sur des ressources \nde la CNAM : \n \n- Documentation de la norme B2 pour les variables qui sont issues de cette dernière : \nhttps://www.ameli.fr/assure/documentation-technique/norme-b2 \n- Documentation des variables liées au flux d’information de séjours : \nhttps://www.ameli.fr/etablissement/exercice-professionnel/flux-information-sejour-flsj \n \n• numéro du format de VID-HOSP ; \n• montant total du séjour remboursable par l’assurance maladie complémentaire ; \n• date de l’hospitalisation\n5\n. \nLa date de l’hospitalisation est la date du premier jour de l’hospitalisation en cours, \nsans interruption\n6\n, qu’elle se soit déroulée dans un seul ou plusieurs établissements, \ndans un seul ou plusieurs champs d’activité. \n \nExemples : séjour avec transferts entre deux établissements de santé E1 et E2 \n– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 10 mars, transfert en MCO de E2 le 15 mars, \npuis retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date de \nl’hospitalisation pour les deux établissements dans les enregistrements relatifs \naux trois hospitalisations (10-15, 15-19 et 19-25 mars) est le 10 mars ; \n– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 15 mars, transfert provisoire en MCO de E2 \nle 18 mars, retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date \nde l’hospitalisation pour les deux établissements dans les enregistrements relatifs \naux deux hospitalisations (15-25 pour E1, 18-19 pour E2) est le 15 mars ; \n– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 11 avril, transfert en SMR de E2 le 29 avril, \nretour en MCO de E1 le 9 mai, nouveau transfert en SMR de E2 le 12 mai, sortie au \ndomicile le 8 juin ; la date de l’hospitalisation pour les deux établissements dans les \nenregistrements relatifs aux quatre hospitalisations (11-29/4, 29/4-9/5, 9/5-12/5 et \n12/5-8/6) est le 11 avril. \n \n5 Cette variable est utilisée pour l’application de la règle d’exonération du ticket modérateur à 30 jours. \n6 On rappelle qu’un transfert provisoire pour prestation interétablissement, ou une permission, \nn’interrompent pas l’hospitalisation (se reporter pour le premier au point 3 du chapitre I, pour la seconde au \npoint 2.2.2 du chapitre I). \n\n40 \n \n \n \n• code gestion\n7\n \n• Numéro d’identification permanent du patient (IPP) \n \nPar ailleurs, la saisie des variables Code participation assuré ; N° d’entrée ; Rang de \nnaissance ; Rang du bénéficiaire ; N° caisse gestionnaire ; N° centre gestionnaire",
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"content": "n’interrompent pas l’hospitalisation (se reporter pour le premier au point 3 du chapitre I, pour la seconde au \npoint 2.2.2 du chapitre I). \n\n40 \n \n \n \n• code gestion\n7\n \n• Numéro d’identification permanent du patient (IPP) \n \nPar ailleurs, la saisie des variables Code participation assuré ; N° d’entrée ; Rang de \nnaissance ; Rang du bénéficiaire ; N° caisse gestionnaire ; N° centre gestionnaire \nauparavant facultative, devient obligatoire. \n \n \nIl est produit une ligne dans le fichier VID-HOSP par séjour. Une ligne de fichier VID-HOSP \ncorrespond ainsi à un RSS à l’exception de deux circonstances : \n• les séances, l’enregistrement de plusieurs séances successives dans un seul RSS \nrestant possible (voir le chapitre VII) ; \n• le nou veau-né sans numéro administratif, séjournant dans l’unité d’obstétrique \n(maternité) auprès de sa mère : un fichier VID-HOSP est créé pour la mère ; il n’en est pas \ncréé pour le nouveau-né ; le numéro administratif de séjour de la mère est enregistré dans \nson RSS et dans celui du nouveau-né\n8\n ; \nSi un numéro administratif est créé pour le nouveau -né resté auprès de sa mère \net qu’il n’a pas nécessité de soins autres que ceux normalement requis, la variable \n« Hospitalisation d'un nouveau-né auprès de la mère » devra être codée à 1 dans \nle VIDHOSP du nouveau-né pour les établissements ex-DG. \n \nEn aucun cas, il ne doit être produit un traitement hybride : production, pour les nouveau-nés, \nde VID-HOSP en indiquant le numéro administratif de la mère avec des variables différentes \nde celles de la mère (modification de la date de naissance ou du sexe par exemple) voir notice \nATIH du 24 décembre 2018. \n \nDans le c a d r e de la mise en œuvre de s prem i è r e s expérimentat i o n s de la \nfacturation individuelle des établissements de santé (FIDES), deux zones sont \ndistinguées au sein du fichier VID-HOSP : \n• une zone obligatoire recensant les variables devant être renseignées par tous les \nétablissements, y compris les expérimentateurs ; \n• une zone relative à FIDES recensant les nouvelles variables que seuls les \nétablissements retenus pour mener l’expérimentation FIDES devront renseigner. \n \nPour les établissements non retenus pour l’expérimentation, la zone FIDES ne doit pas \nêtre renseignée. Pour les autres, les deux zones doivent être renseignées. \n \nDeux nouvelles variables ont été ajoutées en 2015 : \n• « Numéro d’accident du travail ou date d’accident de droit commun », \n• « Numéro d’organisme complémentaire ». \n \nLes variables suivantes sont ajoutées en 2017 : \n• « N° FINESS d’inscription e-PMSI » \n• « N° immatriculation individuel » \n \n7 Cette variable est issue des informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie. \nElle est présente dans la zone « Régime obligatoire » de la carte vitale. Cette variable est également \najoutée dans les fichiers RSF-ACE. \n8 Pour éviter que soient comptabilisées des hospitalisations simultanées, D R U I D E S crée les \ninformations de chaînage en croisant les informations du RSS (date de naissance et sexe) et ANO-HOSP \n(voir le chapitre III). \n\n41 \n \n \n• « Clé du N° immatriculation individuel » \n• « Nature de la pièce justificative des droits » \n• « Prise en charge établie le » \n• « Attestation de droits, carte Vitale ou prise en charge valable à compter du » \n• « Délivrée par » \n• « Régime de prestation de l’assuré » \n• « Top éclatement des flux par l’établissement » \n• « Date d’entrée » \n• « Date de sortie » \n \n \nLa variable suivante a été ajoutée en 2022 : \n• L’INS9 (identifiant national de santé). \n \nPour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter au site Internet de \nl’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). \n \n2.1.3. Les Fichiers complémentaires \n2.1.3.1 Fichiers FICHCOMP \nLes fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations \nsuivantes : \n• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations\n10 mentionnés à l’article \nL.162-22-7 du CSS y compris, dans le cadre des prestations interétablissements,",
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"content": "l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). \n \n2.1.3. Les Fichiers complémentaires \n2.1.3.1 Fichiers FICHCOMP \nLes fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations \nsuivantes : \n• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations\n10 mentionnés à l’article \nL.162-22-7 du CSS y compris, dans le cadre des prestations interétablissements, \ns’agissant de l’établissement demandeur, ceux payés par lui au prestataire ; \n• Les médicaments d’accès précoce : AAP et compassionnel : AAC, CPC \n• les prélèvements d’organes sur les personnes décédées\n11\n ; \n• les prestations interétablissements correspondant à des séjours dans des unités \nmédicales soumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments \njournaliers : réanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie ; \n• la dialyse péritonéale réalisée en cours d’hospitalisation\n12\n ; \n• les transports entre établissements (voir la notice spécifique Transport). \n \nDans le cas des médicaments liste en sus et ceux disposant d’un accès précoce, il est \nnécessaire que le « code indication » soit recueilli. \nDans le cas des prélèvements d’organes sur les patients décédés, les forfaits \ncorrespondant aux actes effectués à une date postérieure au décès doivent être enregistrés \n \n9 La loi N°2016-41 du 26 janvier 2016 et le décret d’application N° 2017 -412 du 27 mars 2017 , L 1111-8 et \narticle R 1111 -8-1 à 7 du CSP précisent les modalités de référencement des données de santé par un \nidentifiant national de santé (INS). \n10 Il convient de noter qu’eu égard à l’article R.165-43, « la prise en charge d'un produit ou d’une \nprestation inscrite, sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne peut intervenir que si le produit ou la prestation a été \neffectivement délivré et, dans le cas où la prescription concerne un produit implantable, que si celui-ci a été \neffectivement implanté ». A ce principe général doit être associée une clarification : les DM sont enregistrés \ndès lors qu’ils ont été effectivement implantés y compris dans les cas particuliers où seul un implant - parmi \nles deux contenus dans un seul et même kit stérile- a pu être posé au patient. \nAinsi, dans ce cas de figure et lorsque le dispositif concerné est facturable en sus, l’ES, sous \nFICHCOMP, code la délivrance du kit (enregistré sous un même et seul numéro LPP) et son \nimplantation, quand bien même seule la moitié des DM aurait été implantée. \n11 Depuis le 1er mars 2011, les forfaits correspondant aux prélèvements d’organes sur une personne \ndécédée sont enregistrés dans le recueil FICHCOMP de l’établissement de santé siège du \nprélèvement. En revanche, les informations sur les prélèvements de tissus (os, cornée, etc.) continuent d’être \nrecueillies par l'Agence de biomédecine. Leur rémunération est de ce fait indépendante des recueils \nrelatifs à l’activité et à la facturation décrits dans les chapitres I et II du présent guide. \n12 Dans le respect des conditions de leur facturation prescrites par l’arrêté « prestations ». \n\n42 \n \n \ndans le recueil FICHCOMP du séjour. En d’autres termes, pour un patient décédé le jour J \n— dont la date de sortie enregistrée dans le résumé d’unité médicale est J —, les forfaits \ncorrespondant aux actes de prélèvement d’organes effectués à J+x sont enregistrés dans le \nrecueil FICHCOMP du séjour achevé le jour J. \n \nLa variable « validation de la prescription initiale oui, non » est relative aux « médicaments \norphelins ». En effet, conformément à l'article L.162-22-7 du CSS « la prise en charge des \nmédicaments orphelins [...] est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le \ncentre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, \nlorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés ». \n \nUn nouveau fichier a été créé en 2013 pour permettre le codage des maladies rares, \nconformément à l’instruction N° DGOS/PF2/2012/389 du 16 novembre 2012 relative aux",
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"content": "centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, \nlorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés ». \n \nUn nouveau fichier a été créé en 2013 pour permettre le codage des maladies rares, \nconformément à l’instruction N° DGOS/PF2/2012/389 du 16 novembre 2012 relative aux \nmodalités de codage PMSI concernant les patients atteints de maladie rare\n13\n. \n \nIl est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives aux \nmêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil FICHCOMP est \nlié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se reporter au point 2.2.1du \nchapitre I). \n \nL’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de \nFICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information \nmédicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à l’origine du \nrésumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du chapitre I). FICHCOMPA est lié \nau RSA du même séjour par un numéro d’index décrit dans le point 3.1.3 du chapitre III. \n \nDepuis le 1er mars 2018, un recueil des indications des spécialités pharmaceutiques inscrites \nsur la liste en sus a été mis en place. Ce recueil est porté par le fichier FICHCOMP « \nmédicaments hors AP-AC » pour les établissements de santé ex DG (et par le RSF-H pour les \nétablissements de santé ex OQN) \n \nDepuis 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance est créé, il concerne les séjours \nen provenance d‘une maison de naissance. \n \nCe FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de \nnaissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP \nest d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont l’état \nde santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO \nd’adossement. \n \nSeul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP. \nAinsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son séjour \ninscrit dans ce FICHCOMP. \nLes données du FICHCOMP ne seront pas remontées dans la base nationale mais \npermettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA. \n \nLes contenus et formats des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH. \n \nLes fichiers FICHCOMPA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé \n(voir le point 1 du chapitre III). \n \n \n \n \n13 C’est ce fichier (dénommé « FICHCOMP ORP ») non pas celui à visée d’enquête, qui recueille les \nvariables décrites dans l’instruction, notamment le code « ORPHA » de la maladie rare. \n\n43 \n \n \n2.1.3.2 Fichiers FICHCOMP.csv \n \nTout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des \ninformations complémentaires aux informations du RSS. \nLa différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format \nCSV, plus simple d’utilisation. \n \nCes fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant \nd’expérimenter de nouvelles procédures, pour ré former l’organisation et le financement de \nnotre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils \nont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au \nséjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet, \nces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51. \n \nPlusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants : \n- CAR-T-CELL \n- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS \nUn fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux \nconsommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour \njanvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH . Le référentiel \ndes codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère.",
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"content": "- CAR-T-CELL \n- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS \nUn fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux \nconsommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour \njanvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH . Le référentiel \ndes codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère. \n- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des \ninformations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit dans l’arrêté du \n29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1er octobre 2019 et restera le format \nde transmission de ces données. \n- Hébergements temporaires non médicalisés (HTNM). Le format du fichier est publié sur \nle site internet de l'ATIH. \n \nCe type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires : \n- Le N° Finess PMSI de l’établissement \n- Un n° de recueil FICHCOMP.csv \n- Un n° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet) \n \nLe programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces \nfichiers, y compris le FICHCOMP HTNM à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à partir \ndu S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans les \nfichiers anonymes (RSA…). \n \n2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes \n2.1.4.1 Description \n \nÀ la date d’application du présent guide, le résumé standardisé de facturation des actes et \nconsultations externes (RSF-ACE) est un recueil par patient propre aux établissements de \nsanté publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. Il est réservé au \nrecueil de l’activité externe donnant lieu à un paiement à l'établissement. Cette activité fait en \ngénéral déjà l’objet d’une télétransmission de factures à l’assurance maladie pour information. \n \nLe recueil du RSF-ACE est fondé sur une extraction des informations à partir des données \ntélétransmises. \n \nOn désigne par RSF-ACE un ense mble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B » \nPrestations hospitalières, « P » Prestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations \n\n44 \n \n \nhospitalières : médicaments, « C » Honoraires, « M » CCAM14, « L » Codage affiné des actes \nde biologie. \n \nL’enregistrement « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la \nprise en charge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage \nanonyme (voir le chapitre III). Les autres enregistrements le sont ou non selon les prestations \ndispensées. \n \nLe numéro FINESS géographique est obligatoire dans le fichier des RSF ACE. En cas \nd'absence de ce numéro, la ligne concernée ne sera pas valorisée. \n \nTrois variables ont été ajoutées à ce fichier à compter de l’année 2014 : \n \n− Coefficient MCO \nIntégration du « coefficient MCO » dans le recueil des RSF-ACE. Cette intégration met en \nconformité avec les règles FIDES qui préconisent l'application du coefficient prudentiel dans \nla variable coefficient MCO (Annexe 27 norme B2). \nCe coefficient MCO est égal au produit (Coeff Transition x Coeff Géographique x Coeff \nPrudentiel). \n \n− Code de gestion \nDans la perspective de simplifier la répartition des charges hospitalières entre les régimes \nd’assurance maladie, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit de \ns’appuyer sur les données du PMSI. A cette fin, une nouvelle variable « code gestion » est \nintroduite dans le fichier VIDHOSP et concerne tous les champs d’activité (voir annexe V, \npoint II). Ses modalités sont les mêmes que celles de VIDHOSP. \n \n− Typage de certaines consultations \nIl est ajouté au RSF-ACE une variable permettant d’identifier l’unité ou le centre (« UF ») \nréalisant l’activité de consultation pour les unités de consultations et de soins ambulatoires \n(UCSA) et certaines consultations spécifiques financées par la dotation MIG. \n \nLa nomenclature utilisée est la suivante : \n− 01 : Les consultations mémoire effectuées exclusivement dans les centres mémoire",
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"content": "cf INSTR. DREES/DREES/DMSI/DGOS/R2/2015/240 du 21/07/15, relative à \nl’enregistrement des SMUR et antennes SMUR dans les systèmes d’information \nFINESS et ARHGOS dans le cadre de l’accès aux soins urgents ; \n▪ Sortie SMUR : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR déclenchée et \ncoordonnée par le SAMU. L’équipe d’intervention SMUR comporte au moins un \nmédecin (= équipe médicalisée), un infirmier et un conducteur ou pilote. Il peut s’agir \nd’une intervention SMUR terrestre, aérienne ou maritime selon le mode de transport \nutilisé. \n▪ Sortie SMUR « primaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR pour la \nprise en charge, en tous lieux et prioritairement hors de l'établissement de santé, d’un \npatient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de \nréanimation et n’étant pas déjà admis dans un établissement de santé. \n▪ Sortie SMUR « secondaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR en vue \ndu transfert entre deux établissements de santé (au sens d’entités géographiques \ndifférentes désignés par des FINESS ET différents) d’un patient déjà admis dans un \nétablissement de santé et nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. \nLes transferts réalisés entre deux entités géographiques différentes de la même entité \njuridique doivent en cohérence être comptabilisés comme des interventions SMUR \n« secondaires ». \n \nConcernant la mobilisation du SMUR pour une prise en charge au sein de \nl’établissement où le SMUR est implanté (même entité géographique au sens \nFINESS établissement ET) : \n \n- Si la personne prise en charge requiert de façon urgente une prise en charge médicale \net de réanimation et si elle n’est pas déjà admise dans l’établissement (visiteur, \nprofessionnel…), il s’agit d’une intervention SMUR primaire qui doit être \ncomptabilisée comme telle dans FICHSUP SMUR. \n- Si la personne prise en charge est un patient déjà admis dans l’établissement (même \nentité géographique que le SMUR), cette prise en charge est réalisée dans le cadre \nde la continuité des soins dans ce même établissement de santé. Ces cas ne doivent \nPAS être comptabilisés dans FICHSUP SMUR. \n \nA toutes fins utiles, il est rappelé que : \n➢ les personnes prises en charge dans des structures assimilées au domicile \n(EHPAD…) ne sont pas considérées comme admises en établissement de \nsanté. \n \n➢ Les personnes prises en charge en HAD, dans les établissements de santé \nmentale, les établissements de soins médicaux et de réadaptation, les unités de \nlong séjour rattachées à un établissement de santé, sont considérées comme \nadmises en établissements de santé. \n▪ TIIH (transfert infirmier inter-hospitalier) : mobilisation d’une équipe d’intervention \ncomposée d’un infirmier (= équipe para-médicalisée) et d’un conducteur ou pilote, pour \nle transfert d’un patient déjà admis dans un établissement de santé vers un autre \nétablissement de santé (au sens d’entités géographiques différentes désignés par des \nFINESS ET différents). Les TIIH comportent notamment : \n➢ Les TIIH réalisés avec les moyens matériels et/ou humains d’une équipe \nSMUR déclenchés et coordonnés par le SAMU (seuls ces TIIH doivent \nêtre renseignés dans le FICHSUP SMUR) ; \n\n49 \n \n \n➢ Les TIIH réalisés avec des moyens matériels et humains autres que ceux \nd’une équipe SMUR (ils ne doivent PAS être renseignés dans le FICHSUP \nSMUR). \n \nLe calendrier de mise en œuvre est le suivant : \n– Mise à disposition du fichier depuis mars 2016, \n– Remontées mensuelles cumulatives \n \n4) A compter de mars 2016, un recueil spécifique a été également mis en place dans le cadre \nde la création d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce \nrecueil concerne l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation \nd’exercer l’activité de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut. \n \n1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par \nchimiothérapie orale pendant l’année :",
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"content": "de la création d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce \nrecueil concerne l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation \nd’exercer l’activité de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut. \n \n1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par \nchimiothérapie orale pendant l’année : \n \n2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer en \nchimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de santé : \n \nLe recueil quant à lui reste différencié selon le type de variables avec un recueil mensuel \ncumulatif concernant uniquement les deux variables obligatoires : \n1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par \nchimiothérapie orale pendant l’année : \n2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer \nen chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de \nsanté \n \nLe détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH \nhttps://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques \n \n \n5) Le recueil FICHSUP mis en place en M12 2016 concernant les médicaments délivrés par \nles Unités Sanitaires (ex UCSA) est pérennisé. Ce recueil devient mensuel et cumulatif en \n2017. \n \n \nLa production d’autres fichiers de facturation est décrite dans la notice technique PMSI dite \ninterchamps. Leur format fait l’objet d’une information sur le site de l’ATIH. \nEn conclusion, les informations transmises à l’agence régionale de santé par les \nétablissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS \ncomprennent aujourd’hui les fichiers de RSA, RAFAEL, FICHCOMPA — et le cas échéant \nFICHSUP — auxquels s’ajoute un fichier nommé ANO qui réunit les informations relatives à \nla prise en charge des patients par l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP et le \nfichier de chainage anonyme (voir le chapitre III). \n \n2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS \n2.2.1. Conditions de production des informations de facturation \n \nPour les établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la \nsécurité sociale (CSS), la production du RSF concerne actuellement : \n• les prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS \net nécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité \nd’alternative à la dialyse en centre ; \n\n50 \n \n \n \n• les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l’article \nL.162-22-7 du CSS ; les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations \nainsi que les médicaments mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 du CSS ; \n \n• les prélèvements d’organes ou de tissu sur des personnes décédées ; \n \n• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, \nmentionnées aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les \nsoins dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des \nurgences, les soins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite \nchirurgie ou d ’immobilisation, les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur \nopératoire ou la surveillance du patient dans un environnement hospitalier ainsi \nque les soins représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens \nnécessaires à l'administration, en environnement hospitalier, de produits et prestations \nmentionnés à l'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste \nmentionnée à l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de \nproduits de la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors \nhospitalisation du patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son \nadministration et la surveillance du patient qui en découle ; \n \n• les prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse ;",
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"content": "mentionnée à l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de \nproduits de la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors \nhospitalisation du patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son \nadministration et la surveillance du patient qui en découle ; \n \n• les prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse ; \n \nÀ l’exception des prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient \nmentionnées au quatrième point ci-dessus, il est produit un RSF par séjour. Le lien entre le \nRSF et le RSS est assuré par le numéro de RSS, information commune aux deux résumés. \n \nLa correspondance entre RSS et RSF est respectée dans le cas de l’accouchement. Les \nséjours de la mère et du nouveau-né étant payés par un forfait global, il est produit une facture \nunique pour deux RSS (celui de la mère et celui de l’enfant). La correspondance entre RSS \net RSF est assurée par la production de deux RSF : l’un au titre de la mère, correspondant à \nla facture adressée à l’assurance maladie, l’autre au titre du nouveau-né, ne contenant pas \nde données de facturation, dit « RSF à zéro ». \n \nEn revanche, pour les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du \npatient, mentionnées aux 2°, 4° et 5° de l’article R.162-32 du CSS, l’établissement n’est tenu \nde ne produire qu’un RSF\n20\n. \n \nLes établissements ex-OQN devront produire des Résumés Standardisés de Facturation \n(RSF) pour les actes et consultations externes des médecins salariés. \n \n2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation \nLe RSF contient d’une part des informations communes au RSS du même séjour, d’autre part des \ninformations de facturation. \nLes éléments communs au RSF et au RSS (numéro FINESS, numéro de RSS, sexe, date de \nnaissance) respectent les définitions qui ont été données dans le chapitre I. \n \nLes informations de facturation reproduisent le contenu du bordereau transmis par les \nétablissements aux organismes d'assurance maladie. \n \n \n20 La production d’un RSS, vide dans ce cas (RSS dit « à blanc »), est facultative. En son absence, le logiciel \nDRUIDES crée automatiquement un tel RSS et l’associe au RSF. \n\n51 \n \n \nL’appellation RSF désigne un ensemble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B » \nPrestations hospitalières, « I » Prestations hospitalières : interruption de séjour, « P » \nPrestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations hospitalières : médicaments, « C » \nHonoraires, « M » CCAM\n21\n, « L » Codage affiné des actes de biologie\n22\n. \n \nLe type « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la prise en \ncharge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage anonyme \n(voir le chapitre III). Les autres types le sont ou non selon les soins dispensés. Ils permettent \nla saisie des prestations indiquées supra dans le point 1 (Dispositif cible) à l’exception des \nactes et consultations externes qui ne constituent pas des prestations hospitalières pour les \nétablissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS. \n \nDeux informations sont ajoutées dans le type « A » depuis 2012\n23 : \n• patient bénéficiaire de la CMU (couverture maladie universelle) ; \n• numéro de facture du séjour de la mère. \nCe numéro doit être renseigné pour tous les nouveau-nés nés dans l’établissement de \nsanté : ceux restés auprès de leur mère en maternité et ceux mutés dans d’autres \nunités ou restés hospitalisés au-delà de la sortie de leur mère\n24\n. Il est destiné à relier \nles séjours de la mère et de l’enfant et à permettre l’imputation des deux groupes \nhomogènes de séjours (GHS)\n25 sur la facture du séjour de la mère. \nDeux informations sont ajoutées dans le type « A » en 2020 : \n• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP) \n• Le code postal du lieu de résidence du patient \n \nUne information est ajoutée dans le type « A » en 2022 : \n• L’INS (identifiant national de santé) \n \nLe contenu et le format des enregistrements du RSF sont conformes au cahier des",
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"content": "25 sur la facture du séjour de la mère. \nDeux informations sont ajoutées dans le type « A » en 2020 : \n• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP) \n• Le code postal du lieu de résidence du patient \n \nUne information est ajoutée dans le type « A » en 2022 : \n• L’INS (identifiant national de santé) \n \nLe contenu et le format des enregistrements du RSF sont conformes au cahier des \ncharges de la norme B2 publié par l’Assurance maladie. \n \nLe RSF anonymisé est le résumé standardisé de facturation anonyme (RSFA). La \nproduction du RSFA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information \nmédicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES— qui est à l’origine du \nrésumé de sortie anonyme (RSA) dans les établissements de santé privés visés aux d et e \nde l’article L.162-22 du CSS. Les RSFA sont transmis mensuellement à l’agence \nrégionale de santé (voir le point 1 du chapitre III). Seuls les enregistrements contenant des \ninformations doivent être transmis. \n \nLes informations suivantes ne figurent plus dans le résumé standardisé de facturation \nanonyme : \n• le numéro de séjour ; \n• le numéro d’assuré social (numéro de matricule dans les formats de recueil) ; \n• le rang de bénéficiaire ; \n• le numéro de facture ; \n• la date et le rang de naissance ; \n \n21 Classification commune des actes médicaux. \n22 Destiné à l’enregistrement, s’il y a lieu, d’actes de la Nomenclature des actes de biologie médicale. \n23 Elles sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit dans le point 2. \n24 La seule exception est l’accouchement « sous X » (article R.1112-28 du code de la santé publique). \n25 Pour des précisions sur la notion de GHS, voir l’arrêté « prestations ». \n\n52 \n \n \n• les dates d’entrée et de sortie du séjour ; \n \nLes variables suivantes sont ajoutées : \n• le numéro séquentiel de RSFA (identique à celui du RSA) ; \n• le numéro de facture séquentiel ; \n• les mois et année de la date d’entrée et de sortie du séjour ; \n• la durée du séjour ; \n• Le code géographique de résidence. \n \nPour davantage d’informations sur le contenu et le format des enregistrements RSF et \nRSFA, se reporter : \n• au site Internet de l’ATIH ; \n• au cahier des charges interrégime des normes B2 accessible sur le site Internet de \nl’Assurance maladie. \n \nA compter du 1er mars 2018, un recueil des indications des spécialités \npharmaceutiques inscrites sur la liste en sus est mis en place. Ce recueil est porté par le fichier \nFICHCOMP « médicaments hors ATU » pour les établissements de santé ex DG et par le RSF-\nH pour les établissements de santé ex OQN. \n \n \n2.2.3. Les fichiers FICHCOMP \n \nLes fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations \nsuivantes : \n \n• Il est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives \naux mêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil \nFICHCOMP est lié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se \nreporter au point 2.2.1du chapitre I). \n \n• L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de \nFICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information \nmédicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à \nl’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du",
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"content": "reporter au point 2.2.1du chapitre I). \n \n• L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de \nFICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information \nmédicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à \nl’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du \nchapitre I). FICHCOMPA est lié au RSA du même séjour par un numéro d’index \ndécrit dans le point 3.1.3 du chapitre III. \n \nEn 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance a été créé, il concerne les \nséjours en provenance d‘une maison de naissance. \n \nCe FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de \nnaissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP \nest d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont \nl’état de santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO \nd’adossement. \nSeul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP. \nAinsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son \nséjour inscrit dans ce FICHCOMP. \n \nLes données du FICHCOMP ne seront pas remontées dans la base nationale mais \npermettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA \n \n\n53 \n \n \nLes contenus et formats des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH. \n \nLes fichiers FICHCOMPA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé \n(voir le point 1 du chapitre III). \n \n \n2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv \n \nTout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des \ninformations complémentaires aux informations du RSS. \nLa différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format \nCSV, plus simple d’utilisation. \n \nCes fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant \nd’expérimenter de nouvelles procédures, pour réformer l’organisation et le financement de \nnotre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils \nont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au \nséjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet, \nces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51. \n \nPlusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants : \n- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS \nUn fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux \nconsommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour \njanvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH. Le \nréférentiel des codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère. \n \n- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le \nrecueil des informations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit \ndans l’arrêté du 29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1 er octobre \n2019 et restera le format de transmission de ces données. \n \n- Hébergements temporaires non médicalisés (HTNM). Le format du fichier est \npublié sur le site internet de l'ATIH. \n \nCe type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires : \n- Le N° Finess PMSI de l’établissement \n- Le N° de recueil FICHCOMP.csv \n- Le N° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet) \n \nLe programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces \nfichiers, y compris pour le FICHCOMP HTNM à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à \npartir du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans \nles fichiers anonymes (RSA…). \n \n2.2.5. Le fichier FICHSUP \nFICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que dans \nles circonstances suivantes : \n \n1) Il est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre",
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"content": "partir du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans \nles fichiers anonymes (RSA…). \n \n2.2.5. Le fichier FICHSUP \nFICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que dans \nles circonstances suivantes : \n \n1) Il est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre \ndes missions d’intérêt général pour les activités de génétique, la production de lettres-clés B \n\n54 \n \n \nde biologie hors nomenclature (BHN)\n26 et la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie \npathologiques hors Classification commune des actes médicaux (CCAM). \n \n2) Depuis mars 2016, un recueil spécifique a été mis en place dans le cadre de la création \nd’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce recueil concerne \nl’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation d’exercer l’activité \nde traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut. \n \nLe recueil concerne uniquement les deux variables obligatoires : \n \n \n1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par \nchimiothérapie orale pendant l’année. \n \n2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer \nen chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de \nsanté : \n \n \n \n \nLe détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH \nhttp://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques \n \n26 Lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de l’Assurance maladie. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE III \n \n \n \n \nTRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, \nCONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION \nDES INFORMATIONS\n\n56 \n \n \nIII. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, \nCONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION DES \nINFORMATIONS \n \n \n \n1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS \n \n \nConformément aux articles L.6113-8 et R.6113-10 du code de la santé publique et à \nl’arrêté du 23 décembre modifié, les établissements de santé publics et privés transmettent \nà l'agence régionale de santé les fichiers de données d’activité et de facturation anonymes \n: \n- établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 \ndu code de la sécurité sociale : fichiers de RSA\n1\n, FICHCOMPA, RAFAEL, ANO \net le cas échéant FICHSUP\n22 ; \n- établissements de santé privés visés aux d et e du même article : fichiers de \nRSA et de RSFA2. \n \nLa transmission est mensuelle et cumulative reprenant les envois des mois précédents. \nLes obligations en matière de transmission ne sont considérées comme satisfaites \nque lorsque les données ont été validées par l’établissement de santé producteur. \n \nLa transmission s'effectue par une méthode de télétransmission sécurisée agréée par les \nservices de l'État, suivant une procédure décrite dans la circulaire DHOS/E3 n° 187 \ndu 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plate-forme d’échange e-\nPMSI. \n \n \n \n2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME \n \nUn chainage anonyme des recueils d’information du PMSI est mis en œuvre depuis 2001 \n(circulaire DHOS-PMSI-2001 n° 106 du 22 février 2001). Il permet de relier entre elles \nles hosp italisations d’un m ême pa tient, où qu’elles a ient lieu : secteur public ou p rivé, \nmédecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO), hospitalisation à domicile, soins \nde suite et de réadapt ation (SMR) ou psychiatrie. Le chainage anonyme repose sur la \ncréation d’un numéro anonyme (« non signifiant ») propre à chaque patient, au moyen \nd’un module logiciel qui utilise t rois variables : le numéro d’assuré social (numéro \nd’ouvrant droit), la date de naissance et le sexe\n33. Les hospitalisations d’une même \npersonne peuvent ainsi être reconnues et « chai nées » , mais il est impossible \nd’identifier la personne à partir de son numéro de chainage (il est impossible de \nretourner du numéro au patient). \n \nLe numéro anonyme est caractéristique d'un individu car, à partir des mêmes variables",
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"content": "d’ouvrant droit), la date de naissance et le sexe\n33. Les hospitalisations d’une même \npersonne peuvent ainsi être reconnues et « chai nées » , mais il est impossible \nd’identifier la personne à partir de son numéro de chainage (il est impossible de \nretourner du numéro au patient). \n \nLe numéro anonyme est caractéristique d'un individu car, à partir des mêmes variables \nidentifiantes, on obtient le même numéro anonyme (reproductibilité). Lors des \n \n1 Se reporter au chapitre I. \n2 Se reporter au chapitre II. \n3 Le dispositif ne permet donc pas de distinguer les jumeaux de même sexe ayant le même ouvrant \ndroit, et le numéro de chainage anonyme d’une personne change si elle change de numéro d’assuré \nsocial. \n\n57 \n \n \nhospitalisations success ives d’un patient donné — c’est-à-dire pour des variables \nidentifiantes identiques — c’est le même numéro anonyme qui est chaque fois calculé. \n \nLe chainage anonyme s’est appliqué en 2001 aux RSA et RSFA. Il a été étendu aux autres \nrecueils relatifs à la facturation (FICHCOMPA, RAFAEL) à mesure de leur création. En \nMCO le chainage anonyme s’applique aujourd’hui à tous les recueils d’informations \nanonymes relatifs à l’activité et à sa facturation, dans tous les établissements de santé \npublics et privés visés à l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale. \n \n \n \n3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME \n3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS \n \nÀ titre transitoire, jusqu'à ce que les établissements de santé publics et privés visés aux a, b \net c de l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale (CSS) facturent leur activité \nd’hospitalisation directement à l’assurance maladie au titre du dispositif cible décrit dans \nle chapitre II, la procédure de chainage anonyme comporte les étapes suivantes : \n• lors de chaque séjour un numéro anonyme est créé par les services administratifs \nde l’établissement de santé ; il en résulte un fichier qui fait correspondre à \nchaque numéro administratif de séjour (NAS) un numéro anonyme ; ce fichier est \ntransmis au médecin responsable de l’information médicale ; \n• lorsque NAS et numéro du résumé de sortie standardisé (RSS) sont différents, \nle médecin responsable de l’information médicale produit un fichier qui fait \ncorrespondre à chaque NAS le numéro du RSS du séjour\n4 ; la jonction de ce \nfichier avec celui transmis par les services administratifs crée pour chaque \nséjour une relation entre NAS, numéro de RSS et numéro anonyme ; \n• lors de l’anonymisation des enregistrements contenant le numéro de RSS ou le \nNAS (R SS, RSF-ACE et FICHCOMP) un lien est ainsi établi entre \nl’enregistrement anonymisé et le numéro anonyme. \n \n \n3.1.1. Création du numéro anonyme du patient \n \nLa première étape consiste en la création du numéro anonyme par les services \nadministratifs de l’établissement de santé — bureau des admissions ou des frais de séjour \n— à partir de variables identifiantes : numéro d'assuré social (numéro d’ouvrant droit), date \nde naissance et sexe. \n \nCes variables sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit au point 2 du chapitre II. \n \nLa création du numéro anonyme utilise un module logiciel fourni par l’ATIH nommé module \nd’anonymisation et de gestion des informations de chainage (MAGIC). MAGIC contient \nune fonction d'occultation des informations nominatives (FOIN)\n5 créée par la Caisse \n \n4 Se reporter au point 2.2.1 du chapitre I : « le numéro de RSS est attribué sous le contrôle du médecin \nresponsable de l'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour. S’il est différent, le \nmédecin responsable de l’information médicale conserve la correspondance entre ce numéro et le \nnuméro de RSS ». \n5 Elle procède par hachage des informations selon la technique du Standard Hash Algorithme. Des \ninformations plus détaillées sur la génération et les utilisations du numéro anonyme sont disponibles sur \nle site Internet de l’ATIH. \n\n58 \n \n \nnationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, validée par la Commission",
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"content": "numéro de RSS ». \n5 Elle procède par hachage des informations selon la technique du Standard Hash Algorithme. Des \ninformations plus détaillées sur la génération et les utilisations du numéro anonyme sont disponibles sur \nle site Internet de l’ATIH. \n\n58 \n \n \nnationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, validée par la Commission \nnationale de l’informatique et des libertés et par le Service central de sécurité des systèmes \nd'information. \n \nLe numéro anonyme créé est mis en relation avec le NAS. Un fichier nommé ANO-HOSP \n(ANO faisant référence au numéro anonyme, HOSP au NAS) est ainsi produit par le service \nadministratif, dont chaque enregistrement : \n• associe le NAS au numéro anonyme du patient ; \n• et rend compte des contrôles de conformité effectués par MAGIC sur les \ninformations de VID-HOSP. \n \nLe contenu et le format de ANO-HOSP ainsi que la signification des codes-retour du \ncontrôle de conformité sont donnés dans le Manuel d’utilisation de MAGIC, téléchargeable \nsur le site Internet de l’ATIH. \n \n \n3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation \n \nLe fichier ANO-HOSP est transmis au médecin responsable de l’information médicale \npour l’établissement de santé. Celui-ci produit pour sa part un fichier nommé HOSP-\nPMSI qui établit une correspondance entre NAS et numéro de RSS. \n \n \n3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation \n \nLa dernière étape est réalisée sous le contrôle du médecin responsable de l'information \nmédicale. Elle utilise le programmes DRUIDE S, Ils traitent en particulier le fichier ANO-\nHOSP et les fichiers des recueils relatifs à l’activité et à sa facturation : RSS, FICHCOMP, \nRSF-ACE. Ils produisent : \n• les fichiers anonymes correspondants (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL) ; \n• un fichier de chainage qui établit une correspondance entre chaque numéro \nde chainage anonyme et les enregistrements anonymes correspondants, \npar l’intermédiaire d’un numéro d’index. \n \nLe numéro anonyme est ainsi inséré dans un fichier, le fichier de chainage qui ne \ncontient ni donnée médicale ni donnée de facturation. Il associe à chaque numéro anonyme \nun numéro d'index (numéro séquentiel de rang) également présent dans les enregistrements \nanonymes (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL). Le fichier de chainage crée ainsi un lien indirect \nentre chaque enregistrement anonyme et le numéro anonyme correspondant. \n \nL’association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients \npar l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP constitue le fichier ANO (se reporter \nau chapitre II). \n3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS \nLes établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la \nsécurité sociale (CSS) ne produisent pas le fichier VID-HOSP, les variables identifiantes \nnécessaires au calcul du numéro anonyme étant présentes dans le RSF « A » Début \nde facture\n6\n. \n \n \n6 Se reporter au point 1 du chapitre II. \n\n59 \n \n \nSous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale, les fichiers de RSF et \nde RSS sont soumis au logiciel DRUIDES qui intègre la fonction FOIN. DRUIDES \nassure la production des fichiers anonymes relatifs à l’activité et à sa facturation (RSA, \nRSFA) et du fichier de chainage. \n \nAinsi, comme dans les établissements visés aux a, b et c, de manière concomitante à son \nanonymisation, chaque recueil anonyme (RSA et RSFA) se voit attribué le numéro \nanonyme propre au patient. Le fichier de chainage, qui ne contient ni donnée médicale ni \ndonnée de facturation, associe à chaque numéro anonyme un numéro d'index également \nprésent dans les recueils anonymes. \n \nL’association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients \npar l’assurance maladie enregistrées dans le RSF « A » constitue le fichier ANO (se reporter \nau chapitre II).",
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"content": "donnée de facturation, associe à chaque numéro anonyme un numéro d'index également \nprésent dans les recueils anonymes. \n \nL’association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients \npar l’assurance maladie enregistrées dans le RSF « A » constitue le fichier ANO (se reporter \nau chapitre II). \n \n3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI \n \nDès la réception des fichiers anonymes par la plateforme d’échange e-PMSI, avant \nd’effectuer les traitements d'exploitation des données, la fonction FOIN est appliquée \nune deuxième fois. Il est ainsi calculé un second numéro anonyme différent du numéro \nanonyme présent dans l’établissement de santé. Lors de la création du second numéro \nanonyme un nou veau numéro d’index est créé, entrainant la rupture entre le numéro \nanonyme final et les données d'amont. Les fichiers transmis à l’agence régionale de santé \nne contiennent que le second numéro anonyme. \n \n \n4. CONFIDENTIALITÉ \nLes données recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel \n(articles L.1110-4 et R.4127-4 du code de la santé publique (CSP). \n \nLe service ou département de l'information médicale qui organise le recueil, la circulation et \nle traitement des données médicales, est placé sous la responsabilité d'un médecin. Son \nrôle est prévu par les articles R.6113-1 à R.6113-8 du CSP. \n \nLa création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la \nCommission nationale de l'informatique et des libertés. \n \nLe résumé d’unité médicale (RUM), le résumé de sortie standardisé (RSS) et les recueils \nFICHCOMP et RSF-ACE sont indirectement nominatifs au regard de loi n° 78-17 du \n6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, leur contenu ne peut \nêtre porté à la connaissance que des seuls acteurs légalement ou règlementairement \nautorisés et des personnes travaillant sous leur responsabilité. \n \nDans les conditions prévues à l'article L.1112-1 du CSP les médecins inspecteurs de la \nsanté publique et les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, \npar l'intermédiaire du médecin responsable de l'information médicale, aux résumés de sortie \nlors des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-22-17 et L.162-22-18 du \ncode de la sécurité sociale. \n \n \n\n60 \n \n \n5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS \nLes informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du \npatient. \n \nConformément aux articles R.6113-1 et R.6113-4 du code de la santé publique : \n• les données sont recueillies, pour chaque patient, par le praticien responsable de \nla structure médicale ou médicotechnique ou par le praticien ayant dispensé des \nsoins au patient, et elles sont transmises au médecin responsable de l'information \nmédicale pour l'établissement de santé ; \n• le praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le \npraticien a yant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concer ne, de \nl'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il transmet pour traitement au \nmédecin responsable de l'information médicale pour l'établissement de santé. \n \nLe médecin responsable de l'information médicale conseille les praticiens pour la \nproduction des informations. Il veille à la qualité des données qu'il confronte, en tant que \nde beso in, a vec les doss iers médicaux et les fichiers admin istratifs. Dans le cadre des \ncontrôles prévus par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale, \nil doit en outre être en mesure d'assurer le rapprochement entre le dossier médical du \npatient et le numéro du RSS et RSF y afférent. \n \nLes praticiens de l'établissement ont un droit d'accès et de rectification quant aux \ninformations relatives aux soins qu'ils ont dispensés ou qui ont été dispensés dans une \nstructure médicale ou médicotechnique dont ils ont la responsabilité. Ils sont \nrégulièrement destinataires des résultats des traitements de ces informations",
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"content": "patient et le numéro du RSS et RSF y afférent. \n \nLes praticiens de l'établissement ont un droit d'accès et de rectification quant aux \ninformations relatives aux soins qu'ils ont dispensés ou qui ont été dispensés dans une \nstructure médicale ou médicotechnique dont ils ont la responsabilité. Ils sont \nrégulièrement destinataires des résultats des traitements de ces informations \n \nS'agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de \nl'information, il convient de rappeler : \n• que le directeur est responsable des informations transmises règlementairement \nà l'extérieur de l'établissement de santé ; \n• que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, \napprouvé par la commission médicale d'établissement et par le conseil \nd'administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs \n(services administratifs, médecin responsable de l’information médicale, \nmédecins responsables des soins…). \n \n\n61 \n \n \n6. CONSERVATION DES INFORMATIONS \n \nLe médecin responsable de l'information médicale pour l’établissement de santé \nsauvegarde le fichier de RSS , RPP-MRC qui est à la source du fichier de RSA, RPPA-\nMRC ou RSFA ainsi que l’ensemble des fichiers créés par les programmes informatiques \ngénérateurs des résumés anonymes et assure la conservation de la copie produite. \n \nLa durée de conservation de tous les fichiers, non anonymes et anonymes, d’activité et de \nfacturation constitués au titre d’une année, est de cinq ans\n7\n. \n \nLa table de correspondance entre les numéros administratifs de séjour et les numéros de \nRSS, lorsqu’ils diffèrent, doit être conservée pendant le même temps. \n \n \n7 Cette durée ne doit pas être confondue avec celle de la conservation du dossier médical. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE IV \n \n \nHIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS \nMÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE \n\n63 \n \n \n \nIV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS \nMÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE \n \n \n \n \n \n \nLe praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le praticien ayant \ndispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des \ninformations qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information \nmédicale pour l'établissement (article R.6113-4 du code de la santé publique). \n \nLe résumé d’unité médicale doit être conforme au contenu du dossier médical du patient. Les \néléments qui doivent au minimum constituer ce dossier sont précisés dans l’article \nR.1112-2 du code de la santé publique. Les informations propres à étayer le contenu du \nrésumé d’unité médicale doivent être présentes dans le dossier médical du patient et \nvérifiables dans le cadre des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et \nL.162-23-13 du code de la sécurité sociale. \n \nIl ne peut être codé dans le résumé d’unité médicale (RUM) comme diagnostics \nprincipal, relié et associé, que des affections ou des problèmes de santé présents \n— « actifs » — au moment de l’hospitalisation. De même il ne peut être codé que des \nactes réalisés pendant l’hospitalisation. \n \n \n1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE \nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant \npar le diagnostic relié.",
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"content": "principal, relié et associé, que des affections ou des problèmes de santé présents \n— « actifs » — au moment de l’hospitalisation. De même il ne peut être codé que des \nactes réalisés pendant l’hospitalisation. \n \n \n1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE \nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant \npar le diagnostic relié. \n \n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL \n \nLe diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du \npatient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la \nsortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. \n \nIl résulte de cette définition qu’un problème de santé inexistant à l’admission ou \nétranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l’UM, ne \npeut jamais être le DP. \n \nPartant de sa définition, le DP doit être déterminé conformément au guide des \nsituations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la \n10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM–10). \n \n \n\n64 \n \n \nLe DP peut être : \n▪ une maladie, un syndrome, un symptôme, une lésion traumatique ou une intoxication \nclassés dans les chapitres I à XIX voire XXII\n1 de la CIM–10 ; \n▪ ou l'une des entités classées dans le chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé \net motifs de recours aux services de santé (« codes Z »). \n \nEn revanche, l’emploi du chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité \n(codes commençant par les lettres V, W, X et Y) n’est pas autorisé pour le codage du DP. \n \nLe DP est déterminé à la fin du sé jour du patient dans l’unité médicale, conformément au \nguide des situations cliniques du chapitre VI. Il est énoncé en connaissance de l'ensemble \ndes informations médicales le concernant, y compris les résultats d'examens effectués \npendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie (anatomopathologie, \nvirologie...). \n \n \n1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ \nLe diagnostic relié (DR) a pour rôle, en association avec le DP, de rendre compte de la prise \nen charge du patient lorsque celui-ci n’y suffit pas en termes médicoéconomiques. Sa \ndétermination repose sur trois principes : \n• il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de \nla CIM–10 ; \n• le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent \nau moment du séjour objet du résumé ; \n• le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge \nenregistrée comme DP a-t-elle été effectuée ? ». \n \n1) Il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de la \nCIM–10 (« codes Z »). \nEn effet, l’imprécision médicale de certains codes Z a parfois pour corollaire \nune imprécision au regard de la classification des groupes homogènes de malades \n(GHM). C’est par ce défaut que le PMSI est concerné. \n \nToutefois, le fait qu’un DR ne doive être mentionné que lorsque le DP est un code Z \nne signifie pas qu’un DR soit obligatoire chaque fois que le DP est un code Z. Le DR \ndoit aussi respecter les deux autres principes énoncés ci-après. \n \n2) Le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent au \nmoment du séjour objet du résumé. \nUne maladie justifiant des soins palliatifs entre dans ce cadre. Une séquelle — c’est-\nà-dire un code intitulé « Séquelles de... » dans la CIM–10 (voir Les séquelles de \nmaladies et de lésions traumatiques dans le point 2 du chapitre V) — peut aussi être \ncodée comme DR à partir du 1er mars 2013. \n \nÀ l’exception d’une hémopathie maligne, le DR ne peut pas être une affection aigüe. \nEn effet, si une telle affection est présente lors de l’hospitalisation, ou bien elle est \nle motif de l’hospitalisation et elle est alors le DP, ou bien une autre affection a rang de \nDP et elle est alors un diagnostic associé\n2\n. S’il s’agit d’un antécédent, l’affection n’existe \n \n1 Se reporter à la CIM–10 à usage PMSI publiée sur le site Internet de l’Agence technique de \nl’information sur l’hospitalisation.",
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"section": "1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ"
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"content": "le motif de l’hospitalisation et elle est alors le DP, ou bien une autre affection a rang de \nDP et elle est alors un diagnostic associé\n2\n. S’il s’agit d’un antécédent, l’affection n’existe \n \n1 Se reporter à la CIM–10 à usage PMSI publiée sur le site Internet de l’Agence technique de \nl’information sur l’hospitalisation. \n2 La notion de diagnostic associé est développée dans le point 2 de ce chapitre. \n\n65 \n \n \nplus et elle ne peut figurer dans le RUM que codée comme un antécédent, avec le \nchapitre XXI de la CIM–10. \nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un \nétat permane nt ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné \ncomme DR. En conséquence, au terme d’un séjour conclu par la non-confirmation \nd’une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR. \n \nPar « état permanent »\n3 on entend : \n• certaines entités classées dans le chapitre XXI de la CIM–10, telles un antécédent \npersonnel ou familial (catégories Z80 et suivantes), un état postopératoire (stomie, \nprésence d’implant ou de greffe, absence acquise d’un membre ou d’un organe…) ; \n• une séquelle : code de la CIM–10 intitulé « Séquelles de... » ; \n• éventuellement d’exceptionnels symptômes sans diagnostic étiologique (chapitre XVIII, \ncodes « R ») : ronflement, troubles de la sensibilité cutanée, amnésie… \n \nUn état peut être qualifié de permanent dans la mesure où, lors de l’hospitalisation \nau cours de laquelle il est enregistré, l’état des connaissances ne permet pas de lui \nprévoir un terme ou autorise à estimer qu’il peut durer jusqu’à la fin de la vie du patient. \n \nPar « maladie justifiant des soins palliatifs » on entend toute affection recevant des \nsoins conformes aux références citées infra dans la note 22 (point 1.2.2.3, chapitre \nVI). \n \n3) Le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge enregistrée \ncomme DP a-t-elle été faite ? ». \n \nLe DR est l’affection motivant la prise en charge indiquée par le DP. Pour autant, le \nrôle du DR n’est pas d’accroitre le sens médical du codage (même s’il y concourt), \npar exemple de traduire la filiation entre causes et effets ; il est de compléter le \ndiagnostic principal lorsqu’il est susceptible de ne pas suffire seul, au regard de la \nclassification des GHM, à traduire quelle a été la prise en charge en termes \nd’utilisation des moyens. \n \nDepuis la version 11 des GHM (2009), le DR intervient dans l’algorithme de la \nclassification pour orienter des séjours entre les catégories majeures de diagnostic \nplus précisément que ne le permettrait leur DP. \n \nIl résulte de ce qui vient d’être exposé qu’il existe une différence fondamentale de \nsens entre DR et diagnostic associé. Pour plus d’information, voir le point 2 (Les \ndiagnostics associés) de ce chapitre. \n \nRemarque : le double codage dague-astérisque \n \nLorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder une affection à la fois en termes \nétiologiques (code signalé par une dague : †) et de manifestation (code signalé par un \nastérisque : *), les deux codes doivent être enregistrés dans le RUM. \n \nLorsque cette possibilité intéresse le DP ou le DR, le code à enregistrer, du code dague ou \ndu code astérisque, est celui qui correspond le plus précisément à la prise en charge. \nL’autre code doit être enregistré comme diagnostic associé. Le double codage dague-\nastérisque ne crée pas d’exception aux consignes de choix du DP ni à la définition du DR. \n \n \n \n3 Notion comparable à celle de « déficience permanente » de la Classification internationale du \nfonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la Santé. \n\n66 \n \n \n2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS \nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par \nconvention.",
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"content": "3 Notion comparable à celle de « déficience permanente » de la Classification internationale du \nfonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la Santé. \n\n66 \n \n \n2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS \nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par \nconvention. \n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS \nUn diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de \nrecours aux soins coexistant avec le DP — ou, ce qui revient au même, avec le couple DP-DR \n—, et constituant : \n• un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ; \n• ou une complication de la morbidité principale ; \n• ou une complication du traitement de la morbidité principale. \n \nUn DAS est enregistré à la fin du séjour dans l’unité médicale, en connaissance de \nl'ensemble des informations acquises, y compris d’éventuels résultats d'examens effectués \npendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie. \n \nUn diagnostic associé est significatif : \n• s’il est pris en charge à titre diagnostique ou thérapeutique ; \n• ou s’il majore l’effort de prise en charge d’une autre affection. \n \nPar prise en charge diagnostique, on entend la mise en œuvre de moyens nécessaires au \ndiagnostic d’une affection nouvelle (par exemple, une affection aigüe intercurrente) ou au \n« bilan » d’une affection préexistante, tels que : \n• la consultation auprès du patient d’un médecin ou d’un auxiliaire médical spécialisé \n(par exemple, la consultation d’un tabacologue auprès d’un patient hospitalisé pour \nangine de poitrine, ou l’interrogatoire alimentaire d’un patient obèse ou diabétique par \nune diététicienne…) ; \n• la réalisation d’investigations médicotechniques quelle que soit leur nature (biologie, \nimagerie, explorations fonctionnelles, endoscopie…) y compris, s’agissant d'examens \neffectués pendant le séjour, lorsque les résultats sont rendus postérieurement à la \nsortie du patient.* \n \nPar prise en charge thérapeutique, on entend la réalisation d’un traitement : \n• traitement médicamenteux quelles qu’en soient la posologie et la voie \nd’administration, y compris la simple poursuite d’un traitement suivi à domicile ; \n• acte thérapeutique médicotechnique (traitement chirurgical, perendoscopique, par \nvoie endovasculaire, etc.) ; \n• acte thérapeutique d’auxiliaire médical : soins d’escarre, prescriptions ou préparations \ndiététiques, kinésithérapie… \n \nPar majoration de l’effort de prise en charge d’une autre affection, on entend \nl’augmentation imposée par une affection B de l’effort de soins relatif à une affection A \nenregistrée comme DP, DR ou DAS, par rapport à ce qu’il aurait dû être en l’absence \nde B. Si l’affection B, quoique non prise en charge à titre diagnostique ou thérapeutique, \na néanmoins alourdi la prise en charge de A, alors B est un DAS. \nExemple : prise en charge pour une affection médicale ou chirurgicale (affection A) \nd’un patient atteint d’un handicap psychique ou physique sévère (affection B) : \nautisme, infirmité motrice cérébrale, état grabataire… Le handicap est un DAS. \n \n\n67 \n \n \nLes informations attestant de la majoration de l’effort — de la dispensation de soins \nsupplémentaires du fait de B — doivent figurer dans le dossier médical du patient. \nPeut ainsi être considéré comme un diagnostic associé significatif un état de santé ayant \naccru la charge en soins ou des conditions socioéconomiques ayant justifié une prise en \ncharge particulière\n4\n. \n \nLorsqu’un patient atteint d’une maladie chronique ou de longue durée en cours de \ntraitement est hospitalisé pour un autre motif (par exemple, fracture de jambe chez un \ncardiaque, pneumonie chez un diabétique…) la maladie chronique ou de longue durée est \nnaturellement un DAS, à moins qu’elle n’ait pas bénéficié d’une surveillance et que son \ntraitement ait été interrompu pendant le séjour. \n \nExemples de situations dans lesquelles un problème de santé correspond à la définition \nd’un DAS :",
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"content": "cardiaque, pneumonie chez un diabétique…) la maladie chronique ou de longue durée est \nnaturellement un DAS, à moins qu’elle n’ait pas bénéficié d’une surveillance et que son \ntraitement ait été interrompu pendant le séjour. \n \nExemples de situations dans lesquelles un problème de santé correspond à la définition \nd’un DAS : \n• survenue d’une cystite aigüe à colibacille au cours d’une hospitalisation dont le motif \nprincipal est autre : \n− si la cystite est diagnostiquée et traitée dans la même unité médicale (UM), elle est \nun DAS car pour l’UM la prise en charge est diagnostique et thérapeutique, \n− si la cystite est diagnostiquée dans une première unité (UM1) puis traitée dans une \nautre (UM2), elle est un DAS pour les deux UM puisque la prise en charge est \ndiagnostique dans l’UM1 et thérapeutique dans l’UM2 ; \n• diabétique stable hospitalisé pour un autre motif principal : le diabète est un DAS car \nglycémie et glycosurie sont surveillées et le traitement est poursuivi ;la prise en \ncharge est diagnostique (surveillance de la glycémie et de la glycosurie) et \nthérapeutique ; \n• patient atteint d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs hospitalisé pour \nun autre motif ; à l’occasion du séjour, une échographie doppler artérielle est faite à \ntitre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ; \n• difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité \nune prise en charge spécialisée (psychologue, assistante sociale…) : les difficultés \nsont un DAS\n5\n. La prise en charge est ici diagnostique et thérapeutique. \n \nIl existe ainsi une différence fondamentale de sens entre les notions de DAS et de \ndiagnostic relié (DR). Le premier correspond à une affection ou à un problème de santé \nsupplémentaire, venant en sus de la morbidité principale, ou la compliquant, ou compliquant \nson traitement, alors que le DR est une information, une précision qui fait partie de la \nmorbidité principale\n6\n. \n \nNe doivent pas être retenues comme significatives les affections ne respectant pas la \ndéfinition, par exemple, les antécédents guéris, les maladies stabilisées ou les facteurs de \nrisque n’ayant bénéficié d’aucune prise en charge. \n \nLorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans \nla structure d'accueil des urgences de l’établissement de santé, un problème de santé \n \n4 Les soins, la prise en charge, doivent être mentionnés dans le dossier médical (idem note 108). \n5 Voir notamment les catégories Z55-Z65 de la CIM–10 et les explications données à leur propos dans le chapitre suivant. \n6 Jusqu’à la version 6.7 de la fonction groupage (2002), un code en position de DR était automatiquement \n« récupéré » pour le groupage comme un diagnostic associé significatif ; ce n’est plus le cas depuis la version 7.9 \n(2004) dans un RSS monoRUM : un code figurant en position de DR n’est plus pris en considération par les tests sur la \nprésence d’une complication ou morbidité associée (CMA, voir la note 8). \n\n68 \n \n \ndiagnostiqué ou traité aux urgences doit être enregistré dans le RUM de la première unité \nmédicale où le patient est hospitalisé\n7\n. Il peut s’agir : \n• du diagnostic principal (DP) du séjour : se reporter au point 1.2 de ce chapitre ; \n• d’un diagnostic associé significatif (DAS). \nExemples : \n– patient s’étant présenté aux urgences pour des douleurs hypogastriques et une \nimpossibilité d’uriner ; le diagnostic de rétention d’urines est établi ; après \névacuation vésicale, le patient est hospitalisé en urologie où une intervention sur sa \nprostate est effectuée ; la rétention d’urine diagnostiquée et traitée aux urgences est \nun DAS du RUM d’urologie ; \n– patient amené aux urgences après une chute ; une fracture de l’humérus est \ndiagnostiquée ; une plaie du cuir chevelu est parée et suturée ; le patient \nest hospitalisé en chirurgie osseuse où une ostéosynthèse de l’humérus est réalisée ; \nla plaie du cuir chevelu traitée aux urgences est un DAS du RUM de chirurgie \nosseuse.",
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"content": "un DAS du RUM d’urologie ; \n– patient amené aux urgences après une chute ; une fracture de l’humérus est \ndiagnostiquée ; une plaie du cuir chevelu est parée et suturée ; le patient \nest hospitalisé en chirurgie osseuse où une ostéosynthèse de l’humérus est réalisée ; \nla plaie du cuir chevelu traitée aux urgences est un DAS du RUM de chirurgie \nosseuse. \n \nAinsi, lorsque des problèmes de santé distincts du diagnostic principal de la première unité \nd’hospitalisation ont été diagnostiqués ou traités aux urgences, la première unité \nd’hospitalisation les enregistre comme DAS dans son RUM. \n \nL’enregistrement dans le résumé d’unité médicale d’une affection correspondant à la \ndéfinition d’un DAS est obligatoire. \n \nLes informations attestant des prises en charge en rapport avec chaque DAS, notamment les \ncomptes rendus des interventions de médecins ou d’auxiliaires médicaux, doivent figurer dans \nle dossier médical conformément à l’article R.1112-2 du code de la santé publique. \n \n2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION \nLes diagnostics associés (DA) par convention ne répondent pas forcément à la définition \nprécédente mais ils doivent être enregistrés comme DA du fait des consignes de codage \npropres au PMSI en MCO. \n \nUn DA conventionnel est enregistré dans les circonstances suivantes : \n \n2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10 \n• Le double codage dague-astérisque : Lorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder, un \ndiagnostic à la fois en termes étiologiques (code signalé par une dague : †) et de \nmanifestation (code signalé par un astérisque : *) les deux codes doivent être \nenregistrés dans le RUM. \no Lorsque le diagnostic principal (DP) ou le diagnostic relié (DR) du RUM est un \ncode astérisque (*) de la CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être \nenregistré comme DA ou vice versa ; \no Lorsqu’un diagnostic associé significatif (DAS) est un code astérisque (*) de la \nCIM–10, le code dague (†) correspondant doit être enregistré comme DA ou vice \nversa ; \n \n \n7 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un \njour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans \nle RUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d ’entrée du RUM dans le po int \n2.2.2 du chapitre I. \n\n69 \n \n \n• Les séquelles : lorsque le DP est une manifestation séquellaire d’un problème ancien, \nla nature de la manifestation doit être enregistrée comme DP et le code « séquelles \nde » comme DA (voir le point 2 du chapitre V) ; \n \n \n2.2.2. En cas de cause externe de morbidité \n• Les codes V, W, X et Y du chapitre XX de la CIM–10 (Causes externes de mortalité et \nde morbidité) sont enregistrés en position de DA ; \no la violence routière : si un ou des facteurs favorisants étaient présents au \nmoment de l’accident, ils doivent être enregistrés comme DA (voir le point 2 du \nchapitre V) ; \n \n2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée \n• L’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un \nautre établissement pour la réalisation d’un acte comme DA, au codage de la prestation \nextérieure (se reporter au point 3 du chapitre I) ; \n \n \n2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe \n• Afin de permettre l’identification des patients atteints d’une infection ostéoarticulaire \ncomplexe (IOA), Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de \nconcertation pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection \nostéoarticulaire doit être enregistré comme DA dès lors que le patient a fait l’objet d’une \nréunion de concertation pluridisciplinaire visée par un centre interrégional de référence \nayant confirmé le caractère complexe de l’IOA ; même si une seule RCP a été réalisée, \nZ76.800 doit être saisi dans les RUM de tous les séjours ultérieurs du patient motivés par la \nprise en charge de l’IOA ;",
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"content": "DA. \n \n• En outre, s’agissant des enfants nés sans vie, la cause de la mort est enregistrée \ncomme DA, que son identification ait donné lieu à des investigations (par exemple, \nanatomocytopathologiques) ou non. \n \nConcernant la périnatalité des fiches de codage ont été créées par la Fédération Française \ndes Réseaux de Santé en Périnatalité en collaboration avec l’ATIH. Il est à noter que les \nfiches concernant les IVG ont été mises à jour à la suite de ces travaux intervenus dans la \nversion 2023. \n \n2.2.7. Complications d’actes \n• Lorsque le codage utilise un code «habituel» de la CIM–10 il est complété par le code \ndu groupe T80–T88 correspondant à la nature de la complication. Dans tous les \ncas le codage est complété en DA par le ou les codes ad hoc du chapitre XX (Y60–\nY84, Y88, Y95). \n \n\n71 \n \n \n2.2.8. Infection \n• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98), pour identifier l'agent \ninfectieux. Ces codes ne doivent être utilisés qu’en position de d iagnostic associé. \nLeur usa ge doit être conforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans \nlesquels une infection est présente, infection classée dans un chapitre distinct du \nchapitre I (CIM– 10, vol. 2, § 4.4.4). \n \n• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (U82–U84) pour identifier une résistance \nde l’agent infectieux aux médicaments antimicrobiens, dans le respect des consignes \nde codage du chapitre V point 2. \n \n2.2.9. Effets indésirables \n• Le codage des effets indésirables associe au code de la nature de l’effet un code du \nchapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du \ngroupe T36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous \nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volume 1 de la CIM–10 indiquent que \nl’effet indésirable d’une « substance appropriée administrée correctement » doit \nêtre codé selon la nature de l’effet. \n \n2.2.10. Intoxications \n• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour \nidentifier le médicament éventuellement en cause. \n \n• Pour le codage d’une intoxication volontaire, le code exact est celui de l’intoxication \npar le produit. Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être \nenregistrés comme DA. \n \n• Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–\n10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et \nauto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les \ncirconstances accidentelles et volontaires est assurée par des codes du chapitre \nXX : catégories X40 à X44 pour les premières, X60 à X64 pour les secondes, \nsaisis en tant que diagnostic associé (DA). \n \n2.2.11. Suicide et tentative de suicide \n• Suicide et tentative de suicide. Les RUM produits pour les séjours dont suicide ou \ntentative de suicide sont le motif, mentionnent un diagnostic principal codé avec \nle chapitre XIX de la CIM–10 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines \nautres conséque nces de cause externe. On enregistre en tant que d iagnostics \nassociés (DA) les éventuelles complications, conformément à la définition d’un DA \nsignificatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi qu’un code du groupe X60–\nX84 du chapitre XX74 pour enregistrer le caractère auto-infligé des lésions et le ou \nles moyens utilisés. \n \n2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées \n• Lorsqu’un patient a été admis pour un acte ou pour des soins qui n’ont pas pu être \nréalisés pour un des motifs classés dans la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux \nservices de santé pour des actes médicaux spécifiques, non effectués ; le code Z53.– \ncorrespondant au motif peut-être enregistré comme DA, en complément du problème \nde santé finalement pris en charge ; \n\n72 \n \n \n \n• Un patient incarcéré : Z65.1 Emprisonnement ou autre incarcération doit être \nenregistré en position de diagnostic associé lorsque les soins ont été dispensés à une \npersonne détenue ;",
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"content": "• la date de réalisation de l’acte ; \n• une éventuelle extension documentaire. \n \nL’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour l’ensemble des actes. La \nvariable « date de réalisation » étant renseignée : \n• la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des cas où \nle même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ; \n• si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le séjour, il \nfaut renseigner plusieurs « zones d’acte »\n10\n, une par jour de réalisation de l’acte. \n \nDepuis le 1er mars 2011, tous les prélèvements d’organes effectués sur des personnes \ndécédées doivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP\n11 de l’établissement de santé \nsiège du prélèvement. \n \nLorsqu’un acte d’autopsie porte sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est codé : \n• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit ; \n• dans le RUM de la mère s’il n’y a pas lieu de produire un RUM c’est-à-dire pour une \nissue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids \nde moins de cinq-cents grammes. \n \nLorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans \nla structure d'accueil des urgences de cet établissement, les actes effectués aux urgences \nsont enregistrés dans le RUM de la première unité où le patient est hospitalisé\n12\n. \n \nL’enregistrement dans le résumé du séjour, lorsqu’ils sont réalisés, des actes classants de la \nclassification des GHM, y compris les gestes d’anesthésie\n13\n, est obligatoire. \n \nLes actes réalisés dans les UM de réanimation \nLes données PMSI sont mobilisées dans de nombreuses études, notamment dans le cadre \ndes études nationales de coûts (ENC). Pour ventiler une partie des charges des unités de \nréanimation sur les séjours concernés, l’unité d’œuvre utilisée est le score Oméga. A partir \nde l’ENC 2015, le calcul de cette unité sera directement réalisé par l’ATIH, sur la base des \ninformations issues des bases PMSI. Pour opérer ce calcul, il est essentiel que l’ensemble \n \n9 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire. \n10 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM. \n11 Se reporter au point 2.1.3 du chapitre II. \n12 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un \njour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans le \nRUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM dans le point 2.2.2 \ndu chapitre I. \n13 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité \n« 4 » ou du geste complémentaire peut être indispensable au classement correct du RSS dans un GHM. \n\n74 \n \n \ndes actes réalisés dans l’unité de réanimation soit codé. Aussi, il convient de veiller au bon \ncodage des actes de réanimation. \n \nLes résumés de sortie des séjours de moins d’une journée (c’est-à-dire dont les dates \nd’entrée et de sortie sont égales) doivent enregistrer tous les actes réalisés dès lors qu’ils \nsont inscrits dans la CCAM, y compris s’il ne s’agit pas d’actes classants au sens de la \nclassification des GHM. \n \nDans les résumés de sortie des séjours de 1 jour et plus (c’est-à-dire dont les dates \nd’entrée et de sortie diffèrent de 1 ou plus), la mention des actes classants ne constitue \ncependant qu'un minimum. L'évolution des pratiques médicales, de la classification des GHM \net du financement de l’activité est susceptible de rendre d'autres actes discriminants \n(« marqueurs ») en termes de prise en charge. Il est fortement recommandé d'étendre le \nrecueil à tous les actes répertoriés dans la CCAM. \n \nLes modalités techniques d’enregistrement des actes consistent aujourd’hui dans la \nplupart des établissements de santé, à terme dans tous, en une saisie sur le lieu de leur \nréalisation, alimentant un « serveur d’actes » dans lequel les codes et autres informations",
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"content": "recueil à tous les actes répertoriés dans la CCAM. \n \nLes modalités techniques d’enregistrement des actes consistent aujourd’hui dans la \nplupart des établissements de santé, à terme dans tous, en une saisie sur le lieu de leur \nréalisation, alimentant un « serveur d’actes » dans lequel les codes et autres informations \nsont prélevées pour la production des RUM. Elles permettent un enregistrement exhaustif des \nactes réalisés inscrits dans la CCAM. La connaissance des actes classants est indispensable \nà l’évolution des groupes chirurgicaux et de ceux qui dépendent des actes classants non \nopératoires, mais celle des actes non classants l’est autant pour l’évolution des \ngroupes « médicaux ». La connaissance la plus complète possible des actes \nmédicotechniques réalisés au cours des hospitalisations est en effet nécessaire à l’analyse \ndes résumés de sortie et à l’identification d’actes marqueurs. \n \nÀ partir de 2015, une CCAM descriptive à usage PMSI est mise en ligne sur le site de l’ATIH. \nPour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la tarification (paiement à \nl’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres 3 chiffres, sont complétés par \nune extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres. \n \n \n \n4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE \nUne donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un \nchiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel. \nSi des nomenclatures de codage sont employées, elles peuvent être celles du PMSI ou \nn’importe quelle autre. La saisie de DAD est facultative. Elles ne modifient pas le classement \nen groupes homogènes de malades et ne sont pas incluses dans le résumé de sortie \nanonyme : au contraire des diagnostics associés (significatifs et conventionnels), elles ne \nsont donc pas transmises à l’agence régionale de santé. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE V \n \n \n \n \n \nCONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10e RÉVISION DE LA \nCLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES \n\n 76 \n \n \n \nV. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10E RÉVISION DE LA \nCLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES \n \n \n \n1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10 \n \n \nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de \nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des \ndiagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). Sa table analytique (chapitres I à XXII) est \ndivisée en catégories dont les codes, alphanumériques, sont constitués de trois caractères. \nLa majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre \ncaractères. Pour le recueil d’informations du PMSI la règle est de coder avec quatre \ncaractères chaque fois qu’une catégorie est subdivisée ; un code à trois caractères n’est \nadmis que lorsqu’il correspond à une catégorie non subdivisée. Le recueil standard \nd’informations du PMSI utilise aussi des codes étendus au-delà du quatrième caractère. \n \nLes diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la CIM–10 à usage PMSI \npublié au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. \n \nLe codage des diagnostics avec la CIM–10 doit respecter : \n• les conventions utilisées dans la table analytique du volume 1 (volume 2, § 3.1.4) et \ndans l’index alphabétique (ib. § 3.2.4) ; \n• les règles et directives concernant le codage de la morbidité exposées dans la partie",
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"content": "publié au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. \n \nLe codage des diagnostics avec la CIM–10 doit respecter : \n• les conventions utilisées dans la table analytique du volume 1 (volume 2, § 3.1.4) et \ndans l’index alphabétique (ib. § 3.2.4) ; \n• les règles et directives concernant le codage de la morbidité exposées dans la partie \n4.4 du volume 2. \n \nÀ propos de ces dernières on souligne toutefois deux réserves. \n \n1) Trois de ces directives sont incompatibles avec les règles du recueil d’informations du \nPMSI en MCO : \n• celle selon laquelle « Si, à la fin de l’épisode de soins, l’affection principale est toujours \nqualifiée de suspectée, douteuse, etc., et s’il n’y a pas d’autres informations ou \nexplications, le diagnostic suspecté sera codé comme s’il était certain » (volume 2 \npage 103 ou 134\n1\n) ; en effet, dans cette situation il faut interroger le médecin qui a \ndonné les soins ou consulter le dossier du patient pour obtenir les informations \nnécessaires au respect des règles exposées dans le guide des situations cliniques \n(chapitre VI) ; \n• celle qui concerne le codage des affections multiples : « Lorsque des affections \nmultiples sont enregistrées dans une catégorie intitulée \" …multiples \", et qu’aucune \nd’elles ne prédomine, le code pour la catégorie \" …multiples \" doit être utilisé de \npréférence, et des codes supplémentaires facultatifs peuvent être ajoutés pour \nchacune des affections mentionnées » (volume 2 page 103 ou 135). Cette \nrecommandation privilégie le code « …multiples » et considère comme facultatifs les \ncodes précis correspondant à chacune des lésions ou affections. Ce sont au contraire \nces derniers qui doivent être enregistrés dans le résumé de sortie, le code \n« …multiples » n’ayant dès lors pas de raison d’être saisi (sinon éventuellement \n \n1 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique \ninternationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») \ncorrespond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. \n\n 77 \n \n \ncomme donnée à visée documentaire\n2\n) ; le choix du diagnostic principal (DP) en cas \nd’affections multiples est traité dans le chapitre VI (point 1.5) ; \n \n• celle qui concerne le cancer : « Une tumeur, qu’elle soit primitive ou secondaire, qui \nest l’objet des soins pendant une période de traitement, doit être enregistrée et codée \ncomme \"affection principale\". Quand l’affection principale\", telle qu’elle a été \nenregistrée par le praticien, est une tumeur primitive qui n’existe plus (dont l’ablation \na eu lieu pendant un épisode de soins précédent), classer comme \"affection \nprincipale\" la tumeur secondaire, la complication actuelle ou la circonstance \nappropriée codable au chapitre XXI […] qui est l’objet du traitement ou des soins \nen cours. Un code approprié du chapitre XXI pour antécédent personnel de \ntumeur peut être utilisé comme code supplémentaire facultatif. » (volume 2 p. 118 \nou 152). Le codage de la tumeur comme diagnostic principal ou relié doit \nrespecter le guide des situations cliniques et les consignes données à propos de la \nnotion d’antécédent de cancer. \n \n2) Si d’autres directives de la CIM–10 diffèrent de celles données dans le présent guide \nméthodologique, ce sont les consignes de celui-ci qui prévalent. \n \n \nOn rappelle qu’il ne peut être codé dans le RUM comme diagnostics principal, relié ou \nassocié, que des affections ou des problèmes de santé présents — « actifs » — au \nmoment de l’hospitalisation\n3\n. \n \nUne affection constituant un « antécédent personnel » au sens d’une maladie antérieure \nguérie, ne doit pas être enregistrée dans le RUM avec le code qu’on utiliserait si elle était \nprésente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres I à XIX de \nla CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La même règle",
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"content": "3\n. \n \nUne affection constituant un « antécédent personnel » au sens d’une maladie antérieure \nguérie, ne doit pas être enregistrée dans le RUM avec le code qu’on utiliserait si elle était \nprésente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres I à XIX de \nla CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La même règle \ns’impose dans le cas d’un « antécédent familial », c’est-à-dire d’une affection dont le patient \nn’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une \naffection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM, \ndoit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z ») de la CIM–10. \n \nCe chapitre donne des explications et des consignes pour des difficultés de codage \nsouvent rencontrées. Elles respectent généralement celles qui figurent dans le volume 2 de \nla CIM–10 pour la morbidité, avec pour objectif une interprétation unique des possibilités \noffertes. Elles respectent une règle générale primordiale : le meilleur code est le plus précis \npar rapport à l’information à coder (volume 2 p. 109 ou 147, règle MB4). \n \nLe sujet de ce chapitre est le codage. Les conditions de production du RUM sont \ndonnées dans le chapitre I, les définitions des informations médicales et les consignes \nde hiérarchisation des diagnostics du RUM le sont dans le chapitre IV. Elles \nconstituent un préalable dont les règles et exemples de codage donnés ci-après ne \nsauraient dispenser. \n \n \n \n \n \n \n \n2 Se reporter au point 4 du chapitre IV. \n3 La seule exception est en rapport avec la règle D2 de choix du diagnostic principal (se reporter au point \n1.1.2 du chapitre VI). \n\n 78 \n \n \n2. DIRECTIVES RELATIVES AU CODAGE DE CERTAINS MOTIFS DE RECOURS \nAUX SOINS ET À DIFFÉRENTS CHAPITRES DE LA CIM–10 \nACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX \n \nLa CIM–10 permet le codage des différents types d’accidents ainsi que certaines \nétiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents. \n \nLes types d’accidents vasculaires cérébraux \n \nLe codage des AVC constitués fait appel, à la phase aigüe, aux catégories I60 à I63 qui \nexcluent les lésions traumatiques. \n \nLe codage des AVC hémorragiques utilise les catégories suivantes : \n• I60 Hémorragie sous-arachnoïdienne ; cette catégorie inclut la rupture d’anévrisme \nd’artère cérébrale ; \n• I61 Hémorragie intracérébrale ; \n• I62 Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques ; cette catégorie inclut \nl’hémorragie sous-durale et extradurale. \n \nLes AVC par infarctus cérébral ou AVC ischémiques — embolie, thrombose, bas débit — sont \ncodés avec la catégorie I63 Infarctus cérébral. \n \nLa catégorie I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique par \ninfarctus n’est employée qu’en l’absence d’examen d’imagerie diagnostique, par exemple, si le \npatient décède avant toute investigation. \n \nLes accidents ischémiques transitoires ( AIT) sont codés avec la catégorie G45 Accidents \nischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés. \n \nManifestations cliniques des accidents vasculaires cérébraux \n \nLes manifestations les plus fréquentes sont l’hémiplégie, le plus souvent flasque à la \nphase initiale (G81 Hémiplégie) et l’aphasie (R47 Troubles du langage, non classés \nailleurs). À l’initiative de la Société française neurovasculaire, ces deux catégories ont \nfait l’objet d’extensions par l’ATIH en 2007 afin de distinguer les symptômes selon leur \nmoment d’apparition et leur évolution : \n• G81.0 Hémiplégie flasque est subdivisé en : G81.00 Hémiplégie flasque récente, \npersistante au-delà de 24 heures, G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressive \ndans les 24 heures et G81.08 Hémiplégie flasque, autre et sans précision ; on emploie \nles mêmes codes pour les parésies et les paralysies (—plégies) car ce sont des \nsyndromes paralytiques que la CIM–10 classe dans les catégories G81 à G83 ; \n• R47.0 Dysphasie et aphasie est subdivisé en : R47.00 Aphasie récente, persistante",
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"content": "le DP. Les éventuelles manifestations séquellaires respectant la définition d’un \nDAS, complétées par un code de séquelle I69.–, sont enregistrées en position de \ndiagnostics associés. \n \n6°) Soins palliatifs : le DP est codé Z51.5 Soins palliatifs. Le code de l’AVC est enregistré en \nposition de DR : soit un code d’AVC aigu lorsqu’il s’agit de la prise en charge initiale, qu’elle \n\n 81 \n \n \nse fasse au sein d’un même établissement ou d’établissements différents (voir ci-dessus \nséjour pour poursuite des soins), soit un code de séquelle d’AVC si ce dernier a été pris en \ncharge lors d’un précédent séjour. \n \n7°) Séjour pour répit de la famille ou des aidants : le DP est codé Z74.2 Besoin d’assistance \nà domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins ou Z75.5 Prise \nen charge pendant les vacances. Un code de séquelle de maladie cérébrovasculaire (I69.–) \nest saisi en position de DAS. \n \nACCOUCHEMENT IMPROMPTU OU À DOMICILE \nUn séjour faisant suite à un accouchement impromptu survenu avant l’arrivée de la mère dans un \nétablissement de santé, par exemple au domicile ou pendant le trajet vers la maternité , que \nl’accouchement ait eu lieu, ou pas, en présence du SMUR, est codé comme suit : \n \n• DP : Z39.00 ; \n • DA : Z37.– ; \n• pas d’acte d’accouchement. \n \nL’accouchement à domicile, résultant du choix de la mère, ne donne pas lieu à la production d’un \nRSS puisqu’il n’existe pas de séjour hospitalier, ni pour la mère ni pour le nou veau-né\n5\n. Une \nhospitalisation ne surviendrait qu’en cas de complication : \n• si la complication concerne la mère, son séjour est un séjour du postpartum, \nnon d’accouchement ; le DP est déterminé conformément à sa définition et au guide \ndes situations cliniques ; en l’absence de problème de santé propre au nouveau-né \net pris en charge, le séjour de celui-ci est aussi un séjour du postpartum, son DP \nest codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux d’autres nourrissons et \nenfants en bonne santé ; \n• si la complication concerne l’enfant, un RSS est produit pour lui ; le DP est \ndéterminé conformément à sa définition et au guide des situations cliniques. \n \nANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION \nL’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation \nd’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémogramme postopératoire \nprouvant la chute de l’hémoglobine en deçà de 13 grammes par décilitre chez l’homme, \n12 grammes par décilitre chez la femme (11 grammes par décilitre chez la femme enceinte), \nchez un adulte jusqu’alors non anémié. Le présent article vise à rappeler et à préciser les \nrègles justifiant l’emploi du code D62 dans cette circonstance particulière. \n \nLes règles de l’art en matière de transfusion de patients subissant une intervention ont été \ndéfinies par les experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) lors de \nl’élaboration de la Classification commune des actes médicaux. Il a été admis que l'anesthésiste \ndoit assurer la compensation des pertes sanguines, en particulier au cours des interventions par \nnature hémorragiques : certaines interventions sur le squelette (particulièrement hanche, fémur, \ngenou, colonne vertébrale) ou le système cardiovasculaire. Cette restitution du volume sanguin \npeut utiliser des modalités très variables : allotransfusion, autotransfusion, emploi de système de \nrécupération sanguine peropératoire. Elle peut être entièrement effectuée au cours de \nl’intervention selon les pertes estimées, et éventuellement poursuivie au décours de l’opération. \nDans ces conditions le code D62 ne doit pas être mentionné. \n \n5 Y compris si celui-ci est né sans vie (voir pages 70 et 92). \n\n 82 \n \n \n \nInversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène \nhémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple, \nrupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau,",
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"content": "5 Y compris si celui-ci est né sans vie (voir pages 70 et 92). \n\n 82 \n \n \n \nInversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène \nhémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple, \nrupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau, \nlâchage d’une suture vasculaire, conditions particulières de travail sur le site opératoire). Ces \ncas nécessitent des transfusions massives, ou à tout le moins dont le volume dépasse le \nvolume prévisible en fonction de l’intervention. Le code D62 peut alors être mentionné dans \nle résumé d’unité médicale. \n \nANTÉCÉDENTS \n \nUne affection constituant un antécédent personnel — une maladie ancienne guérie — ne doit \npas être enregistrée dans le résumé d’unité médicale (RUM) avec le code qu’on utiliserait si \nelle était présente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres \nI à XIX de la CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La \nmême règle s’impose dans le cas d’un antécédent familial, c’est-à-dire d’une affection dont le \npatient n’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une \naffection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM, \ndoit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z »). \n \nOn trouve dans le chapitre XXI de la CIM–10 des catégories (Z80 à Z99) destinées au \ncodage des antécédents. \n \nLes affections qui entrainent habituellement des séquelles font partie des exclusions de ces \ncatégories. \n \nExemples : \n– Z86.1 Antécédents personnels de maladies infectieuses et parasitaires exclut les \nséquelles de maladies infectieuses et parasitaires ; \n– Z86.7 Antécédents personnels de maladies de l’appareil circulatoire exclut l’infarctus \nancien, les séquelles de maladies cérébrovasculaires et le syndrome postinfarctus\n6\n. \n \nLe problème que pose l’utilisation des catégories d’antécédents en général, et d’antécédents \npersonnels en particulier, est celui de la définition du mot « antécédent ». On retient la \nsuivante : une affection ancienne qui n’existe plus et qui n’est pas cause de troubles \nrésiduels\n7 au moment de l’hospitalisation concernée par le recueil d’informations. \n \nLe problème concerne notamment les antécédents personnels de tumeur maligne : \nà partir de quand un cancer peut-il être considéré comme un antécédent ? \n \nLe choix entre « cancer » et « antécédent de cancer » est d’abord une question médicale, il \nne dépend pas du codeur au vu d’une information telle que « cancer datant de 3 ans » ou « \ncancer datant de 10 ans »\n8\n. Si un clinicien estime qu’un cancer « extirpé chirurgicalement \ndans sa totalité » est devenu un antécédent, il faut le coder avec la catégorie Z85 de la CIM– \n10. S’il considère au contraire qu’il est trop tôt pour parler d’antécédent, il faut l’enregistrer au \nmoyen du code adapté du chapitre II de la CIM–10. \n \n \n6 Z86.7 a des extensions, créées pour la version 11 des GHM (2009) : Z86.70 et Z86.71. Leur emploi est obligatoire (voir le Manuel des \ngroupes homogènes de malades). \n7 Sinon on parlerait de séquelles, non d’antécédents (voir le point 2 de ce chapitre). \n8 On s’est longtemps fondé sur un délai de cinq ans. Cette référence est de tradition purement orale, elle n’a jamais figuré dans aucun \ndocument officiel. Elle est médicalement erronée puisque la durée à partir de laquelle une rémission autorise à parler d’antécédent de \ncancer varie, en fonction notamment de l’organe atteint et du type histologique. Il ne faut plus se référer au délai de cinq ans. \n\n 83 \n \n \nAinsi, il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au \ncodeur de trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la \ncompétence du médecin qui dispense les soins au patient. \n \nATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE \nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en",
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"content": "83 \n \n \nAinsi, il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au \ncodeur de trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la \ncompétence du médecin qui dispense les soins au patient. \n \nATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE \nDes subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en \nI70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I70.21 \nAthérosclérose des artères distales, avec gangrène comporte intrinsèquement la notion de \ngangrène. De ce fait, lorsqu’il est utilisé comme diagnostic principal, I70.21 ne devrait pas \npermettre de codage supplémentaire pour décrire la gangrène associée. Ainsi, la note \naccompagnant le code R02 Gangrène non classée ailleurs dans le volume 1 de la CIM-10 \nprécise que ce code est à utiliser « à l’exclusion de gangrène au cours d’athérosclérose \n(I70.2). ». Toutefois, à titre d’exception, l’utilisation en diagnostic associé, du code R02 \nlorsque I70.21 est codé en DP, est autorisée. En effet, porter le code R02 en diagnostic \nassocié est actuellement le seul moyen de discriminer les prises en charge avec gangrène \nlors du groupage en GHM. \n \nCARENCES VITAMINIQUES \nL’enregistrement dans le RUM-RSS d’un code de carence vitaminique ou d’avitaminose — \ncatégories E50 à E56 de la CIM–10 — nécessite la mention du diagnostic dans le dossier \nmédical, étayé par un dosage biologique témoignant d’une carence, d’un déficit, d’une \ninsuffisance vitaminique ou d’une hypovitaminose. \n \nLa supplémentation systématique du nouveau-né en vitamines A, D, E et K ne doit pas \ndonner lieu à l’enregistrement de codes de carence vitaminique ou d’avitaminose. \nCHUTES A REPETITION \nLe codage des chutes à répétition (R29.6) est réservé aux situations correspondant à la \ndéfinition suivante : chutes à répétition en raison du grand âge ou d'autres problèmes de santé \nmal définis. La chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou \ndans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. Le caractère répétitif \ndes chutes est considéré à partir du moment où la personne a fait au moins deux chutes dans \nl’année qui précède le recueil d’information. \nExemples \n \nLa chute à répétition est le DP d’un séjour motivé par la chute, séjour au cours duquel aucune \nlésion (conséquence de la chute) n’est traitée et aucune cause n’est trouvée. Il peut donc s’agir : \n• d’une chute constatée répétitive (au moins deux chutes dans l’année), le DP est \nla chute R29.6 ; \n• d’un bilan de chutes répétitives à la recherche d’une pathologie causale et sans \nque cette cause soit trouvée, le DP est la chute R29.6 ; \n \nLa notion de chute à répétition peut être un DAS car elle marque une fragilité du patient dans \nles cas pour lesquels elle ne sera pas le DP : \n• Dans les cas où la chute à répétition est à l’origine de lésion, la lésion étant le \nDP du séjour, et seulement si auc une causalité n’est retrouvée, l e DAS est la \nchute R29.6. \n\n 84 \n \n \nCODES OMS RÉSERVÉS A UN USAGE URGENT \n \nLes codes U00 -U49 sont utilisés par l’OMS pour une attribution provisoire à de nouvelles \nmaladies d’étiologie incertaine. Pour les situations où de nouveaux problèmes de santé \nsurviendraient et nécessiteraient d’être identifiés et suivis de manière urgente dans les \nsystèmes d’information, l’OMS a retenu 10 codes d’attente dans les catégories U07. Ces \ncatégories et sous-catégories doivent être disponibles dans tous les systèmes électroniques à \ntout moment et utilisées, sans délai, selon les instructions de l ’OMS adapté es au PMSI et \npubliées sur le site de l’ATIH. Ces codes, dont le libellé d’attente est Usage urgent de U07sont \nintégrés à la liste des codes utilisables dans les recueils PMSI. Cependant, en l’absence de \nconsignes spécifiques données par l’OMS, leur utilisation est proscrite et conduit à un groupage \nen erreur. En 2020, les consignes OMS données pour les codes en lien avec la crise sanitaire \npermettent d’utiliser ces codes spécifiques, sans groupage en erreur.",
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"content": "catégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] ». On \nprivilégie en effet le codage le plus précis selon la nature de la complication. \n \nExemples par rapport aux codes T imprécis : \n– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2 ; \n– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2 ; \n– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0 ; \n– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3 ; \n– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– ; \n– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– ; \n– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0 ; \n– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– ; \n– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8 ; \n– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01. \n \nExemples par rapport aux codes « .8 » des catégories « Atteintes [Troubles] \n[Affections] de l’appareil... après un acte à visée... » : \n– pneumonie postopératoire : J18.9 (non J95.8) ; \n– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3 (non K91.8) ; \n– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– (non I97.8). \n \n \n13 NB le titre des catégories : « Atteintes [Troubles]... de l’appareil... après un acte à visée..., non \nclassées ailleurs ». \n\n 87 \n \n \nLorsqu’un codage précis selon la nature de la complication conduit à l’enregistrer avec un code \n« habituel », il doit être complété par un code du groupe T80–T88, quelle que soit \nl’imprécision de celui-ci, y compris s’il s’agit d’un code non autorisé comme DP : \n \n• lorsque le code « habituel » est préférable à un code du groupe T80–T88 : le code \n« T » auquel il a été préféré doit être enregistré comme diagnostic associé ; \n• lorsque le code « habituel » est préférable à un code « .8 » d’une catégorie « \nAtteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] », \nle code « T » correspondant doit être enregistré comme diagnostic associé. \n \nExemples : \n– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2 ; \n– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4 ; \n– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4 ; \n– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8 ; \n– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 ; \n– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 ; \n– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 ; \n– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38 ; \n– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1 ; \n– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2 ; \n– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4 ; \n– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8 ; \n– infarctus du myocarde postopératoire : I21.–, T81.8. \n \nÀ la question « quel code \"T\" choisir ? », la réponse est : lorsque l’index alphabétique \n(volume 3) de la CIM–10 indique pour la complication un code du groupe T80–T88, c’est lui \nqui doit compléter le code « habituel ». \nExemples : \n– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 car à \nl’entrée « Complication, prothèse, implant, greffe, articulaire interne, infection, \ninflammation » l’index alphabétique indique T84.5 ; \n– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 car à l’entrée \n« Complication, ostéosynthèse, infection, inflammation » il est indiqué T84.6 ; \n– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 car à l’entrée « \nComplication, prothèse, implant, greffe, valvulaire cardiaque, infection, inflammation \nNCA » il est indiqué T82.6. \n \nCe codage complémentaire en tant que diagnostic associé ne s’applique qu’aux codes « \nhabituels ». Il ne concerne ni les codes « T » ni les codes des catégories « Atteintes \n[Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] » \n \n• Les circonstances sont enregistrées avec le chapitre XX de la CIM–10",
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"content": "NCA » il est indiqué T82.6. \n \nCe codage complémentaire en tant que diagnostic associé ne s’applique qu’aux codes « \nhabituels ». Il ne concerne ni les codes « T » ni les codes des catégories « Atteintes \n[Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] » \n \n• Les circonstances sont enregistrées avec le chapitre XX de la CIM–10 \n \nQuel que soit le code de la complication — qu’il soit issu du groupe T80–T88, d’une \ncatégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] » ou \nqu’il s’agisse d’un code « habituel » —, les circonstances iatrogéniques doivent être \nenregistrées au moyen d’un code du chapitre XX en position de diagnostic associé. \n \nExemples : \n– déplacement d’une électrode de stimulation cardiaque : T82.1, Y83.1 ; \n– luxation d’une prothèse de hanche : T84.0, Y83.1 ; \n\n 88 \n \n \n– rejet d’une greffe de rein : T86.1, Y83.0 ; \n– névrome d’un moignon d’amputation de jambe : T87.3, Y83.5 ; \n– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2, Y84.8 ; \n– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4, Y83.6 ; \n– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4, Y83.6 ; \n– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8, Y83.1 ; \n– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5, Y83.1 ; \n– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6, Y83.4 ; \n– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6, Y83.1 ; \n– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38, Y83.4 ; \n– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1, \nY84.8 ; \n– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2, Y83.– ; \n– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4, Y83.– ; \n– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8, Y83.– ; \n– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– , T81.8, Y83.– . \n \nLes codes « Y » donnés ici à titre d’exemple appartiennent au groupe Y83–Y84 Actes \nchirurgicaux et autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de \ncomplications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention. Ils permettent \nl’enregistrement de circonstances comparables à la notion d’aléa médical. \n \nLorsque les circonstances de la complication sont différentes, on dispose des codes des \ngroupes Y60–Y69 Accidents et complications au cours d’actes médicaux et chirurgicaux et \nY70–Y82 Appareils médicaux associés à des accidents au cours d’actes diagnostiques et \nthérapeutiques. \n \nExemple : perforation sigmoïdienne au cours d’une coloscopie : S36.50, T81.2, Y60.4. \n \nLorsque la complication est une séquelle d’un acte antérieur, le codage, conforme aux \nconsignes données au début de ce chapitre sur les complications des actes médicaux ou \nchirurgicaux, est complété avec la catégorie Y88. \n \nExemple : cicatrice classification hypertrophique séquellaire d’une intervention \nchirurgicale : L91.0, T81.8, Y88.3. \n \n \nS’agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements \nd’hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs \nnosocomiaux. \nCYSTITE AIGÜE \nLe diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association : \n• de signes fonctionnels de type pollakiurie, douleurs mictionnelles... ; \n• et d’une pyurie constatée avec une bandelette urinaire, ou d’une pyurie avec \nbactériurie en cas d’étude cytobactériologique urinaire. \n \nLa mention de cystite (aigüe), d’infection vésicale (aigüe) ou d’infection urinaire basse dans \nle dossier, appuyée sur ces arguments, permet d’utiliser le code N30.0 Cystite aigüe pour \nmentionner cette affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence isolée de \ngermes dans l’uroculture (bactériurie), on code N39.0 Infection des voies urinaires, siège non \nprécisé. \n\n 89 \n \n \nDIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE \n \nDes extensions des codes de la catégorie E11 Diabète sucré de type 2 de la CIM–10 ont été",
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"content": "mentionner cette affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence isolée de \ngermes dans l’uroculture (bactériurie), on code N39.0 Infection des voies urinaires, siège non \nprécisé. \n\n 89 \n \n \nDIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE \n \nDes extensions des codes de la catégorie E11 Diabète sucré de type 2 de la CIM–10 ont été \ncréées en 2011 pour distinguer le diabète de type 2 traité par voie orale de celui \nnécessitant un traitement par insuline (diabète de type 2 dit insulinonécessitant, \ninsulinorequérant ou insulinotraité). Les codes étendus correspondant à ces derniers sont \nceux possédant le chiffre 0 » en cinquième position du code : E11.00 Diabète sucré de type \n2 insulinotraité, avec coma, E11.10 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec acidocétose, \nE11.20 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications rénales […] E11.90 Diabète \nsucré de type 2 insulinotraité, sans complication. Ces codes sont réservés au diabète de \ntype 2 insulinotraité au long cours. Ils ne doivent pas être employés lorsqu’un évènement \nponctuel exige, pendant une hospitalisation, un bref remplacement d’un traitement \nantidiabétique oral par l’insuline, par exemple pour une anesthésie. La mention d’un code \nétendu E11.–0 dans un RUM suppose que le patient fût déjà traité par insuline à son domicile \navant son hospitalisation ou que le traitement insulinique soit poursuivi à domicile après la \nsortie (il est alors mentionné dans l’ordonnance de sortie). \n \nDOULEUR CHRONIQUE \nLa douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS 14 est un \nsyndrome multidimensionnel expr imé par la personne qui en est atteinte ; il y a douleur \nchronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente \nplusieurs des caractéristiques suivantes : \n \n• Persistance ou récurrence ; \n• Durée au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la \ndouleur évolue depuis plus de 3 mois ; \n• Réponse insuffisante au traitement ; \n• Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités \nfonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au \ndomicile comme à l’école ou au travail. \n \nLa douleur chronique peut être accompagnée de manifestations psychopathologiques. \nL’utilisation du code R52.2 douleur chronique nécessite que le dossier mentionne l’existence \nd’une douleur chronique dans le cadre de cette définition. \nDOULEUR CHRONIQUE REFRACTAIRE (REBELLE) \nUne douleur chronique réfractaire15 est une douleur : \n• ne répondant pas aux traitements conventionnels recommandés et conduits \nconformément aux règles de bonnes pratiques, \n• et ne permettant pas un soulagement satisfaisant et durable de la douleur, ni une \nqualité de vie acceptable pour le patient, et/ou occasionnant des effets indésirables \nintolérables et incontrôlables. \n \nUne douleur chronique réfractaire peut nécessiter une hospitalisation pour avis \ndiagnostique pluri professionnel et/ou prise en charge thérapeutique spécifique nécessitant \ndes compétences particulières : traitements médicaux invasifs ou traitements médicaux \nnécessitant une surveillance par ticulière, actes de radiologie interventionnelle, actes \n \n14 Douleur chronique HAS décembre 2008 : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient \n15 Les termes suivants peuvent être utilisés à la place du terme réfractaire (à privilégier) : rebelle / irréductible \n\n 90 \n \n \nd’infiltrations ou d’analgésie locorégionale, actes chirurgicaux, traitements non \nmédicamenteux associés ... \nEFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS \nUne « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est \naccidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM –10 désigne les \npremières circonstances par le mot empoisonnement 16 et les distingue de l’effet indésirable \nen usage thérapeutique17. \n \n1. Les intoxications accidentelles et volontaires",
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"content": "EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS \nUne « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est \naccidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM –10 désigne les \npremières circonstances par le mot empoisonnement 16 et les distingue de l’effet indésirable \nen usage thérapeutique17. \n \n1. Les intoxications accidentelles et volontaires \n \nLe codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 \nemploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit \nutiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les circonstances accidentelles et \nvolontaires est assurée par des codes du chapitre XX : catégories X40 à X44 pour les \npremières, X60 à X64 pour les secondes, saisis en tant que diagnostic associé (DA)\n18\n. \n \nLe codage du symptôme ou du syndrome engendré par une intoxication médicamenteuse au \nlieu d’employer son code « T » a souvent pour origine une confusion entre la définition du \ndiagnostic principal (DP) et la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins\n19\n. On \nrappelle que le DP doit être déterminé sur la base de sa définition et selon la situation clinique, \net que la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins n’est d’utile que dans les \nrares cas où l’analyse en termes de situation clinique conduit à un choix entre plusieurs DP. \n \nLe « coma » (terme sans doute employé de manière générique pour les divers troubles de la \nconscience classés dans la catégorie R40) après prise de psychotrope en est un exemple. Il \nest souvent avancé que « c’est le coma qui a mobilisé l’essentiel des soins » pour le coder \ncomme DP, l’intoxication (le code « T ») étant mentionnée comme DA. Le résultat est le \nclassement du résumé de sortie dans le groupe homogène de malades (GHM) Troubles de \nla conscience et comas d’origine non traumatique. Cette attitude est erronée : d’une part, le \nsymptôme R40.– n’a pas à être choisi pour DP alors que sa cause, l’intoxication, est identifiée \n(règle D1) ; d’autre part, le contenu du GHM Troubles de la conscience et comas d’origine \nnon traumatique dans lequel classe le DP « coma » correspond à des affections dont la cause \nest ignorée. Ainsi, pour une intoxication volontaire par prise de psychotrope sédatif ou \nhypnotique à l’origine de troubles de la conscience, le code exact est celui de l’intoxication \npar le produit (catégorie T42). Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être \nenregistrées comme DA. \n \nCette règle n’est pas réservée aux troubles de la conscience et aux médicaments \npsychotropes. Conformément à la définition du DP et au guide des situations cliniques, \nelle doit être appliquée de manière générale aux complications des intoxications \nmédicamenteuses accidentelles et volontaires. \n \n16 On doit considérer qu’il correspond au mot intoxication du langage médical courant. Le mot \nempoisonnement de la CIM–10 ne doit en effet pas être compris selon l’acception pénale qu’il a en France. \n17 La distinction est lisible en tête de chaque page de l’Index des médicaments et autres substances \nchimiques (Table des effets nocifs) de l’index alphabétique de la CIM–10 (volume 3). On rappelle que l’emploi \nde ce tableau facilite considérablement le codage des effets nocifs des médicaments. \n18 Ces codes ont quatre caractères. C’est le sens du signe « .– » (point tiret) qui les suit dans l’index \nalphabétique de la CIM–10. Une note dans le volume 1 de la CIM–10, sous le titre des deux groupes, indique \nque les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre. \n19 Se reporter au point 1.5 du chapitre précédent. \n\n 91 \n \n \n2. Les effets indésirables\n20 \n \nLes notes d’inc lusion et d ’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le \nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée \nadministrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet. Le codage des effets \nindésirables des médicaments n’utilise donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au",
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"content": "2. Les effets indésirables\n20 \n \nLes notes d’inc lusion et d ’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le \nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée \nadministrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet. Le codage des effets \nindésirables des médicaments n’utilise donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au \ncode de la nature de l’effet un code du chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). \n \nExemples : \n– bradycardie au cours d’un traitement par la digitaline : R00.1, Y52.0 ; \n– gastrite aigüe au cours d’un traitement par antiinflammatoire non stéroïdien : K29.1, \nY45.3 \n \nPour un effet donné, enregistrer qu’il est secondaire à un traitement médicamenteux n’est \npossible qu’en employant le chapitre XX de la CIM–10. \n \nLe mot « surdosage » est parfois à l’origine de difficultés. Par « substance appropriée \nadministrée correctement » on entend le respect de la prescription médicamenteuse, \nnotamment de la posologie. En présence d’une complication d’un traitement médicamenteux, \nle langage médical courant utilise parfois le mot « surdosage », par exemple, lorsqu’une \nhémorragie au cours d’un traitement anticoagulant coexiste avec une élévation de \nl’international normalized ratio (INR) au-dessus de la valeur thérapeutique souhaitée ou \nlorsqu’une complication d’un traitement s’accompagne d’une concentration sanguine de \nmédicament supérieure à la valeur thérapeutique admise (digoxinémie, lithémie…). De tels \ncas, lorsque la prescription a été respectée, doivent être classés comme des effets \nindésirables et leur codage ne doit pas utiliser les codes du groupe T36–T50. \n \nEMPLOI DES CODES DU GROUPE B95–B98 CIM–10 \n \nCes codes ne doivent être utilisés qu’en position de diagnostic associé. Leur usage doit être \nconforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans lesquels une infection est \nprésente, infection classée dans un chapitre distinct du chapitre I (CIM–10, vol. 2, § 4.4.4). La \nrubrique de l’infection s’accompagne souvent d’une note signalant la possibilité \nd’association : « Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95–B98) pour identifier l’agent \ninfectieux ». \n \n \nExemples : \n– endocardite subaigüe à streptocoques D: I33.0, B95.2 ; \n– sinusite maxillaire chronique à Hæmophilus influenzæ : J32.0, B96.3 ; \n– abcès cutané à Staphylococcus aureus : L02.–, B95.6 ; \n– ostéite à Staphylococcus aureus : M86.–, B95.6 ; \n– pyélonéphrite aigüe à Escherichia coli : N10, B96.2 ; \n– ascite infectée à Escherichia coli : R18, B96.2. \n \nEn l’absence d’infection, une colonisation (« portage sain ») doit être codée avec la \ncatégorie Z22. \n \n \n20 L’importance de leur enregistrement tient entre autres au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie \ndes objectifs nationaux de santé publique (loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectifs n° 26 à 29). \n\n 92 \n \n \nEMPLOI DES CATÉGORIES O80 À O84 DE LA CIM–10 \nOn attire l'attention sur la note inscrite en tête du groupe Accouchement (O80–O84) dans le \nvolume 1 de la CIM–10, et sur les explications données pages 124-125 ou 159-160\n2119 du \nvolume 2. Il en résulte en particulier que l'emploi des codes O81.0 à O84.9 comme diagnostic \nprincipal (DP) du résumé d’unité médicale est une erreur. Depuis la version 11 des GHM \n(2009) ils ne sont plus utilisables en position de DP. Pour enregistrer un accouchement \ninstrumental le code du DP doit être choisi parmi les autres codes du chapitre XV. \nL’exemple 24 donné p. 125 ou 160 du volume 2 de la CIM–10 est une illustration de la \nconsigne de codage. \nEMPLOI DES CATÉGORIES P00 À P04 DE LA CIM–10 \nUne note d’inclusion placée sous le titre du groupe P00–P04 Fœtus et nouveau-né affectés \npar des troubles maternels et par des complications de la grossesse, du travail et de \nl’accouchement ( CIM–10, volume 1, chapitre XVI) fixe des conditions très restrictives à \nl’emploi de ces codes : ce groupe « com prend les affections maternelles mentionnées",
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"content": "Une note d’inclusion placée sous le titre du groupe P00–P04 Fœtus et nouveau-né affectés \npar des troubles maternels et par des complications de la grossesse, du travail et de \nl’accouchement ( CIM–10, volume 1, chapitre XVI) fixe des conditions très restrictives à \nl’emploi de ces codes : ce groupe « com prend les affections maternelles mentionnées \nseulement si elles sont précisées comme étant la cause de mortalité ou de morbidité du fœtus \nou du nouveau-né ». \n \nIl est apparu que cette contrainte empêchait de recueillir des informations nécessaires pour \nexpliquer les consommations de ressources inhabituelles de certains séjours de \nnouveau-nés. Par exemple, dans le cas d’une naissance par césarienne, un nouveau-né en \nparfaite santé voit la charge en soins accrue du fait de la césarienne, et sa durée de séjour \naugmentée du seul fait de la prolongation de l’hospitalisation de sa mère. Si on allègue la \ncontrainte ci-dessus pour ne pas employer le code P03.4, aucune information du résumé de \nséjour du nouveau-né n’explique l’allongement du séjour. \n \nEn conséquence, il faut étendre l’utilisation des codes P00–P04 aux circonstances dans \nlesquelles les états mentionnés ont été cause de soins supplémentaires au nouveau-né, et \nconsidérer à priori que ces soins ont été dispensés dès lors que la mère a présenté une des \naffections répertoriées dans les rubriques du groupe P00–P04. \n \nExemple : un nouveau-né normal né par césarienne bénéficie habituellement de soins \nsupplémentaires par rapport à un nouveau-né normal né par voie basse (présence \nd’un pédiatre, surveillance en rapport avec les risques respiratoires, soins nécessités \npar la moindre autonomie de la mère...). Il est donc licite de mentionner \nsystématiquement le code P03.4 dans le dossier de tout nouveau-né extrait par \ncésarienne. \nENFANTS NÉS SANS VIE \nPour la production des informations concernant les enfants nés sans vie (« mort-nés ») et leur \nmère, la référence est la note technique qui constitue l’annexe 2 de l’instruction N° \nDREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. \n \nLes enfants nés sans vie et les produits d’interruption de grossesse pour motif médical \n(IMG) donnent lieu à la production d’un résumé d’unité médicale (RUM)\n22 à partir de vingt-\ndeux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes. \n \n \n21Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique \ninternationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») \ncorrespond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. \n22 La réduction de la mortalité périnatale est un objectif national de santé publique : loi n° 2004-806 du 9 aout \n2004, objectif n° 45. \n\n 93 \n \n \nL’enregistrement du diagnostic principal doit employer le code P95 de la CIM–10, à \nl’exclusion de tout autre, y compris, par convention, si la cause du décès est connue. Le \nRUM-RSS enregistre l’âge gestationnel (se reporter au chapitre I), la cause de la mort. Les \ncodes des actes éventuels, en particulier celui d’autopsie, sont saisis dans le RUM. \n \nLorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est codé \n: \n• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit, c’est-à-dire à partir de vingt-deux \nsemaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes ; \n• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produire de RUM, c’est-à-dire pour une \nissue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids de \nmoins de cinq-cents grammes. \n \nEn cas de naissance d’un enfant mort -né hors d’un établissement de santé (domicile ou \nmaison de naissance) un RSS devra être produit si la mère est hospitalisée. Un RSS est \nproduit lorsque la naissance est assurée par un service mob ile d’urgence et de \nréanimation, quel que soit son établissement d’implantation. \n \nEMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10",
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"content": "En cas de naissance d’un enfant mort -né hors d’un établissement de santé (domicile ou \nmaison de naissance) un RSS devra être produit si la mère est hospitalisée. Un RSS est \nproduit lorsque la naissance est assurée par un service mob ile d’urgence et de \nréanimation, quel que soit son établissement d’implantation. \n \nEMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10 \n \nLes codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux \nservices de santé (« codes Z ») peuvent, et souvent doivent, être utilisés dans le résumé \nd’unité médicale (RUM) comme diagnostic principal (DP), relié (DR) ou associé (DA)\n23\n. \nIl est recommandé de lire la note figurant à la première page du chapitre XXI du volume 1, \nspécialement les lignes relatives aux deux circonstances indiquées pour l’emploi des codes Z \n(alinéas a et b). \n \nLes explications qui suivent visent à aider à la compréhension du se ns des codes Z, dont \nl’usage est parfois difficile pour les codeurs. Elles donnent des consignes ou indiquent des \npréconisations d’emploi en matière de codage. On ne saurait en déduire des modalités de \nrecueil de l’information qui ne seraient pas conformes aux conditions de production du RUM \nexposées dans le chapitre I ni aux règles de hiérarchisation des diagnostics qui font l’objet du \nchapitre IV. \n \n \nCatégories Z00–Z02 \n \nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par \nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués à titre préventif et \nsystématique, notamment dans des centres spécialisés ; Z00.1 est destiné aux examens \nréguliers systématiques du nourrisson et Z01.4 correspond aux examens gynécologiques \nsystématiques, Z01.5 Test cutanés de diagnostic et de sensibilisation est le diagnostic \nprincipal des séjours pour tests allergologiques. Les patients concernés ne se plaignent de \nrien et aucun diagnostic n’est rapporté (sinon c'est la symptomatologie ou le diagnostic qu'on \ncoderait). \n \nCatégories Z03 et Z04 – Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, \nnon confirmées. \n \nLa catégorie Z03 est celle des « suspicions non confirmées ». Elle permet le codage de \nsituations caractérisées par l'éventualité initiale d'une maladie qui (après observation, \nexamens…) n'est finalement pas confirmée\n24\n. C’est ce qu’explique la note d’inclusion située \nsous son titre dans le volume 1 de la CIM–10. \n \n23 Les notions de DP, DR et DA ont été traitées dans le chapitre IV. \n24 Z32.0 est un autre code de suspicion non confirmée. \n\n 94 \n \n \n \nSi l'on se reporte aux règles de hiérarchisation de la morbidité dans le RUM, une \nalternative apparait pour la détermination du DP (se reporter au point 1.1.2 du chapitre IV : \nlorsqu’un signe ou un symptôme fait suspecter une affection qui n’est finalement pas \nconfirmée, doit-on choisir le signe ou le symptôme à l'origine de la suspicion ou utiliser un \ncode de la catégorie Z03. \n \nLa règle générale est : le meilleur code est le plus précis par rapport à l’information à \ncoder. Lorsqu’une symptomatologie est présente, on préfèrera son code (le plus souvent \nprésent dans le chapitre XVIII de la CIM–10) à un code Z toutes les fois qu’il est plus précis. \nLes cas dans lesquels l’emploi de la catégorie Z03 s’impose sont rares. La suspicion trouve \nen effet en général son origine dans un symptôme, un résultat d’examen complémentaire ou \ndans un antécédent personnel ou familial, toutes circonstances pour lesquelles la CIM–10 \ncontient le plus souvent des codes adéquats. En revanche, Z03.6 Mise en observation pour \nsuspicion d’effet toxique de substances ingérées peut être le code le plus adapté à une \nsuspicion d’absorption de produit toxique, notamment chez les enfants, lorsqu’elle repose \nsur une crainte de l’entourage mais qu’elle est finalement infirmée. \n \nLa catégorie Z04 a un contenu plus médicolégal ; elle permet le codage de situations \ncaractérisées par la suspicion : \n• de la présence dans le sang d'alcool ou de substances pharmacologiques ; le code",
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"content": "suspicion d’absorption de produit toxique, notamment chez les enfants, lorsqu’elle repose \nsur une crainte de l’entourage mais qu’elle est finalement infirmée. \n \nLa catégorie Z04 a un contenu plus médicolégal ; elle permet le codage de situations \ncaractérisées par la suspicion : \n• de la présence dans le sang d'alcool ou de substances pharmacologiques ; le code \nZ04.0 est employé lorsque leur présence n'est pas confirmée, sinon on ferait appel à \nla catégorie R78 ; \n• d'une lésion susceptible de se manifester secondairement par rapport au traumatisme \nresponsable : codes Z04.1 à Z04.3 ; leur emploi est réservé aux situations dans \nlesquelles aucune lésion n’est finalement diagnostiquée (sinon c'est elle qu'on \ncoderait) ; \n• d’autres problèmes médicolégaux : Z04.4, Z04.5, Z04.6 ; les codes Z04.4 et Z04.5 \npeuvent être utilisés autant pour les coupables que pour les victimes : on les emploie \nlorsque aucun état morbide (lésion traumatique, trouble mental…) n'est mis en \névidence, sinon c'est lui qu'on coderait (ce qu'on enregistre avec ces codes, c'est un \nmotif d'utilisation des services de santé). \n \nLa sous-catégorie Z04.8 permet le codage de situations caractérisées par des \ninvestigations diverses, spécialement paracliniques, volontiers programmées. Z04.8 a des \nextensions\n25 : \n• Z04.800 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par l’enregistrement d’un \nélectroencéphalogramme de longue durée ; \n• Z04.801 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par un enregistrement \npolygraphique ; \n• Z04.802 est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire ou \npréinterventionnel ; \n• Z04.880 est le code des examens et mises en observation pour d'autres raisons \n(investigations). \n \nL’emploi de Z04.800, Z04.801 ou Z04.802 s’impose comme DP du RUM, qu’une affection ait \nété diagnostiquée ou non au terme du séjour (se reporter au point 1.1.3 du chapitre VI). \n \nZ04.9 correspond à une information trop imprécise pour être acceptable. \n \nLorsqu’un code des catégories Z03 ou Z04 est en position de DP, sauf cas particulier, il ne \njustifie pas de diagnostic relié (DR). \n \n25 Elles ont été créées pour la version 11 des GHM (2009). Leur emploi est obligatoire. En effet, Z04.8, devenu \nimprécis du fait de leur création, n’est plus utilisable comme DP, DR et DA à compter de la version 11 des \nGHM. \n\n 95 \n \n \n \nCatégories Z08 et Z09 – Examen de contrôle après traitement \n \nOn comprendra leur intitulé comme « examen de contrôle de traitement », c’est-à-dire \naprès traitement, ou en cours de traitement. Leurs codes peuvent donc être employés que le \ntraitement soit achevé ou en cours. Les codes de ces catégories sont typiquement des codes \nde surveillance négative au sens du guide des situations cliniques (se reporter au chapitre VI \nsituation 1.3.1)\n26\n. \n \nZ08.2 et Z09.2 : l’intitulé de ces deux sous-catégories contient le mot « chimiothérapie » alors \nque seule Z08 concerne les tumeurs malignes ; on rappelle en effet que le mot \nchimiothérapie n’a pas dans la CIM–10 le sens implicite de « chimiothérapie antitumorale » \nqui est le sien dans le langage courant ; il a son sens premier de « traitement par des moyens \nchimiques »\n27\n. \nLorsqu’un code des catégories Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie \nsurveillée doit figurer en position de DR chaque fois qu’elle respecte sa définition (se reporter \nau point 2 du chapitre IV). \n \nCatégorie Z10 – Examen général de routine d'une sous-population définie \n \nElle n'a pas d'emploi dans le champ d’activité couvert par le PMSI en MCO car elle ne \ncomprend que des motifs de consultation externe dont certains ne concernent pas les \nétablissements d'hospitalisation. \n \nCatégories Z11 à Z13 – Examens spéciaux de dépistage \n \nLe mot dépistage a dans la CIM–10 le sens de « recherche de certaines affections \ninapparentes par des examens effectués systématiquement dans des collectivités » \n(dictionnaire Garnier-Delamare). Les codes des catégories Z11 à Z13 ne doivent donc pas",
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"content": "établissements d'hospitalisation. \n \nCatégories Z11 à Z13 – Examens spéciaux de dépistage \n \nLe mot dépistage a dans la CIM–10 le sens de « recherche de certaines affections \ninapparentes par des examens effectués systématiquement dans des collectivités » \n(dictionnaire Garnier-Delamare). Les codes des catégories Z11 à Z13 ne doivent donc pas \nêtre employés pour des patients présentant un problème de santé personnel. Il est erroné de \ncoder comme un dépistage une situation d’examens diagnostiques motivés par un \nantécédent personnel ou familial (de cancer ou de polyadénome colique, par exemple) \nou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA\n28\n, par exemple). \n \nDans ce cas c’est le motif des explorations qui doit être codé : selon le cas l’antécédent \npersonnel ou familial (voir plus loin ce qui concerne les catégories Z80 à Z92), le facteur \nde risque, le signe clinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe \ngénéral selon lequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder. \nPour le dépistage précoce de la surdité néonatale permanente (SPN) réalisé lors des \nséjours de nouveau-nés\n29\n, le code Z13.51 Examen spécial de dépistage des affections des \noreilles doit être systématiquement codé en DAS lorsqu’un dépistage (test et éventuel retest) \nde la surdité néonatale permanente est réalisé, selon les recommandations de la HAS\n30\n, par \noto-émissions acoustiques automatisées (OEAA) ou par potentiels évoqués auditifs \nautomatisés (PEAA). \n \nCatégories Z20 à Z29 – Sujets pouvant courir un risque lié à des maladies transmissibles \n \nCatégorie Z20 : elle permet de coder l'absence d’une maladie infectieuse initialement \ncrainte du fait du contact du patient avec une personne infectée ou de tout autre mode \n \n26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est ju stifiée con formément à l’arrêté « prestations » et à \nl’instruction « gradation ». \n27 C’est en ce sens qu’on parle parfois de « chimiothérapie antituberculeuse ». \n28 Antigène spécifique de la prostate (prostate specific antigen). \n29 Le dépistage précoce de la SPN s’inscrit dans un programme de santé au sens de l'article L.1411-6 du \ncode de la santé publique. \n30 Voir les rapports de la HAS sur l’évaluation du dépistage néonatal systématique de la surdité \npermanente bilatérale. \n\n 96 \n \n \nd'exposition à un agent infectieux (personnel soignant, de laboratoire...) ; en effet, si la \nmaladie infectieuse était confirmée, c’est elle qu’on coderait. \n \nExemple : enfant hospitalisé après la découverte chez son père d'une tuberculose \npulmonaire, dans la crainte d'une contamination qui n'est finalement pas confirmée : \n– cet enfant n'est pas tuberculeux : on ne code donc pas cette maladie (elle ne doit \npas être codée avec le chapitre I de la CIM–10) ; \n– il ne présente aucun symptôme, seule la maladie de son père a motivé le recours \naux soins : il n’y a donc pas lieu d’utiliser un code du chapitre XVIII. \n \nLe code est ici Z20.1. \n \nZ21 est le code de la séropositivité isolée au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Si \nla séropositivité s'associe à l'un des états classés dans les catégories B20 à B24 du chapitre I \nde la CIM–10, c'est un code de celles-ci qu'on emploie, non Z21. \n \nLa catégorie Z22, dans la suite logique de Z21, est la catégorie des colonisations (« \nportages sains ») : bactéries… \n \nLa catégorie Z29 comprend certaines mesures de prévention : \n• la sous-catégorie Z29.0 Isolement n’est pas destinée au classement des situations \nd’isolement social qui doivent être codées avec la catégorie Z60 ; le code Z29.0 est \ndestiné au codage de l’isolement dans un but thérapeutique, tel qu’il s’en réalise pour \ndes sujets atteints d’une maladie infectieuse contagieuse ou bien susceptibles de \ncontracter une telle maladie. Bien que la catégorie Z29 soit classée dans un groupe \n(Z20–Z29) qui concerne les maladies infectieuses, l’absence d’un autre code \nd’isolement dans le chapitre XXI conduit à autoriser l’emploi de Z29.0 dans toutes les",
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"content": "des sujets atteints d’une maladie infectieuse contagieuse ou bien susceptibles de \ncontracter une telle maladie. Bien que la catégorie Z29 soit classée dans un groupe \n(Z20–Z29) qui concerne les maladies infectieuses, l’absence d’un autre code \nd’isolement dans le chapitre XXI conduit à autoriser l’emploi de Z29.0 dans toutes les \nsituations où un patient est isolé pour être mis à l’abri de l’entourage ou pour mettre \ncelui-ci à l’abri du patient ; \n• Z29.1 ou Z29.2 peuvent être utilisés lors des séjours motivés par l’administration d’une \nimmunothérapie ou d’une chimiothérapie prophylactique, quel qu’en soit le motif \n(infectieux, tumoral…), mais à condition que le caractère prophylactique (préventif) \nsoit établi. \n \nDans le champ actuel du PMSI en MCO, parmi les catégories Z20 à Z29, seules Z20, Z21, \nZ22 et Z29 sont, en pratique, susceptibles d'être utilisées pour le codage des RUM. Si un \ncode de ces rubriques est en position de diagnostic principal (DP) d’un RUM, seuls ceux de \nla catégorie Z29 sont susceptibles de justifier un DR, à condition que l’affection concernée \nrespecte sa définition (se reporter au point 2 du chapitre IV). \n \nCatégories Z30 à Z39 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des motifs liés à la \nreproduction \nLa catégorie Z33 permet, dans le cas d’une femme enceinte hospitalisée pour un motif sans \nrapport avec sa grossesse, d’enregistrer celle-ci comme diagnostic associé lorsqu’elle se \ndéroule normalement. \nExemple : traumatisme de la jambe chez une femme enceinte ; DP : la lésion de la \njambe ; diagnostic associé : Z33. \n \nCatégories Z34 et Z35 : Z34 comprend la surveillance systématique de la grossesse \nnormale, habituellement réalisée « en externe ». L’intitulé de la catégorie Z35 Surveillance \nd’une grossesse à haut risque ne doit pas être lu de manière rigide. Il doit l’être dans son \ncontexte. Deux catégories de la CIM–10 sont destinées au codage des surveillances de \ngrossesses : Z34 pour les grossesses normales et Z35 pour les autres, c’est-à-dire pour \ntoutes les non normales (à risque, « haut » ou non). \nDans le cas des hospitalisations de l’antepartum, la mention d'un code Z35.– est \nindispensable à l'orientation correcte du résumé de sortie standardisé (RSS) dans les groupes \nhomogènes de malades (GHM) de l'antepartum29. \n\n 97 \n \n \n \nCatégorie Z37 : la mention d'un de ses codes comme diagnostic associé est indispensable \nau classement du RSS dans un GHM d'accouchement\n31\n. Un code de cette catégorie doit être \nenregistré dans les RSS de tous les séjours comportant un accouchement\n32\n. \n \nCatégorie Z38 : Z38.0 Enfant unique né à l’hôpital est le code le plus fréquemment utilisé \ncomme diagnostic principal (DP) des résumés de séjour des nouveau-nés, puisqu’il l’est pour \ntous ceux en bonne santé, venus au monde au cours d’une naissance unique dans un \nétablissement de santé. Z38.0 est le code du DP du RUM du nouveau-né dont le séjour se \ndéroule en maternité auprès de sa mère. Dans cette situation il ne justifie aucun diagnostic \nrelié. Lorsque le diagnostic principal du séjour d’un nouveau-né est un problème de santé, \nson code doit être d’abord cherché dans le chapitre XVI de la CIM–10 (puis, à défaut, dans \nun autre chapitre). \n \nCatégorie Z39 Soins et examens du postpartum : \nCe code est toujours requis pour les séjours du postpartum. \n• il ne doit pas être enregistré d’acte d’accouchement dans le RUM ; \n• un code de la catégorie Z37 Résultat de l’accouchement doit être saisi en position de \ndiagnostic associé. \n \nL’extension Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un \nétablissement de santé créée pour la version 11c des GHM permet le codage d’un \naccouchement impromptu avant le départ pour la maternité, ou bien sur le chemin de celle-ci, \nque cet accouchement ait eu lieu en présence du SMUR ou pas. \n \nDans ces cas : \n \nLorsqu’après accouchement dans un établissement de santé E1, une mère est transférée avec \nson enfant dans un établissement de santé E2 pour les soins du postpartum (soins",
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"content": "accouchement impromptu avant le départ pour la maternité, ou bien sur le chemin de celle-ci, \nque cet accouchement ait eu lieu en présence du SMUR ou pas. \n \nDans ces cas : \n \nLorsqu’après accouchement dans un établissement de santé E1, une mère est transférée avec \nson enfant dans un établissement de santé E2 pour les soins du postpartum (soins \nstandard, pas de complication, nouveau-né normal), dans E2 : \n• le DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après \nl’accouchement, autres et sans précision ; \n• le DP du RUM du nouveau-né est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins \nmédicaux d’autres nourrissons et enfants en bonne santé. \n \nCatégories Z40 à Z54 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes médicaux \net des soins spécifiques \nLes rubriques de ce groupe correspondent particulièrement au rôle décrit dans l’alinéa a de \nla première page du chapitre XXI de la CIM–10 : « Quand un sujet, malade ou non, entre en \ncontact avec les services de santé pour une raison précise, par exemple pour recevoir des \nsoins ou des services de niveau limité pour une affection en cours […] ». \nDans le cadre des actes opératoires prophylactiques pour facteur de risque de tumeur \nmaligne, des extensions, permettant de signaler l’organe opéré, ont été ajoutées au code \n«Z40.0 = opération prophylactique pour facteur de risque de tumeur maligne». L’utilisation des \ncodes Z40 concerne également les interventions réalisées à but thérapeutique ou \nprophylactique, dans le cadre de la prise en charge de tumeurs malignes portant sur d’autres \nlocalisations. Ainsi, dans le cadre du traitement d’un cancer du sein hormonosensible, une \novariectomie pour castration doit être codée avec le code Z40.01 en DP. \n \n \n31 Pour davantage d’informations, se reporter à la description de la catégorie majeure de diagnostic n° 14 \ndans le Manuel des groupes homogènes de malades. \n32 On rappelle que les codes Z37.– sont, dans le PMSI, le seul « compteur d’accouchements » fiable et \nexhaustif. \n\n 98 \n \n \nLa catégorie Z41 comprend les soins « sans raison médicale », c’est-à-dire non motivés par \nun état morbide. Elle est notamment destinée au codage du DP des séjours pour chirurgie \nesthétique (Z41.0, Z41.1) et pour intervention dite de confort (Z41.80). Dans le cadre du \nPMSI, on désigne par chirurgie esthétique toute intervention de chirurgie plastique non \nprise en charge par l’assurance maladie obligatoire33.On désigne par intervention « de \nconfort » un acte médicotechnique autre que la chirurgie esthétique, non pris en charge par \nl’assurance maladie obligatoire. \n \nLa catégorie Z42 comprend les prises en charge pour des interventions chirurgicales \nplastiques réparatrices, nécessitées par les conséquences d’une intervention antérieure ou \nd’un traumatisme antérieurement traité (c’est le sens de « soins de contrôle »). \n \nIl résulte de ce qui vient d’être dit à propos des catégories Z41 et Z42 que la chirurgie \nplastique donne lieu à deux codages distincts\n34 : \n• lorsqu’il s’agit de chirurgie esthétique le DP doit toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à \nl’exclusion de tout autre code ; le défaut corrigé peut être codé en position de \ndiagnostic relié (DR) ; \n• lorsqu’il s’agit de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion \ncongénitale ou acquise, prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, le DP doit \nêtre codé avec un autre code de la CIM–10 ; il peut s’agir d’un code des chapitres I à \nXIX ou d’un code de la catégorie Z42 ; le choix entre les deux possibilités obéit au \nprincipe général qui veut que le meilleur code soit le plus précis au regard de \nl’information à coder. Avec un DP codé Z42.– le motif de l’intervention peut être \nmentionné en position de DR s’il respecte sa définition. \n \nExemples : \n– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à \nvisée esthétique : Z41.1 ; \n– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie : Z42.1 ; \n– rhinoplastie à visée esthétique : Z41.1 ;",
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"content": "l’information à coder. Avec un DP codé Z42.– le motif de l’intervention peut être \nmentionné en position de DR s’il respecte sa définition. \n \nExemples : \n– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à \nvisée esthétique : Z41.1 ; \n– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie : Z42.1 ; \n– rhinoplastie à visée esthétique : Z41.1 ; \n– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : J34.2 ; \n– exérèse d’une cicatrice chéloïde : L91.0. \n \nIl n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de \ntrancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique, ni de décider si une \nintervention est de confort ou non. Il s’agit d’un choix qui est d’abord de la compétence \ndu médecin qui dispense les soins, en cohérence avec la prise en charge par \nl’assurance maladie obligatoire. \n \nLa catégorie Z43 est une rubrique de soins de stomie. Elle comprend des soins médicaux \nponctuels (voir la note d’inclusion figurant sous le titre de la catégorie) incluant la fermeture \nde la stomie. Ces soins font habituellement l’objet d’un acte ou d’une prescription médicale. \nLa catégorie Z43 exclut les soins habituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins \nquotidiens d’hygiène, changements de poche ou de canule de trachéostomie) qui se codent \navec la catégorie Z93 (voir plus loin). Elle exclut aussi les complications comprises dans les \nrubriques J95.0, K91.4 et N99.5. \n \nExemple : sujet ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour \nperforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie \n(rétablissement de la continuité colique) : le code du DP est Z43.3. \n \n \n33 sans préjudice de la prise en charge par l’assurance maladie de certains actes de chirurgie esthétique \nlorsqu’ils sont suivis de complication. \n34 Se reporter au point 1.2.2 du chapitre IV. \n\n 99 \n \n \nLes catégories Z44 à Z46 permettent de coder la mise en place, la surveillance et les \nsoins, et l’ablation de certains dispositifs médicaux, en particulier prothétiques. \n \nPar convention, le diagnostic principal d’un séjour pour l’implantation d’un stimulateur ou \nd’un défibrillateur cardiaque est la cardiopathie qui la justifie, et non Z45.0. \n \nZ45.1 et Z45.2 comprennent les prises en charge pour mise en place et ablation de pompe à \nperfusion et de dispositif d'accès vasculaire ; notamment, Z45.2 est le code de mise en \nplace, entretien et ablation d’un système diffuseur implantable (chambre implantable)\n35\n. Le \nDP des séjours pour mise en place d’une fistule de dialyse rénale est codé Z49.0 et non Z45.2 \n(voir ci-dessous le commentaire à propos de la catégorie Z49). \n \nLe DP des hospitalisations pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux \ncentral (cérébral ou médullaire) doit être codé Z45.84 Ajustement et entretien d'une prothèse \ninterne du système nerveux central. Il s'agit en effet, en général, de séjours programmés \nspécifiquement réservés à l'acte médicotechnique de pose du stimulateur. \n \nOn comparera les catégories Z43 à Z46 avec les catégories Z93 à Z98 étudiées plus loin. \n \nLorsqu’un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en \ncharge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM \ndu code Z43.– ou Z45.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte \nest redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait incorrect au \nregard de la CIM–10\n36\n. \n \nExemples : dans le cas d’un séjour pour colectomie sans rétablissement de la \ncontinuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z43.3 \nen position de DA ; dans le cas d’un séjour pour pose de stimulateur cardiaque, il n’est \npas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z45.0 en position de \nDA. \n \nLa catégorie Z47 est celle des soins faisant suite à un acte sur l’appareil locomoteur (on \nretrouve dans son intitulé la notion de « soins de contrôle » soulignée à propos de la catégorie",
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"content": "en position de DA ; dans le cas d’un séjour pour pose de stimulateur cardiaque, il n’est \npas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z45.0 en position de \nDA. \n \nLa catégorie Z47 est celle des soins faisant suite à un acte sur l’appareil locomoteur (on \nretrouve dans son intitulé la notion de « soins de contrôle » soulignée à propos de la catégorie \nZ42) : ablation de matériel d’ostéosynthèse, changement ou ablation d’appareil \nd’immobilisation… Z47.0 doit notamment être utilisé pour coder le DP des séjours pour \nablation de matériel d’ostéosynthèse ;il ne faut pas, au terme de ces séjours, coder \nà nouveau la lésion osseuse initiale guérie ou consolidée, ni comme DP, ni comme DR, \nni comme d iagnostic associé ; elle ne peut éventuellement être qu’une donnée à visée \ndocumentaire. Le DP des séjours pour retrait de prothèse temporaire de type espaceur \n(spacer), mise en place suite à une infection, et repose de prothèse définitive se code Z47.0 \nSoins de contrôle impliquant l’enlèvement d’une plaque et autre prothèse interne de fixation. \n \nLa catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats. Par soins \npostinterventionnels on entend notamment la surveillance postopératoire et celle qui fait suite \nà un acte médicotechnique tel qu’une intervention par voie endoscopique ou \nendovasculaire et l’imagerie interventionnelle. \n \nLa catégorie Z49, malgré la présence du mot « surveillance » dans son intitulé, comprend les \nprises en charge pour des actes de préparation à la dialyse rénale ; Z49.0 comprend ainsi la \nmise en place des fistules et cathéters de dialyse. En effet, en raison de la spécificité de \ncette catégorie et de son rôle dans la classification des GHM, il faut coder Z49.0 (et non \nZ45.2) le DP des séjours pour la confection d’une fistule. \n \n \n35 Voir l’index alphabétique de la CIM–10 à l’entrée « accès vasculaire ». \n36 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. \n\n 100 \n \n \nLa catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes \nthérapeutiques (radiothérapie, transfusion sanguine...). Son utilisation pour le codage du DP \nest une condition d'un enregistrement juste des séances au sens du PMSI en MCO\n37\n, mais \nl’emploi de la catégorie Z51 ne leur est pas réservé. \n \nZ51.1 code le DP des séjours pour chimiothérapie pour tumeur\n38\n. \n \nLes chimiothérapies intraartérielles sans embolisation sont des traitements in situ liés à \nl'anatomie du foie qui permet cette technique. Comme toute chimiothérapie, le traitement est \nfait en séance. Dans ce cas, le DP est « Z51.1 = Séance de chimiothérapie pour tumeur ». \nZ51.2 est employé pour les autres séjours pour « chimiothérapie », dès lors que l’affection \ntraitée n’est pas une tumeur. Le mot chimiothérapie a en effet dans la CIM–10 son sens \npremier de « traitement par des moyens chimiques »\n39\n. \n \nZ51.3 : on ne tiendra pas compte de l’indication « sans mention de diagnostic \n», désormais entre parenthèses. Elle est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la CIM–10 et \nelle est sans conséquence pour le codage. Z51.3 a des extensions\n40 : \n• Z51.30 est le code du DP des séjours pour transfusion sanguine ; \n• Z51.31 est le code du DP des séjours pour aphérèse sanguine. \n \nExemple : hospitalisation pour transfusion sanguine d'un patient atteint d'anémie \nréfractaire, Z51.30. \n \nTous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse \nsanguine, oxygénothérapie hyperbare, qu’il s’agisse de séances ou d’hospitalisation \ncomplète, doivent comporter en position de DP le code ad hoc de la catégorie Z51 de la CIM– \n10. \n \nLorsqu’un code Z51.0–, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la \nmaladie traitée est enregistrée comme diagnostic relié chaque fois qu’elle respecte sa \ndéfinition, ce qui est le plus souvent le cas (se reporter au point 2 du chapitre IV). \n \nLorsqu’un code de la catégorie Z51 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour",
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"content": "10. \n \nLorsqu’un code Z51.0–, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la \nmaladie traitée est enregistrée comme diagnostic relié chaque fois qu’elle respecte sa \ndéfinition, ce qui est le plus souvent le cas (se reporter au point 2 du chapitre IV). \n \nLorsqu’un code de la catégorie Z51 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour \nlaquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z51.– \nen position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte est redondante et n’est \npas justifiée\n41\n. Un tel emploi de « codes Z » serait incorrect au regard de la CIM– 10\n42\n. \nZ51.00 Séance de préparation à une irradiation et Z51.01 Séance d’irradiation font \nexception. Lorsqu’un acte d’irradiation est effectué au cours d’une hospitalisation pour un \nautre motif (un autre DP), Z51.01 figure dans le même RUM que l’acte. Pour ce qui concerne \nZ51.00 voir dans le point 4.1 du chapitre VII le cas particulier où la totalité de la préparation \net de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation. \n \nExemple : la transfusion de concentrés de globules rouges d’un volume inférieur à \nune demi-masse sanguine se code FELF011 ; la mention, en sus, de Z51.30 en \nposition de DA n’est pas justifiée. \n \n37 Voir le chapitre VII. \n38 Voir aussi ce qui a été écrit plus haut à propos de la chimioprophylaxie (catégorie Z29). \n39 Se reporter à ce qui est écrit plus haut à propos des catégories Z08 et Z09. \n40 Créées pour la version 10c des GHM (2008). \n41 En l’absence d’acte dans la CCAM, Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur n’est ainsi pas \nconcerné. La chimiothérapie antitumorale ne peut être enregistrée qu’avec ce code. De même Z51.2 Autres \nformes de chimiothérapie lorsqu’il n’existe pas d’acte dans la CCAM pour enregistrer l’administration \ndu médicament. \n42 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. \n\n 101 \n \n \n \nLes codes de la catégorie Z52 sont utilisés pour le codage du diagnostic principal du RSS \nproduit pour un sujet admis aux fins de prélèvements d’organes ou de tissus\n43\n. \n \nLe code étendu national Z52.80 Donneuse d’ovocytes a été créé pour être utilisé depuis \n2012 dans deux circonstances : \n• comme diagnostic principal du séjour pour prélèvement d’ovocytes ; \n• comme diagnostic associé du séjour de prélèvement d’ovocytes en cas de partage \n(egg sharing). \n \nLa catégorie Z53 permet le codage des circonstances dans lesquelles les soins prévus à \nl’admission ne sont pas prodigués ; le mot acte de l’intitulé doit être lu avec l’acception \nétendue de « prestation de soins », « prise en charge ». \nExemples : \n– refus d’une transfusion sanguine pour motif de conviction : Z53.1 ; \n– sortie contre avis médical ou par fuite : Z53.2. \n \nCatégories Z55 à Z76 – Sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socio-\néconomiques et psycho-sociales — Sujets ayant recours aux services de santé pour d'autres \nmotifs \n \nElles permettent le codage de situations nombreuses et variées qui concernent tant \nl'hospitalisation que les soins externes. Elles répertorient des problèmes familiaux, sociaux, \néconomiques, psychologiques, scolaires et professionnels, parmi lesquels des marqueurs de \nprécarité socioéconomique qu’il est recommandé d’enregistrer dans le RUM. Il n’est guère \nd’autre moyen que la lecture du contenu de ces rubriques pour prendre connaissance des \npossibilités de codage qu’elles offrent. \nAu regard de la note figurant à la première page du chapitre XXI, les catégories Z55 à Z76 \ncorrespondent à la fois à l’alinéa a : « Quand un sujet, malade ou non, entre en contact avec \nles services de santé […], par exemple, pour […] discuter d’un problème qui ne représente \npas en soi une maladie ou un traumatisme » et à l’alinéa b : « […] des circonstances ou des \nproblèmes qui influencent l’état d’un sujet, sans constituer en eux-mêmes une maladie ou un \ntraumatisme. De tels facteurs peuvent […] être enregistrés comme facteur supplémentaire \n[…] ».",
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"content": "que la prise soit poursuivie (« utilisation actuelle ») ou qu'elle ait cessé au moment du recours. \n \nExemple : patient porteur d'une valve cardiaque prothétique, prenant un \nantivitamine K (AVK) au long cours, hospitalisé pour extractions dentaires : le DP \nest l’affection dentaire, la prise de l'AVK (Z92.1) est un DAS (il a fallu surveiller l’INR, \nréintroduire l’AVK après les soins dentaires). \n \nCatégories Z93–Z98 \n \nLa catégorie Z93 est une rubrique relative aux stomies. On l’emploie pour le codage des soins \nhabituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins quotidiens d’hygiène, \nchangements de poche, changements de canule de trachéostomie). Elle s’oppose à la \ncatégorie Z43 : se reporter supra à la présentation de celle-ci. \n \nLes catégories Z94 et Z95 sont employées pour coder le DP des situations de surveillance \nnégative\n46 des porteurs d’organe ou de tissu greffé (Z94), de pontage coronaire et de \nprothèse endoartérielle (stent), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et \ngreffes et cardiaques et vasculaires ». \n \n \n \n44 Se reporter aux points 2.1.5 du chapitre II et 1 du chapitre IV. \n45 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des infections \nostéoarticulaires complexes. \n46 Se reporter au point 1.3.1 du chapitre VI. \n\n 103 \n \n \nExemples : \n– patient porteur d'un cœur transplanté, hospitalisé pour bilan de surveillance \npostgreffe ; aucune anomalie n'est constatée ; le DP du séjour est codé Z94.1\n47 ; \n– patient porteur d’un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ; \naucune anomalie n’est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1. \n \nLes catégories Z96 et Z97 permettent le codage de la présence de divers implants, \nprothèses et appareils. Leur emploi n’est admissible qu’en l’absence de complication. En cas \nde soins nécessités par une complication, se reporter plus haut dans ce chapitre au point \ntraitant des complications des actes médicaux et chirurgicaux. \n \nLorsqu’un code des catégories Z93, Z95 ou Z96 de la CIM–10 correspond à une prise \nen charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même \nRUM du code Z93.–, Z95.– ou Z96.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de \ncelui de l’acte est redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait \nincorrect au regard de la CIM–10\n48\n. \n \nExemples : \n- dans le cas d’un séjour comportant une colectomie sans rétablissement de la \ncontinuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z93.3 \nen position de DA ; \n- dans le cas d’un séjour de pose de stimulateur cardiaque, il n’est pas justifié d’associer \ndans le même RUM le code de l’acte et Z95.0 en position de DA ; \n- dans le cas d’un séjour comportant une implantation de prothèse articulaire, il n’est \npas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z96.6 en position de DA, \netc. \n \nCatégorie Z99 – Dépendance envers des machines et appareils auxiliaires, non classée \nailleurs \nEst dépendante envers une machine ou un appareil une personne atteinte d’une affection \nchronique dont la survie est subordonnée à l’utilisation régulière et durable de ce matériel. \nC’est en ce sens que doit être comprise l’utilisation des codes de la catégorie Z99. Ils ne \ndoivent pas être employés pour mentionner l’utilisation d’un matériel de ce type en phase \naigüe : par exemple, Z99.0 Dépendance envers un aspirateur ou Z99.1 Dépendance envers \nun respirateur ne doivent pas servir à mentionner l’utilisation de ces matériels chez un patient \nsous ventilation mécanique pour insuffisance respiratoire aigüe, Z99.2 Dépendance envers \nune dialyse rénale ne peut pas être employé pour les séjours des patients dialysés pour \ninsuffisance rénale aigüe. \n \nÉTAT GRABATAIRE \n \nSon codage (R26.30) est réservé aux situations correspondant à la définition suivante : « \nétat d'une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir",
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"content": "une dialyse rénale ne peut pas être employé pour les séjours des patients dialysés pour \ninsuffisance rénale aigüe. \n \nÉTAT GRABATAIRE \n \nSon codage (R26.30) est réservé aux situations correspondant à la définition suivante : « \nétat d'une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir \nseule sans aide et en toute sécurité à ses besoins alimentaires, d'hygiène personnelle, \nd'élimination et d'exonération, de transfert et de déplacement ». \n \nNB la conjonction « et » — non « ou » — qui lie les différents besoins. Le mot « maladie » \nest aussi essentiel. Le codage d’un état grabataire suppose la chronicité. Sont en \nconséquence exclus les états qui correspondent transitoirement à la définition (par exemple, \ndans les suites d’une intervention chirurgicale) mais tels que « l’état grabataire » n’existait pas \n \n47 Un rejet, en revanche, doit être codé T86.2. \n48 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. \n\n 104 \n \n \navant les soins, leur est dû, et est appelé à disparaitre dans un délai bref, de l’ordre de la \ndurée du séjour en MCO. \n \nHÉMANGIOME ET LYMPHANGIOME \nCes lésions, tumorales ou dysplasiques selon les cas, n’obéissent pas au mode de \nclassement habituel adopté dans le chapitre II du volume 1 de la CIM–10 : alors que le \nclassement des tumeurs y suit une logique topographique, l'OMS fait ici une exception en les \ndistinguant d’après leur nature. En France, la consigne est d'employer la catégorie D18 pour \nles seuls hémangiomes et lymphangiomes superficiels (limités aux téguments), mais \nd’enregistrer le code de tumeur bénigne de l'organe lorsque ces tumeurs atteignent un organe \nprofond. Par exemple, un hémangiome du côlon droit doit être codé D12.2 et non D18.0. \n \nHYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE \nLa CIM–10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle \n[tension artérielle]. Elles correspondent à deux conditions très différentes de diagnostic. \n \nUne baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de \ndiverses maladies, ou une « découverte fortuite isolée », qui ne permet pas de porter le \ndiagnostic de maladie hypotensive chronique. Dans les deux circonstances, cette chute \ntensionnelle est qualifiée par la CIM–10 de « non spécifique » : elle doit alors être \ncodée R03.1 Constatation d’une baisse non spécifique de la tension artérielle. Elle répond \nen effet aux critères qui conduisent à utiliser le chapitre XVIII qui contient les signes et \nsymptômes « a) […] pour lesquels aucun diagnostic plus précis n’a pu être porté, même après \nexamen de tous les faits s'y rapportant ; b) […] existant lors de la première consultation, qui \nse sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu être déterminées ; c) [se \nrapportant] aux diagnostics provisoires chez un malade qui n'est pas revenu pour d'autres \ninvestigations ou soins […] ». L’utilisation du code R03.1 suit ainsi la logique exposée dans la \nnote placée sous le libellé Constatation d’une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic \nd’hypertension (R03.0) : par analogie, on doit considérer que « cette catégorie [R03.1] doit \nêtre utilisée pour enregistrer soit un épisode [hypotensif] chez un malade pour lequel aucun \ndiagnostic formel d’[hypotension] n'a été porté, soit une découverte fortuite isolée. » \n \nA contrario, l’hypotension artérielle qualifiée d’idiopathique ou d’orthostatique est une \nmaladie chronique invalidante, nécessitant habituellement un traitement prolongé. Son \ndiagnostic repose sur la constatation répétée d’une baisse des pressions diastolique et \nsystolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Les codes I95.0, I95.1 et I95.8 ne \ndoivent être employés que devant un diagnostic établi de maladie hypotensive chronique \n(sauf si elle s’intègre dans un ensemble de troubles neurovégétatifs et neurologiques, \nconstituant alors le syndrome de Shy et Drager, code G23.8).",
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"content": "systolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Les codes I95.0, I95.1 et I95.8 ne \ndoivent être employés que devant un diagnostic établi de maladie hypotensive chronique \n(sauf si elle s’intègre dans un ensemble de troubles neurovégétatifs et neurologiques, \nconstituant alors le syndrome de Shy et Drager, code G23.8). \nLa même argumentation conduit à distinguer la maladie hypertensive (I10) et l’élévation « \nnon spécifique » de la pression intraartérielle (R03.0). \n \nIDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD \n \nLe polyhandicap se définit par l’association de quatre critères : \n• une déficience mentale profonde ou une démence sévère ; \n• un trouble moteur à type de paralysie partielle ou totale, d’ataxie, de tremblements \nsévères, de dyskinésie ou de dystonie ; \n• une mobilité réduite conséquence du trouble moteur ; \n\n 105 \n \n \n• une restriction extrême de l’autonomie caractérisée par la dépendance permanente \nenvers une tierce personne ou un appareil. \n \nPour permettre l’identification du polyhandicap lourd dans les recueils d’informations du \nPMSI, quatre listes de codes de la CIM–10 ont été élaborées sous le contrôle de la Société \nfrançaise de pédiatrie et de la Société française de neuropédiatrie : \n• liste 1 : déficiences mentales ou psychiatriques sévères ; \n• liste 2 : troubles moteurs ; \n• liste 3 : critères de mobilité réduite ; \n• liste 4 : restrictions extrêmes de l’autonomie. \n \nUn code au moins de chacune des quatre listes\n49 doit être présent dans le RSS pour \naffirmer le polyhandicap lourd. \n \nINFARCTUS DU MYOCARDE \n \nLes codes de prise en charge dite « initiale » de l’infarctus du myocarde sont réservés aux \nsituations de première prise en charge thérapeutique de l’infarctus selon les règles de l’art \ncardiologiques. En conséquence, l’emploi des extensions correspondant aux prises en \ncharge dites « autres » (I21.08, I21.18, I21.28, I21.38, I21.48, I21.98, I22.08, I22.18, I22.88 et \nI22.98) s’impose par exemple dans les cas suivants : \n• séjour après mutation ou transfert depuis une unité de soins intensifs ; \nExemple : dans le cas d’un patient hospitalisé en soins intensifs cardiologiques pour \nun infarctus du myocarde, cette unité utilise un code de prise en charge initiale ; en \nrevanche, l’unité suivante — de cardiologie « courante » en général — du même \nétablissement (mutation) ou d’un autre (transfert) doit utiliser un des codes de prise en \ncharge « autre » ; \n• erreur d’orientation : hospitalisation initiale dans une unité inadéquate suivie d’une \nmutation ou d’un transfert le jour même ou le lendemain dans une unité cardiologique. \nExemple : infarctus du myocarde à symptomatologie abdominale ayant initialement \négaré le diagnostic et justifié une admission en gastroentérologie ; correction rapide \ndu diagnostic et mutation en soins intensifs cardiologiques : l’unité de \ngastroentérologie, qui n’a pas assuré la prise en charge cardiologique de l’infarctus \ndoit utiliser un des codes de prise en charge « autre ». L’unité de soins intensifs \ncardiologiques qui prend en charge l’infarctus utilise un code de prise en charge initial. \n \nINSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE \n \nL'insuffisance rénale fonctionnelle est une altération de la fonction rénale, habituellement \npassagère et curable. Conséquence d’une diminution de la perfusion rénale, elle peut être \nsecondaire à une hypovolémie, une hypotension ou une cause iatrogène. Elle représente une \nforme particulière d’insuffisance rénale aigüe dont la cause n’est ni une atteinte organique du \nrein ni un obstacle des voies excrétrices. Elle est qualifiée de prérénale ou d’extrarénale. \n \nConformément à la note d’exclusion placée dans le volume 1 de la CIM–10 sous le titre du \ngroupe N17–N19 Insuffisance rénale, l’insuffisance rénale fonctionnelle doit donc être \ncodée R39.2 Urémie extrarénale. L’absence de lésion du parenchyme rénal invalide la \nconsigne jusqu’ici donnée de la coder N17.8 Autres insuffisances rénales aigües. La \n \n49 Voir les listes et recommandations pour le codage du polyhandicap lourd sur le site Internet de l’ATIH.",
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"content": "groupe N17–N19 Insuffisance rénale, l’insuffisance rénale fonctionnelle doit donc être \ncodée R39.2 Urémie extrarénale. L’absence de lésion du parenchyme rénal invalide la \nconsigne jusqu’ici donnée de la coder N17.8 Autres insuffisances rénales aigües. La \n \n49 Voir les listes et recommandations pour le codage du polyhandicap lourd sur le site Internet de l’ATIH. \n\n 106 \n \n \ncatégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales aigües avec atteinte \norganique du tissu rénal. En cas d’insuffisance rénale aigüe dont la cause, extrarénale ou \npar atteinte organique, est incertaine, on emploie le code N17.9. \n \nINSUFFISANCE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE \n \nL’utilisation du code J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe nécessite : \n• que le dossier comporte la mention d’une insuffisance ou d’une décompensation \nrespiratoire aigüe, ou d’une détresse respiratoire ; \n• et la constatation au cours du séjour d’une saturation artérielle en oxygène (SaO2) \ninférieure à 90 % ou d’une pression partielle dans le sang artériel (PaO2) inférieure à \n60 mm de mercure en air ambiant. Le critère gazométrique ne s’impose pas en cas de \nventilation artificielle. \n \nL’utilisation du code J96.1 Insuffisance respiratoire chronique nécessite que le dossier \nmentionne l’existence d’une insuffisance respiratoire chronique, ou d’une affection \nrespiratoire chronique, et d’une PaO2 inférieure à 60 mm de mercure en air ambiant de manière \nprolongé. \n \nINTERRUPTION DE LA GROSSESSE \n \nPar « interruption de la grossesse » on entend : \n• d’une part l’interruption volontaire (IVG) : articles L.2212-1 et suivants, R.2212-1 et \nsuivants du code de la santé publique (CSP) ; \n• d’autre part l’interruption pour motif médical (IMG)\n50 : articles L.2213-1 et suivants, \nR.2213-1 et suivants du CSP. \n \n \n1. Codage de l’IVG \n \n1.1 IVG non compliquée \n \nLe codage des IVG non compliquées repose sur la présence en DP de l’un des 3 codes suivants : \n• O04.90, interruption volontaire de grossesse (IVG dans le cadre légal), complet ou \nsans précision, sans complication \n• O07.4 Echec d’une tentative d’avortement médical sans complication \n• O07.9 Echec d’une tentative d’avortement, autres et sans précision, sans \ncomplication \nLe code Z640 Difficultés liées à une grossesse non désirée ne sera plus recherché pour \nl’orientation dans la racine 14Z08Z. \n \nL’acte enregistré est, selon le cas, JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration \net/ou curetage, au 1er trimestre de la grossesse ou JNJP001 Évacuation d'un utérus gravide \npar moyen médicamenteux, au 1er trimestre de la grossesse. \nMême si le libellé de l’acte semble en restreindre l’utilisation au premier trimestre de la \ngrossesse, l’acte JNJD002 Évacuation d’un utérus gravide par aspiration et/ou curetage, au \n1er trimestre de la grossesse doit continuer à être codé en cas de technique chirurgicale pour \n \n50 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse. \n\n 107 \n \n \nune grossesse de plus de 14SA et de moins de 16SA, car il permet l’orientation des séjours \ndans les forfaits ad-hoc. \n \nPar ailleurs, la date des dernières règles est enregistrée. \n \nDans le cas de l’IVG médicamenteuse, on rappelle qu’un résumé d’unité médicale (RUM) \nunique doit être produit. Il doit mentionner par convention des dates d’entrée et de sortie \négales à la date de la consultation de délivrance du médicament abortif, que la prise \nen charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament abortif ou qu’elle \nait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du médicament abortif, \nprise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de contrôle)\n51\n.",
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"content": "égales à la date de la consultation de délivrance du médicament abortif, que la prise \nen charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament abortif ou qu’elle \nait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du médicament abortif, \nprise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de contrôle)\n51\n. \n \n \n1.2 IVG compliquée \n \n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée \npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08 \nComplications consécutives à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire en \nposition de diagnostic associé peut identifier la nature de la complication (CIM–10, volume 2 \np. 123 ou 158\n52\n). La date des dernières règles est enregistrée. \n \n2°) Lorsqu’une complication donne lieu à une réhospitalisation après le séjour d’IVG, deux \ncas doivent être distingués : \n• s’il s’agit d’un avortement incomplet, avec rétention simple — non compliquée — de \nproduits de la conception : \n− le DP est codé O04.4 Avortement médical incomplet, sans complication, \n− l’acte enregistré est JNMD001 Révision de la cavité de l'utérus après avortement ; \n− la date des dernières règles est enregistrée ; \n• s’il s’agit d’un avortement incomplet avec rétention compliquée de produits de la \nconception, ou d’une autre complication : \n– le DP est un code de la catégorie O08 Complications consécutives à un \navortement, une grossesse extra-utérine et molaire ; \n– l’acte ou les actes réalisés pour le traitement de la complication sont enregistrés. \n \n \n1.3 Échec d’IVG \n \nOn parle d'échec d’IVG devant le constat d’une poursuite de la grossesse. Ce cas est \ngénéralement observé après une IVG médicamenteuse. Il conduit à pratiquer une IVG \ninstrumentale. Le RUM doit être codé comme suit : \n• le DP est un code de la catégorie O07 Échec d'une tentative d'avortement ; \n• l’acte enregistré est JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration et/ou \ncuretage, au 1er trimestre de la grossesse ; \n• la date des dernières règles est enregistrée. \n \n \n \n \n \n \n51 Se reporter au point 1.2 du chapitre I. \n52 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique \ninternationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») \ncorrespond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. \n\n 108 \n \n \n2. Codage de l’IMG \n \nIl diffère selon la durée de la gestation au moment de l’interruption\n5351. \n \n2.1 IMG avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée \n \nOn code un avortement : DP O04.-1 ; ou O04.-2 ou O04.-3 \n• DA : on enregistre le motif de l’IMG ; selon qu’il est classé dans le chapitre XV de la \nCIM–10 ou dans un autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV (en \nparticulier dans la catégorie O35 (Soins maternels pour anomalies et lésions fœtales, \nconnues ou présumées)\n54 ou un code des catégories O98 ou O99, précisé si besoin \npar un code des chapitres I à XVII et XIX\n55 ; \n• acte d’interruption de grossesse \n• date des dernières règles.",
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"content": "CIM–10 ou dans un autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV (en \nparticulier dans la catégorie O35 (Soins maternels pour anomalies et lésions fœtales, \nconnues ou présumées)\n54 ou un code des catégories O98 ou O99, précisé si besoin \npar un code des chapitres I à XVII et XIX\n55 ; \n• acte d’interruption de grossesse \n• date des dernières règles. \n \n \n2.2 IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée \nC’est un accouchement. Le codage diffère selon que le motif de l’interruption est fœtal ou \nmaternel. \n \nSi la cause est une anomalie fœtale : •\n DP : un code de la catégorie O35 ; \n• DA : on enregistre par convention un code étendu de la catégorie Z37 Résultat de \nl’accouchement (en général Z37.11 Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une \ninterruption de la grossesse pour motif médical\n56\n) ; \n• acte d’accouchement ; \n• âge gestationnel et date des dernières règles. \nSi la cause de l’interruption est maternelle : \n• DP : selon que la cause est classée dans le chapitre XV de la CIM–10 ou dans un \nautre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV ou un code des catégories \nO98 ou O99 ; pas de DR ; \n• DA : on enregistre par convention un code de la catégorie Z37 (en général Z37.11 \nNaissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une interruption de la grossesse pour \nmotif médical) ; si besoin, un code des chapitres I à XVII et XIX précise le DP53 ; \n• acte d’accouchement ; \n• âge gestationnel et date des dernières règles. \n \nLes produits d’IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au \nmoins cinq-cents grammes donnent lieu à la production d’un RUM par convention, le DP est \ncodé P95. –. \n \n53 Voir les informations données dans la note technique constituant l’annexe II l’instruction N° \nDREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. \n54 La note d’inclusion placée sous son titre dans le volume 1 de la CIM–10 ne s’oppose pas à sa mention dans \nle résumé de sortie, conjointement à un code d’avortement. \n55 Voir dans le volume 1 de la CIM–10 les notes figurant en tête des catégories O98 et O99. \n56 Code Z37.1 de la CIM–10 étendu pour la circonstance à compter de la version 11c (2011) de la \nclassification des GHM. \n\n 109 \n \n \nLÉSIONS TRAUMATIQUES \nLa précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre \nXIX de la CIM –10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en \nfractures fermées. \nMALADIES PROFESSIONNELLES \nEn plus du codage selon la nature de l’affection (asbestose, silicose, « gale » du ciment, etc.) \nla CIM–10 donne la possibilité de signaler le caractère professionnel d’une affection au moyen \ndu code Y96 Facteurs liés aux conditions de travail. Dès lors que la causalité a été \nétablie, il faut l’enregistrer en position de diagnostic associé. Cette consigne vaut pour tous les \nproblèmes de santé de cause professionnelle, y compris les lésions traumatiques et leurs \nséquelles. \n \nMALNUTRITION, DÉNUTRITION \nLa CIM–10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40 –E46 : E40 Kwashiorkor, E41 \nMarasme nutritionnel ; E42 Kwashiorkor avec marasme 57 ; E43 Malnutrition \nprotéinoénergétique grave, sans précision ;E44.0 Malnutritionprotéinoénergétique modérée ; \nE44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ; E46 Malnutrition sans précision58. Elle range \nsous le terme générique de malnutrition 59 un groupe d’affections résultant d’une carence \nd’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans le sens \nrestreint de dénutrition. \n \nLa HAS publie en novembre 2019 et mis à jour en 2021 des recommandations de bonne \npratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Ce document a été \nélaboré en collaboration avec la Fédération française de nutrition (FFN) 60. Pour les patients \nde moins de 70 ans, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère \nphénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de juger",
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"content": "pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Ce document a été \nélaboré en collaboration avec la Fédération française de nutrition (FFN) 60. Pour les patients \nde moins de 70 ans, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère \nphénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de juger \nde sa sévérité. Il repose exclusivement sur des critères non biologiques. Ces critères sont \nexposés ci-dessous : \n \n1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans \n \nLes critères phénotypiques sont les suivants : \n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- IMC < courbe IOTF 18,5 ; \n \n57 Les codes E40, E41 et E42 ne peuvent connaître qu’un emploi exceptionnel en France. \n58 Auxquels s’ajoute O25 Malnutrition au cours de la grossesse. \n59 Cet anglicisme désigne de fait tout trouble lié à un déséquilibre alimentaire, aussi bien en défaut qu’en \nexcès. \n60 Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte - novembre 2019. \n\n 110 \n \n \n- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir \nhabituel de l’enfant (courbe de poids) ; \n- réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires (lorsque les normes et/ou les outils \nsont disponibles) \n \nLes critères étiologiques sont les suivants : \n- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des \napports pendant plus de 2 semaines par rapport : \n• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée, \n• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; \n- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ; \n- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire): \n• pathologie aiguë ou \n• pathologie chronique évolutive ou \n• pathologie maligne évolutive \n \n1.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de moins de 18 ans \n \n- courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5 ; \n- perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au \npoids habituel avant le début de la maladie ; \n- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du \ncouloir habituel. \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de \ndénutrition modérée dès lors que la dénutrition est présente ( 1 caractère phénotypique + 1 \ncaractère étiologique). \n \n1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans \n \n- IMC ≤ courbe IOTF 17 ; \n- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant \nle début de la maladie ; \n- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs (représentant 3 \nécart-types) en dessous du couloir habituel ; \n- infléchissement statural (avec perte d’au moins un couloir par rapport à la taille \nhabituelle). \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès \nlors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). \n \n \n\n 111",
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"content": "écart-types) en dessous du couloir habituel ; \n- infléchissement statural (avec perte d’au moins un couloir par rapport à la taille \nhabituelle). \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès \nlors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). \n \n \n\n 111 \n \n \n1.3 Consigne \n \nUne dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, \nune dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée. \n \n2. Le diagnostic de la dénutrition chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans) \n \nLes critères phénotypiques sont les suivants : \n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- IMC < 18,5 kg/m2 ; \n- réduction quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaires. \n \nLes critères étiologiques sont les suivants : \n- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des \napports pendant plus de 2 semaines par rapport : \n• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée, \n• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; \n- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ; \n- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) \n• pathologie aiguë ou \n• pathologie chronique évolutive ou \n• pathologie maligne évolutive. \n \n2.1 Les critères de dénutrition modérée chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans) \n- 17 < IMC < 18,5 kg/m2 ; \n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie >30 g/L et \n< 35 g/L. Les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état \ninflammatoire. \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit à qualifier la dénutrition de modérée \ndès lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). \n \n2.2 Les critères de dénutrition sévère chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans) \n- IMC ≤ 17 kg/m2 ; \n- perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30g/L. Les \nseuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état inflammatoire. \n\n 112 \n \n \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès \nlors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). \nLors de l’observation simultanée d’un seul critère de dénutrition sévère et d’un ou plusieurs \ncritères de dénutrition modérée, il est recommandé de poser un diagnostic de dénutrition \nsévère. \n2.3 Consigne \n \nUne dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, \nune dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée.x \n \n3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus \nLe diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en \ncollaboration avec la Fédération française de nutrition intitulée \"Diagnostic de la dénutrition chez la \npersonne de 70 ans et plus\". \nPour les patients de 70 ans et plus, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins \n1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de \njuger de sa sévérité. Il repose exclusivement sur des critères non biologiques. Ces critères sont \nrésumés ci-dessous. \nLes critères phénotypiques sont les suivants (1 seul critère suffit) : \n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- IMC < 22 kg/m261; \n- sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire. \n \nLes critères étiologiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :",
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"content": "Les critères phénotypiques sont les suivants (1 seul critère suffit) : \n- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- IMC < 22 kg/m261; \n- sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire. \n \nLes critères étiologiques sont les suivants (1 seul critère suffit) : \n- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des \napports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle \nou aux besoins protéino-énergétiques ; \n- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ; \n- situation d’agression (avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou \npathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. \n \n3.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de 70 ans et plus \n \n- 20 ≤ IMC < 22 ; \n- perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et < \n15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ; \n- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie > 30 g/L. \nL’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de dénutrition \nmodérée dès lors que la dénutrition est présente (1 caractère phénotypique + 1 caractère \nétiologique). \n \n61 Ce critère ne concerne pas la personne âgée de 70 ans et plus en situation d’obésité . \n\n 113 \n \n \n \n3.2. Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de 70 ans et plus \n \n- IMC < 20 kg/m2 ; \n- Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids \nhabituel avant le début de la maladie ; \n- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30 g/L. \n \nL’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès lors \nque la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). \n3.3. Consigne \nUne dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision , une \ndénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée. \n \n4. Consignes générales \n \nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte \nla mention de dénutrition\n62\n. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. \nIl est recommandé d’intégrer les valeurs du poids et de la taille et de l’IMC dans le dossier médical \npartagé (DMP). \nLe code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par \nla HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être \nmentionné dans le dossier. Il est toutefois recommandé que ce niveau soit explicitement \nmentionné. \n4.1 Outil d’évaluation de la masse et/ou de la fonction musculaire \n \nL’utilisation d’une seule de ces méthodes suffit \n \n \n4.2 Critère « albuminémie » \nD’après la « Fiche-outil-diagnostic » HAS63 les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte \nquel que soit l’état inflammatoire. \n \n \n62 Pour mémoire l’emploi des catégories E40, E41 et E42 ne peut être qu’exceptionnel en France. \n63 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/fiche_outil_diagnostic_denutrition.pdf \n\n\n 114",
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"content": "4.2 Critère « albuminémie » \nD’après la « Fiche-outil-diagnostic » HAS63 les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte \nquel que soit l’état inflammatoire. \n \n \n62 Pour mémoire l’emploi des catégories E40, E41 et E42 ne peut être qu’exceptionnel en France. \n63 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/fiche_outil_diagnostic_denutrition.pdf \n\n\n 114 \n \n \n4.3 Critère « MNA » \nCe dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment. \n4.4 Courbes IOTF (IMC) et courbe de poids chez l’enfant \n Les courbes disponibles sur le site de la CRESS64 . \n4.5 Courbe de poids chez l’enfant : définition du couloir habituel \nLe couloir habituel est le couloir habituel de croissance pondérale de l’enfant ou de référence \npour des pathologies spécifiques (trisomie 21, myopathie, etc.). \n4.6 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous \ndu couloir habituel » pour la dénutrition modérée chez l’enfant \nPour le critère de la définition HAS, il faut comprendre 2 couloirs en dessous du couloir habituel, \net jusqu’à la limite du 3ème couloir \n4.7 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous \ndu couloir habituel » pour la dénutrition sévère chez l’enfant \nPour le critère de la définition HAS « poids situé au moins « 3 couloirs (représentant 3 écart -\ntypes) » il faut comprendre 3 couloirs en percentiles. \n \nŒDÈME PULMONAIRE \n \nLes dénominations « œdème pulmonaire », « œdème aigu pulmonaire », « OAP », \ncorrespondent habituellement à une insuffisance ventriculaire [insuffisance cardiaque] \ngauche. Dans ce cas, leur code est I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche. Il s’agit d’une \naffection fréquente relevant d’une prise en charge cardiologique. La cause de l’œdème \npulmonaire est cardiaque, d’où son classement dans le chapitre IX de la CIM–10 avec les \nmaladies cardiaques. On doit donc coder I50.1 tout œdème pulmonaire dont l’origine est \ncardiaque. \nLes œdèmes pulmonaires dus à des agents externes sont classés en J60–J70. Les autres \nformes d’œdème pulmonaire se codent en J81 Œdème pulmonaire. C’est le cas par exemple \nde l’œdème pulmonaire de surcharge observé au cours de l’insuffisance rénale. \nPRÉCARITÉ \n \nPour mieux décrire les situations de précarité rencontrées par les patients et susceptibles \nd’avoir un impact sur leur prise en charge, des consignes d’utilisation de codes existants ont \nété apportées et des extensions nationales ont été créées en 2015. \n \n \n64 https://cress-umr1153.fr/index.php/courbes-carnet-de-sante/ \n \n\n 115 \n \n \nCes codes peuvent être utilisés en position de diagnostic associé dès lors qu’ils en respectent \nla définition notamment en termes d’accroissement de la charge en soins ou lorsque les \nconditions socioéconomiques ont justifié une prise en charge particulière\n65\n. \n \nUne définition et des consignes de codage sont précisées ci-dessous. \n \nZ55.00 Analphabétisme et illettrisme, concerne les personnes qui présentent une incapacité, \nd’origine non médicale, à lire un texte simple en le comprenant, à utiliser et à communiquer \nune information écrite dans la vie courante. Ce code est réservé aux personnes de plus de 15 \nans et ne concerne que la langue d’usage du patient. \nZ55.1 Scolarité inexistante ou inaccessible, concerne les enfants de moins de 17 ans ne \nsuivant, au moment de l’admission, aucun processus d’instruction (filière scolaire en \nétablissement ou à distance, enseignement par tiers,…), et ce pour des raisons autres que \nmédicales. L’absentéisme chronique (enfant inscrit mais non présent) est également codé \nainsi. \nZ59.0 Sans abri, s’utilise pour une personne vivant dans la rue au moment de l’admission, ou \nhébergée dans un centre d’hébergement d’urgence, ou dans un centre d’hébergement et de \nréinsertion sociale (CHRS). \nPlusieurs extensions nationales ont été créées pour décrire les conditions de logement. \nZ59.10 Logement insalubre ou impropre à l’habitation, correspond aux logements présentant",
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"content": "ainsi. \nZ59.0 Sans abri, s’utilise pour une personne vivant dans la rue au moment de l’admission, ou \nhébergée dans un centre d’hébergement d’urgence, ou dans un centre d’hébergement et de \nréinsertion sociale (CHRS). \nPlusieurs extensions nationales ont été créées pour décrire les conditions de logement. \nZ59.10 Logement insalubre ou impropre à l’habitation, correspond aux logements présentant \nun danger pour la santé de ses occupants, aux hébergements dans des lieux non destinés à \nl’habitation ou aux squats. Z59.11 Logement sans confort, correspond aux logements sans \nconfort sanitaire, c’est-à-dire lorsqu’un des éléments suivants est absent : eau courante, \ninstallation sanitaire, WC intérieurs. Les logements sans chauffage ou avec un moyen de \nchauffage sommaire, ou sans électricité relèvent également de ce code. Z59.12 Logement \ninadéquat du fait de l’état de santé de la personne, concerne un logement devenu inadéquat \ndu fait de l’état de santé de la personne à la sortie de l’hôpital. Enfin, Z59.13 Logement en \nhabitat temporaire ou de fortune, est à utiliser pour des hébergements tels que hôtel, mobil-\nhome, caravane, camping ou cabane. \nZ59.50 Absence totale de revenu, d’aide et de prestations financières, correspond à une \nabsence totale de revenu (salaires, activité commerciale, prestations financières dont minima \nsociaux,…) ou à des personnes n’ayant que la mendicité comme source de revenu. La \nmendicité n’est pas à coder ici si elle ne constitue pas l’unique source de revenu. \nZ59.62 Bénéficiaires de minima sociaux, concernent les personnes qui perçoivent des \nallocations soumises à conditions de ressources telles que le revenu de solidarité active \n(RSA), l’allocation de solidarité spécifique (ASS), l’allocation temporaire d’attente (ATA), \nl’allocation équivalent retraite (AER), l’allocation aux adultes handicapés (AAH), l’allocation de \nsolidarité aux personnes âgées (ASPA) et l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI). \nZ60.20 Personne vivant seule à son domicile, concerne les personnes vivant seules à leur \ndomicile, quel que soit leur sentiment de solitude ou d’isolement. Ce code ne concerne pas \nles personnes vivant en établissement collectif. \nZ60.30 Difficultés liées à la langue, s’emploie lorsque le recours à un interprète (un tiers) est \nnécessaire pour la prise en charge du patient. \n \nRÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS \n \nLors de la mise à jour de la CIM–10 de 2013, applicable dans le PMSI en 2014, la \ndescription des résistances aux traitements antibiotiques a été entièrement revue par l’OMS. \nElle repose sur trois catégories U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines \n[bétalactames], U83 Résistance aux autres antibiotiques et U84 Résistance aux autres \nantimicrobiens. Les codes de résistance aux antibiotiques ont été enrichis en 2015 par l’ATIH \n \n65 Ces situations doivent être mentionnées dans le dossier médical notamment suite à l’intervention d’une \nassistante sociale. \n\n 116 \n \n \navec notamment l’ajout d’un caractère supplémentaire en 6e position\n66 pour les catégories \nU82 et U83 afin d’indiquer si la situation de résistance concerne un germe responsable d’une \ninfection en cours ou une situation de portage sain. \n \n \nDans le cadre du recueil PMSI, l’emploi des codes de ces catégories doit respecter deux \nconditions : \n• la résistance doit être mentionnée dans le compte rendu du laboratoire de \nbactériologie ; \n• la résistance doit entrainer une modification du schéma thérapeutique habituel, ou la \nmise en œuvre de mesures d’isolement spécifiques\n6771. \nEn conséquence de ces conditions : \n• les situations de résistance naturelle, c'est-à-dire les situations où la résistance est \nliée à la nature du germe en termes de genre ou d’espèce, ne se codent pas ; \n• les situations de portage sain de germe présentant une résistance et faisant l’objet, du \nfait de cette résistance, de mesures telles que l’isolement, l’utilisation de matériels ou \nd’un chariot de soins spécifiques autorisent l’emploi des codes des catégories U82 et \nU83.",
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"content": "liée à la nature du germe en termes de genre ou d’espèce, ne se codent pas ; \n• les situations de portage sain de germe présentant une résistance et faisant l’objet, du \nfait de cette résistance, de mesures telles que l’isolement, l’utilisation de matériels ou \nd’un chariot de soins spécifiques autorisent l’emploi des codes des catégories U82 et \nU83. \n \nLa mention de la résistance est indispensable : résistance à un antibiotique, ou \nmultirésistance. \n \nLa notion de bactérie multirésistante [BMR] ne concerne que certains germes et certaines \nrésistances bien précisées par les laboratoires de bactériologie et les CCLIN. Ce terme doit \nfigurer dans le dossier, la seule présence de plusieurs résistances sans mention de bactérie \nou de germe multirésistant n'autorise pas le code U83.71–. \nExemples : \n \n– pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline : J13, U82.0+0 ; \n– endocardite à Pseudomonas aeruginosa multirésistant : I33.0, B96.5, U83.710 ; \n– colonisation nasale par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] \nayant entrainé des mesures d’isolement et de décontamination : Z22.3, Z29.0, \nU82.101. \n \nSEPSIS ET CHOC SEPTIQUE \n1. Sepsis \n \nÀ partir du 1 er mars 2021 et suite à la modification de la définition du sepsis depuis 2016 \n(sepsis-368), le codage de celui-ci ne se basera plus sur le codage du syndrome de réponse \ninflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1). Il sera décrit \navec les codes qui comportent les termes sepsis dans leur libellé, dans les catégories A40-\n \n66 Pour les codes qui ne comportent que 4 caractères, le signe « + » doit être noté en 5e position. \n67 Par mesure d’isolement spécifique on entend les mesures d’hygiène dites d’isolement septique qui sont \nmises en place selon le mode de transmission (air, gouttelettes, contact) de l’agent infectieux : port de \nvêtement spécifique, matériel dédié, port de masque, limitation des contacts ou déplacements,… \nCes mesures se distinguent des précautions d’hygiène standard. \n68 Fascicule de codage des maladies infectieuses publié sur le site de l’ATIH \n\n 117 \n \n \nA41, B37.7, P36.-0 et O85 (exemples A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A, A41.5 Sepsis \nà d'autres microorganismes Gram négatif). \nEn cas de sepsis et à fortiori de choc septique, le syndrome de réponse inflammatoire \nsystémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1) ne doit plus être codé. \nEn cas d’infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine \ninfectieuse sans défaillance d'organe (R65.0) reste accessible au codage lorsque qu’il apporte \nune information supplémentaire sur la sévérité de l’infection. (exemple infection urinaire \nbasse). \nUne bactériémie isolée, sans infection d’organe ou porte d’entrée précisée ni critères de sepsis \net, en dehors d’une complication suivant la pose de prothèses, d’implants et greffes internes \nou cardiaques et vasculaires, ne permet pas de coder l’infection ou le sepsis. Dans ce cas un \ncode de la catégorie A49 sera utilisé en DP. Pour une bactériémie iatrogène, on codera \nd’abord la complication dans T80-T88 lorsqu’elle est précisée. \nDe façon générale, les informations propres à étayer le codage d’un diagnostic doivent être \nprésentes dans le dossier médical du patient. S’agissant du sepsis, la référence au score \nSOFA est recommandée mais n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l’information \nmédicale pour le PMSI. Le diagnostic de sepsis, posé par le clinicien, doit être mentionné \ndans le dossier médical du patient. \n \n2. Choc septique \n \nLe choc septique est un sous-ensemble du sepsis au cours duquel les anomalies circulatoires \net cellulaires ou métaboliques sous -jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter \nconsidérablement la mortalité à un mois de 25% à 35% Le choc septique est défini par la \nprésence des critères suivants au cours d’un sepsis[1] : \n• Besoin d’un traitement vasopresseur par catécholamines en continu , malgré un \nremplissage vasculaire adéquat, pour maintenir la pression artérielle moyenne à plus",
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"content": "considérablement la mortalité à un mois de 25% à 35% Le choc septique est défini par la \nprésence des critères suivants au cours d’un sepsis[1] : \n• Besoin d’un traitement vasopresseur par catécholamines en continu , malgré un \nremplissage vasculaire adéquat, pour maintenir la pression artérielle moyenne à plus \nde 65 mmHg \n• Augmentation des lactates sériques >2mmol/l (ou 18mg/dl) \n \nLorsque l’infection s’accompagne d’un sepsis avec choc septique comme défini ci-dessus, le \ncode R57.2 Choc septique devra être associé au code du sepsis. \n \nLes actes CCAM de suppléance vitale, de remplissage vasculaire, d’épuration extra -rénale \ndoivent aussi être codés à chaque fois qu’ils sont réalisés. \n \nSÉQUELLES DE MALADIES ET DE LÉSIONS TRAUMATIQUES \n \nLa CIM–10 définit les séquelles comme des « états pathologiques stables, conséquences \nd'affections qui ne sont plus en phase active » (volume 2 page 28 ou 33\n69\n). \n \n \n[1] The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016 ; 315(8) : 801-810. doi : \n10.1001/jama.2016.0287 Abstract \n69 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique \ninternationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») \ncorrespond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. \n\n 118 \n \n \nElle précise (ib. page 101 ou 132) : « Si un épisode de soins se rapporte au traitement ou aux \nexamens entrepris pour une affection résiduelle (séquelle) d’une maladie qui n’existe plus, on \ndécrira la nature de la séquelle de manière exhaustive et on en donnera l’origine [...] ». \n \nPage 106 ou 138 : « La CIM–10 fournit un certain nombre de catégories intitulées \" \nSéquelles de... \" (B90-B94, E64.–\n70\n, E68, G09, I69.–, O97, T90-T98, Y85-Y89)\n71\n. Celles-ci \npeuvent être utilisées pour coder les conséquences des affections qui ne sont pas elles-\nmêmes présentes lors de l’épisode de soins, comme causes du problème justifiant les soins \nou les examens. Le code retenu pour \" affection principale \" doit être celui qui désigne la \nnature des séquelles elles-mêmes, auquel on peut ajouter le code \" Séquelles de…\" [...]. » \n \nUn délai « d’un an ou plus après le début de la maladie » est cité dans les notes propres à \ncertaines rubriques (G09, I69, T90-T98, Y85-Y89, O94). Il n’y a pas lieu d’en tenir compte. Il \nconcerne les règles de codage de la mortalité et son sens est indiqué à la page 75 ou 101 \ndu volume 2. Les situations concernées sont celles dans lesquelles il n’est pas identifié \nd’autre cause au décès\n72\n. \n \nLa notion de séquelle doit être retenue et codée chaque fois qu’elle est \nexplicitement mentionnée. Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information \nmédicale ni au codeur de trancher entre le codage d’une maladie présente ou d’un état \nséquellaire. Ce diagnostic est de la compétence du médecin qui a dispensé les soins \nau patient. \n \nPour le codage d’une séquelle, conformément à la consigne de la CIM–10, on donne la \npriorité au code qui correspond à sa nature. Le code de séquelle est un diagnostic associé \n(se reporter au point 2 du chapitre précédent)\n73\n. \n \nExemples : \n– salpingite tuberculeuse dix ans auparavant, responsable d'une stérilité : on code \nd’abord la stérilité et on lui associe la séquelle de tuberculose : N97.1, B90.1 ; \n– monoplégie d’un membre inférieur séquellaire d’une poliomyélite : on code d’abord \nla monoplégie et on lui associe la séquelle de poliomyélite : G83.1, B91 ; \n– épilepsie séquellaire d’un infarctus cérébral : on code d’abord l’épilepsie et on lui \nassocie la séquelle d’infarctus cérébral : G40.–, I69.3 ; \n \n \nLes catégories Y85–Y89 (chapitre XX de la CIM–10) permettent de coder des \ncirconstances d’origine des séquelles. Il est recommandé de les utiliser, en position de \ndiagnostic associé\n74\n, chaque fois qu’on dispose de l’information nécessaire.",
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"content": "– épilepsie séquellaire d’un infarctus cérébral : on code d’abord l’épilepsie et on lui \nassocie la séquelle d’infarctus cérébral : G40.–, I69.3 ; \n \n \nLes catégories Y85–Y89 (chapitre XX de la CIM–10) permettent de coder des \ncirconstances d’origine des séquelles. Il est recommandé de les utiliser, en position de \ndiagnostic associé\n74\n, chaque fois qu’on dispose de l’information nécessaire. \n \nExemple : épilepsie séquellaire d’un traumatisme intracrânien dû à un ; le codage \nassocie G40.–, T90.5 et Y85.0. \n \n \n \n \n \n70 On rappelle que le signe « .– » (point tiret) de la CIM–10 indique que le quatrième caractère du code dépend de l’information à coder \net doit être cherché dans la catégorie indiquée. \n71 Auxquelles s’ajoute O94 Séquelles de complications de la grossesse, de l’accouchement et de la puerpéralité, du fait de la mise à \njour de 2003. \n72 L’exemple 17 donné page 106 ou 138 du volume 2 de la CIM–10 illustre le cadre d’emploi des codes de sé quelles et l’absence de \nsignification du délai de un an en matière de morbidité. \n73 À partir du 1er mars 2013, un code de séquelle peut aussi être enregistré comme diagnostic relié lorsqu’il en respecte la définition. \n74 On rappelle que les codes du chapitre XX de la CIM–10 ne doivent jamais être utilisés en position de diagnostic principal ou relié. \n\n 119 \n \n \nSUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE \n \nL’importance de leur enregistrement tient au fait que la réduction de leur nombre fait partie des \nobjectifs nationaux de santé publique\n75\n. \n \nLes RUM produits pour les séjours dont suicide ou tentative de suicide sont le motif, \nmentionnent un diagnostic principal codé avec le chapitre XIX de la CIM–10 Lésions \ntraumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de cause externe. On \nenregistre en tant que diagnostics associés (DA) les éventuelles complications, \nconformément à la définition d’un DA significatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi \nqu’un code du groupe X60–X84 du chapitre XX\n76 pour enregistrer le caractère auto-infligé \ndes lésions et le ou les moyens utilisés. \n \n \nÀ propos des suicides et tentatives de suicide médicamenteuses, voir les effets nocifs des \nmédicaments plus haut dans ce chapitre. \n \nTRAITEMENT DES GRANDS BRULÉS \nL’article R.6123-117 du code de la santé publique dispose que le titulaire de l'autorisation de \ntraitement des grands brulés participe aux actions de prévention et recueille à cet effet les \ndonnées sur les causes des brûlures qu'il est amené à prendre en charge. En \nconséquence, une attention particulière sera portée au codage des causes des brulures avec \nle chapitre XX de la CIM–10, en particulier au moyen du logiciel de dépistage des atypies de \nl’information médicale (DAtIM) lors de la transmission des données vers la plateforme e-\nPMSI\n77\n. \n \nTUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE \nLe classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur \ncomportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tumeurs \nbénignes (D10–D36), tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue (D37–D48). Une note en \ntête du groupe D37–D48 explique l’utilisation de ses codes. \n \nUne tumeur à évolution imprévisible possède des caractéristiques déterminées et son \nclassement comme telle est un diagnostic positif qui repose sur un examen histologique. La \nnotion de tumeur à évolution imprévisible sous-entend l’élimination des comportements malin, \nin situ et bénin, et l’identification d’un comportement évolutif différent. Un polyadénome \ncolique, par exemple, ne doit pas être considéré comme une tumeur à évolution imprévisible \nau motif que, laissé à une évolution naturelle, il est susceptible de devenir malin. La CIM–10 \nclasse le polyadénome colique avec les tumeurs bénignes et ce classement (code D12.6) doit \nêtre respecté. En revanche, la CIM–10 classe le polype de vessie avec les tumeurs à \névolution imprévisible et ce classement (code D41.4) doit aussi être respecté. Le codage d’une \ntumeur comme étant à évolution imprévisible nécessite que les informations contenues",
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"content": "classe le polyadénome colique avec les tumeurs bénignes et ce classement (code D12.6) doit \nêtre respecté. En revanche, la CIM–10 classe le polype de vessie avec les tumeurs à \névolution imprévisible et ce classement (code D41.4) doit aussi être respecté. Le codage d’une \ntumeur comme étant à évolution imprévisible nécessite que les informations contenues \ndans le doss ier médical, en particulier dans le compte rendu de l’examen \nanatomopathologique, soient conformes à ce diagnostic. \n \n \n75 Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectif n° 92. \n76 NB : les codes du groupe X60-X84 sont des codes à quatre caractères. Une note dans le volume 1 \nde la CIM–10, sous le titre du groupe, indique que les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre. \n77 La transmission des données vers la plateforme e-PMSI, est traitée dans le point 1 du chapitre III. \n\n 120 \n \n \nAu contraire, une tumeur d’évolution inconnue est une tumeur pour laquelle on ne dispose pas \nd’information sur son comportement évolutif : on ne possède pas d’information sur son \ncaractère malin, in situ, bénin ou d’évolution imprévisible. En pratique, la qualification de \ntumeur d’évolution inconnue concerne donc une tumeur pour laquelle on ne dispose pas \nd’examen histologique, ou dont l’examen histologique n’est pas contributif, et sur le \ncomportement de laquelle le médecin ne peut pas se prononcer. \n \nVIOLENCE ROUTIÈRE \nPour tout accident de la circulation routière\n78 on enregistre dans le résumé d’unité \nmédicale les informations suivantes. \n \n1. Nature des lésions traumatiques \n \nElles sont codées en position de diagnostic principal ou de diagnostic associé dans le \nrespect de leur définition (se reporter au chapitre IV), avec le chapitre XIX de la CIM–10. \n \n \n2. Circonstances des lésions \n \nElles sont codées au moyen du chapitre XX, spécialement de ses catégories V01 à V89. \nV89.2, comprenant « accident de la circulation sans autre indication », peut coder la notion \nd’« accident de la voie publique » sans précision\n79\n. \n \n3. Facteurs favorisants au moment de l’accident \n \nD’éventuels facteurs favorisants présents au moment de l’accident (effet de l’alcool, de \ndrogue ou de médicament…) doivent être enregistrés, notamment avec les codes de la \ncatégorie R78 Présence de drogues et d’autres substances non trouvées normalement dans \nle sang ou avec ceux du groupe F10–F19 Troubles mentaux et du comportement liés à \nl’utilisation de substances psychoactives. On rappelle que l’enregistrement des effets \nsecondaires des médicaments impose l’emploi des catégories Y40–Y59 de la CIM–10 (se \nreporter plus haut dans ce chapitre). Les catégories Y90–Y91 permettent de préciser \nl’importance d’une intoxication alcoolique. \n \n78 Programme interministériel de lutte contre la violence routière : loi n° 2003-495 du 12 juin 2003. \n79 NB : tous les codes V01-V89 ont un quatrième caractère, indiqué dans le volume 1 de la CIM–10 : avec \nles codes eux-mêmes dans les catégories dont le troisième caractère est 9 (V09, V19, V29, etc.), sous le titre \ndu groupe (V01-V09, V10-V19, etc.) pour les autres.",
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"content": "79 NB : tous les codes V01-V89 ont un quatrième caractère, indiqué dans le volume 1 de la CIM–10 : avec \nles codes eux-mêmes dans les catégories dont le troisième caractère est 9 (V09, V19, V29, etc.), sous le titre \ndu groupe (V01-V09, V10-V19, etc.) pour les autres. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE VI \n \n \n \n \n \nGUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES \n \n \n\n 122 \n \n \nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES \nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions \nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêté relatif à la classification et à la \nprise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, \nchirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L.162-22 du \ncode de la sécurité sociale (arrêté « prestations ») et - L’Instruction N° \nDGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 (instruction gradation). Aucun des \nexemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un \npréalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de \nchoix du DP. \n \n \n1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC \n \n \nLa situation est celle d’un patient hospitalisé en raison d’une symptomatologie, pour un \ndiagnostic étiologique. Le mot symptomatologie inclut les signes cliniques et les résultats \nanormaux d’examens complémentaires. \n \nQue le diagnostic s’accompagne ou non d'un traitement au cours du séjour, la règle est \nla même. \n \n1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale \nLorsque le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale, elle est le DP. [Règle D1 \n \nExemples : \n– hospitalisation en raison d’une confusion ; découverte d'une tumeur cérébrale ; DP : \ntumeur cérébrale ; \n– hospitalisation en raison de douleurs thoraciques ; diagnostic d’angine de poitrine ; \nDP : angine de poitrine ; \n– hospitalisation en raison d’une anémie ou pour occlusion intestinale ; découverte \nd’un cancer colique ; DP : cancer colique. \n \nDans cette situation, le codage du DP utilise en général les chapitres I à XVII et XIX \n(voire XXII) de la CIM–10. Il ne fait pas appel aux « codes Z », il ne doit donc pas être \nmentionné de DR dans le RUM. \n \n \n1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie \nLorsqu'il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie, elle est le DP. [Règle D2] \n \nExemples : \n– hospitalisation en raison de céphalées ; conclusion de sortie : « céphalées sans \ncause trouvée » ; DP : céphalées ; \n \n \n– hospitalisation en raison d’un état de choc ; décès précoce sans diagnostic \nétiologique ; DP : état de choc ; \n\n 123 \n \n \n– hospitalisation en raison d’un syndrome inflammatoire ; sortie sans diagnostic \nétiologique ; DP : syndrome inflammatoire. \n \nLa symptomatologie qui a motivé l’hospitalisation et qui a été explorée, est le DP, qu’elle \npersiste ou qu’elle ait disparu lors du séjour. La situation clinique relative à la règle D2 est \nainsi la seule exception à la consigne selon laquelle il ne peut être codé dans le RUM que des \nproblèmes de santé présents — « actifs » — au moment de l’hospitalisation. \n \nDans cette situation le codage du DP utilise souvent le chapitre XVIII de la CIM–10\n1 ; il ne \nfait pas appel aux codes Z, il ne doit donc pas être mentionné de DR dans le RUM. \n \nSont équivalentes les situations rencontrées chez un patient atteint d’une affection \nchronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée, admis pour une \nsymptomatologie qui reste sans diagnostic étiologique : le DP est la symptomatologie \n \nExemples : \n– hospitalisation d’un patient diabétique en raison d’un syndrome inflammatoire ; \nsortie sans diagnostic étiologique ; DP : syndrome inflammatoire ; \n– hospitalisation d’une patiente souffrant de polyarthrite rhumatoïde en raison de \ndouleurs abdominales ; disparition des douleurs en 48 heures, pas de cause \ntrouvée ; DP : douleurs abdominales. \n \nLa même règle s’applique aux circonstances dans lesquelles le motif d'admission est une",
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"content": "sortie sans diagnostic étiologique ; DP : syndrome inflammatoire ; \n– hospitalisation d’une patiente souffrant de polyarthrite rhumatoïde en raison de \ndouleurs abdominales ; disparition des douleurs en 48 heures, pas de cause \ntrouvée ; DP : douleurs abdominales. \n \nLa même règle s’applique aux circonstances dans lesquelles le motif d'admission est une \nsuspicion diagnostique qui n'est pas confirmée au terme du séjour. Dans ces situations \nle DP est en général la symptomatologie, voire la suspicion (catégorie Z03) en l’absence de \nsymptomatologie. \n \n \n1.1.3. Cas particuliers \nPour les situations diagnostiques décrites dans les trois premiers points ci -dessous, il est \ndemandé d’utiliser le code du motif de recours indiqué [Règle D3] \n \n1) Lors des séjours (en général programmés) dont le motif a été une exploration nocturne \n ou apparentée telle que : \n• l’enregistrement d’un électroencéphalogramme de longue durée : dans ce cas le code \nimposé pour le DP est Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement \nélectroencéphalographique de longue durée ; \n• un enregistrement polygraphique : dans ce cas le code imposé pour le DP est Z04.801 \nExamen et mise en observation pour polysomnographie. \n \nZ04.800 ou Z04.801\n2 s’impose comme DP quelle que soit la conclusion du séjour, qu’une \nmaladie ait été diagnostiquée ou non. \n \nL’affection diagnostiquée ou la symptomatologie explorée est mentionnée comme DR \nlorsqu’elle respecte sa définition. \n \n \nExemple — Hospitalisation pour enregistrement polysomnographique en raison de \nronflements : \n \n1 Quelques symptômes spécifiques d’un appareil sont classés dans d’autres chapitres (par exemple, Autres \nsignes et symptômes observés au niveau du sein : N64.5). \n2 Codes étendus créés pour la version 11 des GHM (2009). \n\n 124 \n \n \n– diagnostic d’apnées du sommeil : DP Z04.801, DR apnées du sommeil ; \n– pas de cause diagnostiquée : DP Z04.801, DR ronflements. \n \n2) Lors des séjours pour tests allergologiques\n380. Que le résultat soit positif ou négatif, le \nDP est codé Z01.5. Ce code s’impose conformément à sa note d’inclusion, quelle que \nsoit la voie d’administration de l’allergène (cutanée ou autre). \n \n3) Lors des séjours pour bilan préopératoire ou préinterventionnel. Z04.802 s’impose \ncomme DP, qu’une affection soit ou non découverte au cours du bilan. Une affection \ndécouverte au cours du bilan est enregistrée comme un diagnostic associé. \n \n4) Lors des séjours, en général programmés pour une situation d’examen diagnostique \nmotivée par un antécédent personnel ou familial (de cancer ou de polyadénome colique, \npar exemple) ou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA, par exemple), \nle DP est, en l’absence de mise en évidence du diagnostic, est la raison des explorations. \n[Règle D4] \n \nExemples : l’antécédent (catégorie Z80 et suivantes), le facteur de risque ou le signe \nclinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe général selon \nlequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder. \n \nN.B. : On prendra garde à l’emploi parfois inapproprié du mot « dépistage » dans le \n langage médical courant. Ce mot a dans la CIM–10 le sens de « recherche de \n certaines affections inapparentes par des examens effectués systématiquement dans \n des collectivités » (dictionnaire Garnier-Delamare). \nDans le cas d’un patient présentant un problème personnel de santé, les codes des \ncatégories Z11 à Z13 de la CIM-10 ne doivent pas être employés. \n \nLa situation clinique de diagnostic est ainsi caractérisée par une démarche médicale de \nnature diagnostique. Celle-ci vise, à partir de la symptomatologie qui a motivé \nl’hospitalisation, à établir un diagnostic (suivi ou non d’un traitement). Au terme d’un séjour \ncorrespondant à cette situation, le diagnostic a pu ou non être fait : \n• soit il l’a été, et le traitement réalisé ; \no Exemple : hospitalisation pour fièvre et toux ; diagnostic de pneumonie, \ntraitement ; DP : la pneumonie \n \n• soit il a été fait mais le traitement remis à plus tard ;",
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"content": "l’hospitalisation, à établir un diagnostic (suivi ou non d’un traitement). Au terme d’un séjour \ncorrespondant à cette situation, le diagnostic a pu ou non être fait : \n• soit il l’a été, et le traitement réalisé ; \no Exemple : hospitalisation pour fièvre et toux ; diagnostic de pneumonie, \ntraitement ; DP : la pneumonie \n \n• soit il a été fait mais le traitement remis à plus tard ; \no Exemple : hospitalisation d’un enfant pour une suspicion de tumeur osseuse ; \ndiagnostic d’ostéome ; sortie du patient avec les rendez-vous de consultation \npréanesthésique et d’admission en chirurgie pour traitement ; DP : ostéome \n \n• soit il n’a pas été fait de diagnostic étiologique ; la symptomatologie a été vainement \nexplorée ; elle a pu disparaitre (spontanément ou du fait d’un traitement \nsymptomatique) ou bien elle peut persister, des investigations complémentaires étant \nprévues ultérieurement. \nOn rapproche de cette situation le décès précoce survenu avant qu’un diagnostic \nétiologique n’ait pu être fait. \no Exemples : \n– hospitalisation pour douleurs abdominales ; disparition des douleurs, pas de \ncause trouvée ; DP : douleurs abdominales ; \n– hospitalisation pour état de choc ; décès précoce sans diagnostic \nétiologique ; DP : état de choc. \n \n3 Lorsqu’ils nécessitent une hospitalisation ; se reporter au point 1.5 du chapitre I. \n\n 125 \n \n \n1.1.4. Situations équivalentes \n \nSont équivalentes à celle décrite au point 1.1.1 les situations rencontrées chez un patient \natteint d’une affection chronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée, \nadmis pour une symptomatologie aboutissant à l’un des diagnostics suivants. \n \n1°) Poussée aigüe de la maladie chronique ou de longue durée. \n \nDans cette situation, le langage médical courant emploie volontiers les qualificatifs de \nmaladie « déséquilibrée », « décompensée », « déstabilisée » ou « exacerbée ». \n \nLorsque le séjour a été motivé par une poussée aigüe d’une maladie chronique ou de longue \ndurée, cette maladie peut être le D P, que le diagnostic ait été ou non suivi d’un traitement. \n[Règle D5] \n \nExemples : \n– poussée aigüe d'une maladie de Crohn ; DP : maladie de Crohn ; \n– poussées hypertensives chez un hypertendu traité ; DP : HTA. \n \nIl importe que le dossier médical contienne les informations étayant le diagnostic de \npoussée aigüe. La survenue de celle-ci cause une rupture dans la prise en charge de la \nmaladie chronique ou de longue durée. Son traitement impose des mesures thérapeutiques \ninhabituelles, transitoires, témoignant d’une période critique. Il ne peut pas s’agir seulement, \nau cours du séjour, de modifications posologiques progressives du traitement antérieur, ou \nde la mise en place progressive du traitement avec lequel le patient quittera l’unité. \n \nOn ne doit pas considérer toute maladie chronique ou de longue durée comme étant \nsusceptible de poussée aigüe. Par exemple, on ne doit pas confondre l’aggravation \nprogressive d’une maladie chronique avec la situation de poussée aigüe. L’aboutissement \nd’une poussée aigüe d’une maladie chronique est en général soit le décès (par exemple, \nacutisation terminale d’une hémopathie maligne), soit un retour à l’état antérieur \n(éventuellement aggravé ; par exemple, après une poussée de sclérose en plaques, le patient \npeut souffrir d’un déficit accentué). En revanche, des évolutions telles que l’accroissement du \nvolume ou l’extension par contiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension \nd’un anévrysme artériel ou du gradient d’un rétrécissement aortique — et toutes évolutions \nnaturelles comparables — ne correspondent pas à la situation clinique de poussée aigüe au \nsens du recueil d’information du PMSI en MCO. La constatation de ces évolutions n’autorise \npas à coder la maladie comme DP au terme des bilans ; on doit se référer à la situation de \nsurveillance (voir le point 1.3 de ce chapitre). \n \n \nL’affection chronique sous-jacente n’est pas le DP des séjours pour poussée aigüe quand la \nCIM–10 contient des rubriques ad hoc. [Règle D6] \n \nExemples :",
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"content": "sens du recueil d’information du PMSI en MCO. La constatation de ces évolutions n’autorise \npas à coder la maladie comme DP au terme des bilans ; on doit se référer à la situation de \nsurveillance (voir le point 1.3 de ce chapitre). \n \n \nL’affection chronique sous-jacente n’est pas le DP des séjours pour poussée aigüe quand la \nCIM–10 contient des rubriques ad hoc. [Règle D6] \n \nExemples : \n– thyréotoxicose aigüe : E05.5 ; \n– acidocétose diabétique : E1–.1 ; \n– angor instable : I20.0 ; \n– exacerbation de maladie pulmonaire obstructive chronique : J44.1 ; \n– état de mal asthmatique : J46 ; \n– poussée aigüe de pancréatite chronique : K85.– . \n \n \n \n \n\n 126 \n \n \n2°) Complication de la maladie chronique ou de longue durée, ou de son traitement. \n \nLorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une complication d’une maladie chronique \nou de longue durée, ou d’une complication du traitement de cette maladie, la complication est \nle DP, que le diagnostic s’accompagne ou non d’un traitement. [Règle D7] \n \nExemples : \n– hospitalisation pour palpitations d’un patient atteint d’une cardiopathie chronique ; \ndiagnostic de fibrillation auriculaire ; DP : fibrillation auriculaire ; \n– hospitalisation du même patient pour lipothymies ; diagnostic de bradycardie par \neffet indésirable d’un digitalique ; DP : bradycardie ; \n– hospitalisation pour douleurs thoraciques dues à un cancer bronchique connu ; DP : \ndouleurs thoraciques ; \n– hospitalisation en raison de la survenue d’un trouble neurologique chez un patient \natteint d’un cancer ; découverte d’une métastase cérébrale ; DP : la métastase. \n \nLa règle D7 s’applique dans le cas d’une maladie chronique ou de longue durée connue avant \nla survenue de la complication. On ne confondra pas la situation avec celle d’une complication \nrévélatrice d’une maladie auparavant méconnue : des cas tels que, par exemple, une détresse \nrespiratoire révélatrice d’une infection pulmonaire, une anémie conduisant au diagnostic d’un \ncancer digestif ou un choc septique révélateur d’une prostatite, ressortissent à la situation \nclinique de diagnostic. La complication (la détresse respiratoire, l’anémie, le choc septique...) \nest dans ce cas la symptomatologie motivant l’admission et, conformément à la règle D1, le \nDP est l’infection pulmonaire, le cancer digestif ou la prostatite4, \n \n3°) Affection ou lésion intercurrente, indépendante de la maladie chronique ou de longue \ndurée. \n \nLorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une affection ou d’une lésion intercurrente \nindépendante de la maladie chronique ou de longue durée, qu’il ait ou non été suivi d’un \ntraitement, l’affection ou la lésion est le DP. [Règle D8] \nExemple : hospitalisation d’un patient diabétique à la suite d’une chute en raison de \ndouleurs et d’une impotence d’un membre inférieur ; une fracture du col du fémur est \ndiagnostiquée et traitée ; DP : fracture du col du fémur. \n \nCes trois situations sont conformes à la règle D1. Le patient est hospitalisé pour une \nsymptomatologie (celle de la poussée, de la complication ou de l’affection intercurrente) \nappelant un diagnostic étiologique. Le DP est l’affection diagnostiquée, c’est-à-dire la \nmaladie en poussée aigüe, la complication ou l’affection intercurrente. \n \n4°) Par convention on considère également comme une situation équivalente le bilan initial \nd’extension d’un cancer. En matière de choix du DP on l’assimile à la situation 1.1.1 : au \nterme du séjour concerné le DP est la tumeur maligne. On désigne par « bilan initial \nd’extension d’un cancer » le séjour au cours duquel sont effectuées les investigations suivant \nla découverte — le diagnostic positif — d’une maladie maligne, investigations notamment \nnécessaires pour déterminer son stade (par exemple, selon la classification TNM5) et pour \ndécider du protocole thérapeutique qui sera appliqué (bilan parfois dit de « stadification » \npréthérapeutique). [Règle D9] \n \nExemple : hospitalisation d'un patient tabagique en raison d'hémoptysies ; découverte",
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"content": "martiale ; DP : autres formes de chimiothérapie (Z51.2)10. \n \nLes séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse \nsanguine, oxygénothérapie hyperbare, injection de fer (pour carence martiale) qu’il \ns’agisse de séances\n11 ou d’hospitalisation complète, doivent avoir en position de DP le \ncode adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10. \n \nExemple : hospitalisations pour traitement répétitif par infliximab d’un patient atteint \nd’une polyarthrite rhumatoïde ; DP : autre chimiothérapie (Z51.2)\n12\n. \n \nLa règle est la même si la prise en charge, incidemment, n’a lieu qu’une fois : c’est la \nnature du traitement qui est prise en considération. \n \nExemples : \n– patient insuffisant rénal chronique en vacances, de passage dans un établissement \nde santé pour hémodialyse ; DP : Z49.1 ; \n– cancéreux décédé après la première cure de chimiothérapie ; le DP de celle-ci reste \nZ51.1. \n \nDans la situation de traitement répétitif, le DP étant un code Z, il faut mentionner l’affection \ntraitée comme diagnostic relié (DR) toutes les fois qu’elle respecte sa définition. C’est le cas \ndans les exemples ci-dessus et c’est le cas habituel puisque la situation de traitement répétitif \nconcerne en général des maladies chroniques ou de longue durée. \n \n• Cas particuliers \n \nIl existe des exceptions13 : [Règle T2] \n \no le traitement de la douleur chronique rebelle : dans le cas d’un séjour dont le motif \nprincipal a été une prise en charge spécifiquement algologique, indépendante du \ntraitement de la cause, le DP est codé R52.10 ou R52.18\n14 ; c’est le cas lorsque \nl’hospitalisation s’est déroulée dans une unité de prise en charge de la douleur \nchronique. \no l’évacuation d’ascite : le code du DP d’un séjour dont le motif principal est l’évacuation \nd’une ascite est R18 ; \no l’évacuation d’épanchement pleural : le DP d’un séjour dont le motif principal est \nl’évacuation d’un épanchement pleural est codé, selon le cas, J90, J91 ou J94.– ; \no l’injection de toxine botulique : l’affection neurologique (par exemple vessie neurogène \nréflexe : N31.1, blépharospasme : G24.5, crampe et spasme : R25.2) justifiant \nl’injection de toxine botulique peut être enregistrée comme DP d’une hospitalisation \n \n9 Dans ce cas, si le calendrier des séances de transfusion ne peut pas être établi à priori, celui des examens \nsanguins l’est en général (« contrôle de la numération globulaire tous les x mois »). Z51.30 est un c ode \nétendu créé pour la version 10c des GHM (2008). \n10 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits \nmodifié du 19 février 2015, version consolidée au 2 mai 2017 (Art.17). \n11 Les séances sont traitées dans le chapitre VII. \n12 « Autre chimiothérapie » a le sens de « chimiothérapie pour autre (maladie) que tumeur » (voir la \ncatégorie Z51 dans le volume 1 de la CIM–10). \n13 Rappel : les exemples qui suivent sont des illustrations ; on ne saurait exciper d’eux pour déroger aux \nconditions d’hospitalisation fixées par l’arrêté « prestations » et l’instruction « gradation ». \n14 Dans cette situation, on ne tient pas compte de la note d’exclusion de la catégorie R52. \n\n 129 \n \n \npour cet acte, dès lors que l’hospitalisation respecte les conditions exposées dans le \npoint 1.5 du chapitre I. \n \nLe DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM. \n \n \n1.2.2. Traitement unique \nLe traitement « unique » est ainsi désigné par opposition au traitement répétitif. Du point de \nvue du recueil d’informations du PMSI en MCO, un traitement non répétitif au sens de la \nsituation 1.2.1 est un traitement unique. \n \nDans la situation de traitement unique le DP est en général l’affection traitée. \n \nLe traitement unique peut être chirurgical, « interventionnel » ou médical. \n \n1.2.2.1. Traitement unique chirurgical [Règle T3] \n \nDans la situation de traitement unique chirurgical, le DP est en général la maladie opérée. \n \n• Cas habituels \n \nExemple : hyperplasie prostatique connue ; indication opératoire posée en",
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"content": "Le traitement unique peut être chirurgical, « interventionnel » ou médical. \n \n1.2.2.1. Traitement unique chirurgical [Règle T3] \n \nDans la situation de traitement unique chirurgical, le DP est en général la maladie opérée. \n \n• Cas habituels \n \nExemple : hyperplasie prostatique connue ; indication opératoire posée en \nconsultation externe ; hospitalisation pour adénomectomie prostatique ; DP : \nadénome prostatique. \n \nLe diagnostic résultant de l'intervention peut être différent du diagnostic préopératoire. \nExemple : même patient mais découverte, lors de l'examen anatomopathologique, \nd’un foyer d’adénocarcinome ; DP : cancer prostatique. \n \nLe DP doit en effet être énoncé en connaissance de l'ensemble des informations acquises \nau cours du séjour (se reporter au point 1.1). \n \nDans cette situation, le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR \ndans le RUM. \n \n• Cas particuliers \n \nCertaines situations de traitement unique chirurgical font appel pour le codage du DP \naux codes des catégories Z40 à Z52 de la CIM–10\n15\n. Sont spécialement dans ce cas \nles hospitalisations dont le motif a été l’un des suivants. \n \n1°) Un acte de chirurgie esthétique : on désigne ainsi toute intervention de chirurgie \nplastique non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Dans son cas le DP doit \ntoujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à l’exclusion de tout autre code. [Règle T4] \n \n \nExemples : séjour pour… \n– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à \nvisée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire : \nDP Z41.1 ; \n– rhinoplastie à visée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie : \nDP Z41.1. \n \n \n15 Leur mode d’emploi est donné dans le chapitre V. \n\n 130 \n \n \nS’agissant de chirurgie esthétique, par conséquent en l’absence d’affection sous-jacente, la \nquestion du diagnostic relié ne se pose pas. Toutefois, si le médecin souhaite coder le motif \nde la demande (certains codes de la CIM–10, en l’absence de définition, s’y prêtent : E65 \nAdiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la peau et du tissu cellulaire sous \ncutané, M95.0 Déformation du nez, N62 Hypertrophie mammaire, N64.2 Atrophie mammaire, \netc.) il peut l’être comme DR mais pas comme diagnostic associé. \n \n2°) Un acte de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion congénitale \nou acquise, pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : le DP doit être codé avec un \ncode des chapitres I à XIX ou un code de la catégorie Z42. [Règle T5] \n \nExemples : séjour pour \n– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, prise en \ncharge par l’assurance maladie obligatoire : DP Z42.1 ; \n– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale, prise en charge par l’assurance \nmaladie obligatoire : DP J34.2 \n– dermolipectomie, par exemple dans les suites d’une prise en charge chirurgicale ou \nmédicale d’une obésité morbide, prise en charge par l’assurance maladie \nobligatoire : DP E65.Adiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la \npeau et du tissu cellulaire sous cutané. \n \nAu terme des séjours pour chirurgie plastique réparatrice (chirurgie plastique non \nesthétique), la question du DR ne se pose, par définition, que lorsque le DP est un code Z. \n \nExemples : \n– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, \nhors antécédent personnel de tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z90.1\n16 ; \n– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, \npour tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z85.3 ; \n– séjour pour rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : DP J34.2, pas de DR. \n \n3°) Une intervention dite de confort : on désigne par intervention « de confort » un acte \nmédicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, autre que la \nchirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort\n17\n, à \nl’exclusion de tout autre code. [Règle T6]",
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"content": "3°) Une intervention dite de confort : on désigne par intervention « de confort » un acte \nmédicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, autre que la \nchirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort\n17\n, à \nl’exclusion de tout autre code. [Règle T6] \n \nS’agissant d’intervention « de confort », la règle est la même que pour la chirurgie \nesthétique. Si le médecin souhaite coder le motif de la demande, il peut l’être comme DR mais \npas comme diagnostic associé (par exemple, hospitalisation pour traitement chirurgical de la \nmyopie : DP Z41.80, DR H52.1 Myopie). \n \nIl ne s’impose pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de \ntrancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique ou bien de décider \nqu’une intervention est de confort. Il s’agit d’un choix qui est de la responsabilité du \nmédecin qui effectue l’intervention, en cohérence avec la prise en charge par \nl’assurance maladie obligatoire. \n \n4°) Dans la situation de prise en charge pour soins spécifiques de stomies, prothèses, \nautres appareils, le DP fait appel aux catégories Z43 à Z47 ainsi que Z49.0. [Règle T7] \n \n \n \n16 La plupart des séjours pour intervention plastique réparatrice des séquelles d’une lésion traumatique ou d’une perte de \nsubstance postopératoire font en effet appel à la catégorie Z42 pour le codage du DP. Le DR peut être un code Z s’il \ncorrespond, tel Z90.1, à un « état permanent » (se reporter au point 1). \n17 Code étendu créé pour la version 10 (2006) de la classification des groupes homogènes de malades. \n\n 131 \n \n \nExemples : \n– patient ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour \nperforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie \n(rétablissement de la continuité colique) : DP Z43.3 ; l’affection ayant motivé la prise \nen charge n’existe plus, par définition elle n’a pas sa place dans le RUM (sinon \néventuellement comme donnée à visée documentaire\n18\n). \n– séjour de mise en place d’un système diffuseur implantable sous-cutané : DP Z45.2 ; \n– séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d’un stimulateur \ncardiaque : DP Z45.0 (en revanche, lors du séjour de mise en place initiale du \nstimulateur, le DP est la maladie qui la motive) ; \n– séjour pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux central : Z45.84 ; \n– séjour d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale, pour confection d’une \nfistule artérioveineuse : DP Z49.0. \n \nLes sens et modalités d’emploi de ces codes sont exposés dans le point 2 (Emploi des \ncodes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V. \n \n5°) L’opération prophylactique [Règle T15] \n \nDans la situation de prise en charge pour une intervention prophylactique, le DP fait appel à la \ncatégorie Z40. \n \nExemple : \nPatiente hospitalisée pour mastectomie (s) prophylactique DP : Z40.00 Ablation \nprophylactique du sein. \n \n6°) Traitement unique en deux temps [Règle T14] \n \nLorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique chirurgical ou lorsque celui-ci se \ndéroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature du \ntraitement qui est prise en considération\n19\n. \n \nExemples : \n– femme ayant récemment subi une mastectomie pour cancer ; l’examen \nanatomopathologique de la pièce conclut à des « berges douteuses » ; \nréhospitalisation pour réintervention de complément ; il s’agit d’un traitement unique \n(la mastectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et le DP du second \nséjour est encore le cancer du sein, que la nouvelle pièce opératoire montre ou non \ndes cellules tumorales ; \n– patiente ayant récemment subi une salpingoovariectomie pour un cancer de \nl'ovaire ; réhospitalisation pour un curage lymphonodal ; il s’agit d’un traitement \nunique (la salpingoovariectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et \nle DP du second séjour est encore le cancer de l’ovaire, que les nœuds \nlymphatiques montrent ou non des cellules tumorales.",
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"content": "– patiente ayant récemment subi une salpingoovariectomie pour un cancer de \nl'ovaire ; réhospitalisation pour un curage lymphonodal ; il s’agit d’un traitement \nunique (la salpingoovariectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et \nle DP du second séjour est encore le cancer de l’ovaire, que les nœuds \nlymphatiques montrent ou non des cellules tumorales. \n \nLa notion de traitement unique en deux temps s’applique ainsi à des actes dont le second \ndécoule des examens per— ou postinterventionnels immédiats (anatomopathologie, \nimagerie...) visant à contrôler le résultat du premier. Il y a traitement unique en deux temps \nlorsqu’il est déduit de ce ou de ces examens qu’une intervention de complément est \nnécessaire, du fait du caractère incomplet ou supposé incomplet de la première. La notion de \n \n18 Voir le point 4 de ce chapitre. \n19 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en \nMCO, un traitement non répétitif est un traitement unique. \n\n 132 \n \n \ntraitement unique en deux temps exclut un acte ultérieur qui résulterait d’une complication de \nla première intervention ou d’une complication de la maladie absente lors du premier acte. \n1.2.2.2. Traitement Unique « Interventionnel » : Acte Thérapeutique Par Voie \nEndoscopique Ou Endovasculaire, Imagerie Interventionnelle. [REGLE T8] \n \nDans la situation de traitement unique interventionnel, le DP est en général la maladie sur \nlaquelle on est intervenu. \n \nExemples : \n– hospitalisation pour embolie artérielle d’un membre supérieur ; désobstruction par \nvoie artérielle transcutanée ; le DP est l’embolie artérielle ; \n \n– hospitalisation pour lithiase biliaire ; traitement par voie transcutanée avec guidage \néchographique, ou par lithotritie ; le DP est la lithiase. \n \nLorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique « interventionnel » ou lorsque celui-\nci se déroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature \ndu traitement qui est prise en considération\n20\n. \n \nExemple : patient atteint d’un hépatocarcinome hospitalisé pour une seconde injection \nintraartérielle hépatique in situ d'agent pharmacologique anticancéreux avec \nembolisation de particules (chimioembolisation) ; il s’agit d’un traitement unique (la \nCCAM ne décrit pas l’acte comme une séance) ; la décision d’une seconde \nchimioembolisation n’était pas initialement prévue, elle a résulté du résultat de la \npremière) en deux temps ; le DP de la seconde chimioembolisation est \nl’hépatocarcinome. \n \nOn rappelle qu’un acte médicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie \nobligatoire, autre que la chirurgie esthétique, est considéré comme une intervention « de \nconfort ». Le DP du séjour doit être codé Z41.80 Intervention de confort, à l’exclusion de tout \nautre code. [Règle T6] \n \n \n \n1.2.2.3. Traitement Unique Médical \n \n• Cas habituels \n \nDans la situation de traitement unique médical, le DP est l’affection traitée. [Règle T9] \n \nExemples : \n– hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) d’un patient victime \nd’un infarctus du myocarde ; diagnostic et thrombolyse effectués par le SMUR ; le \nDP de l’USIC est l’infarctus (prise en charge initiale) ; \n– hospitalisation d’un patient atteint d’une pneumonie ; diagnostic établi lors du \npassage dans la structure d’accueil des urgences ; DP : la pneumonie. \n \nLe DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM. \n \nLe traitement médical peut être partagé entre deux unités médicales ou deux \nétablissements de santé. Le DP de chacun est alors l’affection traitée. \n \nExemples : \n– infarctus cérébral ; hospitalisation initiale en soins intensifs \n \n20 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en \nMCO, un traitement non répétitif est un traitement unique. \n\n 133 \n \n \nneurovasculaires (DP : l’infarctus cérébral) ; mutation ou transfert au troisième \njour dans une unité de médecine ; celle-ci poursuivant la prise en charge",
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"content": "20 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en \nMCO, un traitement non répétitif est un traitement unique. \n\n 133 \n \n \nneurovasculaires (DP : l’infarctus cérébral) ; mutation ou transfert au troisième \njour dans une unité de médecine ; celle-ci poursuivant la prise en charge \nthérapeutique de l’infarctus cérébral récent, il reste le DP de son RUM ; \n \n– hospitalisation pour suspicion d’endocardite infectieuse ; transfert au CHR ; \nconfirmation de l’endocardite et début du traitement (DP : l’endocardite) ; transfert \n au 12e jour dans l’établissement d’origine pour la poursuite de l’antibiothérapie ; \ncelui- ci poursuivant le traitement de l’endocardite, elle reste le DP de son RUM. \n \n• Cas particuliers \n \nIl existe des exceptions : \no la curiethérapie et les irradiations en dose unique : le DP doit être codé Z51.01, \ncomme dans les autres cas d’irradiation externe et interne ; [Règle T10] \no l’injection de fer (pour carence martiale) en injection unique : le DP doit être \ncodé Z51.2 \n21\n[Règle T10] \no les soins palliatifs : dès lors que leur définition est respectée 22 le DP est codé \nZ51.5. [Règle T11] \n \nAu terme des séjours pour curiethérapie à bas débit de dose, irradiation en dose unique, pour \nsoins palliatifs ou injection de fer (pour carence martiale), le diagnostic relié est l’affection qui \na motivé la prise en charge. \n \nExemples : \n– séjour pour curiethérapie à bas débit de dose pour cancer de la prostate \n: DP Z51.01, DR C61 ; \n– séjour de soins palliatifs pour cancer du corps utérin en phase terminale : DP Z51.5, \nDR C54.– ; \n– séjours de soins palliatifs pour SIDA avec cachexie : DP Z51.5, DR B22.2. \n– séjours pour injection de fer pour anémie par carence martiale : DP Z51.2, \nl’anémie D50.– en DAS ou en DR dans le respect de la définition du DR. \n \nTous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, \noxygénothérapie hyperbare et aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence \nmartiale\n23\n) qu’il s’agisse d’hospitalisation complète ou de séances\n24\n, doivent avoir en \nposition de DP le code adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10. Lorsqu’un code Z51.0– \n, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la maladie traitée est \nenregistrée comme DR chaque fois qu’elle respecte sa définition. \n \n \n1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique) \nOn assimile à la situation de traitement unique les circonstances suivantes : \n \n1°) La mise en route du traitement d’une maladie chronique ou de longue durée, c’est-à-dire \nl’hospitalisation nécessitée par la première administration d’un traitement \nmédicamenteux appelé à être ensuite poursuivi au long cours. Les conditions précisées dans le \npoint 1.5 du chapitre I doivent être respectées. \n \n21 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits \nmodifié du 19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17). \n22Instruction interministérielle N°DGOS/R4/DGS/DGSS/2023/76 du 21 juin 2023 relative à la poursuite de la structuration \ndes filières territoriales de soins palliatifs dans la perspective de la stratégie décennale 2024-2034. \n23 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits modifié du \n19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17). \n24 Les séances sont traitées dans le chapitre VII. \n\n 134 \n \n \n \n2°) Chez les patients diabétiques non amélioré par une adaptation ambulatoire du t raitement, la \nnécessité d’une rupture dans la prise en ch arge globa le avec cha ngement de la s tratégie \nthérapeutique répondant au moins à l’un des critères suivants : \n \n- nécessité de recourir à un schéma insulinique avec plusieurs injections quotidiennes \nd’insuline ou une insulinothérapie par pompe, \n- nécessité de reconsidérer l’approche thérapeutique en cas d’échec d’un traitement \ninsulinique multi injections,",
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"content": "thérapeutique répondant au moins à l’un des critères suivants : \n \n- nécessité de recourir à un schéma insulinique avec plusieurs injections quotidiennes \nd’insuline ou une insulinothérapie par pompe, \n- nécessité de reconsidérer l’approche thérapeutique en cas d’échec d’un traitement \ninsulinique multi injections, \n- nécessité de débuter ou modifier une insulinothérapie chez un patient à haut risque \nc’est-à-dire présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes \no syndrome coronaire aigu ou AVC il y a moins d’un an, \no rétinopathie pré proliférative sévère ou proliférative non stabilisée, \no insuffisance rénale avec un taux de filtration glomérulaire < 30 ml/mn (MDRD \nou CKD-EPI) \no antécédent d’hypoglycémies sévères ou à répétition (plus de 4 par semaine) \nou non perçues \no grossesse chez une patiente diabétique de type 1 ou 2 \no situation de précarité et d’isolement social. \nToute la prise en charge est réévaluée durant l’hospitalisation (règles hygiéno-\ndiététiques, autosurveillance glycémique, traitement oral ou i njectable associé à \nl’insuline, traitement des comorbidités). \n \nIl ne peut pas s’agir seulement, au cours du séjour, de modifications posologiques \nprogressives du traitement antérieur, ou de la mise en place progressive du traitement avec \nlequel le patient quittera l’unité. \n \n3°) L’accouchement normal \nOn désigne ainsi un accouchement en présentation du sommet sans complication chez \nune femme indemne de toute morbidité obstétricale. Le DP du séjour est co dé O80.0 \nAccouchement spontané par présentation du sommet [Règle T12] . \n \n4°) La naissance d’un enfant séjournant en maternité avec sa mère : le DP du séjour du \nnouveau-né est codé avec la catégorie Z38 Enfants nés vivants, selon le lieu de naissance \n[Règle T13] . Si un problème de santé est découvert à la naissance ou pendant le séjour en \nmaternité, il est un diagnostic associé significatif du RUM du nouveau-né en maternité\n25\n. \n \n5°) L’interruption volontaire de grossesse \nLe DP du séjour d’IVG est codé avec la catégorie O04 de la CIM–10 interruption \nmédicale volontaire de grossesse en position de diagnostic principal (DP). Lorsqu’une \ncomplication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée par le quatrième \ncaractère du code O04.–. \n \n6°) L’interruption médicale de grossesse \nAvant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée : le DP du séjour d’IMG est codé avec la \ncatégorie O04 O04.-1 ; O04.-2 ou O04.-3 interruption médicale de grossesse ; à partir de vingt-\ndeux semaines révolues d’aménorrhée le DP du séjour d’IMG est la cause fœtale ou \nmaternelle de l’IMG \n \n25 Les diagnostics associés sont traités dans le point 1 de ce chapitre. \n\n 135 \n \n \n1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE \nLa situation est celle d’un patient atteint d'une affection connue, antérieurement \ndiagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement traitée ou en cours de traitement), \nhospitalisé pour la surveillance de celle-ci. \n \nPar séjour de surveillance on entend tout séjour\n26 visant au suivi médical d’une affection, à faire \nle point sur son évolution ou sur l’adéquation de son traitement, affection diagnostiquée \nantérieurement au séjour et déjà traitée (précédemment opérée, par exemple) ou en cours de \ntraitement. La situation de surveillance est rencontrée pour l’essentiel dans deux types de \ncirconstances : \n• surveillance des maladies chroniques ou de longue durée : elle correspond en \nparticulier à l’appellation courante de « bilan » ; elle concerne souvent — mais pas \nseulement — des prises en charge « à froid », programmées, de brève durée ; au \ncours ou au terme du séjour, des investigations ultérieures peuvent être programmées \nou des décisions thérapeutiques prises : institution, poursuite ou modification d’un \ntraitement, indication opératoire, etc. ; \n• la surveillance d’un patient transféré d’un autre établissement de santé après un \ntraitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle, ou après traitement \nmédical).",
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"content": "cours ou au terme du séjour, des investigations ultérieures peuvent être programmées \nou des décisions thérapeutiques prises : institution, poursuite ou modification d’un \ntraitement, indication opératoire, etc. ; \n• la surveillance d’un patient transféré d’un autre établissement de santé après un \ntraitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle, ou après traitement \nmédical). \n \nLa situation clinique de surveillance comprend la surveillance négative et la surveillance \npositive. \n \n \n1.3.1. Surveillance négative \nLorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le DP \nest un « code Z ». [Règle S1] \nExemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH\n27 ; absence d’affection \nnouvelle ; DP : code Z de surveillance. \n \nLe codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les \nrubriques suivantes de la CIM–10 : \n• les catégories Z08 et Z09 ; \n• les catégories Z34, Z35, Z39 pour l'antepartum, le postpartum; \n• les codes Z38.– et Z76.2 pour les nouveau-nés ; \n• la catégorie Z48 pour les patients transférés après un traitement chirurgical — y \ncompris une transplantation d’organe — ou « interventionnel » réalisé dans un autre \nétablissement de santé ; \n• Z71.3 pour les affections nutritionnelles ou métaboliques, Z71.4 et Z71.5 pour les \naddictions ; \n• la catégorie Z94 pour les organes et tissus greffés ; \n• les codes Z95.1 à Z95.8 pour les porteurs de pontage coronaire et de prothèse \nendoartérielle (stent)), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et greffes \ncardiaques et vasculaires ». \n \n \n26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est justifiée conformément à l’arrêté « prestations » et à \nl’instruction gradation. \n27 Circulaire DHOS/M2A/DGS/RI2 no 2007-415 du 19 novembre 2007. \n\n 136 \n \n \nLes consignes d’emploi des codes de surveillance négative sont indiquées dans le point 2 \n(Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V. \n \nLes codes de la catégorie Z94 s’imposent en position de DP dans les situations de \nsurveillance négative d’un patient transplanté, c'est-à-dire pour les séjours de surveillance \naprès greffe d’organe ou de tissu au terme desquels il n’est pas diagnostiqué de complication. \n[Règle S2] \n \nDe même, les codes de la catégorie Z95 s’imposent en position de DP dans les situations \nde surveillance négative d’un patient porteur d’un implant ou d’une greffe cardio vasculaire \ncompris dans la catégorie. [Règle S3] \n \nDans une situation de surveillance négative l’affection surveillée doit être enregistrée \ncomme DR lorsqu’elle respecte sa définition. \nExemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; absence d’affection \nnouvelle ; DP : code Z de surveillance, DR : l'infection par le VIH (maladie chronique, \nprésente lors du séjour, objet de la surveillance). \n \nSi une affection sans rapport avec la maladie surveillée est découverte incidemment au cours \ndu séjour, conformément à la définition du DP la situation est néanmoins de surveillance \nnégative car l’affection découverte n’est pas « le problème de santé qui a motivé \nl’admission ». L’affection découverte est un diagnostic associé significatif (DAS). \n \nExemple : hospitalisation pour surveillance après colectomie pour cancer ; « bilan » \nnégatif ; découverte d’une diverticulose sigmoïdienne au cours de la coloscopie, ou de \ncalculs biliaires ou de kystes rénaux lors de l’échographie abdominale. Le code du DP \nest Z08.0, le DR est le cancer colique (la situation est de surveillance négative à son \négard) ; la diverticulose sigmoïdienne, les calculs biliaires ou les kystes rénaux sont \nun DAS. \n \n \n1.3.2. Surveillance positive \n \nLorsqu’une affection nouvelle respectant la définition du DP est découverte, la surveillance \nest dite positive. Le DP est l’affection diagnostiquée. [Règle SD1] \n \nExemples : \n– bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; découverte d'un sarcome de \nKaposi ; DP : sarcome de Kaposi ;",
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"content": "un DAS. \n \n \n1.3.2. Surveillance positive \n \nLorsqu’une affection nouvelle respectant la définition du DP est découverte, la surveillance \nest dite positive. Le DP est l’affection diagnostiquée. [Règle SD1] \n \nExemples : \n– bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; découverte d'un sarcome de \nKaposi ; DP : sarcome de Kaposi ; \n– bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; découverte d’une métastase \nfémorale ; DP : métastase osseuse. \n \nEn effet, l’affection diagnostiquée est en général une complication de la maladie surveillée ou \nde son traitement, ou une récidive : la situation de surveillance positive équivaut ainsi à \ncelle de diagnostic (se reporter au point 1.1.4). \n \nOn considère comme une situation de surveillance positive : \n• la découverte d’une nouvelle localisation secondaire tumorale, y compris lorsqu’elle \nsiège dans un organe préalablement connu comme métastatique (os, foie, poumon, \netc.) ; \nExemple : bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; métastase \nosseuse fémorale connue ; découverte d’une nouvelle métastase osseuse ; \nDP : la métastase découverte, qu’elle siège aussi sur le fémur ou sur un autre \nos. \n\n 137 \n \n \n• la découverte d’une sténose coronaire significative chez un patient déjà porteur d’une \nou plusieurs sténoses coronaires traitées antérieurement ; \n• la découverte d’une localisation viscérale nouvelle d’un lymphome connu. \n \nOn rappelle qu’en revanche, si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est \ndécouverte au cours du séjour, conformément à la définition du DP la situation n’est pas de \nsurveillance positive. Elle est de surveillance négative car l’affection découverte n’est pas « le \nproblème de santé qui a motivé l’admission ». Dans ce cas, l’affection découverte est un \ndiagnostic associé significatif (DAS). \n \n \n1.3.3. Situations équivalentes \nOn assimile à la situation de surveillance négative les circonstances suivantes. Après \naccouchement dans un établissement de santé A, une mère et son nouveau-né sont \ntransférés dans un établissement de santé B pour les soins du postpartum (soins standard, \npas de complication, nouveau-né normal) ; en B : [Règle S4] \nle DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après \nl’accouchement, autres et sans précision ; \nle DP du RUM du nouveau-né est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux \nd’autres nourrissons et enfants en bonne santé. \n \n \nOn assimile à la situation de surveillance positive les cas de séjours motivés par un \nantécédent de cancer, au cours desquels est découverte une récidive. La tumeur, récidivant \nest le DP [Règle SD2]. La notion de récidive est réservée aux cas de cancer : \n• non métastatique d’emblée ; \n• dont les séquences thérapeutiques constituant le traitement initial sont terminées ; \n• considéré comme étant en rémission complète avant la découverte de la récidive\n28\n. \n \nIl résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification, \nl’adaptation, pendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, \nantérieurement diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne \ntransforme pas une situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise \npas à coder l’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du \ntraitement) conséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un \nséjour pour surveillance font partie de la surveillance, à l’exception du cas particulier de la \nnécessité d’une rupture de la prise en charge globale avec changement thérapeutique \nchez les patients diabétiques (point 1.2.3 – 2° chapitre IV). \n \n1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan » \nLe mot « bilan » est un faux ami aux sens multiples. Le langage médical courant \nl’emploie en effet dans des situations diverses. Par exemple : \n• « bilan de céphalées » aboutissant au diagnostic de tumeur cérébrale (ou à toute autre \nétiologie) ou à l'absence de diagnostic : sens de « bilan diagnostique » renvoyant à la \nsituation de diagnostic (1.1) ;",
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"content": "Le mot « bilan » est un faux ami aux sens multiples. Le langage médical courant \nl’emploie en effet dans des situations diverses. Par exemple : \n• « bilan de céphalées » aboutissant au diagnostic de tumeur cérébrale (ou à toute autre \nétiologie) ou à l'absence de diagnostic : sens de « bilan diagnostique » renvoyant à la \nsituation de diagnostic (1.1) ; \n• « bilan de cirrhose » conduisant au diagnostic d'hépatocarcinome ou à l'absence de \ndécouverte nouvelle ; bilan d'un « alcoolotabagisme » ou d'antécédents familiaux de \ncancer : sens de « bilan de surveillance » renvoyant à la situation de surveillance \n(1.3). \n \n \n28 Bulletin du cancer, 2001, 88 (2). \n\n 138 \n \n \nEn conséquence, devant le mot bilan, il faut se garder d’en déduire par réflexe un \ncodage « en Z » du DP. La mention de ce mot dans la description d'un séjour hospitalier ne \nconstitue jamais une aide au choix du DP et l'analyse doit toujours être faite en termes de \nsituation clinique. Il faut déterminer quel était le but du « bilan ». Il est parfois diagnostique, et \nson codage alors n’emploie pas un code Z : situation de diagnostic (1.1). Il est souvent de \nsurveillance : en cas de surveillance positive (situation 1.3.2) son codage n’emploie pas un \ncode Z, il ne le fait qu’en cas de surveillance négative (situation 1.3.1). Un « bilan » peut être \naussi prétendu « de dépistage » et l’on relira ce qui est dit de cette notion dans le point 1.1.3. \n \nLe bilan d’un cancer : le but d'un bilan peut aussi être de déterminer l’extension d'une \ntumeur maligne. Le bilan d’un cancer peut être fait dans deux situations : \n• dans les suites du diagnostic positif : c’est la situation de bilan initial d’extension d’un \ncancer, dite de stadification préthérapeutique, traitée dans le point 1.1.4 (4°) ; \n• à distance du diagnostic positif et du bilan initial d’extension préthérapeutique : \nsurveillance (habituellement programmée) au cours du traitement, à son terme ou \nultérieurement en période de rémission ; il s’agit de la situation de surveillance décrite \ndans le point 1.3 ; les règles de choix du DP sont celles qui ont été énoncées. \nExemples : surveillance d'un cancer du sein au cours ou au terme d’une \nchimiothérapie… \n– découverte d'une métastase osseuse ; situation de surveillance positive (1.3.2) : le \nDP est la métastase ; \n– pas d’affection nouvelle ; situation de surveillance négative (1.3.1) : DP \n: surveillance (ici code Z08.–) ; le cancer du sein est le DR. \n \nEn conclusion, un séjour pour « bilan » d’un cancer renvoie à deux types de situation \nclinique qui dictent le choix du DP : \n• bilan initial de stadification préthérapeutique : situation équivalente à celle de \ndiagnostic (1.3.1) ; quel que soit son résultat le DP est le cancer primitif (règle D9) ; il \nn’y a pas de DR ; \n• autres bilans : situations de surveillance négative ou positive (1.3) ; le DP est un code \nZ (règle S1), une complication du cancer (telle une métastase) ou une complication de \nson traitement (règle SD1). Il n’est jamais le cancer primitif ; celui-ci est enregistré en \nposition de DR lorsque la surveillance est négative puisque dans cette situation le DP \nest un code Z. Le cancer primitif n’est le DP qu’en cas de récidive (règle SD2). \n \nIl n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de \ntrancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la compétence du \nmédecin qui dispense les soins.",
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"content": "position de DR lorsque la surveillance est négative puisque dans cette situation le DP \nest un code Z. Le cancer primitif n’est le DP qu’en cas de récidive (règle SD2). \n \nIl n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de \ntrancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la compétence du \nmédecin qui dispense les soins. \n \n1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE \nLes trois situations cliniques de diagnostic, de traitement et de surveillance s’appliquent \nsans particularité aux maladies « au long cours » : \n• au terme d'un séjour motivé par les premiers symptômes d’une maladie chronique ou \nde longue durée aboutissant à son diagnostic initial (1.1.1) ou lors des situations \néquivalentes (1.1.4) les règles relatives à la situation de diagnostic s'appliquent : le DP \nest la maladie diagnostiquée ; \n• lorsqu’un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue, \nantérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour traitement, les règles relatives à la \nsituation 1.2 s'appliquent : le DP est la maladie traitée ou un code Z ; \n• lorsqu'un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue, \nantérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour surveillance, les règles relatives \n\n 139 \n \n \naux situations 1.3 s’appliquent : le DP est un code Z de surveillance négative, ou la \ncomplication ou la récidive découverte. \n \nNB : les prises en charge pour mise en route ou pour adaptation du traitement d’une maladie \nchronique ou de longue durée ne font pas exception aux règles. La mise en route du \ntraitement renvoie à l’une des deux situations suivantes : \n• situation de diagnostic (1.1.1) lorsque la mise en route accompagne le diagnostic \ninitial (voir p. 117 : « Que le diagnostic soit suivi ou non d'un traitement au cours du \nséjour, la règle est la même. ») ; la maladie diagnostiquée et dont le traitement est \nmis en route est le DP (il n’y a pas de DR) ; \n• situation de traitement (1.2) lorsque la mise en route a lieu au cours d’un séjour \nparticulier, postérieur à celui du diagnostic : traitement unique (le DP est alors la \nmaladie, pas de DR) ou première administration d’un traitement répétitif (dans ce cas \nle DP est un code Z, le DR est la maladie traitée). \n \nÀ propos de l’adaptation du traitement, on rappelle que la modification, l’adaptation, \npendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, antérieurement \ndiagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une \nsituation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise pas à coder \nl’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du traitement) \nconséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un séjour pour \nsurveillance font partie de la surveillance. \n \nOn rappelle aussi que des évolutions telles que l’accroissement du volume ou l’extension par \ncontiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension d’un anévrysme artériel ou \ndu gradient d’un rétrécissement aortique, et toutes les é volutions naturelles comparables, \nn’autorisent pas à coder la maladie comme DP au terme des bilans : on doit se référer à la \nsituation de surveillance. \n \n \n \n \nIl résulte de ce qui vient d’être exposé qu’une maladie chronique ou de longue \ndurée ne peut être le DP d’un séjour que dans les circonstances suivantes : \n \n– diagnostic positif de la maladie (règle D1) ; \n– poussée aigüe (règle D5)\n29 ; \n– bilan initial préthérapeutique de stadification (d’extension) du cancer (règle D9) ; \n \n– chez les patients diabétiques, la nécessité d’une rupture dans la prise en charge \nglobale avec changement de la stratégie thérapeutique et réévaluation de toute la prise \nen charge ; \n– traitement unique (règles T–) ; \n– récidive après rémission (règle SD2) ; – décès éventuellement\n30\n. \n \n \n29 Si elle correspond à une réalité médicale et s’il n’existe pas de code propre à l’état aigu.",
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"content": "– chez les patients diabétiques, la nécessité d’une rupture dans la prise en charge \nglobale avec changement de la stratégie thérapeutique et réévaluation de toute la prise \nen charge ; \n– traitement unique (règles T–) ; \n– récidive après rémission (règle SD2) ; – décès éventuellement\n30\n. \n \n \n29 Si elle correspond à une réalité médicale et s’il n’existe pas de code propre à l’état aigu. \n30 Hors complication terminale ou autre pr oblème de sa nté ayant motivé l’a dmission, conformément à la \ndéfinition du DP, et ayant son code propre — infection, par exemple ; se reporter à la règle D7 —, et hors \nsoins palliatifs (règle T11). \n\n 140 \n \n \n1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS \nD’UN DIAGNOSTIC PRINCIPAL \nLe DP étant le problème de santé qui a motivé l’admission, une telle circonstance ne peut \nêtre que rare. Le DP, déterminé à la sortie de l’UM, est alors celui des problèmes qui a \nmobilisé l’essentiel des efforts de soins. [Règle M1] \n \nDans le cas où les deux problèmes auraient mobilisé des efforts d'importance comparable, \nc’est-à-dire dans le cas de prises en charge équivalentes, et dans ce cas seulement\n31\n, le \nchoix du DP parmi les ex æquo est laissé à l’établissement de santé. [Règle M2] \n \nL’affection qui n’est pas retenue comme DP est un DAS. \n \nEN CONCLUSION : le diagnostic principal du RUM dépend de la situation clinique. Les \nsituations cliniques sont au nombre de trois : \n• diagnostic ; \n• traitement ; \n• surveillance négative (la surveillance positive équivalant à la situation de diagnostic). \n \n1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE \nLe DP défini comme le problème de santé qui a motivé l’admission ne connaît \nqu’une exception. Elle concerne les situations dans lesquelles, alors qu’un patient est admis \npour une prise en charge prévue à l’avance, celle-ci s’avère impossible à réaliser, en général \ndu fait d’une contre-indication. \n \n \nLa règle s’applique à des hospitalisations motivées par des prises en charge (médicales, \nchirurgicales ou interventionnelles) prévues à l’avance (si une utilisation du plateau technique \nest nécessaire, ses moyens ont été réservés antérieurement à l’hospitalisation). La \nproduction d’un RUM doit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I. \nExemples : \n– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; le médecin \nprend connaissance de la numération formule sanguine (NFS) qui montre une \nleucopénie et une thrombopénie contre-indiquant la chimiothérapie, et \nexplique au patient pourquoi celle-ci ne peut pas être administrée ; le patient \nretourne à son domicile. Aucun RUM n’est produit car la lecture d’une NFS et \nl’explication donnée ne justifient pas une ho spitalisation (une consu ltation \nexterne peut-être facturée). \n– Panne de matériel ou non disponibilité plateau technique, aucun RUM n’est produit. \n \nDans le cas où la production d’un RUM est justifiée, il existe deux modalités de codage du \ndiagnostic principal : \n• l’affection cause de la contre-indication lorsqu’elle nécessite une prise en charge \ndiagnostique ou thérapeutique. \nExemples : \n– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; une fièvre est \nconstatée à l’entrée et la chimiothérapie annulée ; l’hospitalisation permet le \ndiagnostic et le traitement d’une pneumonie ; DP : la pneumonie. \n \n31 Dont la réalité doit être contrôlable dans e dossier du malade : le RUM doit être conforme au contenu du \ndossier médical du patient. \n\n 141 \n \n \n– hospitalisation programmée pour intervention chirurgicale ; une fièvre est \nconstatée quelques heures après l’admission et l’intervention annulée ; une \nhospitalisation de 48 heures ne permet pas d’identifier la cause de la fièvre ; \nretour à domicile ; DP : la fièvre. \n \nUn code de la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes \nmédicaux spécifiques, non effectués est enregistré comme diagnostic associé. \n \n• Le motif de non-réalisation ne justifie qu’une surveillance, sans qu’une affection ne",
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"content": "hospitalisation de 48 heures ne permet pas d’identifier la cause de la fièvre ; \nretour à domicile ; DP : la fièvre. \n \nUn code de la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes \nmédicaux spécifiques, non effectués est enregistré comme diagnostic associé. \n \n• Le motif de non-réalisation ne justifie qu’une surveillance, sans qu’une affection ne \nsoit mise en évidence ; cette circonstance ne peut être que rare car l’hospitalisation \ndoit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I ; DP : Z53.– \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCHAPITRE VII \n \n \nLES SÉANCES \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n143 \n \n \nVII. LES SÉANCES \n1. DÉFINITION ET RÈGLES GÉNÉRALES DU RECUEIL D’INFORMATIONS \n \n \nAu sens du PMSI, une séance est une venue dans un établissement de santé — « venue \npour séance » — limitée à une journée (dates d’entrée et de sortie égales) ou à une nuit en \ncas de séance nocturne (date de sortie supérieure de 1 à la date d’entrée), impliquant \nhabituellement sa fréquentation itérative pour l’un des motifs thérapeutiques suivants à \nl’exclusion de tout autre : épuration extrarénale, chimiothérapie (pour tumeur ou pour \naffection non tumorale), radiothérapie (préparation et irradiation), transfusion sanguine, \noxygénothérapie hyperbare, aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence \nmartiale). Seules les séances correspondant à ces critères peuvent donner lieu à la mention \nd’un chiffre supérieur à zéro au titre de l’item « nombre de séances » du résumé de sortie \nstandardisé (RSS). \n \nÀ une date calendaire donnée, il ne peut être réalisé qu’une séance et une seule. Si \nplusieurs actes sont réalisés au cours d’une séance, y compris au cours de venues \nsuccessives, par exemple une le matin et une l’après-midi, ils sont enregistrés dans le RSS \nde la séance à la date de celle-ci. C’est en particulier le cas des traitements fractionnés dont \nil est question dans ce chapitre. \n \nIl est laissé au choix des unités médicales : \n• soit de produire un RSS à chaque séance (RSS-séance) ; \n• soit de produire un RSS réunissant des séances identiques dont le nombre est \nenregistré au moyen de l’item « nombre de séances » (RSS-séances). \n \nOn ne peut comptabiliser plusieurs séances dans un même RSS (« RSS-séances ») que si \ntoutes ont été identiques, notamment en matière d’actes effectués. \n \nToutefois, les recommandations particulières faites pour la chimiothérapie depuis 2007229 \nsont désormais valables pour toutes les séances : il est fortement recommandé aux \nétablissements de santé de produire dans tous les cas un RSS par séance (RSS-séance) afin \nde se préparer à la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) à \nl’assurance maladie. Les dates d’entrée et de sortie mentionnées dans le RSS sont alors \ncelles de la séance et le « nombre de séances » est égal à 1230. \n \nDans les établissements qui continuent transitoirement de produire des « RSS-séances » (RSS \nréunissant chacun plusieurs séances identiques), à l’exclusion de la préparation à la \nradiothérapie dont la particularité est traitée plus loin, la date d’entrée du RSS est celle de la \npremière séance, la date de sortie celle de la dernière séance et l’item « nombre de séances » \nindique le nombre de séances identiques réalisées entre ces deux dates. La durée maximum \ncouverte par un RSS-séances est dictée par l’obligation de transmission des fichiers de RSA \nà l’agence régionale de santé\n231\n. \n \nLorsqu’un patient hospitalisé dans un établissement de santé pour une raison autre qu’un des \nmotifs de séance cités ci-dessus doit subir, au cours de la même hospitalisation et dans le \nmême établissement, une ou des séances, on distingue trois situations. \n \n229 Instruction de la DHOS du 25 janvier 2007. Rappel et précisions concernant la transmission du fichier \nFICHCOMP par les établissements ex-DG. \n230 Depuis le 1er mars 2012, le renseignement du « nombre de séances » est indispensable au \nclassement du RSS dans un groupe homogène de malades (GHM) de séances.",
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"content": "même établissement, une ou des séances, on distingue trois situations. \n \n229 Instruction de la DHOS du 25 janvier 2007. Rappel et précisions concernant la transmission du fichier \nFICHCOMP par les établissements ex-DG. \n230 Depuis le 1er mars 2012, le renseignement du « nombre de séances » est indispensable au \nclassement du RSS dans un groupe homogène de malades (GHM) de séances. \n231 Se reporter au point 1 du chapitre III. \n\n144 \n \n \n \n1°) Si le patient est hospitalisé en médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO), \nautrement dit si les unités d’hospitalisation et de réalisation de la séance appartiennent toutes \ndeux au champ d’activité de MCO de l’établissement, il ne peut pas être produit de RSS-séance \n(et si un RSS-séances avait été créé préalablement à l’hospitalisation il doit être suspendu). \nToutes les fois qu’elle est codable avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM), \nl’activité liée aux séances doit être enregistrée en tant qu’actes dans le RSS d’hospitalisation, \nla zone « nombre de séances » étant laissée vide ou égale à 0. Seule la préparation à \nl’irradiation fait exception à cette règle générale : voir infra le point 4.1. \n \n2°) Si le patient est hospitalisé en soins médicaux et de réadaptation (SMR), en psychiatrie ou \nen soins de longue durée dans le même établissement : l’unité de MCO qui réalise la \nséance produit un RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est \npoursuivi\n232\n). \n \n3°) Si le patient est hospitalisé à domicile (HAD), que l’HAD soit une structure indépendante \nou qu’elle appartienne au même établissement, l’unité de MCO qui réalise la séance produit \nun RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est poursuivi). \n \nPour des séances effectuées au bénéfice de patients hospitalisés dans un autre \nétablissement, se reporter aux consignes concernant les prestations interétablissements \n(point 3 du chapitre I). \n \nOn ne doit pas confondre la séance telle quelle vient d’être définie, avec les actes en \nséances. Un jour donné il ne peut être réalisé qu’une séance au sens du PMSI (comme du \npoint de vue de la gestion administrative des patients\n233\n). En revanche, au cours de celle-\nci, p lusieurs actes médicotechniques en séances peuvent éventuellement être effectués. \nDans ce cas, le recueil voit l’enregistrement d’une séance au titre de l’item « n ombre de \nséances », et le codage des différents actes réalisés. \n \n \n2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN \nSÉANCES \nLa réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale \neffectuée dans un établissement de santé soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO \ndonne lieu à la production d’un RSS-séance, qu’une admission ait été prononcée ou non, \nc’est-à-dire y compris en l’absence d’ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation \ndans une unité de MCO\n234\n. \n \nLe codage du diagnostic principal des séances d’hémodialyse utilise le code Z49.1 de la \nClassification internationale des maladies (CIM–10). Celui du diagnostic principal des \nséances d’entraînement à la dialyse péritonéale emploie les extensions Z49.20 et Z49.21\n235\n. \n \n \n \n232 Par « poursuite d’un RSS-séances » on désigne l’incrémentation de l’item « nombre de séances » du \nnombre de séances effectuées. \n233 Statistique annuelle des établissements : « Dans la même discipline, pour un même malade, on ne \ncompte qu'une seule venue ou séance par jour et par type d’activité, même si le malade vient plusieurs fois \nle même jour ». \n234 Les consignes relatives aux séances ne concernent pas l’alternative à la dialyse en centre (se reporter \nau point 1.2.2 du chapitre I et au chapitre II). \n235 Codes étendus créés pour la version 10 (2006) de la classification des GHM. \n\n145 \n \n \n3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES \nLa C IM–10 ne réserve pas la chimiothérapie au traitement des tumeurs. Le mot chimiothérapie y \nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques »\n236\n.",
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"content": "au point 1.2.2 du chapitre I et au chapitre II). \n235 Codes étendus créés pour la version 10 (2006) de la classification des GHM. \n\n145 \n \n \n3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES \nLa C IM–10 ne réserve pas la chimiothérapie au traitement des tumeurs. Le mot chimiothérapie y \nest présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques »\n236\n. \n \nLe schéma élémentaire de production d'informations concernant les séances de \nchimiothérapie est le suivant : \n• un RSS est produit pour chaque séance ; \n• à chaque RSS est attaché un numéro administratif de séjour ; \n• ce même numéro administratif de séjour est reporté dans FICHCOMP\n237 avec la \nconsommation médicamenteuse associée. \n \nLa règle à respecter est dans tous les cas, celle de l'association d'un numéro administratif de \nséjour différent à chaque RSS. \n \n3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR \nUne venue pour séance de chimiothérapie pour tumeur ne peut donner lieu à la production d’un \nRSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une \nunité de MCO. \n \nLe codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour tumeur : \n• utilise le code Z51.1 de la CIM–10 ; \n• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR). \n \n3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE \nUne venue pour séance de chimiothérapie pour affection non tumorale ne peut donner lieu à \nla production d’un RSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif \nd’hospitalisation dans une unité de MCO. \n \nLe codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour affection non \ntumorale utilise le code Z51.2 de la CIM–10. \n \n \n4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE \nLes consignes qui suivent concernent l’activité de radiothérapie dispensée sur un mode \nambulatoire dans un établissement de santé. Pour toutes les irradiations nécessitant une \nhospitalisation les règles de production du résumé d’unité médicale sont identiques à celles \ndes autres séjours hospitaliers. \n \nLes consignes développées ici concernent les traitements de radiothérapie au sens large, \nincluant l’irradiation externe (pour la part la plus importante) mais aussi la curiethérapie, \nlorsque celle-ci est réalisée en ambulatoire dans un établissement de santé. \n \n236 Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne \nles codes Z08.2 et Z09.2, Z51.1 et Z51.2. \n237 À propos de FICHCOMP, se reporter au chapitre II. \n\n146 \n \n \n4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION \n \nLe résumé standardisé de préparation (RSP) à l’irradiation est d’une nature différente \nde celle des autres résumés du PMSI. Il doit être conçu non comme un résumé de séjour \nmais comme un support de description de la préparation à l’irradiation dans son intégralité. \nIl présente les propriétés suivantes : \n• par convention il doit être élaboré à la fin du traitement de radiothérapie, c’est-à-dire \naprès que la dernière séance d’irradiation a eu lieu ; \n• il est unique pour chaque patient subissant un traitement de radiothérapie ; à ce titre, \nil doit résumer au mieux la totalité de la prise en charge pour préparation d'irradiation. \nPour son élaboration, outre le dossier médical du patient, il s’appuie donc \nparticulièrement sur le document de suivi propre au service de radiothérapie ; \n• pour un même patient, son numéro (numéro de RSP) est différent de celui du résumé \nd’irradiation. \n \nCas particuliers : \n• les reprises de préparation sont à traiter de façon identique : le RSP doit résumer \nl’ensemble des actes de préparation réalisés pour un patient donné ; dans les cas de \nreprise il comporte donc les actes de première préparation ainsi que ceux de la \nseconde (voire troisième) préparation\n238\n, dans le respect des règles d’emploi de la \nClassification commune des actes médicaux (CCAM) ; \n• lorsqu’un ou des actes de préparation à l’irradiation sont effectués au cours d’une \nhospitalisation en MCO pour un autre motif : \n− l’hospitalisation donne lieu à la production d’un RSS selon les règles habituelles,",
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"content": "seconde (voire troisième) préparation\n238\n, dans le respect des règles d’emploi de la \nClassification commune des actes médicaux (CCAM) ; \n• lorsqu’un ou des actes de préparation à l’irradiation sont effectués au cours d’une \nhospitalisation en MCO pour un autre motif : \n− l’hospitalisation donne lieu à la production d’un RSS selon les règles habituelles, \n− auquel s’ajoute un RSP qui enregistre les actes de préparation ; s’ils sont les \npremiers du plan de traitement, le RSP est ouvert à la date d’entrée de \nl’hospitalisation ; si un RSP avait été antérieurement ouvert, ce dernier est poursuivi ; \n− dans le cas très particulier (et relativement rare) où, à la fois, la totalité de la \npréparation et l’irradiation ont lieu au cours de la même hospitalisation, on ne réalise \npas de résumé standardisé de préparation. En revanche, il importe alors que les \nactes de préparation soient reportés dans le RSS d’hospitalisation\n239\n. \n \nAinsi, lorsque la préparation à l’irradiation se déroule au cours d’une hospitalisation, \nles actes réalisés pendant celle-ci alimentent le RSP — et non le RSS — de la même \nmanière que s’ils avaient été réalisés en ambulatoire. Cette consigne est valable \nquel que soit le moment de survenue de l’hospitalisation : \n• hospitalisation initiale au cours de laquelle est ouvert un RSP qui se poursuivra au-\ndelà d’elle (parce que une ou des séances d’irradiation, éventuellement d’autres actes \nde préparation, auront lieu après cette hospitalisation) ; \n• hospitalisation survenant alors qu’un RSP a été ouvert antérieurement à elle ; \n \nEn revanche, lorsque la totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d ’une \nmême hospitalisation, on ne produit pas de RSP mais un RSS dans lequel sont enregistrés \nles actes de préparation et d’irradiation. \n \n238 À propos de la prise en compte de ces reprises de préparation il est à noter que, lors du groupage, c’est la \npréparation la plus lourde qui détermine le groupe homogène de malades (GHM) d’affectation. Par ailleurs, par \nconstruction du modèle de l’étude nationale des couts par activité médicale, la valorisation des GHM de \npréparation tient compte du fait que, dans un pourcentage de cas défini, les préparations à l’irradiation comportent un \ntemps de reprise. \n239 La mention de ces actes dans le RSS d’hospitalisation peut permettre d’observer si le GHM d’accueil de \nces séjours a lieu d’être scindé pour isoler, par exemple, les irradiations en hospitalisation avec ou sans \npréparation. \n\n147 \n \n \n \nEn conclusion, la réalisation d’actes de préparation alimente toujours un RSP. Sauf lorsque \nla totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation. \n \n \nProduction du résumé standardisé de préparation : \n \n1) La date d’entrée est la date de première venue pour préparation. \n2) La date de sortie est la date de la dernière séance d’irradiation. \nOn rappelle que le RSP est unique pour le traitement d’un patient donné. En \nconséquence, s’agissant de résumés de préparation, il n’y a pas lieu de s’attacher \nau problème de périodicité ca lendaire. À titre d’exemple, une préparation \ncommencée le 30 juin et achevée en juillet, avec une dernière séance d’irradiation \nréalisée le 15 aout ne donne lieu à l’élaboration que d’un seul RSP, dont la date \nd’entrée est le 30 juin et la date de sortie le 15 aout. \n3) Le diagnostic principal (DP) est codé Z51.00 Séance de préparation à une irradiation. \n4) On reporte le code de la tumeur irradiée en position de diagnostic relié. \n5) Par convention on renseigne l’item « nombre de séances » du RSS en y portant un chiffre \négal (ou supérieur) à 1. L’effet de cette consigne est de rattacher les résumés standardisés \nde préparation à la catégorie majeure n° 28 des séances de la classification des GHM. \n6) Les actes portés dans le RSP sont les actes de préparation à une irradiation, codés au \nmoyen de la CCAM.",
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"content": "5) Par convention on renseigne l’item « nombre de séances » du RSS en y portant un chiffre \négal (ou supérieur) à 1. L’effet de cette consigne est de rattacher les résumés standardisés \nde préparation à la catégorie majeure n° 28 des séances de la classification des GHM. \n6) Les actes portés dans le RSP sont les actes de préparation à une irradiation, codés au \nmoyen de la CCAM. \n \n4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION \n \nPour un même patient, le numéro du RSS-séance(s) d’irradiation est différent de celui du \nRSP. \n \nIl est admis : \n• soit d’élaborer un RSS à chaque séance d’irradiation ; \n• soit de produire un RSS réunissant des séances identiques ; il convient de considérer \ncomme identiques des séances dont les actes d’irradiation sont identiques ; cette \nconsigne implique donc de produire un nouveau RSS-séance(s) chaque fois que l’acte \nd’irradiation change. \n \nMais la première option est fortement recommandée aux établissements de santé afin de \npréparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) à l’assurance \nmaladie. \n \n \nProduction d’un RSS-séance(s) d’irradiation \n \n1) Cas recommandé — Un RSS est produit pour chaque séance : \n• la date d’entrée est égale à la date de sortie et à la date de réalisation de la séance ; \n• l’item « nombre de séances » est renseigné et égal à 1 ; \n• le DP est codé Z51.01 Séance d’irradiation ; \n• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR) ; \n• on enregistre le type de dosimétrie (se reporter au point 1 du chapitre I) ; \n• l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé au cours de la séance. \n\n148 \n \n \n2) Cas transitoire éventuel — Un RSS-séances réunit plusieurs séances: \n• la date d’entrée est la date de la première séance ; \n• la date de sortie est la date de la dernière séance comportant le même acte \nd’irradiation ; \n• l’item « nombre de séances » est renseigné et supérieur à 1 ; \n• le DP est codé Z51.01 ; \n• la tumeur irradiée est enregistrée comme DR ; \n• on enregistre le type de dosimétrie, identique lors de chacune des séances \ncorrespondant à ce RSS-séances ; \n• l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé, identique lors de chacune des séances \ncorrespondant à ce RSS-séances. \n \n \nUn cas particulier est rencontré lorsque deux actes d'irradiation, voire davantage, sont \nréalisés dans la même journée\n24012. Deux circonstances doivent être envisagées : \n \n1) Les actes ont été réalisés au cours de la même venue dans l’unité de radiothérapie. \n \nCette circonstance se rencontre notamment dans les cas suivants : \n• pour des raisons techniques les différentes irradiations nécessaires à la bonne \nconduite du traitement ont été réalisées sur des machines distinctes, successivement ; \n \n• pour des raisons médicales, plusieurs volumes cibles ont été traités lors de la venue \n(par exemple, prise en charge de plusieurs métastases). \n \nDans ces cas on enregistre chacun des actes d'irradiation dans le RSS-séance(s). \n \n2) Les actes ont été réalisés dans le cadre d’un traitement fractionné dispensé au cours de la \nmême journée. \n \nLa notion de traitement fractionné (généralement bifractionné) est sans ambiguïté pour \nles spéc ialistes (et sans confusion possible avec une irradiation comportant, par \nexemple, deux passag es-machine). Il n'appartient donc pas au médecin \nresponsable de l’information médicale de décider de la qualification d'un traitement \nmultiple dans la journée. Dans tous les cas, la déclaration du médecin radiothérapeute, \nprescripteur du traitement, doit être suivie. Quoi qu'il en soit, le cas le plus fréquent \nest alors celui d’un traitement bifractionné partagé entre le matin et l’après-midi du \nmême jour. \n \nDans cette circonstance on enregistre deux actes d'irradiation dans le RSS-\nséance(s) pour un traitement bifractionné (trois pour un traitement trifractionné). \n \nIl est souhaitable que les établissements de santé enregistrent, d’une part tous les types \nd’irradiation réalisés au cours d’une hospitalisation, d’autre part les préparations à l’irradiation",
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"content": "même jour. \n \nDans cette circonstance on enregistre deux actes d'irradiation dans le RSS-\nséance(s) pour un traitement bifractionné (trois pour un traitement trifractionné). \n \nIl est souhaitable que les établissements de santé enregistrent, d’une part tous les types \nd’irradiation réalisés au cours d’une hospitalisation, d’autre part les préparations à l’irradiation \nentièrement réalisées au cours d’une hospitalisation. Pour être en mesure de faire évoluer la \nclassification des GHM il importe de caractériser au mieux les hospitalisations. \n \n \n \n \n \n240 Le cas le plus fréquent est toutefois, de loin, celui de l'acte d'irradiation unique dans la journée : un \nseul acte d'irradiation est réalisé, au cours d'une venue unique dans l’unité de radiothérapie. \n\n149 \n \n \n5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES \n \nUne venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un \nRSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans \nune unité de MCO. \n \nLe codage du diagnostic principal des séances de transfusion sanguine utilise le code \nZ51.30. On rappelle que l’indication « sans mention de diagnostic » contenue dans \nson intitulé, désormais entre parenthèses, est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la \nCIM– 10\n241 ; elle est sans conséquence pour le codage des séances de transfusion \nsanguine et n’empêche pas de coder la maladie motivant la transfusion comme diagnostic \nrelié lorsque celle-ci en respecte sa définition. \n \n \n6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES \n \nUne venue pour séance d’oxygénothérapie hyperbare (« séance de caisson ») ne peut \ndonner lieu à la production d’un RSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier \nadministratif d’hospitalisation dans une unité de MCO. \n \nLe codage du DP d’une séance d’oxygénothérapie hyperbare utilise le code Z51.80 \n \n \nUn cas particulier est rencontré lorsque deux actes d’oxygénothérapie hyperbare (voire \ndavantage) sont réalisés dans la même journée, au cours de venues successives (par \nexemple une le matin et une l’après-midi). Cette circonstance correspond aux traitements \ndélivrés de manière fractionnée. On enregistre autant d’actes dans le RSS-séance(s) qu’il en \na été réalisé. \n \n \n \n7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES \n \nUne venue pour séance d’aphérèse sanguine ne peut donner lieu à la production d’un RSS-\nséance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une unité \nde MCO. \n \nLe codage du DP des séances d’aphérèse sanguine utilise le code Z51.31. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n241Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne le \ncode Z51.3. \n\n150 \n \n \n \n \nINDEX ALPHABETIQUE \nA \nABCÈS ............................................................... 86, 87 \nACCIDENT DE VOITURE ..................................... 118 \nACCIDENT DU TRAVAIL ......................................... 40 \nACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)\n ............................................................................ 78 \nACCOUCHEMENT .............................................. 5, 12 \nACTE \nD’accouchement ......................................................... 23 \nTransfert pour ou après réalisation d'un acte ............. 14 \nACTE CHIMIOTHÉRAPIE ........................................ 34 \nACTE MÉDICAL \nAutopsie d'un enfant né sans vie ................................ 22 \nClassant ....................................................................... 19 \nDate de réalisation de l’acte........................................ 21 \nDe confort ................................................................... 98 \nEffectués aux urgences................................................ 22 \nEn séance .................................................................. 100 \nNombre de réalisation ................................................ 21 \nNon effectués .............................................................. 71 \nNon pris en charge par l’assurance maladie................ 98",
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"content": "Effectués aux urgences................................................ 22 \nEn séance .................................................................. 100 \nNombre de réalisation ................................................ 21 \nNon effectués .............................................................. 71 \nNon pris en charge par l’assurance maladie................ 98 \nPrélèvement d’organes ............................................... 37 \nRéalisé à titre externe ................................................... 6 \nVoie endoscopique ...................................................... 66 \nACTE MÉDICOTECHNIQUE ................................... 32 \nACTE RADIOTHÉRAPIE ......................................... 34 \nACTES ............................... II, 18, 43, 46, 53, 103, 131 \nACTES DE DIALYSE RÉNALE ............................... 34 \nACTES DE RADIOTHÉRAPIE ................................. 26 \nACTES EFFECTUÉS DANS DES \nÉTABLISSEMENTS ............................................ 88 \nADDICTOLOGIE, UNITÉ MÉDICALE ........................ 3 \nADMINISTRATION DE PRODUITS ......................... 19 \nRéserve hospitalière ................................................ 19 \nADMISSION \nRéadmission le jour de sortie .................................. 7, 15 \nAGE GESTATIONNEL ....................................... 23, 93 \nALCOOLÉMIE .......................................................... 94 \nALGOLOGIE .......................................................... 128 \nALLERGOLOGIE,TEST ........................................... 93 \nANÉMIE ............................................... 81, 82, 86, 100 \nANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE .......................... 81 \nANÉMIE POSTOPÉRATOIRE ................................. 81 \nANÉVRISME CÉRÉBRAL........................................ 80 \nANÉVRYSME ARTÉRIEL .............................. 125, 139 \nANO-HOSP ........................................................ 40, 58 \nANONYMAT ....................................................... 11, 25 \nANTÉCÉDENT DE CANCER ........................... 82, 102 \nANTÉCÉDENTS MALADIES \nCÉRÉBROVASCULAIRES \npersonnel ..................................................................... 80 \nANTEPARTUM .................................................. 70, 96 \nAPHASIE ................................................................. 78 \nAPHÉRÈSE SANGUINE ................................ 100, 143 \nAPNÉES DU SOMMEIL ......................................... 124 \nASCITE,ÉVACUATION .......................................... 128 \nASTÉRISQUE (CODE CIM-10) ............................... 65 \nATHÉROSCLÉROSE ............................................... 83 \nATTENTE DE PLACEMENT .................................. 101 \nAUTODIALYSE .......................................................... 6 \nAUTORISATION D'UNITÉ MÉDICALE .................... 26 \nAVORTEMENT .................................. 15, 86, 107, 108 \nB \nB HORS NOMENCLATURE (BHN) ........................ 46 \nB2, NORMES ........................................................... 17 \nBACTÉRIE MULTIRÉSISTANTE [BMR] ................ 116 \nBACTÉRIE, PORTEURS SAINS ............................. 96 \nBACTÉRIÉMIE ....................................................... 117 \nBAISSES DE LA PRESSION INTRAARTÉRIELLE104 \nBILAN..................................................................... 124 \nAprès greffe ............................................................... 103 \nCancer ...................................................................... 126 \nPréopératoire............................................................... 94 \nPréopératoire, préinterventionnel .............................. 94 \nBOTULIQUE,TOXINE ............................................ 128 \nBRÛLURES ........................................................... 119 \nC \nCAISSON .................................. VOIR TRAITEMENTS \nOXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE \nCANCER ................................................................ 138 \nBilan ........................................................................... 138",
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"content": "BOTULIQUE,TOXINE ............................................ 128 \nBRÛLURES ........................................................... 119 \nC \nCAISSON .................................. VOIR TRAITEMENTS \nOXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE \nCANCER ................................................................ 138 \nBilan ........................................................................... 138 \nRécidive...................................................................... 137 \nStadification ............................................. 126, 138, 139 \nCARENCE VITAMINIQUE ....................................... 83 \nCCAM \nCodage ......................................................................... 21 \nCHAINAGE .............................................................. 45 \nCHAINAGE ANONYME \nPrincipe ....................................................................... 56 \nProcédure ................................................................... 57 \nCHAMBRE IMPLANTABLE ..................................... 99 \nCHIMIOEMBOLISATION ....................................... 132 \nCHIMIOTHÉRAPIE \nOrale ............................................................................ 48 \n\n151 \n \n \nProphylactique ............................................................ 96 \nSéances ....................................................................... 33 \nUnité ambulatoire ....................................................... 27 \nCHIRURGIE \nDe confort ................................................................. 130 \nEsthéthique ............................................................... 129 \nPlastique non esthétique .......................................... 130 \nCHOC SEPTIQUE ................................................. 117 \nCHUTES À RÉPÉTITION ........................................ 83 \nCICATRICE.............................................................. 88 \nCLASSIFICATION INTERNATIONALE DES \nMALADIES ........................................ 21, 31, 63, 76 \nCLASSIFICATION TNM ......................................... 126 \nCOLONISATION BACTÉRIENNE ................... 91, 116 \nCOLOSTOMIE ......................................................... 98 \nCOLOSTOMIE (CODAGE) .................................... 131 \nCOMA .................................................... 71, 78, 89, 90 \nCOMPLICATION D’UN ACTE DIAGNOSTIQUE OU \nTHÉRAPEUTIQUE .............................................. 84 \nCOMPLICATIONS \nActes médicaux......................................................... 84 \nCodage en T ................................................................. 84 \nCOMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET \nCHIRURGICAUX ................................................. 85 \nCONDITION ÉCONOMIQUE, FAMILIALE, \nSOCIAUX, ÉCONOMIQUES, \nPSYCHOLOGIQUES, ........................................ 101 \nCONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS ............ 59 \nCONFORT (ACTE, INTERVENTION DE..) .............. 98 \nCONSERVATION DES FICHIERS ACTIVITÉS ET DE \nFACTURATION... ................................................ 61 \nCONSERVATION DES INFORMATIONS \ndurée des fichiers de facturation ................................ 61 \nCONSERVATION DES INFORMATIONS ............... 61 \ndurée des fichiers d'activité ........................................ 61 \nCONSULTATIONS EXTERNES . 6, 32, 37, 38, 43, 45, \n50, 51 \nCONTINUITÉ INTESTINALE, RÉTABLISSEMENT 98, \n99, 103, 131 \nCONTRE-INDICATION .......................................... 140 \nCONTRÔLE, SOINS DE .......................................... 98 \nCONTRÔLES QUALITÉ INFORMATION .................. 8 \nCONVERSION \nVariable de conversion ................................................ 17 \nCRITÈRE PHÉNOTYPIQUES ... VOIR DÉNUTRITION \nCYSTITE AIGÜE ...................................................... 88 \nD \nDAGUE (CODE CIM-10) .......................................... 65 \nDATE DE L’HOSPITALISATION ............................. 39 \nDATE DE NAISSANCE ............................................ 11 \nDATE DE SORTIE ................................................... 18",
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"content": "CRITÈRE PHÉNOTYPIQUES ... VOIR DÉNUTRITION \nCYSTITE AIGÜE ...................................................... 88 \nD \nDAGUE (CODE CIM-10) .......................................... 65 \nDATE DE L’HOSPITALISATION ............................. 39 \nDATE DE NAISSANCE ............................................ 11 \nDATE DE SORTIE ................................................... 18 \nDATE D'ENTRÉE:.................................................... 13 \nDATEXP (FICHIER) ................................................. 42 \nDÉCÈS \nDate de sortie ............................................................ 18 \nMode de sortie .......................................................... 18 \nDÉCOMPENSATION \nMaladie chronique ................................................... 125 \nRespiratoire ............................................................... 106 \nDÉNUTRITION ...................................................... 109 \nDÉPENDANCE \nEnvers une machine ................................................... 103 \nDÉPISTAGE .......................................................... 124 \nSurdité néonatale ...................................................... 95 \nDÉPISTAGE (CODE CIM-10) .................................. 95 \nDIABÈTE \nCodage ....................................................................... 89 \nDIAGNOSTIC ASSOCIÉ .......................................... 66 \nPar convention ........................................................... 68 \nSignificatif .................................................................... 66 \nDIAGNOSTIC PRINCIPAL \nInformation médicale .................................................. 21 \nMaladie chronique ..................................................... 125 \nMorbidité principale ................................................... 63 \nMultiple ..................................................................... 140 \nSymptôme, syndrome .................................................. 64 \nDIAGNOSTIC RELIÉ ............................................... 64 \nDIALYSE RÉNALE \nA domicile, en autodialyse ............................................. 6 \nCode Z49 ...................................................................... 99 \nConfection d’une fistule ............................................ 99 \nEntrainement à la dialyse péritonéale ... Voir Dialyse \nrénale: hémodialyse en séance \nHémodialyse en séance ......................................... 144 \nPrestation interétablissement ..................................... 33 \nSéances .......................................................................... 6 \nDISPOSITIF MÉDICAL IMPLANTABLE................... 99 \nDON \nLactarium ..................................................................... 46 \nOvocytes .................................................................... 101 \nDOSIMÉTRIE ........................................................... 24 \nDOSSIER MÉDICAL ............................................... 60 \nDOULEUR CHRONIQUE ......................................... 89 \nUnité médicale ............................................................. 27 \nDRUIDES ........... 25, 40, 42, 43, 45, 51, 52, 53, 58, 59 \nE \nÉCHEC INTERRUPTION DE GROSSESSE ......... 107 \nEEG ............ VOIR ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME \nEFFET NOCIF DE MÉDICAMENT .......................... 90 \nELECTRODE DE STIMULATION CARDIAQUE, \nDÉPLACEMENT .................................................. 85 \nÉLECTROENCÉPHALOGRAMME ........................ 123 \nELECTROENCÉPHALOGRAMME DE LONGUE \nDURÉE ................................................................ 94 \nEMBOLIE CÉRÉBRALE .......................................... 78 \nENDOCARDITE SUR VALVE PROTHÉTIQUE ....... 88 \nENFANT NÉ SANS VIE ............................................. 5 \nENREGISTREMENT POLY(SOMNO)GRAPHIQUE \nCodage ......................................................................... 94 \nENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE 123 \nENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE 144 \nENTRÉE \n\n152 \n \n \nDate, mode .................................................................. 13",
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"content": "ENFANT NÉ SANS VIE ............................................. 5 \nENREGISTREMENT POLY(SOMNO)GRAPHIQUE \nCodage ......................................................................... 94 \nENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE 123 \nENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE 144 \nENTRÉE \n\n152 \n \n \nDate, mode .................................................................. 13 \nEPANCHEMENT PLEURAL,ÉVACUATION ......... 128 \nE-PMSI ............................... III, 10, 27, 40, 56, 59, 119 \nEPURATION EXTRARÉNALE ................................... 6 \nESTHÉTIQUE, CHIRURGIE ESTHÉTIQUE....... 3, 98, \n130, 132 \nÉTAT GRABATAIRE .............................................. 103 \nConsignes de codage ............................................ 103 \nETAT PERMANENT .................................. 64, 65, 130 \nEXTERNES (ACTE,CONSULTATIONS,SOIN) .......... 6 \nF \nFICHCOMP . 22, 33, 34, 38, 41, 42, 52, 53, 57, 58, 59, \n73, 143, 145 \nFICHCOMP \nfichier .......................................................................... 41 \nFICHIER \nd’information des unités médicales ............................ 26 \nFichier national des établissements sanitaires et sociaux\n ................................................................................ 10 \nFICHSUP \nFichier .......................................................................... 46 \nFICHSUP. ................................................................ 38 \nFIDES ................................................ 40, 44, 143, 147 \nFINESS ...................................................................... 2 \nFOIN ........................................................................ 57 \nFORAIN ................................................................... 17 \nFORME D'ACTIVITÉ (SAE) ....................................... 4 \nG \nGÉNÉRATEUR DE RSA (GENRSA) ....................... 25 \nGRABATAIRE ........................................................ 103 \nGRANDS BRULÉS ................................................ 119 \nGREFFE .................................................................. 65 \nComplication ............................................................... 87 \nRejet ............................................................................ 85 \nSurveillance ............................................................... 102 \nGROSSESSE .......................................................... 23 \nInterruption ................................................................... 4 \nNormale, surveillance.................................................. 96 \nGROUPAGE .............................................................. 9 \nH \nHÉBERGEMENT,(DANS UNE UNITÉ MÉDICALE)... 1 \nHÉMANGIOME ...................................................... 104 \nHÉMIPLÉGIE FLASQUE ......................................... 78 \nHÉMODIALYSE ................... VOIR DIALYSE RÉNALE \nHÉMODIALYSE \nType unité .................................................................. 26 \nHÉMORRAGIE \n(intra) Cérébrale, extradurale, intracrânienne, sous \ndurale ..................................................................... 78 \nHOSPITALISATION \nA domicile ............................................. 7, 13, 15, 18, 19 \nAlternative à ................................................................ 37 \nDe courte durée ............................................................. 4 \nTemps partiel ................................................................ III \nHOSP-PMSI ............................................................. 58 \nHYPOTENSION \nConsignes de codage ............................................. 104 \nI \nIMG ................ VOIR INTERRUPTION MÉDICALE DE \nGROSSESSE \nINCOMPATIBILITÉS \nDirectives PMSI et CIM-10 ........................................... 76 \nINFARCTUS DU MYOCARDE \nConsignes de codage ............................................. 105 \nINJECTION DE FER \nCodage en DP ............... Voir Traitement unique: médical \nINSTRUCTION GRADATION .................................. 19 \nINSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE",
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"content": "TENTATIVES DE SUICIDE .................................... 119 \nTESTS ALLERGOLOGIQUES ............................... 124 \nTHROMBOSE ........................................ 78, 86, 87, 88 \nTISSUS, PRÉLÈVEMENT ............ 5, 18, 41, 101, 135 \nTNM ....................................................................... 126 \nTOXINE BOTULIQUE ............................................ 128 \nTRACHÉOSTOMIE .......................................... 98, 102 \nTRAITEMENT \nAdaptation ................................................................. 134 \nSituation clinique ....................................................... 132 \nTRAITEMENT UNIQUE \nAccouchement normal ............................................... 134 \nChirurgical ................................................................ 129 \nDiabète ...................................................................... 134 \nEn deux temps ........................................................... 131 \n\n155 \n \n \nIVG ............................................................................. 134 \nMaladie chronique .................................................... 133 \nMédical ..................................................................... 132 \nTRAITEMENTS \nChimiothérapie .......................................................... 100 \nFractionnés ................................................................ 143 \nMise en route du traitement ..................................... 133 \nOxygénothérapie hyperbare ..................................... 149 \nPartagé ...................................................................... 132 \nRadiothérapie ............................................................ 145 \nRépétitif .............................. 127, 128, 129, 131, 132, 139 \nTRANSFERT ........................................................... 13 \nDéfinitif ....................................................................... 14 \nRéalisation d'un acte ................................................... 14 \nRéalisation d'un acte,provisoire .................................. 14 \nTRANSFUSION SANGUINE . 100, 101, 127, 128, 133, \n143, 149 \nTRANSMISSION DES INFORMATIONS. ................ 10 \nTRAVAIL, ACCIDENT DU ........................................ 40 \nTYPE D’AUTORISATION ................................. 12, 25 \nTYPE DE DOSIMÉTRIE .......................................... 24 \nTYPE DE MACHINE EN RADIOTHÉRAPIE ............ 24 \nTYPE UNITÉS MÉDICALES \nClassification UM ......................................................... 26 \nU \nUHCD ......................................................................... 4 \nUNITÉ MÉDICALE \nFichier d’information ............................................... 26 \nURGENCES \nActes réalisés aux urgences ......................................... 67 \nDiagnostiqués ou diagnostic associé effectué aux - ..... 68 \nV \nVALIDATION DE LA PRESCRIPTION ..................... 41 \nVERSION DU FORMAT DU RUM ........................... 10 \nVIDHOSP ........................................................... 40, 44 \nVID-HOSP ................................................................ 32 \nVIH ............ VOIR VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE \nVIOLENCES ROUTIÈRE \nCodage ..................................................................... 120 \nVIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ...... 96 \nVITAMINE CARENCE .............................................. 83",
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"section": "4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION"
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