 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GUIDE MÉTHODOLOGIQUE DE PRODUCTION  
DES INFORMATIONS RELATIVES  
À L’ACTIVITÉ MÉDICALE  
ET À SA FACTURATION  
EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE  
ET ODONTOLOGIE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Version Provisoire 
  
 
 
Décembre 2025 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

I  
   
 
PRÈAMBULE 
 
 
 
 
Le présent document est la version provisoire du guide méthodologique de production du recueil 
d’informations médicalisées MCOO , il est applicable à partir du 1er janvier 2026, il constitue 
l’annexe III prévu e à l’article 9 de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié  relatif au recueil et 
au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation correspondantes, 
produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, 
chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce traitement 
dans les conditions définies à l’article L.6113-8 du code de la santé publique (arrêté « PMSI-
MCO »). Il se substitue à l’édition précédente publiée au Bulletin officiel du 17 juillet 2025.  
 
 
 
 
Des informations complémentaires seront disponibles : 
• dans le Manuel des groupes homogènes de malades ; 
• dans le Guide de lecture et de codage de la Classification commune des actes 
médicaux (CCAM) ; 
• dans le volume 2 de la Classification statistique internationale des maladies et des 
problèmes de santé connexes, 10e révision (CIM–10), OMS éd. ; 
• sur le site Internet de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). 
 
 
 
Il est en outre conseillé de se reporter en tant que de besoin aux textes officiels cités dans ce 
guide : codes de la santé publique et de la sécurité sociale, autres textes législatifs et 
règlementaires, circulaires et instructions.

 
 
II 
 
   
 
 
 
 
 
 
LE PMSI EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE 
ET ODONTOLOGIE 
 
 
 
 
 
 
 
La description de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des 
systèmes d'information (PMSI) en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des 
établissements de santé publics et privés repose sur le recueil systématique de données 
administratives, démographiques, médicales et de prise en charge, normalisées. Ce recueil 
s’inscrit dans la logique des dispositions des articles L.6113-8 du code de la santé publique,  
qui  s’appliquent  aux  établissements de  santé, publics et privés, en  matière d’analyse de 
leur activité. 
 
Les établissements de santé publics et privés, en France métropolitaine et dans les 
départements  d’outre-mer, ayant une activité autorisée en médecine, chirurgie, obstétrique et 
odontologie (MCO), quel que soit leur mode de financement, sont tenus de réaliser, pour 
chaque patient pris en charge en hospitalisation, par extraction depuis le système 
d’information de l’établissement de santé, un recueil d’informations portant sur l’activité de 
soins et sur sa facturation. 
 
L’enregistrement de l’activité est réalisé sous la forme d’un résumé de sortie standardisé 
(RSS). Ce recueil couvre l’hospitalisation à temps complet et à temps partiel réalisée dans les 
établissements de santé. L’activité de consultations et de soins externes réalisée par les 
établissements sous DAF est également enregistrée (RSF-ACE). Les informations du RSS 
constituent un résumé normalisé et codé conforme au contenu du dossier médical du patient. 
 
Le recueil d’informations portant sur la facturation est induit par les principes du modèle de 
financement appliqué en MCO (financement à l’activité). 
 
Les recueils d’informations sur l’activité et sa facturation sont rendus anonymes avant leur 
télétransmission sécurisée vers une plateforme d’échange (e-PMSI). Sur celle-ci, les données 
transmises sont analysées selon un schéma standardisé et le résultat présenté sous forme 
de tableaux consultables et téléchargeables par les établissements. La validation des 
tableaux par les établissements rend les données transmises disponibles à leurs services de 
tutelle (agence régionale de santé, assurance maladie). Les fichiers transmis et validés 
alimentent une base nationale de données du PMSI en MCO, constituée sous la 
responsabilité de l’État, et réglementée selon l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié. 
 
Ce guide comporte sept chapitres. Le chapitre I précise les conditions du recueil des 
informations du RSS et pour chacune d’elles sa définition, son origine et les nomenclatures 
de codage utilisées. Le chapitre II décrit le recueil des informations relatives à la facturation 
de l’activité. Le chapitre III expose les modalités techniques de la transmission des 
informations, Le chapitre IV décrit la hiérarchisation et le codage des informations médicales 
du résumé d’unité médicale, le chapitre V précise les directives de codage avec la CIM–10, 
le chapitre VI présente un guide de situations cliniques, le chapitre VII décrit les séances. 
 

 
 
III 
 
 
SOMMAIRE 
I. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE, 
OBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE ............................................................................................................... 1 
1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS .................................................................................................... 2 
1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS .................................................................... 2 
1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION ...................................................................................... 3 
1.3. AUTRES SÉJOURS ....................................................................................................................................................... 5 
1.3.1. Nouveau-né ..................................................................................................................................... 5 
1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né ») .................................................................................................. 5 
1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale .......................................................................... 6 
1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION ............................................................................ 6 
1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE SANTE  ................................ 6 
2. CONTENU DU RECUEIL ............................................................................................................................ 7 
2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ............................................................................................................................. 7 
2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ .............................................................................................................. 9 
2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour .......................................... 10 
2.2.2. Informations variables au cours du séjour ................................................................................ 12 
2.2.2.2. Informations Médicales .............................................................................................................. 21 
2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME ..................................................................................................................... 25 
2.4. LE FICHIER D’INFORMATION DES UNITÉS MÉDICALES .............................................................................. 26 
2.5 LE RESUME DE PARCOURS PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-MRC ......................................... 29 
2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS ....................................................................................................................................... 29 
3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE) ................................................................................... 31 
3.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 31 
3.2. OBJECTIFS DU DISPOSITIF .................................................................................................................................... 31 
3.3. DESCRIPTION DU DISPOSITIF ............................................................................................................................... 32 
3.3.1. Cas général ................................................................................................................................... 32 
3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie ........................ 33 
4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA) .................................................................................................. 34 
4.1. DÉFINITION .................................................................................................................................................................... 34 
4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD .................................................................................... 34 
1. DISPOSITIF CIBLE ..................................................................................................................................... 37 
2. MESURES TRANSITOIRES ....................................................................................................................... 38 
2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 38 
2.1.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 38 
2.1.2. Le fichier VID-HOSP .................................................................................................................... 39 
2.1.3. Les Fichiers complémentaires .................................................................................................... 41 
2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes .......................... 43 
2.1.4.2. Cumul de production d’un RSF-ACE ....................................................................................... 45 
2.1.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 46 
2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 49 
2.2.1. Conditions de production des informations de facturation ..................................................... 49 
2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation ....................................................................... 50 
2.2.3. Les fichiers FICHCOMP .............................................................................................................. 52 
2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv ..................................................................................................... 53 
2.2.5. Le fichier FICHSUP ...................................................................................................................... 53 
III. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION 
DES INFORMATIONS ...................................................................................................................................... 56 
1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS................................................................................................... 56 
2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME .................................................................................................... 56 

 
 
IV 
 
 
3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME .............................................................................................. 57 
3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .............................................. 57 
3.1.1. Création du numéro anonyme du patient .................................................................................. 57 
3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation ..... 58 
3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation .......................... 58 
3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS .................................................. 58 
3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI ........................................................................... 59 
4. CONFIDENTIALITÉ ..................................................................................................................................... 59 
5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS .................................................................... 60 
6. CONSERVATION DES INFORMATIONS ................................................................................................. 61 
IV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ 
MÉDICALE ........................................................................................................................................................ 63 
1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE ................................................................................................................... 63 
1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL ................................................................................................................................... 63 
1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ .............................................................................................................................................. 64 
2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS ............................................................................................................... 66 
2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS ............................................................................................... 66 
2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION ....................................................................................... 68 
2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10 ....................................................................... 68 
2.2.2. En cas de cause externe de morbidité ................................................................................. 69 
2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée ................... 69 
2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe ................................. 69 
2.2.5 Pour identifier les séjours avec administration de sédation palliative  ..................................... 69 
2.2.6. Dans le cadre de la périnatalité ................................................................................................... 70 
2.2.7. Complications d’actes ................................................................................................................... 70 
2.2.8. Infection .......................................................................................................................................... 71 
2.2.9. Effets indésirables ......................................................................................................................... 71 
2.2.10. Intoxications ................................................................................................................................. 71 
2.2.11. Suicide et tentative de suicide ................................................................................................... 71 
2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées  ............................................................... 71 
2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ ...................................................................................................... 72 
3. LES ACTES MÉDICAUX ............................................................................................................................ 72 
4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE ............................................................................................ 74 
V. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10E RÉVISION DE LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE 
DES MALADIES ................................................................................................................................................ 76 
1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10 ................................................................................ 76 
2. DIRECTIVES RELATIVES AU CODAGE DE CERTAINS MOTIFS DE RECOURS AUX SOINS ET À 
DIFFÉRENTS CHAPITRES DE LA CIM–10 ................................................................................................... 78 
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ................................................................................................................ 78 
ACCOUCHEMENT IMPROMPTU OU À DOMICILE ................................................................................................... 81 
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION .......................................................... 81 
ANTÉCÉDENTS.................................................................................................................................................................... 82 
ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE .................................................................................................................... 83 
CARENCES VITAMINIQUES ............................................................................................................................................ 83 
CHUTES A REPETITION ..................................................................................................................................................... 83 
CODES OMS RÉSERVÉS A UN USAGE URGENT .................................................................................................... 84 
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX ....................................................................... 84 
CYSTITE AIGÜE ................................................................................................................................................................... 88 
DIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE ............................................................................................................ 89 
DOULEUR CHRONIQUE .................................................................................................................................................... 89 
DOULEUR CHRONIQUE REFRACTAIRE (REBELLE) ........................................................................................................ 89 
EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS ........................................................................................................................ 90 

 
 
V 
 
 
EMPLOI DES CODES DU GROUPE B95–B98 CIM–10 ............................................................................................. 91 
EMPLOI DES CATÉGORIES O80 À O84 DE LA CIM–10 .......................................................................................... 92 
EMPLOI DES CATÉGORIES P00 À P04 DE LA CIM–10 ........................................................................................... 92 
ENFANTS NÉS SANS VIE ................................................................................................................................................. 92 
EMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10 ....................................................................................... 93 
ÉTAT GRABATAIRE ......................................................................................................................................................... 103 
HÉMANGIOME ET LYMPHANGIOME ........................................................................................................................ 104 
HYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE .............................................................................. 104 
IDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD ..................................................................................................... 104 
INFARCTUS DU MYOCARDE ....................................................................................................................................... 105 
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE .......................................................................................................... 105 
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE .................................................................................................... 106 
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE ....................................................................................................................... 106 
LÉSIONS TRAUMATIQUES ........................................................................................................................................... 109 
MALADIES PROFESSIONNELLES ............................................................................................................................. 109 
MALNUTRITION, DÉNUTRITION ................................................................................................................................. 109 
ŒDÈME PULMONAIRE ................................................................................................................................................... 114 
PRÉCARITÉ ........................................................................................................................................................................ 114 
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS...................................................................................................................... 115 
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE ....................................................................................................................................... 116 
SÉQUELLES DE MALADIES ET DE LÉSIONS TRAUMATIQUES ...................................................................... 117 
SUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE .................................................................................................................. 119 
TRAITEMENT DES GRANDS BRULÉS ...................................................................................................................... 119 
TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE ................................................................................ 119 
VIOLENCE ROUTIÈRE .................................................................................................................................................... 120 
VI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES .................................................................................................. 122 
1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC .......................................................................................................... 122 
1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale .................................................... 122 
1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie ................................................. 122 
1.1.3. Cas particuliers ...................................................................................................................... 123 
1.1.4. Situations équivalentes ......................................................................................................... 125 
1.2. HOSPITALISATION POUR TRAITEMENT ......................................................................................................... 127 
1.2.1. Traitement répétitif ................................................................................................................. 127 
1.2.2. Traitement unique .................................................................................................................. 129 
1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique) ................................................................. 133 
1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE .................................................................................................... 135 
1.3.1. Surveillance négative ............................................................................................................ 135 
1.3.2. Surveillance positive .............................................................................................................. 136 
1.3.3. Situations équivalentes ......................................................................................................... 137 
1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan » ................................................................... 137 
1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE ..................................................................................... 138 
1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS D’UN 
DIAGNOSTIC PRINCIPAL .............................................................................................................................................. 140 
1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE ............................................................................................... 140 
VII. LES SÉANCES ......................................................................................................................................... 143 
2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN SÉANCES ............ 144 
3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES .................................................................................................... 145 
3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR ............................................................................................................. 145 
3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE .................................................................... 145 
4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE ......................................................................................................... 145 
4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION .......................................................................................... 146 
4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION ................................................................................................................ 147 
5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES .................................................................................... 149 
6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES......................................................................... 149 

 
 
VI 
 
 
7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES .................................................................................... 149 
INDEX ALPHABETIQUE ................................................................................................................................ 150 

 
 
III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE I 
 
 
 
 
 
PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES A 
L’ACTIVITE EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE 
ET ODONTOLOGIE 

1 
 
 
 
 
I. PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À 
L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET 
ODONTOLOGIE  
 
 
 
 
 
 
 
 
L’identification de l'activité médicale dans le cadre du programme de médicalisation des 
systèmes d'information (PMSI) du champ d’activité de médecine, chirurgie, obstétrique et 
odontologie (MCO) public et privé repose sur le recueil systématique de données 
administratives et médicales normalisées
1 constituant le résumé de sortie standardisé 
(RSS), et sur le traitement méthodique de ces données. 
 
Dès lors qu’elle respecte les conditions exposées infra dans le point 1.5 de ce chapitre, toute 
hospitalisation dans le champ d’activité de MCO d'un établissement de santé, avec ou sans 
hébergement, doit donner lieu à  la production d'un RSS con stitué de un  ou de plusieurs 
résumés d'unité médicale (RUM). 
 
L’anonymisation du RSS est à l’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) qui est 
transmis à l'agence régionale de santé dont dépend l'établissement de santé. 
 
À ces résumés s’ajoutent des recueils d’informations relatifs à la facturation de l’activité. 
 
Le présent chapitre décrit les conditions de production et le contenu des RUM, RSS et 
RSA. Les recueils relatifs à la facturation sont présentés dans le chapitre II. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du 
code de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même 
article 

2 
 
 
1. CHAMP DU RECUEIL ET DÉFINITIONS 
1.1. STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERNÉS 
 
Le champ d’activité de MCO est constitué par l'ensemble des unités médicales d'un 
établissement de santé autorisé à dispenser des soins en médecine, chirurgie, obstétrique ou 
odontologie. 
 
Un établissement de santé, identifié par un numéro FINESS juridique, est constitué d’un ou 
de plusieurs établissements dits géographiques, identifiés chacun par un numéro FINESS 
géographique. Le recueil PMSI doit-être réalisé sur la base du FINESS juridique pour les 
établissements publics et sur la base du FINESS géographique pour les établissements 
privés. 
 
On désigne par unité médicale (UM) un ensemble individualisé de moyens matériels et 
humains assurant des soins à des patients, repéré par un code spécifique dans une 
nomenclature déterminée par l'établissement de santé et situé dans un établissement 
géographique de celui-ci. 
 
On désigne par séjour-patient la prise en charge d’un patient dans une ou plusieurs UM d’un 
établissement géographique de l’établissement de santé. Ainsi, le cas particulier de la prise 
en charge successive d’un pat ient dans deux entités géographiques d’une m ême e ntité 
juridique donne lieu à la production de deux séjours-patients. 
 
Le découpage en UM est en effet pour l’essentiel du ressort de l’établissement de santé. 
Toutefois, pour des raisons de cohérence entre les modalités médicales et comptables de 
découpage, une UM ne peut appartenir qu’à une section d’analyse comptable (SA), elle ne 
peut pas être partagée entre deux SA
2
. 
 
De plus, les établissements de santé disposant d’une autorisation d’activité ou d’une 
reconnaissance contractuelle pour une ou plusieurs des activités mentionnées ci-dessous, 
doivent isoler dans leur découpage les unités médicales concernées. Cette obligation étant 
liée au modèle de financement, son respect fait l’objet de vérifications dans le cadre des 
procédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la 
sécurité sociale. Cet isolement doit être effectif pour tous les établissements, y compris 
lorsqu'ils sont en attente d'autorisation ou de reconnaissance pour certaines activités.  
 
A compter de 2024, et en raison de la mise en œuvre de nouveaux critères d’autorisation pour les 
UM de soins critiques, de nouveau codes permettant de les identifier ont été créés. Ces codes d’UM 
seront à utiliser après obtention des autorisations correspondantes auprès des ARS. Toutefois, les 
codes concernant les anciennes autorisations devront être maintenus dans le fichier des UM 
transmis, ceci afin de permettre la valorisation des suppléments rattachés aux anciennes 
autorisations. Ces anciens codes ne s eront plus nécessaires lorsqu’aucun séjour de l’année civile 
en cours ne justifiera de supplément alloué sur la base des anciennes autorisations. 
 
 
 
2 « Le découpage en sections d’analyse (SA) doit être cohérent avec le découpage en UM [...] pour  
rapprocher sans ambiguïté activité, moyens et recettes […] Cela signifie qu’il faut être capable de  
superposer une SA avec une UM [...] ou un regroupement d’UM [...] du même champ » (Guide 
méthodologique de comptabilité analytique hospitalière). 

3 
 
 
Les activités concernées sont les suivantes
3 :   
• réanimation pédiatrique ; 
• réanimation hors pédiatrie ; 
• soins intensifs polyvalents et soins intensifs de spécialités pédiatriques 
• Soins intensifs polyvalents et soins intensifs 
de spécialité hors pédiatriques  
• surveillance continue pédiatrique ; 
• surveillance continue hors pédiatrie ; 
• néonatalogie sans soins intensifs (type 2A) ; 
 
• néonatalogie avec soins intensifs (type 2B) ; 
• néonatalogie et réanimation périnatale (type 3) ;  
• unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)4; 
• soins palliatifs ; 
• anesthésie ou chirurgie ambulatoire ; 
• hospitalisation à temps partiel de jour hors unité gériatrique, ou de nuit ; 
• unité d’hématologie équipée d’un système de traitement de l’air ; 
• soins intensifs en unité neurovasculaire ; 
• unité neurovasculaire hors soins intensifs ; 
• unité d’addictologie de recours et de référence ; 
• centre d'hémodialyse pour adultes ; 
• centre d'hémodialyse pour enfants ; 
• unité d'hémodialyse médicalisée ; 
• unité de court séjour gériatrique hors hospitalisation de jour ; 
• hospitalisation de jour gériatrique ; 
• unité hospitalière sécurisée interrégionale5, 
• centre interrégional de référence ou centre correspondant pour la prise en charge des 
infections ostéoarticulaires complexes6; 
• unité de prise en charge de la douleur chronique. 
 
1.2. ADMISSION DANS UNE UNITÉ D’HOSPITALISATION 
 
L’admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO est le facteur déclenchant de 
la production d’un résumé d’unité médicale (RUM). Dès lors qu’il respecte les conditions 
exposées dans le point 1.5 du présent chapitre, tout séjour qui a donné lieu à l'enregistrement 
administratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation de MCO, y  compris 
pour une prestation non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (telle la 
chirurgie esthétique), entraine la production d'un RUM à la fin du séjour dans l’unité. 
 
 
3 Les codes des unités sont donnés dans le point 2.4 de ce chapitre. 
4 Article D.6124-22 du code de la santé publique. 
5 Arrêté du 24 aout 2000 relatif à la création des unités hospitalières sécurisées interrégionales  
destinées à l'accueil des personnes incarcérées. 
6 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des 
infections ostéoarticulaires complexes. 

4 
 
 
Par hospitalisation on entend : 
• l’hospitalisation complète — dont l’hospitalisation de semaine —, ou hospitalisation 
avec hébergement ; 
• l’hospitalisation à temps partiel — dont l’hospitalisation de jour et de nuit, l’anesthésie 
et la chirurgie ambulatoire, les séances —, ou hospitalisation sans hébergement. 
 
Par référence à la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), le champ de 
production d'un RUM en MCO inclut les formes d’activité (FA) suivantes : 
• hospitalisation complète en fonctionnement permanent et de semaine : FA 03 et 20 ; 
• hospitalisation à temps partiel de jour (FA 04) et de nuit (FA 05) ; 
• anesthésie ou chirurgie ambulatoire : (FA 23) ; 
• séances (traitements et cures ambulatoires) : (FA 19). 
 
L’hospitalisation dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) donne lieu à la 
production d’un RUM à condition que, au moment de l’admission à l’issue du passage dans  
l’espace d’examen et de soins de la structure d’accueil des urgences, l’état de santé du 
patient : 
• présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ; 
• nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent 
être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ; 
• nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques
7
. 
 
Lorsque l’une de ces conditions n’est pas remplie, il ne doit pas être produit de RUM. 
 
Le décès donne toujours lieu à la production d'un RUM ; dans son cas en effet une 
admission est toujours prononcée, quel que soit le temps écoulé entre l'entrée du patient et 
son décès. Toutefois, cette consigne ne s’applique pas systématiquement dans le cas de 
décès dans le cadre de la Gradation des soins. En effet, l’instruction Gradation (citée au point 
1.5 ci -après) précise, pour les hospitalisations écourtées suite au décès, «  qu’Il s’agit des 
hospitalisations écourtées au sens strict, c'est -à-dire ayant connu un commencement 
d’exécution se traduisant par la mobilisation par l’établissement de certains moyens. Ne relève 
pas de ce cas, et ne doit donc pas donner lieu à facturation d ’un GHS, la pri se en cha rge 
écourtée qui n’aurait donné lieu qu’à une simple installation du patient dans les locaux, sans 
mobilisation d’aucun moyen médical. »  
 
L'interruption de la grossesse, y compris l’interruption médicamenteuse, doit faire l'objet de 
la production d'un RUM
8
. Pour l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, 
un  RUM unique  doit  être produit. Il mentionne par convention des dates d’entrée et de 
sortie égales. Que la prise en charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament 
abortif ou qu’elle ait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du 
médicament abortif, prise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de 
contrôle), le RUM produit doit par convention indiquer une date de sortie égale à la date 
de la consultation de délivrance du médicament abortif. Si la délivrance du médicament 
abortif est réalisée au cours de deux consultations différentes, la date d’entrée et de 
sortie est celle de la date de la première consultation. 
 
7  Arrêté relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de  
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22 du code de  la 
sécurité sociale (arrêté « prestations »), accessible sur le site Internet de l’Agence technique de l’information 
sur l’hospitalisation (ATIH). 
8 Le codage de l’interruption de la grossesse est traité dans le chapitre V. 

5 
 
 
1.3. AUTRES SÉJOURS 
Les séjours suivants donnent aussi lieu à la production d’un RUM 
 
1.3.1. Nouveau-né9 
Le séjour d’un nouveau-né fait toujours l'objet de la production d'un  RUM  propre, y  compris 
si sa présence ne donne pas lieu à l'ouverture d'un dossier administratif d'admission 
(nouveau-né parfois dit « non hospitalisé »)
10
. Les consignes de codage des informations 
administratives concernant les nouveau-nés sont publiées sur le site de l’ATIH. 
 
Fait ainsi l'objet de la production d'un RUM : 
• le nouveau-né séjournant dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de sa mère ; 
• le nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle de travail) dans un 
autre établissement ; 
• le nouveau-né hospitalisé après naissance à domicile, lorsqu’il séjourne en maternité 
avec sa mère, ou en néonatalogie ; 
• le nouveau-né né avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement de 
santé qui devait accueillir la mère pour l’accouchement ; un RUM est produit pour le 
nouveau-né, par l’établissement qui le prend en charge. 
 
Le système d’information doit donc être en mesure de produire des résumés de séjour en 
l’absence d’ouverture de dossier administratif d’admission, sous le contrôle du médecin 
responsable de l’information médicale. 
 
 
1.3.2. Enfant né sans vie (« mort-né »)  
 
La production d'un RUM s’impose à partir de vingt-deux semaines révolues 
d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes
11 pour : 
• l‘enfant né sans vie dans un établissement de santé ; 
•  l’enfant né sans vie avant le départ, ou bien pendant le trajet vers l’établissement qui 
devait accueillir la mère pour l’accouchement ; 
• le produit d’une interruption de grossesse pour motif médical
12
. 
 
 
1.3.3. Sujet décédé admis en vue de prélèvements d’organes 
 
Il donne lieu à la production d’un RUM dont le contenu obéit sans exception aux règles 
générales. Le codage du diagnostic principal emploie la catégorie Z52 Donneurs d'organes et 
de tissus de la CIM–10. 
 
 
 
9 Note d’information n° DREES/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 du 4 juillet 2023 Périnatalité 
10 Il est recommandé de prendre connaissance des informations complémentaires données dans la note 
technique de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. 
11 « [ …] ces seuils [22 semaines d’aménorrhée ou un poids du fœtus de 500 grammes] conservent leur 
caractère indispensable pour l’élaboration des statistiques sanitaires et notamment l’établissement des taux 
de mortinatalité et de mortalité périnatale [...] » l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 
du 21 juin 2021.  
12 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse. 

6 
 
 
1.3.4. Séances de radiothérapie et de dialyse rénale 
 
Les séances de radiothérapie et de dialyse rénale effectuées dans un établissement de 
santé soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO donnent lieu à la production d'un 
RUM y compris s'il n'y a pas eu admission administrative dans une unité médicale 
d’hospitalisation
13
. 
 
Sont exclus de cette obligation les établissements ayant pour activité le traitement de 
l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale à domicile ou en autodialyse. À titre 
dérogatoire, ces établissements sont autorisés à ne transmettre que leurs informations de 
facturation, à l'exclusion des informations d'activité. Les informations de facturation sont 
transmises sous forme de résumés standardisés de facturation anonymes (voir le chapitre II). 
 
À l’exception de celles citées au point 1.3 ci-dessus, les activités n’ayant pas fait l’objet de 
l'enregistrement administratif d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation en 
MCO ne donnent pas lieu à la production d'un RUM. C’est le cas des consultations externes 
et des actes médicaux et paramédicaux réalisés à titre externe (voir le point 1.5 ci-dessous). 
 
1.4. CAS PARTICULIER : LA PRÉPARATION À L’IRRADIATION 
Le résumé  standardisé  de préparation  à  l'irradiation (RSP)  n'est  pas  un  RUM  à 
proprement parler ; il suit des règles conventionnelles exposées dans le point 4.1 du chapitre 
VIII. 
1.5. PRISES EN CHARGE REALISEES SANS NUITEE AU SEIN DES ETABLISSEMENTS DE 
SANTE  
Ces prises en charge réalisées sans nuitée au sein des établissements de santé ainsi que 
leurs modalités de facturation sont décrites dans un texte de référence : 
L’Instruction N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la 
gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de 
santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant 
une activité d'hospitalisation à domicile. 
Elle remplace la « circulaire frontière », N° DGOS/R n°2010/201 du 15 juin 2010, relative aux 
conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge 
hospitalières de moins d’une journée, ainsi que pour les prises en charge dans une unité 
d’hospitalisation de courte durée (UHCD). 
La circulaire frontière s’attachait à distinguer soins externes et hospitalisations à temps partiel. 
L’instruction Gradation précise les conditions de facturation à l’assurance maladie, par les 
établissements, de l’ensemble des prises en charge ambulatoires réalisées en leur sein. Elle 
répond à une logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du patient, en 
fonction de ses besoins, dans un continuum allant de l’activité externe jusqu’à l’hospitalisation 
de jour. 
Elle trouve son assise réglementaire dans l’article 11 du chapitre 7 « hospitalisation de jour et 
hospitalisation en UHCD » de l’arrêté du 19 février 2015 modifié, relatif aux forfaits alloués aux 
 
13 Les séances sont traitées dans le chapitre VII 

7 
 
 
établissements de santé mentionnés à l’article L162-22 du code de la sécurité sociale  ayant 
des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité 
d’hospitalisation à domicile. Arrêté dit arrêté « forfaits », ou « prestations ». 
Ainsi, pour pouvoir justifier une facturation de GHS, les prises en charge de moins d’une 
journée doivent répondre à des conditions spécifiques relatives à la typologie des prises en 
charge dont elles relèvent, à l’exception de certaines qui ne relèvent d’ aucune condition 
spécifique (décès, transfert, fugue, sortie contre avis médical).  
Cette typologie des prises en charge, ainsi que les conditions de facturation d’un GHS à « taux 
plein » ou « intermédiaire » sont décrites dans l’instruction. Il est recommandé de s’y référer, 
pour en comprendre la logique et les modalités de description et de facturation. 
Les variables du RSS à remplir selon la typologie des prises en charge sont décrites au point 
2.2.1 ci-après (contenu du recueil - variables administratives constantes au cours du séjour). 
2. CONTENU DU RECUEIL 
2.1. LE RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE 
Le résumé d’unité médicale (RUM) contient un nombre limité de rubriques de nature 
administrative et médicale renseignées au moyen d’informations codées. On distingue des 
informations constantes au cours du séjour, communes aux unités médicales fréquentées 
par le patient, et celles qui sont propres à chaque unité médicale. 
 
Le numéro de RSS
14 est attribué sous le contrôle du médecin responsable de 
l'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour (voir le point 2.2.2). S’il 
est différent, le médecin responsable de l’information médicale conserve la 
correspondance entre ce numéro et le numéro de RSS. 
Il est impératif d'attribuer un numéro de RSS unique par séjour-patient : 
• au sein d'un même  fichier, les RSS de patients distincts doivent posséder des 
numéros de RSS distincts ; 
• dans le cas d’un séjour multi-unité, les différents RUM constitutifs d’un RSS doivent 
comporter le même numéro de RSS ; 
• en revanche, les RUM d'un même patient correspondant à des séjours distincts 
doivent posséder des numéros de RSS distincts. 
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour précédant la 
sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un seul séjour, donnant lieu à la 
production d’un RSS unique
15. En conséquence : 
• si les deux parties du séjour se sont déroulées dans deux unités médicales 
différentes,  le même numéro de  RSS  est attribué aux  deux  RUM  produits (voir 
infra les consignes à propos des modes d’entrée et de sortie) ; 
 
14 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir plus loin le point 2. 
15 Seul un cas exceptionnel, tel un retour du patient qui serait dû à une autre affection que celle prise en 
charge initialement, à un autre problème qu’une complication de l’affection prise en charge initialement 
ou de son traitement, autoriserait à distinguer deux séjours, donc à produire deux RSS distincts, la date 
de sortie du premier étant égale à la date d’entrée du second. Il n’est ainsi autorisé de produire deux RSS 
distincts que si la réadmission est justifiée par un évènement indépendant du pre mier séjour, cas 
exceptionnel. Toutes les fois que la réadmission est due à la même affection, à une complication de celle-ci 
ou de son traitement, il ne doit être produit qu’un seul RSS. 

8 
 
 
• si l’unité médicale de réadmission est la même que celle de sortie, il est produit 
un RUM unique, comme s’il n’y avait pas eu de sortie. 
Exemple : entrée le 5 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie le 9 mars de cette UM ; 
réadmission le 9 mars dans l’UM n° 1111 ; sortie de l’UM le 11 mars : il est produit un RUM 
unique au titre de l’UM n° 1111, dont la date d’entrée est le 5 et la date de sortie le 11 mars. 
 
 
Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du 
patient
16
. Cette obligation fait notamment référence à la tenue des contrôles prévus par les 
articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale.
 
16 À propos du contenu de ce dossier, voir l’article R.1112-2 du code de la santé publique 

9 
 
 
2.2. LE RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ 
La production des résumés de sortie standardisés (RSS) est assurée à partir des RUM, sous 
le contrôle du médecin responsable de l'information médicale. 
 
Le RSS est constitué de l'ensemble des RUM relatifs au même séjour d'un patient dans le 
champ d’activité de MCO. Il comporte autant de RUM que le patient a fréquenté d’unités 
médicales pendant son séjour. 
 
Si le patient n'a fréquenté qu'une seule unité médicale, on parle de séjour mono-unité et le 
RSS équivaut au RUM : il ne comporte qu'un seul enregistrement (« RSS monoRUM »). 
 
Si le patient a fréquenté plusieurs unités médicales on parle de séjour multi-unité et le RSS est 
constitué par la suite des RUM résultant des séjours dans les différentes unités (« RSS 
multiRUM »). Cette suite est ordonnée chronologiquement sous le contrôle du médecin 
responsable de l'information médicale, avant classement dans un groupe homogène de 
malades (GHM) ou groupage. 
 
Le RSS ainsi constitué comporte un ensemble d'enregistrements jointifs possédant tous le 
même numéro de RSS. La date d'entrée du premier RUM du RSS est la date d'entrée dans le 
champ d’activité de MCO. La date de sortie du dernier RUM est la date de sortie du champ 
d’activité de MCO. La date d'entrée d'un RUM intermédiaire est égale à la date de sortie du 
RUM précédent. Les modes d'entrée et de sortie, ainsi que les codes de provenance et de 
destination doivent s'enchainer avec cohérence. Le diagnostic principal du RSS multi-unité est 
déterminé par un algorithme inscrit dans la procédure de groupage
1722. 
 
Dans une entité géographique donnée, pour un séjour-patient donné, entre une date 
d’entrée et une date de sortie données, il ne peut être produit qu’un RSS et un seul. 
 
Il est rappelé que dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le 
séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont, sauf exception, considérés 
comme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique. 
 
 
Le RUM-RSS groupé est un enregistrement enrichi des résultats du groupage effectué par 
le logiciel groupeur de l'établissement de santé, renseignés conformément au format 
informatique en vigueur. 
 
Chaque mois, un fichier de RUM-RSS groupés doit être produit par l’établissement de 
santé sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale. Il est constitué par 
les RUM-RSS dont la date de sortie est comprise dans le mois civil considéré
18
. 
 
 
17 Se reporter à la présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades consultable et 
téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. 
18 Sous réserve du caractère cumulatif de la transmission des informations (voir le point 1 du chapitre 
III). 

10 
 
 
2.2.1. Les Informations administratives constantes au cours du séjour 
 
❑ Numéro FINESS d’inscription e-PMSI 
On désigne ainsi le numéro de l’établissement de santé dans le fichier national des 
établissements sanitaires et sociaux (FINESS). Il doit être enregistré dans le RUM : 
•  le numéro FINESS de l’entité juridique pour les établissements de santé 
publics ; 
• le numéro FINESS de l’entité géographique pour les établissements de santé 
privés. 
 
La dénomination « numéro FINESS d’inscription e-PMSI » fait référence à la plateforme e-
PMSI présentée dans la circulaire DHOS/E3 n° 187 du 22 a vril 20 04
19
. Chaque 
établissement de santé doit vérifier cette information au moyen du site internet du fichier 
FINESS, Il est indispensable que le numéro FINESS enregistré dans le RSS soit 
identique à celui avec lequel l’établissement est inscrit sur la plateforme e-PMSI pour pouvoir 
effectuer correctement la transmission des informations. 
 
 
❑ Numéro administratif de séjour 
Il est habituellement attribué par les services administratifs de l’établissement de santé. 
Il est usuellement désigné par « n uméro de séjour »,  « numéro d’admission », « numéro 
d’hospitalisation » ou « numéro d’entrée »
20
. 
Le numéro administratif de séjour (NAS) doit être propre au séjour dans le champ 
d’activité de MCO. Lorsqu’un patient entre dans ce champ par mutation depuis un autre (soins 
médicaux et de réadaptation, psychiatrie… ; voir plus loin ce qui concerne les informations 
mode d’entrée et provenance) un NAS différent du précédent doit être créé pour le séjour en 
MCO. De même, lorsqu’un patient sort de MCO par mutation vers un autre champ d’activité 
(voir plus loin ce qui concerne les informations mode de sortie et destination), un NAS différent 
de celui de MCO doit être créé dans le champ suivant. 
Lorsque numéro de RSS  et NAS sont différents, le médec in responsable de l’information 
médicale conserve la correspondance entre eux. 
Par convention, la création d’un numéro administratif n’est pas réservée aux séjours 
d’hospitalisation. Elle concerne aussi les prestations sans admission en hospitalisation, 
notamment les séances de dialyse rénale et de radiothérapie citées supra dans le point 1.3.4. 
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, on n’identifie qu’un seul 
séjour. Le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un 
seul séjour auquel est attribué un NAS unique
21
. 
 
❑ Version du format du RUM 
Voir ci-dessous le point 2.6. 
 
 
 
19 Ce changement de dénomination a pour motif la refonte de la Statistique annuelle des établissements de 
santé (SAE) et la décision d’achever la convergence entre elle et le PMSI : voir le point 2.4 de ce chapitre. 
20 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient. 
21 Il est propre au séjour. Il ne doit pas être confondu avec le numéro (identifiant) permanent du patient.. 

11 
 
 
❑ Date de naissance : jour, mois, année
22 
 
Elle est recueillie par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie. 
Hors anonymat demandé par le patient ou la patiente conformément aux articles 326 du code 
civil, R1112-38 du code de la santé publique, on e nregistre toujours la date de naissance 
réelle, y compris pour l’interruption de la grossesse. 
 
❑ Sexe 
Il est recueilli par référence aux documents d’état civil ou d’assurance maladie 
Code 1 Masculin 
Code 2 Féminin 
Code 3  Indéterminé 23 
❑ Code postal du lieu de résidence 
Il est le code postal du lieu de résidence pour les patients résidant en France, ou le code du 
pays de résidence pour les patients résidant hors de France. 
Si le code postal précis est inconnu : on enregistre par défaut le numéro du département suivi 
de 999. 
Si le patient réside en France mais que le département est inconnu : on enregistre par 
défaut 99100. 
Pour les patients résidant hors de France : on enregistre par défaut 99 suivi du code 
INSEE du pays. 
Si le pays de résidence est inconnu : on enregistre par défaut 99999. 
Lorsque le patient réside dans une structure d’hébergement médicosociale devenue son 
domicile, il convient de noter le code postal de la commune de cet établissement. Les codes 
postaux de type CEDEX ne doivent pas être utilisés. 
Le code postal du lieu de de résidence d’un nouveau-né est celui de la résidence de sa 
mère. 
Le code postal du lieu de résidence d’une personne détenue est celui de l’établissement 
pénitentiaire de détention. 
 
Lorsqu'une personne est admise dans un établissement de santé ou y reçoit des soins en 
demandant à garder l'anonymat conformément aux articles 326 du code civil, R.1112-28 et 
R.1112-38 du code de la santé publique, les informations d'identification sont limitées à 
l’identifiant dit numéro de RSS, à l'année de naissance, au sexe et au numéro administratif de 
séjour (voir ci-dessous). Le code postal de résidence enregistré est 99999. (article R.6113-1 
du CSP). 
 
 
 
22 Si le jour de la naissance est inconnu, on enregistre par défaut « 01 », soit le premier jour du mois. Si le 
mois n’est pas connu, on enregistre par défaut le mois de janvier (« 01 »). Si le jour et le mois ne sont pas 
connus, on enregistre par défaut la date du 31 décembre de l’année de naissance. Si l’année n’est pas connue 
précisément, on enregistre par défaut la décennie. Il en résulte que pour une date de naissance inconnue, 
on enregistre 31/12 et une décennie compatible, par exemple, 31/12/1970 (instruction générale relative 
à l’état civil du 2 novembre 2004). 
23 Le codage de cette modalité de sexe Indéterminé est rendu nécessaire par les dispositions de la loi du 2 
août 2021 relative à la bioéthique 
 

12 
 
 
2.2.2. Informations variables au cours du séjour 
 
2.2.2.1 Informations propres à l’unité médicale et aux mouvements du patient 
 
❑ Numéro de l'unité médicale (UM)  
Le numéro mentionné dans le RUM est celui de l’UM dans laquelle le patient est 
physiquement hospitalisé, y compris lorsque le médecin dispensant les soins est 
rattaché à une UM différente. 
Exemple : faute de place dans une unité A, un patient est hospitalisé dans une unité 
B, mais la prise en charge médicale est assurée par A : le numéro d’UM qui doit être 
indiqué dans le RUM est celui de B. 
Nouveau-nés : ils font toujours l’objet d’un RUM propre, y compris dans le cas habituel où ils 
ont séjourné dans l’unité d’obstétrique (maternité) auprès de leur mère et n'ont pas donné lieu 
à l'ouverture d'un dossier administratif d'admission (nouveau-nés parfois dits 
« non hospitalisés »). Pour eux le numéro d'UM est celui de l'unité d'hospitalisation où ils sont 
physiquement présents, obstétrique ou néonatalogie. 
Le numéro de RUM identifie chacun des RUM d’un résumé de sortie standardisé multi-
unité
24
. Les différents RUM d’un même RSS multi-unité doivent donc posséder des numéros 
de RUM différents (en revanche, les mêmes numéros peuvent être employés dans des RSS 
distincts). 
Les établissements  de santé sont libres  du choix  de leur  mode de  numérotation. La  seule 
obligation est qu’à l’intérieur d’un même RSS multi-unité, chaque RUM ait un numéro 
différent. 
Le numéro d’UM enregistré dans le RUM est conforme au fichier structure de 
l’établissement de santé. 
 
❑ Type d’autorisation de lit identifié (dédié) 
Cette variable ne concerne actuellement que les soins palliatifs. Elle doit être utilisée dans 
le cas où un établissement de santé  qui possède une reconnaissance contractuelle d’activité 
de soins palliatifs développe celle-ci, non pas au sein d'une unité médicale entièrement 
consacrée à cette activité, mais dans des lits identifiés au sein d'une ou plusieurs unités 
médicales exerçant par ailleurs une autre activité. Le code à enregistrer dans ce  cas e st 
«  08  ». 
En revanche, le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle des unités 
médicales indiquées au point 1.1 n’est pas une information du RUM
25
. 
 
❑ Confirmation du codage du RSS 
L’information « confirmation du RSS » est particulière car la question de son 
renseignement n’est susceptible de se poser qu’après le classement du RSS dans un groupe 
homogène de malades (GHM) ou groupage. Le RSS peut devoir être confirmé dans quatre 
circonstances : 
 
• lorsqu’un séjour comportant un accouchement est classé dans certains GHM 
n’appartenant pas à la catégorie majeure de diagnostic n° 14 Grossesses 
pathologiques, accouchements et affections du postpartum ; 
 
 
 
24 Pour les rapports entre résumé de sortie standardisé (RSS) et RUM, voir le point 2 suivant. 
25 Voir le point 2.2 de ce chapitre. 

13 
 
 
• dans le cas de personnes transgenres, lorsque la fonction groupage génère une erreur 
liée à l’incompatibilité entre la variable sexe et le diagnostic principal alors que les 
informations renseignées sont correctes –  c’est notamment le cas quand le changement 
de sexe a été fait à l’état civil et que la CMD correspond à l’organe pris en charge ;  
• lorsqu’un séjour est classé dans certains GHM couteux, avec une durée de séjour 
anormalement courte alors que la sortie n’a eu lieu ni par décès, ni par transfert 
vers la MCO, et hors prestation interétablissement ; 
• lorsque la durée du séjour est égale ou supérieure à 365 jours. 
Dans ces circonstances, lorsque la confirmation du RSS est demandée, la réponse revêt l’une 
des trois modalités suivantes : 
• modification du contenu du RSS s’il est erroné ; 
• confirmation du contenu du RSS (code « 1 ») ; 
• absence de correction et de confirmation, la zone de saisie étant laissée vide (« à 
blanc »)
26
. 
La confirmation d’un RSS multi-unité (code « 1 ») doit être enregistrée dans le dernier 
RUM, dans l’ordre chronologique, du RSS. 
 
En l’absence d’une demande de confirmation de codage, la zone de saisie doit être 
laissée vide (« à blanc »). 
 
❑ Date d'entrée dans l'unité médicale : jour, mois, année 
Quand un patient est hospitalisé dans une unité médicale de MCO
27 à l'issue d'un 
passage par la structure d'accueil des urgences de la même entité  géographique, la date 
d’entrée enregistrée dans le RUM est celle de l’arrivée du patient dans l’entité 
géographique. 
Exemple : patient s’étant présenté aux urgences un jour J à 22 heures, admis dans 
une unité d’hospitalisation quelques heures plus tard, à J+1. La date d’entrée 
enregistrée dans le RUM est celle du jour J. 
 
Nouveau-nés : lorsqu’ils sont nés dans l’établissement de santé, leur date d’entrée est celle 
de leur naissance. 
 
❑ Mode d'entrée dans l'unité médicale 
Au sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la 
santé publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert. 
 
Code 6 Mutation 
Le patient vient d'une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la 
même entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé. 
 
Une entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait 
d’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD 
appartient à la même entité géographique. 
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour 
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un 
 
26 Le RSS est classé dans un groupe-erreur au tarif nul dans deux circonstances : absence de 
modification ou de confirmation du RSS alors que celle-ci est nécessaire ; confirmation du RSS (code « 1 ») 
alors qu’elle n’est pas demandée. Les groupes-erreurs de la classification des GHM sont décrits dans la 
présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades. 
27 Qu’il s’agisse d’une unité d’hospitalisation de courte durée ou d’une autre unité d’hospitalisation 

14 
 
 
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
28
. En conséquence, 
lorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle de sortie, le 
mouvement enregistré entre les deux est une mutation. 
 
Code 7 Transfert définitif 
Le patient vient d’une autre entité géographique. 
Ce type de transfert est à distinguer de l’entrée pour prestation demandée par 
un autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le mode 
transfert provisoire). 
 
Par « le patient vient » on entend : 
• que le patient était hospitalisé : 
il avait fait l’objet d’une a dmission dans une un ité d’hospitalisation, y 
compris dans l ’unité d ’hospitalisation de courte durée, dans l’entité 
géographique ou l’établissement de santé de provenance. 
 
• ou qu’il n’était pas hospitalisé  : 
il avait fait l’objet d’un passage par  la structure des urgences dans l’entité 
géographique ou l’établissement de santé de provenance. 
 
Une entrée en MCO depuis le domicile lorsque le patient y bénéficiait d’HAD 
est codée comme un transfert si l’HAD appartient, à une autre entité 
géographique. 
 
Code 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte ») 
Voir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements). 
 
Code 8 Domicile 
Le patient vient de son domicile ou de son substitut, tel un établissement 
d’hébergement médicosocial
29
. Ce mode inclut les entrées à partir de la voie 
publique. 
 
Code N Naissance  
Ce mode d’entrée permet d’identifier les RUM de naissance.  Ce code ne doit être 
utilisé que dans les RUM des nouveau -nés dont la naissance a eu lieu dans 
l’établissement.  
Ainsi les nouveau -nés transférés auront un mode d’entrée 7 transfert définitif  ; les 
nouveau-nés admis suite à un accouchement à domicile ou dans une maison de 
naissance auront un mode d’entrée 8. 
A compter de 2025, les séjours après naissance en présence du SMUR et hors d’un 
établissement de santé seront considérés comme des séjours en provenance du 
domicile et le mode d’entrée sera codé « 8 ».
 
28 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS)  
29 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple, 
établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure 
médicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés 

15 
 
 
 
Ce mode d’entrée « Naissance » concerne tout nouveau-né pour lequel est créé un 
séjour, donc également les enfants nés sans vie (mort -nés), ainsi que les produits 
d’avortement de plus de 22 SA et/ou de plus de 500 g.  
 
Code O30 Patient entré décédé pour prélèvement d’organes 
Le patient est entré décédé pour prélèvement d’organes. Ce mode d’entrée est 
codé pour les patients transférés par le SMUR (soit dans le cadre d’un transfert, 
soit dans le cadre d’une première intervention SMUR , par exemple en cas 
d’accident de la voie publique). 
 
❑ Provenance, si le mode d’entrée le nécessite 
•   en cas d’entrée par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) : 
Code 1 En provenance d'une unité de MCO sauf unité de réanimation 
 
Dans le cas particulier d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, 
le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés 
comme un seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
31
. En 
conséquence, lorsque l’unité médicale de réadmission est différente de celle  
de sortie, le mouvement enregistré entre les deux est une mutation en 
provenance de MCO. 
 
En cas de mode d’entrée correspondant à un Transfert Définitif (Code 7), le 
code 1 de Provenance peut être utilisé si le patient vient d’une structure des 
urgences d’une autre entité géographique, même s’il n’y était pas hospitalisé 
(cf – définition des transferts définitifs).  
 
Code R En provenance d’une unité de réanimation 
Ce code est utilisé en cas d’entrée par transfert provisoire ou définitif (code 
« 0 » ou « 7 » du mode d’entrée) depuis une unité de réanimation néonatale, 
pédiatrique ou d’adulte
32
. 
Code 2 En provenance d'une unité de soins médicaux et de réadaptation  
Code 3 En provenance d'une unité de soins de longue durée 
Code 4 En provenance d'une unité de psychiatrie 
Code 6 En provenance d’hospitalisation à domicile
33
 
 
• en cas d'entrée à partir du domicile : 
Code 7 En provenance d'une structure d'hébergement médicosociale 
 
 
 
 
30 Ce mode d’entrée remplace la variable «  Hospitalisation pour prélèvement d’organes  » du VIDHOSP. Il 
permet la non facturation à l’Assurance maladie du séjour (voir guide de lecture OVALIDE)   
31 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS)  
32 Dès lors que le séjour dans cette unité a donné lieu à la facturation d’un supplément « réanimation », « 
réanimation pédiatrique » ou « réanimation néonatale ». 
33 Lorsqu’avant son hospitalisation en MCO, le patient était pris en charge par une structure 
d’hospitalisation à domicile 

16 
 
 
❑ Passage par une structure des urgences  
 
Cette variable permet l’identification du passage par une structure des urgences du patient de 
manière décorrélée de la variable Provenance. Elle peut être codée pour les patients dont le mode 
d’entrée est le code 8 Domicile ou le code 7 Transfert définitif.  
 
Code 534 Passage par une structure des urgences de la même entité géographique (y 
compris l’UHCD) 
Afin de distinguer les passages dans la structure d'accueil des urgences 
relevant d'un mode particulier d'organisation (passage systématique) des 
passages réellement motivés par l'état du patient, ce code n'est à utiliser que : 
• lorsque le patient s'est spontanément présenté dans cette structure ; 
• lorsqu'il y a été adressé par un médecin extérieur à l’établissement de santé ; 
• lorsque l’adressage a été le fait d’un service mobile d’urgence et de 
réanimation (SMUR) ou d’un centre 15
35
. 
Le point essentiel conditionnant l'emploi du code de p a s s a g e  p a r  u n e  
s t r u c t u r e  d e s  u r g e n c e s  « 5 » est l'utilisation non systématique de la 
structure d'accueil des urgences, fondée sur le problème du patient, réel ou 
ressenti. Le patient est pris en charge par les urgences non pas parce que « 
tous les entrants doivent (a priori) y passer », mais parce que son problème 
personnel, apprécié par lui-même, par son entourage ou par un médecin, 
justifie cette prise en charge. 
Dans ces conditions le code de passage par une structure des urgences « 5 » 
doit être enregistré dès lors qu'un hospitalisé a utilisé la structure d'accueil des 
urgences, quelle que soit l'unité médicale dans laquelle il est admis à l'issue, 
y compris s'il s'agit de l’unité d’hospitalisation de courte durée. 
 
Code U36 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique (y compris 
l’UHCD)  
Le code «  U » est utilisé afin d’identifier les admissions de patients en provenance  
directe d’une structure d’accueil des urgences (service des urgences, UHCD37) d’une 
autre entité géographique 
 
Code V38 Passage par une structure des urgences d’une autre entité géographique et par 
celle de l’entité géographique de l’établissement (UHCD comprises) 
Le patient passe par une première structure des urgences d’une autre entité 
géographique. Puis le patient est admis directement dans la structure des 
urgences de l’entité géographique de l’établissement.  
 
Un document explicitant les recommandations de codage de cette variable et les combinations 
possibles avec les variables mode d’entrée et provenance est disponible en téléchargement 
sur le site de l’ATIH39. 
 
 
35 Y compris si le siège du SMUR ou celui du centre 15 est situé dans le même établissement de santé que la 
structure d’accueil des urgences. 
36 Cette modalité correspond à l’ancien code U de la Provenance Avec passage dans la structure d'accueil 
des urgences d’une autre entité géographique. 
37 En revanche l’hospitalisation dans une unité médicale autre que l’UHCD contre-indique l’utilisation de cette 
modalité, le patient sortant du contexte de l’urgence. 
38 Cette modalité correspond à l’addition des anciens code U et 5 de la provenance.  
39Recommandation de codage variable provenance urgences  

17 
 
 
 
❑ Conversion hospitalisation complète 
 
Lorsqu’un patient, admis en UM d’hospitalisation partielle, est muté dans une UM d’hospitalisation 
complète ou mixte, la conversion du séjour devra être codée. L’objectif de ce codage est de pouvoir 
identifier ces séjours. 
Trois valeurs de cette variable sont possibles : 
• variable à blanc : RUM non concerné  
• variable «conversion » : valeur 1  
• variable « absence de conversion » : valeur 2  
 
Lorsque cette situation se présente, certains établissements sont contraints d’écraser le RUM en 
hospitalisation partielle pour respecter les règles de la norme B2,  ou du fait de leur système 
d’information. En conséquence, qu’il y ait eu , ou non , écrasement du RUM en hospitalisation 
partielle réalisé à l’entrée , le codage de la conversion devra être réalisé dans le premier RUM 
d’hospitalisation complète. 
Le repérage des conversions concerne : 
• les patients entrés en UM d’hospitalisation partielle (chirurgie ambulatoire , HDJ, plateau 
ambulatoire interventionnel, séance) ;  
• les patients admis aux urgences et adressés dans une UM d’hospitalisation partielle ; 
• les patients admis en prestation inter établissement en UM d’hospitalisation partielle  
(établissement prestataire).  
Une conversion est renseignée pour les patients mutés en UM d’hospitalisation complète dans 
l’établissement.  
Le repérage ne concerne pas les séjours ambulatoire s programmés dans des unités  
d’hospitalisation complète (ambulatoire dit « forain »). 
❑ Prise en charge réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) 
 
Cette variable doit être renseignée pour tous les séjours comprenant une intervention intégrée 
dans un protocole de RAAC.  
 
Code 1 : prise en charge RAAC 
Code 2 : pas de prise en charge RAAC 
 
❑ Non programmée (NP) 
 
Cette variable doit être renseignée pour tous les séjours de patients adultes faisant partie du 
périmètre du recueil spécifié dans la notice dédiée. 
 
• 1 = oui : répondant à la définition de l’admission non programmée dans la notice dédiée   
• 2 = non 
• Non renseigné : lorsque le caractère non programmé est inconnu ou lorsque le séjour n’est 
pas concerné. Concerne donc des séjours ou situations exclues du périmètre de recueil ci-
dessus. 
 
 
 
 
 
 

18 
 
 
❑ Date de sortie de l'unité médicale : jour, mois, année 
En cas de décès la date de sortie enregistrée dans le RUM est celle du décès, y compris si 
des prélèvements d’organes ou de tissus
40 ont lieu à une date ultérieure. 
Le changement d’année civile en cours de séjour n’a pas pour effet de clôturer celui-ci. 
 
❑ Mode de sortie de l'unité médicale 
Au sein de la notion générale de transfert au sens des codes de la sécurité sociale et de la 
santé publique, le PMSI distingue la mutation et le transfert. 
Code 6 Mutation 
Le patient sort vers une autre unité médicale d’hospitalisation appartenant à la 
même entité géographique que l’établissement de santé soit public ou privé. 
 
Une sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie 
d’hospitalisation à domicile (HAD) est codée comme une mutation si l’HAD 
appartient, à la même entité géographique. 
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour 
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un 
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique
41
. En conséquence, 
lorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le 
mouvement enregistré entre les deux est une mutation. 
 
 
Code 7 Transfert définitif 
Hospitalisé à part entière, le patient sort pour une autre entité géographique. 
Ce type de transfert est à distinguer de la sortie après prestation réalisée pour 
le compte d’un autre établissement de santé, à coder « 0 » (voir ci-dessous le 
mode transfert provisoire). 
Une sortie de MCO vers le domicile lorsque le patient y bénéficie d’HAD est 
codée comme un transfert si l’HAD appartient à une autre entité géographique. 
 
Code 0 Transfert provisoire (« transfert pour ou après réalisation d'un acte ») 
Voir plus loin le point 3 (Prestations interétablissements). 
Code 8 Domicile 
Le patient retourne à son domicile ou à son substitut (se reporter au mode 
d’entrée domicile). 
Code 9 Décès 
Le patient est décédé dans l’unité médicale. 
 
❑ Destination, si le mode de sortie le nécessite 
• en cas de sortie par mutation ou transfert (définitif ou provisoire) : 
Code 1 Vers une unité de MCO 
Dans le cas d’un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour 
précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un 
seul séjour, donnant lieu à la production d’un RSS unique41. En conséquence, 
lorsque l’unité médicale de sortie est différente de celle de réadmission, le 
mouvement enregistré entre les deux est une mutation à destination de MCO. 
 
 
40 Ou une autopsie médicale, dès lors que les actes en rapport sont inscrits dans la Classification 
commune des actes médicaux. 
41 Se reporter au paragraphe concernant la variable Numéro administratif de séjour (NAS) . 

19 
 
 
Code 2 Vers une unité de soins médicaux et de réadaptation  
Code 3 Vers une unité de soins de longue durée 
Code 4 Vers une unité de psychiatrie 
Code 6 Vers l’hospitalisation à domicile
42  
• en cas de sortie vers le domicile : 
Code 7 Vers une structure d'hébergement médicosociale
43 
 
Une absence provisoire du patient dite permission n’est pas à considérer comme une 
sortie, elle ne doit pas faire clore le RUM. Dans son cas, les dates d’entrée et de sortie 
indiquées dans le RUM sont celles du début et de la fin du séjour dans l’unité médicale au 
cours duquel la permission a eu lieu. Sa durée maximale est de quarante-huit heures
44
. 
 
❑ Nombre de séances : voir le chapitre VII 
 
INSTRUCTION GRADATION 
L’instruction relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des 
établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou 
ayant une activité d'hospitalisation à domicile, précise les règles de facturation des prises en charge 
en ambulatoire en décrivant une gradation allant des prises en charge en externe jusqu’à 
l’hospitalisation de jour, à compter du 1er mars 2020.  
Les évolutions de recueil : les nouvelles variables 
Des variables sont recueillies pour décrire les moyens mobilisés lors de la prise en charge des 
patients en séjours de médecine (c’est-à-dire sans acte CCAM classant45) pour lesquels la date de 
sortie est la même que la date d’entrée. Parmi les séjours sans nuitée, le recueil de ces variables 
ne concerne pas : 
- l’UHCD, sauf pour l’administration de produits de la réserve hospitalière ; 
- les prises en charge qui ne relèvent d’aucune condition spécifique tel que précisé dans 
l’instruction ; 
- les prises en charge en addictologie ; 
- les séjours avec acte CCAM classant45 ; 
- les prises en charge médicales associées à un geste d’anesthésie générale ou loco -
régionale. 
 
Il s’agit des variables suivantes : A noter que pour l’ensemble de ces variables, la justification de ce 
codage doit être tracée dans le dossier du patient.  
 
 
 
42 Lorsqu’après son hospitalisation en MCO, le patient est pris en charge par une structure 
d’hospitalisation à domicile 
43 Établissement avec hébergement relevant du code de l'action sociale et des familles. Par exemple, 
établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA), maison de retraite, section de cure 
médicale, logement-foyer, établissement d’hébergement pour enfants ou adultes handicapés. 
44 Article R.1112-56 du code de la santé publique. 
45 Acte CCAM «  classant » : acte présent sur la liste de l’Annexe 8 du Volume 1 du Manuel des Groupes 
Homogènes de Malades figurant en annexe I de l’arrêté du 23 décembre 2016 modifié. 

20 
 
 
 
❑ Variable : Nombre d’interventions 
 
La variable « nombre d’interventions » permet de recueillir le nombre d’interventions coordonnées 
par un professionnel médical pour un patient. Il s’agit d’actes CCAM ou d’interventions réalisées 
directement auprès du patient par des professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs, 
dans les conditions de l’Annexe 4 de l’Instruction.  
La variable « Nombre d’interventions » est à recueillir avec les modalités suivantes : 
▪ A = moins de 3 interventions 
▪ B = 3 interventions  
▪ C = 4 interventions ou plus  
▪ non renseigné. 
❑ Variable : Contexte patient/surveillance particulière  
Le « contexte patient » fait référence à la fragilité du patient et à son terrain à risque au moment de 
la prise en charge. Ce contexte justifie un environnement et des soins adaptés ou des précautions 
particulières, que d’autres patients n’auraient pas requis.  
La « surveillance particulière » fait référence à des modalités de prises en charge qui nécessitent 
un temps plus important de surveillance du patient ou de réalisation, ceci hors administration de 
produits de la réserve hospitalière.  
La variable «  contexte du patient/surveillance particulière  » est à recueillir avec les modalités 
suivantes : 
▪ 1 = oui (contexte particulier et/ou surveillance particulière) 
▪ 2 = non  
▪ non renseigné 
❑ Variable : Administration de produits de la réserve hospitalière (RH) 
Cette variable est codée dans les situations où une hospitalisation est requise pour l’administration 
de produits de la réserve hospitalière.  
La variable « administration d’un produit de la RH » est à recueillir avec les modalités suivantes :  
▪ 1 = oui (oui administration de produit de la RH) 
▪ 2 = non  
▪ non renseigné 
Remarque : cette variable peut également être recueillie dans les séjours réalisés en UHCD. 
❑ Variable : Rescrit tarifaire 
Dès lors qu’une décision de rescrit est publiée, celle -ci devient opposable pour les autres 
établissements, pour des situations de fait comparables. Les séjours relevant de ces situations de 
faits comparables peuvent donner lieu au codage de la variable « Rescrit tarifaire ».  
La variable « Rescrit tarifaire » est à recueillir avec les modalités suivantes :  
▪ 1 = oui (situation relevant d’une hospitalisation de jour) 
▪ 2 = non  
▪ non renseigné 
 

21 
 
 
2.2.2.2. Informations Médicales 
 
❑ Diagnostics : diagnostic principal et, s’il y a lieu, diagnostic relié, diagnostics 
associés 
Leur définition et les règles de leur choix sont précisées dans le chapitre IV. 
Il ne peut  figurer dans le RUM, comme diagnostic principal, diagnostic relié ou diagnostic 
associé, que des problèmes de santé présents, actifs, au moment de l’hospitalisation. Cette 
notion inclut les problèmes de santé diagnostiqués ou traités au cours d’un passage par 
la structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. 
Les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la Classification 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes dans sa version CIM– 10 à 
usage PMSI la plus récente publiée au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur 
le site Internet de l’ATIH. 
Les consignes de codage sont données dans le chapitre V de ce guide. 
 
❑ Actes médicaux techniques 
Ne doivent être enregistrés dans le RUM  que les actes réalisés au cours du séjour, entre les 
dates d’admission et de sortie, y compris les actes effectués au cours d’un passage par la 
structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. 
Un acte réalisé avant une hospitalisation, ou bien programmé au cours d’une 
hospitalisation mais réalisé ultérieurement (en ambulatoire ou en e xterne, par exemple) ne 
doit pas être enregistré dans le RUM du séjour
46
. 
Les actes doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente version en 
vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). 
La CCAM peut être consultée et téléchargée sur le site Internet de l’’ATIH. Ses règles 
d’utilisation sont indiquées dans un Guide de lecture et de codage publié au Bulletin officiel et 
téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. 
 
Le codage d’un acte avec la CCAM associe les informations suivantes :  
• le code principal (sept caractères alphanumériques) ; 
• le code phase : presque toujours « 0 » (seul un petit nombre d’actes 
connaissent une réalisation en phases distinctes) ; 
• le ou les codes activité
47 ; 
• le nombre de réalisations de l’acte ; 
• la date de réalisation de l’acte ; 
• le code extension documentaire
48
. 
Depuis 2015, une CCAM descriptive à usage PMSI a été mise en ligne sur le site de 
l’ATIH. Pour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la 
tarification (paiement à l’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres 
3 chiffres, sont complétés par une extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres. 
 
 
46 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire (voir 
le point 4 du chapitre IV). 
47 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité 
« 4 » peut être indispensable au classement correct du RSS dans un groupe homogène de malades. 
48 La saisie du code extension documentaire est obligatoire pour les actes d’anesthésie. Son omission est 
toujours considérée comme une erreur non bloquante. Il s’agira d’une erreur bloquante ultérieurement, 
pour les notions d’erreurs bloquante et non bloquante, voir la présentation générale du Manuel des groupes 
homogènes de malades. 

22 
 
 
L’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour tous les actes. 
 
La variable « date de réalisation » étant renseignée : 
• la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des 
cas où le même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ; 
•  si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le 
séjour, il faut renseigner plusieurs « zones d’acte »
49
, une par jour de réalisation de 
l’acte. 
Lorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est 
codé : 
• dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit
50 ; 
• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produit de RUM, c’est-à-dire pour une 
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un 
poids de moins de cinq-cents grammes. 
Depuis le 1er mars 2011, tous  les pr élèvements d’organes sur des person nes décédées 
doivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP
51 de l’établissement de santé siège du 
prélèvement. 
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans 
la structure d'accueil des urgences de la même entité géographique, les actes effectués 
aux urgences sont enregistrés dans le RUM de la première unité médicale où est hospitalisé 
le patient
52
. 
 
Lorsqu’un patient a  été provisoirement  transféré  d'un établissement de  santé demandeur 
(A) vers un établissement prestataire (B) pour la réalisation d’un acte ou d’une prise en charge 
facturée à A par B, A code l’acte dans le RUM du séjour
53
. 
 
❑ Poids du nouveau-né 
On enregistre le poids en grammes à l’entrée dans l’unité médicale (UM) des enfants âgés 
de moins de 29 jours ou pesant moins de 2500 grammes quel que soit l’âge
54
. 
Dans le cas d’un enfant né sans vie, son poids de naissance doit être enregistré dans le RUM 
produit pour lui (se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre). 
 
❑ Date des dernières règles : jour, mois, année55 
 
Il s’agit de la date recalculée, d’après la date de début de grossesse éventuellement en tenant 
compte de l’ensemble des corrections, notamment échographiques ou d’après la date de 
 
49 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM 
(voir infra le point 2.6). 
50 Se reporter au point 1.3.2 de ce chapitre. 
51 Voir le point 2.1.3 du chapitre II. 
52 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de 
l’établissement de santé un jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du 
même établissement, la date d’entrée enregistrée dans le RUM est celle du jour J : se 
reporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM. 
53 Voir le point 3 (Prestations interétablissements) de ce chapitre. 
54 Le poids à l’entrée dans l’UM d’un enfant âgé de 29 jours ou plus mais pesant moins de 2500 
grammes doit donc désormais être enregistré dans le RUM. Cette consigne, applicable depuis le 1 er mars 
2012, résulte de la refonte de la catégorie majeure n° 15 (CM 15). Un RSS orienté dans la CM 15  est 
classé dans un groupe-erreur s’il ne mentionne pas le poids de l’enfant. En cas de RSS multiRUM, le poids 
est recherché dans le premier RUM dans l’ordre chronologique. 
55 Précisions concernant la date des dernières règles (DDR) y compris dans les cas de FIV. Note d’information 
n°DRESS/BESP/DGS/SP1/DGOS/R3/2023/90 DU 4 JUILLET 2023. 
 

23 
 
 
conception qui sert de référence pour le calcul de l’âge  gestationnel. Par exemple, si la date 
de conception est le 14 juillet, la date des dernières règles est le 1er juillet (14-13=1). 
 
DDR recalculée à renseigner = Date de conception – 13 jours 
= Date de début de grossesse corrigée – 13 jours 
 
Il ne s’agit pas de la date déclarée par la patiente. 
Si la date de début de la grossesse est inconnue, on enregistre la meilleure estimation 
obstétricale et pédiatrique. 
 
La date des dernières règles est enregistrée dans les RUM des patientes lors des séjours 
de la grossesse — y compris pour son interruption — et de l’accouchement
56
. La date des 
dernières règles doit être enregistrée lors de tout séjour au cours duquel la grossesse est 
prise en charge, que ce soit à titre de morbidité principale ou associée
57
. 
 
 
❑ Âge gestationnel 
L’âge gestationnel est exprimé en nombre de semaines révolues d'aménorrhée à partir de la 
date des dernières règles telle que calculée ci-dessus. 
 
Il est saisi dans le RUM de la mère à la date de l’accouchement, y compris en cas 
d’interruption de la grossesse pour motif médical
58
; l'âge gestationnel doit être saisi dans 
le RUM dans lequel est enregistré l'acte d'accouchement, et seulement dans celui-ci. 
Il est saisi dans le RUM de l’enfant à la date de la naissance : 
• dans l’établissement de santé de naissance, 
• dans le cas général, dans le RUM produit par la première unité d'hospitalisation du 
nouveau-né (maternité, néonatalogie...), 
• dans le cas d’un nouveau-né transféré directement de la salle de naissance (salle 
de travail) dans un autre établissement de santé, dans le RUM produit pour lui, 
• dans le cas des enfants nés sans vie et des produits d’interruption de la grossesse 
pour motif médical à partir de 22 semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids 
d’au moins cinq-cents grammes, dans le RUM produit pour eux ; 
• dans l’établissement de santé recevant un nouveau-né par transfert, y compris 
en provenance directe d’une salle de naissance : dans le RUM de la première 
unité d'hospitalisation. 
En cas de  mutation  ou  de  transfert,  l’âge gestationnel à la  naissance
59 doit  être 
enregistré dans les RUM successifs produits
60
. 
L’âge gestationnel enregistré dans le RUM de la mère et dans celui de l’enfant doit-être le 
même. 
 
 
 
56 La date des dernières règles n’est enregistrée que dans le RUM de la mère ; dans les cas 
d’accouchement et d’interruption de la grossesse pour motif médical, elle ne l’est pas dans le RUM du 
nouveau-né ou du produit de l’interruption. Lors d’un séjour de la grossesse (de l’antepartum) la date des 
dernières règles permet le calcul de l’âge gestationnel à l’entrée de la patiente. Des informations 
complémentaires sur la date des dernières règles sont données dans la note technique constituant l’annexe 
II de l’instruction N° DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021 . 
57 Ces notions sont développées dans le chapitre IV. 
58 Aussi dite interruption thérapeutique de grossesse (ITG), voir pages 69-70. 
 
59 Dans le cas d’un nouveau-né prématuré c’est l’âge gestationnel à la naissance qui doit être enregistré, non 
l’âge gestationnel augmenté du nombre de jours de vie. 
60 Le respect de cette consigne est nécessaire à un classement optimal du séjour dans la nouvelle CM 15. 
Celui-ci tient compte en effet de deux variables : le poids et l’âge gestationnel.  

24 
 
 
❑ Indice de gravité simplifié (IGS II) 
Sa mention ne concerne que les patients hospitalisés dans une unité de réanimation, de soins 
intensifs ou de surveillance continue
61
. En soins intensifs de spécialité, le clinicien apprécie si 
le recueil de l'IGS II est pertinent en fonction du patient ; dans le cas inverse il n’est pas 
recueilli
62
. 
L’IGS II est calculé en attribuant à chaque variable le nombre de points le plus important 
relevé au cours des 24 heures suivant l'admission dans l'unité de soins. 
 
❑ Type de dosimétrie 
Code 1 Dosimétrie pour radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité 
[RCMI] 
Code 2 Dosimétrie tridimensionnelle avec histogramme dose-volume [HDV] sur les 
volumes cibles et les organes à risque 
 
Code 3 Dosimétrie tridimensionnelle sans HDV sur les volumes cibles et les organes 
à risque 
Code 4 Autres types de dosimétrie 
 
❑ Type de machine en radiothérapie
63 
Code 1 Machine de type Tomothérapy ou Novalis ou Cyberknife ou 
protonthérapie 
Code 2 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système 
d’enregistrement et de contrôle et d’un module de repositionnement du malade 
à distance 
Code 3 Machine équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame, de système 
d’enregistrement et de contrôle, sans module de repositionnement du malade 
à distance 
Code 4 Machine non équipée d’imagerie portale, de collimateur multilame ou de 
système d’enregistrement et de contrôle 
 
❑ Numéro « innovation »  
Cette variable a pour objectif l’identification des prises en charges pour lesquelles un patient 
a bénéficié d’un produit ou d’un acte relevant d’une procédure « innovante», qu’elle soit 
diagnostique ou thérapeutique, procédure qui fait l’objet, soit d’un financement 
expérimental dans le cadre d’un projet de recherche spécifié, de type pr ogramme 
hospitalier de recherche clinique (PHRC) ou soutien aux techniques innovantes et 
couteuses (STIC), soit d’une mesure relevant de l’article L.165-1-1 du code de la sécurité 
sociale. 
 
Depuis le 1er mars 2013, il importe de produire, pour chacune de ces prises en charge en 
hospitalisation, un RSS respectant en tous points les conditions habituelles du recueil pour le 
séjour concerné, et de renseigner spécifiquement le champ « innovation » au moyen du 
 
61  Des consignes pratiques de recueil sont disponibles sur le site Internet de l'Agence technique de 
l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et de la Société française d’anesthésie et de réanimation.  
 
62 En réanimation, dans les USIP (ou USIP dérogatoires),  et en surveillance continue, l’IGS II est utilisé pour 
le financement de l’activité (voir l’arrêté relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à 
l’article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et 
odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile (arrêté « prestations »)). 
63 L’information type de machine en radiothérapie n’est pas utilisée par la version 11 de la classification des 
groupes homogènes de malades. 

25 
 
 
numéro d’identification communiqué à l’établissement de santé à l’occasion de la mise en 
œuvre du programme. Ce num éro, qui est simp lement à reproduire selon l’information 
communiquée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est constitué de : 
• 5 caractères alphabétiques pour désigner le type de programme ; 
• 2 caractères  numériques  pour désigner  l’année de  mise en  œuvre du  
programme ;  
• 2 caractères numériques pour désigner le type de technologie de santé ; 
• 3 caractères numériques pour désigner le numéro du projet proprement dit. 
 
❑ Données à visée documentaire, s'il y a lieu
64 
2.3. LE RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME 
 
La production du résumé de sortie anonyme (RSA) est effectuée sous le contrôle du 
médecin responsable de l’information médicale à partir du RUM-RSS groupé. Elle est le 
résultat d'un processus automatique réalisé par un module logiciel fourni par l’ATIH, nommé 
 DRUIDES (pour « Dispositif de Remontée Unifié et Intégré des Données des Etablissements 
de Santé »)  
 
Le RSA est toujours un enregistrement unique, y compris dans le cas d’un RSS multi-unité. 
Dans ce cas : 
• le mode d'entrée du RSA est celui de la première unité médicale fréquentée dans 
l’ordre chronologique, le mode de sortie est celui de la dernière ; 
•   le diagnostic principal du RSA est choisi parmi les diagnostics principaux des RUM 
constituant le RSS, selon l’algorithme évoqué ci-dessus à propos du RSS multi-unité, 
appliqué par DRUIDES. 
 
Le RSA comporte l’ensemble des informations du RSS, à l’exception des suivantes qui 
sont ignorées ou transformées afin d’assurer l’anonymat : 
• numéro de RSS ; 
• numéro administratif de séjour ; 
•  numéro(s) d'unité médicale ; seul figure le nombre de RUM composant le RSS 
d’origine ; 
 
En outre, les données à visée documentaire, destinées à l’usage interne des 
établissements de santé, sont exclues. 
 
 
En revanche, le RSA comporte des informations supplémentaires, en particulier :  
• l'âge calculé à la date d'entrée, en années, ou en jours pour les enfants de moins de un an 
à cette date ; 
• le code géographique attribué selon une liste convenue au niveau national ; 
• La durée du séjour, le mois et l’année de sortie 
• le type d’autorisation ou de reconnaissance contractuelle de l’unité médicale (voir le 
point 2.4 suivant)
65
 ; 
 
64 Voir le point 4 du chapitre IV. 
65 L’information relative à ces unités n’est pas enregistrée dans le RUM mais dans un fichier spécifique nommé 
fichier d’information des unités médicales (se reporter au Manuel d’utilisation de DRUIDES téléchargeable sur 
le site Internet de l’ATIH). 

26 
 
 
• le numéro d'index servant au chainage anonyme66 
• le résultat du groupage effectué par la fonction groupage officielle ; 
• en cas de prestation interétablissement (voir le point 3 de ce chapitre), si le séjour du 
RSA est celui de l’établissement de santé demandeur ou celui du prestataire ; 
• le numéro  du groupe homogène de séjours (GHS)
67 ; 
• le nombre éventuel de suppléments liés au séjour dans une unité médicale identifiée 
comme étant de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue, de 
néonatalogie, de soins intensifs néonataux ou de réanimation néonatale ; 
• la situation de l’hospitalisation par rapport à la borne extrême basse (type de 
minoration, nombre de journées entre la borne et la durée du séjour) ou le nombre de 
journées au-delà de la borne extrême haute ; 
• le nombre éventuel de suppléments pour hémodialyse, entrainement à la dialyse et 
oxygénothérapie hyperbare hors séances ; 
• le nombre d'actes de radiothérapie ; 
• le séjour dans un lit identifié dédié aux soins palliatifs ; 
• le numéro du RUM ayant fourni le diagnostic principal du séjour. 
 
Les RSA sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du 
chapitre III). 
2.4. LE FICHIER D’INFORMATION DES UNITÉS MÉDICALES 
L’information relative aux unités médicales (UM) nécessitant une autorisation ou une 
reconnaissance contractuelle (tableau suivant) n’est pas enregistrée dans le RUM mais dans 
un fichier spécifique nommé fichier d’information des unités médicales (fichier IUM). 
Code UM Classification de l'unité médicale fonctionnelle 
01A Réanimation adulte hors grands brûlés 
01B Réanimation adulte grands brûlés 
02A Soins intensifs en cardiologie = USIC 
02B Autres soins intensifs (hors UNV, USIC, néonatologie) 
03A Soins surveillance continue adulte hors grands brûlés 
03B Soins surveillance continue adulte grands brûlés 
04 Néonatologie sans SI 
05 Soins intensifs en néonatologie 
06 Réanimation néonatale 
07A UHCD structures des urgences générales 
07B UHCD structures des urgences pédiatriques 
08 Soins et accompagnement des malades en phase terminale (unité de soins 
palliatifs) 
13A Réanimation pédiatrique hors grand brûlés 
13B Réanimation pédiatrique grands brûlés 
14A Soins surveillance continue pédiatrique hors grands brûlés 
14B Soins surveillance continue pédiatrique grands brûlés 
16 Unité d'hématologie équipée d'un système de traitement de l'air 
17 UNV hors SI 
18 Soins intensifs en UNV 
19 Unité d'addictologie de recours et de référence 
20 Traitement des grands brûlés (hors réanimation et surveillance continue grands brûlés) 
21 Hémodialyse en centre pour adulte 
22 Hémodialyse en centre pour enfant 
 
66 Voir le chapitre III. 
67 Pour des précisions sur la notion de GHS et les informations du RSA qui suivent, voir l’arrêté « prestations ». 

27 
 
 
23 Hémodialyse en unité médicalisée 
34 Hémodialyse en unité d'autodialyse 
35 Hémodialyse à domicile 
36 Dialyse péritonéale à domicile 
37 Unité de dialyse saisonnière 
26 Unité hospitalière sécurisée interrégionale UHSI 
40 Unité d'hospitalisation d'oncologie médicale 
41 Unité d'hospitalisation d'oncologie chirurgicale 
42 Unité de radiothérapie ambulatoire 
43 Unité de chimiothérapie ambulatoire 
50 Chirurgie cardiaque 
51 Neurochirurgie 
52 Autre chirurgie pédiatrique (ou chirurgie indifférenciée pédiatrique) 
53 Autre chirurgie adulte (ou chirurgie indifférenciée adulte) 
61 Unité de prise en charge de la douleur chronique 
 
 
 
 
62 Etablissement ciblé pour le forfait diabète 
63 Etablissement ciblé pour le forfait insuffisance rénale chronique 
27 Médecine gériatrique 
28 Médecine pédiatrique (hors unité d'oncologie médicale, spécialisée ou non) 
29 Autres spécialités médicales adultes (non classées ailleurs) ou unité de médecine 
indifférenciée 
70 Gynécologie seule 
71 Obstétrique seule 
73 Gynécologie obstétrique indifférenciée 
 
Dans le cadre de la refonte de la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE), il a 
été décidé d’achever la convergence entre celle-ci et le PMSI en préenregistrant lors de la 
collecte de la SAE les données d’activité issues du PMSI. L’alimentation automatique d’une 
partie du recueil de la SAE à partir des données issues du PMSI, ventilées par site 
géographique et par discipline, est effective depuis mars 2014. 
 
La réalisation de cet objectif a nécessité : 
• un typage de l’ensemble des unités médicales (non plus seulement de celles 
nécessitant une autorisation ou une reconnaissance contractuelle) cohérent avec celui 
de la SAE ; 
• un renforcement du contrôle des numéros FINESS, notamment par l’obligation pour 
les établissements publics de renseigner, pour chaque UM, leur numéro FINESS 
géographique en complément de leur numéro FINESS d’inscription à la plateforme e-
PMSI
68
. 
 
Le fichier d’information des UM a en conséquence été enrichi afin que toutes les unités 
médicales de MCO soient typées. A chaque unité est affecté un type d’UM et un seul, de 
manière à n’appartenir qu’à une seule discipline et à permettre ainsi une partition des UM de 
l’établissement de santé. Le typage des UM est fait sur 4 caractères, les 3 premiers concernent 
le type médical d’Unité et le dernier concerne le type d’organisation qui peut prendre 3 valeurs 
: P/C/M avec P = hospitalisation partielle, C = hospitalisation complète et M = hospital isation 
mixte. 
 
A compter de 2024, et en raison de la mise en œuvre de nouveaux critères d’autorisation pour 
les UM de soins critiques, de nouveaux codes permettant de les identifier ont été créés. Ces 
codes d’UM seront à utiliser après ob tention des autorisations correspondantes auprès des 
ARS. Toutefois, les codes concernant les anciennes autorisations devront être maintenus 
dans le fichier des UM transmis, ceci afin de permettre la valo risation des suppléments 
 
68 Circulaire DHOS/E3 n° 187 du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plate-forme 
d’échange e-PMSI. 

28 
 
 
rattachés aux anciennes autorisations. Ces anciens codes ne seront plus nécessaires 
lorsqu’aucun séjour de l’année civile en cours ne justifiera de supplément alloué sur la base 
des anciennes autorisations. 
 
Le tableau concernant les nouveaux codes est le suivant : 
 
 
CODE UM UNITE MEDICALE  
01A Réanimation adulte hors grands brûlés 
02C Soins intensifs polyvalents adultes 
02I Soins intensifs de spécialité (dont nephrologie, app.respiratoire, HGE) 
02D Soins intensifs polyvalents dérogatoires adultes 
02E Soins intensifs en cardiologie = USIC adultes  
02F Soins intensifs neurovasculaires (USINV) adultes 
02H Soins intensifs d'hématologie (USIH) adultes 
13G Réanimation pédiatrique de recours hors grand brûlés 
15I Soins intensifs pédiatriques de spécialité  
15E Soins intensifs pédiatriques de cardiologie  
13A Réanimation pédiatrique hors grand brûlés 
15C Soins intensifs polyvalents pédiatriques 
15I Soins intensifs pédiatriques de spécialité  
15E Soins intensifs pédiatriques de cardiologie  
15D Soins intensifs polyvalents dérogatoires pédiatriques 
15H Soins intensifs d'hématologie (USIH) pédiatriques 
 
 
A compter du 1er mars 2025, les USIP et USIP dérogatoires autorisées dans le cadre de l’octroi 
des nouvelles autorisations, devront être identifiées par un nouveau code d’UM.  Les deux 
codes concernant ces UM devront être enregistrés dans les fichiers des UM transmis 
mensuellement, si des séjours ont été réalisés dans la période de 2025 précédant le 1er mars, 
ceci afin de permettre la valorisation des suppléments en tenant compte des règles décrites 
dans les arrêtés relatifs aux forfaits de  2024 et de  2025 (Chapitre 4  : Fa cturation de 
suppléments en sus des GHS).  
 
Le nouveau code à enregistrer dans le fichier des UM à compter du 1 er mars 2025 est décrit 
dans le tableau ci-dessous : 
 
 
Nouveau type d'autorisation USIP 
24C Soins intensifs polyvalents adultes 
24D Soins intensifs polyvalents dérogatoires adultes 
25C Soins intensifs polyvalents pédiatriques 
25D Soins intensifs polyvalents dérogatoires pédiatriques 
 
La nomenclature des UM est détaillée dans une notice sur le site internet de l’ATIH : 
https://www.atih.sante.fr/refonte-sae-2013-um-finess-geographique. 
 

29 
 
 
 
 
Le tableau suivant répertorie les codes d’autorisation des UM concernées par les nouvelles 
autorisations de soins critique s, selon la date, effective de mise en œuvre de la nouvelle 
autorisation, ainsi que selon la période concernée de 2025 , si des autorisation s d’USIP ou 
USIP dérogatoires ont été acquises avant le 1er mars 2025 ou en cours d’année.  
 
 
 
 
2.5 LE RESUME DE PARCOURS  PATIENT POUR LA MALADIE RENALE CHRONIQUE RPP-
MRC 
Ce résumé est un recueil standardisé, produit en référence à l’arrêté du 25 septembre 2019 modifié 
en application de l ’article L. 162-22 , concernant les forfaits alloués aux établissements de santé 
dans le cadre de la prise en charge de patients atteints de maladie rénale chronique , hors 
suppléance de stade 4 ou 5 
 
L’annexe 1 de cet arrêté décrit les variables constitutives du recueil . Un guide de recueil de ces 
données accompagne l’arrêté.  
 
Un corpus de documents relatifs à la production de ce recueil figure sur le site de l’ATIH, arrêté du 
25 septembre 2019 modifié, guide de recueil, notice technique MRC.  
 
2.6. FORMATS DES RÉSUMÉS 
La description des formats informatiques des résumés d’activité, du fichier d’information des 
unités médicales et du fichier de RPP -MRC est disponible sur le site Internet de l’ATIH.   
Adultes / 
pédiatriques Unité Régime Supplément 
applicable Code UM1 Unité après mise en œuvre de la réforme Supplément 
applicable
Code UM 
2
avant 
mars 2025
Code UM 3
après 1er mars 
2025
Adultes
Réanimation Autorisation REA ou STF 01A Unité de réanimation REA ou STF 01A 01A
Adultes USI polyvalentes (avec réanimation sur 
site) STF 02C 24C
Adultes USIP dérogatoires (sans réanimation sur 
site) STF 02D 24D
Adultes USIH (avec ou sans 
réanimation sur site)
Reconnaissance
contractuelle STF 16 USIH (avec ou sans réanimation sur site) STF 02H 02H
Adultes USIC (avec ou sans 
réanimation sur site)
Reconnaissance
contractuelle STF 02A USIC (avec ou sans réanimation sur site) STF 02E 02E
Adultes USINV (avec ou sans 
réanimation sur site)
Reconnaissance
contractuelle STF 18 USINV (avec ou sans réanimation sur site) STF 02F 02F
Adultes Soins intensifs de 
spécialité
Reconnaissance
contractuelle STF 02B USI de spécialités (avec réanimation sur 
site) STF 02I 02I
Adultes Unité de surveillance 
continue
Reconnaissance
contractuelle SRC 03A Unité de surveillance continue hors 
champ SRC 03A 03A
Pédiatriques
Réanimation Autorisation REP ou STF 13A Unité de réanimation pédiatrique REP ou STF 13A 13A
Pédiatriques Unité de réanimation de recours 
pédiatrique REP ou STF 13G 13G
Pédiatriques USI polyvalentes pédiatrique (avec
réanimation sur site) STF 15C 25C
Pédiatriques USIP dérogatoires pédiatrique (sans
réanimation sur site) STF 15D 25D
Pédiatriques USIH pédiatrique (avec ou sans 
réanimation STF 15H 15H
Pédiatriques Soins intensifs pédiatriques  de 
cardiologie STF 15E 15E
Pédiatriques USI de spécialités pédiatrique (avec
réanimation sur site) STF 15I 15I
Pédiatriques Unité de surveillance 
continue
Reconnaissance
contractuelle SRC 14A Unité de surveillance continue hors 
champ SRC 14A 14A
Autorisation
Avant la mise en œuvre de la réforme des autorisations 
de soins critiques (régime encore en vigueur dans  
plusieurs régions en 2025)
Après la mise en œuvre de la réforme des autorisations de soins
critiques (régime en vigueur dans plusieurs régions dès 2025)
Régime en vigueur
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Reconnaissance
contractuelle
Reconnaissance
contractuelle
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation
Autorisation

30 
 
 
Sont également indiquées les dates à partir desquelles ces formats sont obligatoires ainsi que 
leur période de validité. 
 
Les établissements de santé doivent veiller au strict respect de ces normes et formats, faute 
de quoi les données ne pourraient pas être prises en compte lors des différents 
traitements. 

31 
 
 
3. PRESTATIONS INTERÉTABLISSEMENTS (PIE) 
3.1. DÉFINITION 
On désigne par « prestation interétablissement » une situation dans laquelle un 
établissement de santé a recours au plateau technique ou aux équipements d’un autre 
établissement de santé, relevant du même champ d’activité, pour assurer aux patients des 
soins ou des examens qu’il ne peut pas effectuer lui-même. 
 
On parle de prestation interétablissement dans les conditions suivantes : 
• un patient est provisoirement transféré d'un établissement de santé demandeur A vers 
un établissement de santé prestataire B pour la réalisation d’un acte médicotechnique 
ou d’une autre prestation (par exemple, un séjour en soins intensifs) ; 
•  le séjour du patient en B dure au plus 2 journées civiles (pas plus d'une nuitée en B), 
après quoi le patient revient en A ; 
• le séjour en  A et  la prestation réalisée en B relèvent du  même  champ  d’activité au 
sens des articles R.162-29 à R.162-29-3 (MCO, SMR, psychiatrie). 
 
Dans ces conditions, le séjour en A n'est pas clos administrativement, il est suspendu. En 
d’autres termes, la réalisation de l'acte en B intervient sans interruption de l’hospitalisation 
en A. 
 
Il est à noter qu’une prestation réalisée par un établissement MCO pour le compte d’un 
établissement HAD n’est pas gérée comme une situation de PIE mais comme une prestation 
interactivités (voir PIA au point 4.2. ci-dessous) ; ceci à titre dérogatoire bien que l’HAD fasse 
partie du champ MCO. 
 
3.2. OBJECTIFS DU DISPOSITIF 
Ils sont au nombre de trois : 
•  faire en sorte que les séjours au cours desquels un acte ou une prestation est réalisé 
à l'extérieur mais financièrement supporté par l’établissement de santé demandeur A 
soient  justement  renseignés au plan  médical  et  correctement  classés dans  les 
groupes homogènes de malades. 
• éclairer les services de tutelle, qui pourraient s’étonner de voir figurer dans les RSA 
produits par A des actes que cet établissement n’est pas autorisé à réaliser 
(équipements ou activités soumis à autorisation) ou pour lesquels il n'est pas équipé ; 
telle est la fonction principale du code de la Classification internationale des maladies 
étendu pour la circonstance : Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement pour 
réalisation d'un acte ; 
•  permettre à l'établissement de santé prestataire B de faire valoir, dans la base 
régionale du PMSI, l’ensemble de l’activité qu’il a réalisée au bénéfice de patients 
hospitalisés dans ses murs, alors même que la logique financière ne l'autoriserait pas 
à produire de RUM pour une activité qui lui est payée par un autre établissement. 

32 
 
 
3.3. DESCRIPTION DU DISPOSITIF 
On distingue le cas général et celui de certaines séances. 
 
3.3.1. Cas général 
1°) Établissement de santé prestataire B 
 
Par « établissement de santé prestataire B » on entend une autre entité géographique de la 
même entité juridique ou d’une autre entité juridique, que l’établissement de santé soit 
public ou privé. 
 
Si  le patient  fait  l'objet  d'une  admission en  hospitalisation,  B  produit  un  RSS  dont les  
modes d'entrée et de sortie sont codés « 0 » (transfert provisoire). La prestation de B 
n’est pas facturée à l’assurance maladie car c’est à A que B la facture. 
 
Les dates d'entrée et de sortie correspondantes ne peuvent qu'être identiques ou différer 
d'un seul jour. 
 
Si le patient n'est pas hospitalisé, c’est-à-dire si l’activité est réalisée à titre externe, aucun RSS 
ne doit être produit par B et la prestation, facturée à A, ne doit pas l’être à l’assurance 
maladie. En particulier, lorsque B est un établissement de santé visé aux a, b et c de l’article 
L.162-22 du code de la sécurité sociale, la consultation ou les actes donnent lieu à la 
production d’un résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes (RSF-
ACE)
69 non facturable à l’assurance maladie. 
 
La non-facturation de la prestation de B à l’assurance maladie résulte des informations 
enregistrées, selon le cas, dans le fichier VID-HOSP ou dans l’enregistrement « A » (début 
de facture) du RSF-ACE, décrits dans le chapitre II. L’information « séjour facturable à 
l’assurance maladie » doit être codée « 0 » non (c’est-à-dire séjour non facturable à 
l’assurance maladie) et l’information « motif de non facturation à l’assurance maladie » doit 
être codée « 5 » patient hospitalisé dans un autre établissement. 
 
NB : si la durée d'hospitalisation en B est de plus de 2 journées civiles — plus d'une nuit hors 
de A —, le régime de suspension de séjour et les consignes données ci-dessus ne 
s'appliquent pas. Il s’agit d’un transfert définitif de A vers B. La situation est celle 
d'hospitalisations administrativement  distinctes avec leurs RSS  respectifs également  
distincts. 
 
2°) L'établissement de santé demandeur A fait figurer dans son RUM : 
• la prestation effectuée en B dont il assume la charge financière, notamment le code 
de l’acte s’il s’agit d’un acte médicotechnique inscrit à la Classification commune des 
actes médicaux ; 
•  et le code Z75.80 en position de diagnostic associé
70 pour signaler qu'une prestation 
a été réalisée dans un autre établissement. 
 
Il est fortement recommandé de ne produire qu'un seul RUM englobant la période de 
suspension de l’hospitalisation. Toutefois, l’établissement de santé A peut être amené à 
réaliser deux RUM (avant et après prestation) soit en raison de contraintes dues à son 
système d'information, soit en raison du retour du patient dans une unité médicale différente
 
69 Le RSF-ACE est décrit dans le point 2.1.4 du chapitre II. 
70 La notion de diagnostic associé est développée dans le point 2 du chapitre IV. 

33 
 
 
 
de celle dont il était parti. Dans ce cas les deux RUM doivent comporter le même numéro de 
RSS. Les modes de sortie et d'entrée encadrant la suspension de séjour doivent être codés 
« 0 ». En d'autres termes : le mode de sortie du premier RUM (début de la suspension de 
l’hospitalisation, départ vers B) doit être codé « 0 » départ par transfert provisoire (pour 
réalisation d'un acte) et le mode d'entrée du second RUM (fin de suspension de séjour, retour 
de B) doit être également codé « 0 » retour de transfert provisoire (après réalisation d'un 
acte). La destination doit être codée dans le premier RUM et la provenance dans le second. 
Les dates de départ vers B et de retour de B ne peuvent qu'être identiques ou différer d'un 
seul jour. 
 
Lorsque ces conditions sont respectées les deux RUM pré et postprestation sont 
considérés par la fonction groupage comme appartenant à un RSS unique. 
 
3°) Le cas échéant, l'établissement de santé demandeur A fait figurer dans ses fichiers 
complémentaires (FICHCOMP) ou son fichier de facturation (RSF) : 
 
• les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-
22-7 du CSS délivrés par l’établissement prestataire ;  
• le placement du patient par l’établissement prestataire dans des unités médicales 
soumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments journaliers : 
réanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie. 
 
3.3.2. Cas des séances de dialyse rénale, de radiothérapie et de chimiothérapie 
1°) L'établissement de santé prestataire B produit toujours un RSS-séance(s) conformément 
aux consignes données dans le chapitre VII de ce guide, à l’exception d’une prise en charge 
pour dialyse en UDM. 
 
 
Dans le cas des séances hors dialyse en UDM, Les modes d’entrée et de sortie de ce RSS 
sont toujours codés « 0 », complétés par les codes de provenance et de destination. Cette 
règle s’applique quel que soit le champ d’hospitalisation du pati ent en A : MCO, soins 
médicaux et de réadaptation ou psychiatrie. 
 
Toutefois, lorsque la prestation de B est une séance de dialyse rénale, de radiothérapie ou 
de chimiothérapie pour tumeur ou pour maladie non tumorale, la facturation de la séance 
s’effectue comme si le patient n’était pas hospitalisé en A : 
•  dans les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-
22 du code de la sécurité sociale (CSS), les séances effectuées dans le cadre des 
prestations interétablissements donnent lieu à la facturation par B du groupe 
homogène de séjours correspondant ;  le cas échéant, B enregistre donc dans 
FICHCOMP les spécialités pharmaceutiques mentionnées à l’article L.162-22-7 du 
CSS
71 ; 
•   les établissements de santé visés aux d et e du même article facturent directement 
 leurs prestations à l’assurance maladie. 
 
Dans le cas de séances de dialyse en unité de dialyse médicalisée, le prestataire facture un 
forfait D11 d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, quel que soit le champ 
d’hospitalisation du patient en A. 
 
 
 
71 Le recueil FICHCOMP est décrit dans le chapitre II. 

34 
 
 
2°) L'établissement de santé demandeur A 
 
Les actes de dialyse rénale, de radiothérapie ou de chimiothérapie ne figurent pas dans son 
RUM (sinon éventuellement comme donnée à visée documentaire) puisque A n’en 
assume pas la charge financière. Le code Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement 
pour réalisation d'un acte doit être enregistré dans le RUM. Les éventuelles spécialités 
pharmaceutiques consommées au cours des séances effectuées en B ne sont pas 
enregistrées dans le fichier FICHCOMP de A. 
 
4. PRESTATIONS INTERACTIVITES (PIA) 
4.1. DÉFINITION 
On désigne par « prestation interactivités » une situation dans laquelle une unité 
d’hospitalisation a recours au plateau technique ou aux équipements d’une autre unité 
d’hospitalisation relevant d’un champ d’activité différent72, pour assurer au patient des soins 
ou des examens qu’elle ne peut pas effectuer elle-même. 
 
Il convient de distinguer les prestations réalisées à titre externe des prestations donnant lieu 
à une admission en hospitalisation : 
 
Le régime des prestations interactivités (PIA ) dites « séjours », facturables directement à 
l’assurance maladie par les établissements prestataires, a été clarifié en 2016. La clarification 
du régime des PIA « externes », qui correspondent aux situations où la prestation réalisée par 
l’établissement prestataire prend l a forme d’une prise en charge externe (ACE), avait été 
renvoyée à un texte ultérieur.  
  
Depuis mars 2019, les modalités de facturation des PIA « externes » sont alignées sur celles 
des PIA « séjours ». Les prises en charges externes réalisées par des établissements MCO 
pour des patients hospitalisés en SMR ou en psychiatrie seront désormais facturables 
directement à l’assurance maladie par l’établissement MCO prestataire et ne feront plus l’objet 
d’une refacturation entre établissements.  
 
Les précisions sur les conditions de production de l’information médicale sur le sujet des PIA 
séjours sont décrites dans une notice publiée sur le site de l’ATIH. 
 
 
4.2. CAS PARTICULIER : LE MCO EST PRESTATAIRE POUR L’HAD 
Ce cas est géré à titre dérogatoire comme une PIA et non comme une PIE (cf. point 3.1.). 
Si la prestation fait l’objet d’une hospitalisation, l’établissement B facture donc le séjour à 
l’assurance maladie. Il produit un RSS dont les modes d’entrée et de sortie ne sont pas « 0 » 
transfert provisoire mais « 6 ou 7 » selon le cas. 
 
 
72 Au sens des articles R.162-29 à R.162-29-3 (MCO, SMR, psychiatrie.) 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE II 
 
 
 
 
PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES À LA 
FACTURATION DE L’ACTIVITÉ EN MÉDECINE, 
CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET ODONTOLOGIE 

36 
 
 
 
 
 
Le dispositif de production, de traitement et de transmission des informations des 
établissements de santé décrit dans l’annexe III à son article 9 de l’arrêté du 23 décembre 
2016 (arrêté « PMSI-MCO
1 ») a notamment pour but de mettre à la disposition de l’État des 
informations communes aux établissements de santé publics et privés ayant une activité de 
MCO, relatives à leur activité médicale et à sa facturation. 
 
En ce qui concerne l’activité médicale, toute hospitalisation dans un établissement de 
santé public ou privé fait l’objet d’un recueil d’informations
2 transmis sous forme anonyme à 
l’agence régionale de santé : le résumé de sortie anonyme
3
. En revanche, seuls les 
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la sécurité 
sociale (CSS) produisent aujourd’hui un recueil d’informations relatives à la facturation des 
séjours, le  résumé  standardisé  de  facturation  (RSF),  transmis  à l’agence régionale de 
santé après anonymisation sous la forme d’un résumé standardisé de facturation anonyme. 
Les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c produiront un RSF 
lorsqu'ils factureront directement leur activité d’hospitalisation à  l'assurance  maladie.  Dans  
cette  attente le dispositif décrit dans l’arrêté PMSI-MCO constitue un objectif à la date 
d’application du présent guide et certaines dérogations sont reconnues à titre transitoire. 
 
Ce chapitre décrit l’objectif, sous l’appellation de dispositif cible, et les mesures 
transitoires, notamment celles instituées dans l’attente de la facturation directe de leur activité 
à l’assurance maladie par les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de 
l’article L.162-22 du CSS. 
 
Comme tous les établissements publics de santé, les établissements de santé publics de 
Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon sont tenus de produire les informations relatives à leur 
activité, décrites dans le chapitre I. En revanche, n’étant pas soumis à  la tarification à  l’activité, 
la production des informations relatives à la facturation de leurs prestations est, pour eux, 
simplifiée. 
 
  
 
1 Arrêté relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale et des données de facturation 
correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en 
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d’informations issues de ce 
traitement dans les conditions définies à l’article L. 6113-8 du code de la santé publique. 
2 Depuis 1994 pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du 
code de la sécurité sociale, depuis 1997 pour les établissements de santé privés visés aux d et e du même 
article. 
3 Se reporter au chapitre I. 

37 
 
 
1. DISPOSITIF CIBLE 
 
En même temps que des résumés de sortie standardisés (RSS) les établissements de 
santé publics et privés produisent des résumés standardisés de facturation (RSF). 
 
Le RSF doit être produit pour l’ensemble des prestations hospitalières : 
•  prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et 
nécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité 
d’alternative à la dialyse en centre ; 
 
•  spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-
7 du CSS
4 ; ainsi que les médicaments mentionnés à l’article L.162-22-7-3 du CSS; 
 
• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ; 
 
•  prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, mentionnées 
aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les soins dispensés dans 
les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, les soins non 
programmés  nécessitant   l’utilisation de  matériel  de  petite  chirurgie ou  
d’immobilisation, ainsi que les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la 
surveillance du  patient dans un environnement hospitalier ainsi que les soins 
représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à 
l'administration, en en vironnement hospitalier, de produits et prestations mentionnés à 
l'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste mentionnée à 
l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de produits de 
la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors hospitalisation du 
patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son administration 
et la surveillance du patient qui en découle ; 
 
• prestations relatives à l’interruption volontaire de la grossesse ; 
 
• actes et consultations externes mentionnés à l’article L.162-2  et à l’article L.162-26-1 
du code de la sécurité sociale ; 
 
Toutefois, le recueil des actes et consultations externes ne s’impose qu’aux 
établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. En 
effet, ils ne constituent pas des prestations hospitalières pour les établissements de santé 
privés visés aux d et e. 
 
Il est produit un RSF par hospitalisation et un RSF correspond donc à un RSS. La liaison entre 
eux est assurée par le numéro de RSS du séjour, information commune aux deux résumés. 
Les conditions de production du RSF sont identiques à celles des informations d’activité 
décrites dans le point 1 du chapitre 1. En conséquence, les prestations ne nécessitant 
pas l’hospitalisation ne donnent lieu qu’à la production d’un RSF, il n’est pas produit de 
RSS dans leur cas. 
 
 
4 Les produits et prestations sont ceux mentionnés à l’article L.165-1 du CSS, dits dispositifs médicaux 
implantables. 
La liste des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-7 (liste 
en sus) est tenue à jour sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation 
(ATIH). La liste des médicaments sous ATU / post ATU mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 fera l’objet d’une 
diffusion. 

38 
 
 
Le RSF reproduit le contenu de la facture transmise par les établissements de santé aux 
organismes d'assurance maladie. Il est un support destiné à fournir à l’État ces informations 
de facturation. 
 
L'anonymisation du RSF est à l’origine du résumé standardisé de facturation anonyme 
(RSFA) élaboré de façon concomitante au résumé de sortie anonyme (RSA). 
 
Le fichier de RSFA, comme le fichier de RSA, est élaboré sous le contrôle du médecin 
responsable de l'information médicale pour l'établissement de santé, et les deux fichiers sont 
transmis à l'agence régionale de santé (voir le point 1 du chapitre III). 
 
 
2. MESURES TRANSITOIRES 
2.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS 
2.1.1. Conditions de production des informations de facturation 
À la date d’application du présent guide, les établissements de santé publics et privés visés 
aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS ne sont pas soumis à la production de RSF pour les 
prestations suivantes : 
•  prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS et 
nécessitant une hospitalisation ; 
•  spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l’article L.162-22-
7 du CSS ; 
• prestations de prélèvement d’organes sur des personnes décédées ; 
• prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse. 
 
Pour le financement de ces prestations, dans l’attente de la facturation de leur activité 
d’hospitalisation directement à l’assurance maladie, ces établissements produisent des 
recueils nommés VID-HOSP, FICHCOMP et FICHSUP. 
 
Pour les établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du 
CSS, la production d’un RSF ne concerne actuellement que : 
 
• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, 
mentionnées aux 2°, 4° , 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; il s’agit des soins 
dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, des 
soins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite chirurgie ou 
d’immobilisation, des soins nécessitant l’utilisation d’un secteur opératoire ou la 
surveillance du patient dans un environnement hospitalier, ainsi que des soins 
représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à 
l'administration, en environnement hospitalier, de produits et prest ations 
mentionnés à l'article L. 165-1 et inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 
; 
• les prestations relatives à l’activité d’alternative à la dialyse en centre ; 
• les actes et consultations externes. 
 
Ils produisent au titre de ces derniers un RSF qui leur est propre : le résumé standardisé de 
facturation des actes et consultations externes (RSF-ACE), décrit plus loin dans le 
point 2.1.4. 
  

39 
 
 
2.1.2. Le fichier VID-HOSP 
Il est produit par les services administratifs (bureau des admissions ou des frais de séjour) sous 
la responsabilité du directeur de l’établissement de santé. Il contient : 
• les informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie ; 
•  les variables identifiantes (« VID ») nécessaires à la génération du numéro de 
chainage des résumés de sortie anonymes (voir le chapitre III). 
 
Le lien entre un enregistrement VID-HOSP et les autres recueils relatifs au même 
séjour est assuré par le numéro administratif de séjour (« HOSP »). 
VID-HOSP est l’équivalent du RSF « A »  Début de facture produit par les 
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS (voir infra 
le point 2). 
 
Le fichier VID -HOSP est identique dans tous les champs du PMSI  : psychiatrie, hospitalisation à 
domicile (HAD), médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), et soins médicaux et de 
réadaptation (SMR). 
 
Pour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter à la documentation des formats sur 
le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Des informations 
complémentaires sur les règles de gestion du fichier VID-HOSP sont disponibles sur des ressources 
de la CNAM :  
 
- Documentation de la norme B2 pour les variables qui sont issues de cette dernière : 
https://www.ameli.fr/assure/documentation-technique/norme-b2 
- Documentation des variables liées au flux d’information de séjours : 
https://www.ameli.fr/etablissement/exercice-professionnel/flux-information-sejour-flsj  
 
• numéro du format de VID-HOSP ; 
• montant total du séjour remboursable par l’assurance maladie complémentaire ; 
• date de l’hospitalisation
5
. 
La date de l’hospitalisation est la date du premier jour de l’hospitalisation en cours, 
sans interruption
6
, qu’elle se soit déroulée dans un seul ou plusieurs établissements, 
dans un seul ou plusieurs champs d’activité. 
 
Exemples : séjour avec transferts entre deux établissements de santé E1 et E2 
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 10 mars, transfert en MCO de E2 le 15 mars, 
puis retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date de 
l’hospitalisation pour les  deux établissements dans les enregistrements  relatifs 
aux trois hospitalisations (10-15, 15-19 et 19-25 mars) est le 10 mars ; 
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 15 mars, transfert provisoire en MCO de E2 
le 18 mars, retour en MCO de E1 le 19 mars, sortie à domicile le 25 mars : la date 
de l’hospitalisation pour les deux établissements dans les enregistrements relatifs 
aux deux hospitalisations (15-25 pour E1, 18-19 pour E2) est le 15 mars ; 
– hospitalisation initiale en MCO en E1 le 11 avril, transfert en SMR de E2 le 29 avril, 
retour en MCO de E1 le 9 mai, nouveau transfert en SMR de E2 le 12 mai, sortie au 
domicile le 8 juin ; la date de l’hospitalisation pour les deux établissements dans les 
enregistrements relatifs aux quatre hospitalisations (11-29/4, 29/4-9/5, 9/5-12/5 et 
12/5-8/6) est le 11 avril. 
 
5 Cette variable est utilisée pour l’application de la règle d’exonération du ticket modérateur à 30 jours. 
6 On rappelle qu’un transfert provisoire pour prestation interétablissement, ou une permission, 
n’interrompent pas l’hospitalisation (se reporter pour le premier au point 3 du chapitre I, pour la seconde au 
point 2.2.2 du chapitre I). 

40 
 
 
 
• code gestion
7
 
• Numéro d’identification permanent du patient (IPP)  
 
Par ailleurs, la saisie des variables Code participation assuré ; N° d’entrée ; Rang de 
naissance ; Rang du bénéficiaire ; N° caisse gestionnaire ; N° centre gestionnaire 
auparavant facultative, devient obligatoire. 
 
 
Il est produit une ligne dans le fichier VID-HOSP par séjour. Une ligne de fichier VID-HOSP 
correspond ainsi à un RSS à l’exception de deux circonstances : 
• les séances, l’enregistrement de plusieurs séances successives dans un seul RSS 
restant possible (voir le chapitre VII) ; 
• le nou veau-né sans numéro administratif, séjournant dans l’unité d’obstétrique 
(maternité) auprès de sa mère : un fichier VID-HOSP est créé pour la mère ; il n’en est pas 
créé pour le nouveau-né ; le numéro administratif de séjour de la mère est enregistré dans 
son RSS et dans celui du nouveau-né
8
 ; 
Si un numéro administratif est créé pour le nouveau -né resté auprès de sa mère 
et qu’il n’a pas nécessité de soins autres que ceux normalement requis, la variable 
« Hospitalisation d'un nouveau-né auprès de la mère » devra être codée à 1 dans 
le VIDHOSP du nouveau-né pour les établissements ex-DG. 
 
En aucun cas, il ne doit être produit un traitement hybride : production, pour les nouveau-nés, 
de VID-HOSP en indiquant le numéro administratif de la mère avec des variables différentes 
de celles de la mère (modification de la date de naissance ou du sexe par exemple) voir notice 
ATIH du 24 décembre 2018. 
 
Dans  le  c a d r e de  la  mise  en  œuvre  de s prem i è r e s expérimentat i o n s de  la  
facturation individuelle  des  établissements  de  santé  (FIDES),  deux  zones  sont 
distinguées  au  sein  du fichier VID-HOSP : 
• une zone obligatoire recensant les variables devant être renseignées par tous les 
établissements, y compris les expérimentateurs ; 
• une zone relative à FIDES recensant les nouvelles variables que seuls les 
établissements retenus pour mener l’expérimentation FIDES devront renseigner. 
 
Pour les établissements non retenus pour l’expérimentation, la zone FIDES ne doit pas 
être renseignée. Pour les autres, les deux zones doivent être renseignées. 
 
Deux nouvelles variables ont été ajoutées en 2015 : 
• « Numéro d’accident du travail ou date d’accident de droit commun », 
• « Numéro d’organisme complémentaire ». 
 
Les variables suivantes sont ajoutées en 2017 : 
• « N° FINESS d’inscription e-PMSI » 
• « N° immatriculation individuel » 
 
7 Cette variable est issue des informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l’assurance maladie. 
Elle est présente dans la zone « Régime obligatoire » de la carte vitale. Cette variable est également 
ajoutée dans les fichiers RSF-ACE. 
8 Pour éviter que soient comptabilisées des hospitalisations simultanées, D R U I D E S  crée les 
informations de chaînage en croisant les informations du RSS (date de naissance et sexe) et ANO-HOSP 
(voir le chapitre III). 

41 
 
 
• « Clé du N° immatriculation individuel » 
• « Nature de la pièce justificative des droits » 
• « Prise en charge établie le » 
• « Attestation de droits, carte Vitale ou prise en charge valable à compter du » 
• « Délivrée par » 
• « Régime de prestation de l’assuré » 
• « Top éclatement des flux par l’établissement » 
• « Date d’entrée » 
• « Date de sortie » 
 
 
La variable suivante a été ajoutée en 2022 :  
• L’INS9 (identifiant national de santé).   
 
Pour une description détaillée du fichier VID-HOSP, se reporter au site Internet de 
l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). 
 
2.1.3. Les Fichiers complémentaires 
2.1.3.1 Fichiers FICHCOMP 
Les fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations 
suivantes : 
•  les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations
10 mentionnés à l’article 
L.162-22-7 du CSS y compris, dans le cadre des prestations interétablissements, 
s’agissant de l’établissement demandeur, ceux payés par lui au prestataire ; 
• Les médicaments d’accès précoce : AAP et compassionnel : AAC, CPC  
• les prélèvements d’organes sur les personnes décédées
11
 ; 
•  les prestations interétablissements correspondant à des séjours dans des unités 
médicales soumises à autorisation donnant lieu au paiement de suppléments 
journaliers : réanimation, soins intensifs, surveillance continue et néonatalogie ; 
• la dialyse péritonéale réalisée en cours d’hospitalisation
12
 ; 
• les transports entre établissements (voir la notice spécifique Transport). 
 
Dans le cas des médicaments liste en sus et ceux disposant d’un accès précoce, il est 
nécessaire que le « code indication » soit recueilli. 
Dans le cas des prélèvements d’organes sur les patients décédés, les forfaits 
correspondant aux actes effectués à une date postérieure au décès doivent être enregistrés 
 
9 La loi N°2016-41 du 26 janvier 2016  et le décret d’application N° 2017 -412 du 27 mars 2017 , L 1111-8 et 
article R 1111 -8-1 à 7 du CSP précisent les modalités de référencement des données de santé par un 
identifiant national de santé (INS). 
10 Il convient de noter qu’eu égard à l’article R.165-43, « la prise en charge d'un produit ou d’une 
prestation inscrite, sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne peut intervenir que si le produit ou la prestation a été 
effectivement délivré et, dans le cas où la prescription concerne un produit implantable, que si celui-ci a été 
effectivement implanté ». A ce principe général doit être associée une clarification : les DM sont enregistrés 
dès lors qu’ils ont été effectivement implantés y compris dans les cas particuliers où seul un implant - parmi 
les deux contenus dans un seul et même kit stérile- a pu être posé au patient. 
Ainsi, dans ce cas de figure et lorsque le dispositif concerné est facturable en sus, l’ES, sous 
FICHCOMP, code la délivrance du kit (enregistré sous un même et seul numéro LPP) et son 
implantation, quand bien même seule la moitié des DM aurait été implantée. 
11 Depuis le 1er mars 2011, les forfaits correspondant aux prélèvements d’organes sur une personne 
décédée sont enregistrés dans le recueil FICHCOMP de l’établissement de santé siège du 
prélèvement. En revanche, les informations sur les prélèvements de tissus (os, cornée, etc.) continuent d’être 
recueillies par l'Agence de biomédecine. Leur rémunération est de ce fait indépendante des recueils 
relatifs à l’activité et à la facturation décrits dans les chapitres I et II du présent guide. 
12 Dans le respect des conditions de leur facturation prescrites par l’arrêté « prestations ». 

42 
 
 
dans le recueil FICHCOMP du séjour. En d’autres termes, pour un patient décédé le jour J 
— dont la date de sortie enregistrée dans le résumé d’unité médicale est J —, les forfaits 
correspondant aux actes de prélèvement d’organes effectués à J+x sont enregistrés dans le 
recueil FICHCOMP du séjour achevé le jour J. 
 
La variable « validation de la prescription initiale oui, non » est relative aux « médicaments 
orphelins ». En effet, conformément à l'article L.162-22-7 du CSS « la prise en charge des 
médicaments orphelins [...] est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le 
centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, 
lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés ». 
 
Un nouveau fichier a été créé en 2013 pour permettre le codage des maladies rares, 
conformément à l’instruction N° DGOS/PF2/2012/389 du 16 novembre 2012 relative aux 
modalités de codage PMSI concernant les patients atteints de maladie rare
13
. 
 
Il est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives aux 
mêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil FICHCOMP est 
lié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se reporter au point 2.2.1du 
chapitre I). 
 
L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de 
FICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information 
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES — qui est à l’origine du 
résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du chapitre I). FICHCOMPA est lié 
au RSA du même séjour par un numéro d’index décrit dans le point 3.1.3 du chapitre III. 
 
Depuis le 1er mars 2018, un recueil des indications des spécialités pharmaceutiques inscrites 
sur la liste en sus a été  mis en place. Ce recueil est porté par le fichier FICHCOMP « 
médicaments hors AP-AC » pour les établissements de santé ex DG (et par le RSF-H pour les 
établissements de santé ex OQN) 
 
Depuis 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance est créé, il concerne les séjours 
en provenance d‘une maison de naissance.  
 
Ce FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de 
naissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP 
est d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont l’état 
de santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO 
d’adossement. 
 
Seul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP. 
Ainsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son séjour 
inscrit dans ce FICHCOMP.  
Les données du FICHCOMP  ne seront pas remontées dans la base nationale mais 
permettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA. 
 
Les contenus et  formats  des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH. 
 
Les fichiers  FICHCOMPA  sont  transmis mensuellement  à l’agence  régionale de  santé  
(voir le point 1 du chapitre III). 
 
 
 
 
13 C’est ce fichier (dénommé « FICHCOMP ORP »)  non pas celui à visée d’enquête, qui recueille les 
variables décrites dans l’instruction, notamment le code « ORPHA » de la maladie rare. 

43 
 
 
2.1.3.2 Fichiers  FICHCOMP.csv 
 
Tout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des 
informations complémentaires aux informations du RSS.  
La différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format 
CSV, plus simple d’utilisation. 
 
Ces fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant 
d’expérimenter de nouvelles procédures, pour ré former l’organisation et le financement de 
notre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils 
ont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au 
séjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet, 
ces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51.  
 
Plusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants : 
- CAR-T-CELL 
- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS 
Un fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux 
consommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour 
janvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH . Le référentiel 
des codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère. 
- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des 
informations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit dans l’arrêté du 
29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1er octobre 2019 et restera le format 
de transmission de ces données. 
- Hébergements temporaires non médicalisés (HTNM). Le format du fichier est publié sur 
le site internet de l'ATIH. 
 
Ce type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires : 
- Le N° Finess PMSI de l’établissement  
- Un n° de recueil FICHCOMP.csv 
- Un n° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet) 
 
Le programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces 
fichiers, y compris le FICHCOMP HTNM à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à partir 
du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans les 
fichiers anonymes (RSA…). 
 
2.1.4. Le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes 
2.1.4.1 Description 
 
À la date d’application du présent guide, le résumé standardisé de facturation des actes et 
consultations externes (RSF-ACE) est un recueil par  patient propre aux établissements de 
santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS. Il est réservé au 
recueil de l’activité externe donnant lieu à un paiement à l'établissement. Cette activité fait en 
général déjà l’objet d’une télétransmission de  factures à l’assurance maladie pour information. 
 
Le recueil du RSF-ACE est fondé sur une extraction des informations à partir des données 
télétransmises. 
 
On désigne par RSF-ACE un ense mble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B » 
Prestations hospitalières, « P » Prestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations 

44 
 
 
hospitalières : médicaments, « C » Honoraires, « M » CCAM14, « L » Codage affiné des actes 
de biologie. 
 
L’enregistrement « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la 
prise en charge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage 
anonyme (voir le chapitre III). Les autres enregistrements le sont ou non selon les prestations 
dispensées. 
 
Le numéro FINESS géographique est obligatoire dans le fichier des RSF ACE. En cas 
d'absence de ce numéro, la ligne concernée ne sera pas valorisée. 
 
Trois variables ont été ajoutées à ce fichier à compter de l’année 2014 : 
 
− Coefficient MCO 
Intégration du « coefficient MCO » dans le recueil des RSF-ACE. Cette intégration met en 
conformité avec les règles FIDES qui préconisent l'application du coefficient prudentiel dans 
la variable coefficient MCO (Annexe 27 norme B2). 
Ce coefficient MCO est égal au produit (Coeff Transition x Coeff Géographique x Coeff 
Prudentiel). 
 
− Code de gestion  
Dans la perspective de simplifier la répartition des charges hospitalières entre les régimes 
d’assurance maladie, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit de 
s’appuyer sur les données du PMSI. A cette fin, une nouvelle variable « code gestion » est 
introduite dans le fichier VIDHOSP et concerne tous les champs d’activité (voir annexe V, 
point II). Ses modalités sont les mêmes que celles de VIDHOSP. 
 
− Typage de certaines consultations 
Il est ajouté au RSF-ACE une variable permettant d’identifier l’unité ou le centre (« UF ») 
réalisant l’activité de consultation pour les unités de consultations et de soins ambulatoires 
(UCSA) et certaines consultations spécifiques financées par la dotation MIG. 
 
La nomenclature utilisée est la suivante : 
− 01 : Les consultations mémoire effectuées exclusivement dans les centres mémoire 
de ressources et de recherche (CM2R) 
− 02 : Les consultations assurées par les centres référents pour les troubles 
spécifiques d'apprentissage du langage 
− 03 : Les consultations « maladies rares » effectuées exclusivement dans les centres 
de références pour la prise en charge des maladies rares 
− 04 : Les consultations pour la mucoviscidose effectuées exclusivement pour les 
centres de ressources et de compétences sur la mucoviscidose 
− 06 : Les consultations mémoire effectuées exclusivement dans les établissements ne 
disposant pas de ressources et de recherche (CM2R) 
− 07 : Les consultations hospitalières d'addictologie 
− 08 : Les consultations hospitalières de génétique 
− 09 : Les consultations de prise en charge des patients atteints de la maladie de 
Parkinson ou de syndromes parkinsoniens effectuées exclusivement dans les 
centres experts de la maladie de Parkinson 
− 10 : Les consultations réalisées par les UCSA (soins aux détenus) 
− 11 : Unités d’urgences gynécologiques 
− 12 : Les consultations réalisées au sein des structures d’étude et de traitement de la 
douleur chronique 
 
 
14 Classification commune des actes médicaux. 

45 
 
 
Une information est ajoutée dans le type « A » en 2020 : 
• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP) 
 
Une information a été ajoutée dans le type « A » en 2022 :  
• L’INS (identifiant national de santé)   
 
Les RSF-ACE « B », « P », « C », « H », « M » et « L » enregistrent notamment : 
• les consultations des médecins et les actes des personnels paramédicaux au moyen 
des lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels ; 
• les actes médicaux techniques codés selon la Classification commune des actes 
médicaux ; 
• les actes de la Nomenclature des actes de biologie médicale (RSF-ACE « L ») ; 
• la prestation administration de produits et prestations et spécialités pharmaceutiques 
en environnement hospitalier (APE)
15
 
• les forfaits
16
:  
− « accueil et traitement des urgences » (ATU) ; 
− « forfait de petit matériel » (FFM) ; 
− « sécurité et environnement hospitalier » (SE), relatifs aux soins nécessitant 
l’utilisation d’un secteur opératoire ou la surveillance du patient dans un 
environnement hospitalier ; 
• les forfaits techniques liés aux actes de scanographie, remnographie et 
tomographie à émission de positons ; 
• les forfaits relatifs aux alternatives à la dialyse en centre (forfaits « D »). 
 
L’anonymisation du RSF-ACE est à l’origine du RAFAEL (pour « résumé anonyme de 
facturation de l’activité externe lié
17 »). La production du RAFAEL est effectuée sous le 
contrôle du médecin responsable de l’information médicale. Elle résulte d'un processus 
automatique  i n t é g r é  d a n s  l e  logiciel  DRUIDES  fourni par l’ATIH. 
 
Les contenus et formats du RSF-ACE et du RAFAEL sont publiés sur le site Internet de 
l’ATIH. 
 
Les RAFAEL sont transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du 
chapitre III). Seuls les enregistrements contenant des informations doivent être transmis. 
 
 
2.1.4.2. Cumul de production d’un RSF-ACE 
 
• Règles relatives à la production de deux RSF ACE le même jour 
 
« Le cumul de deux RSF-ACE (renvoyant tous deux à des actes ou consultations externes), 
le même jour, pour un même patient, est autorisé dans le respect des règles d’utilisation de 
la CCAM et de la NGAP. 
 
Il n’en est pas de même lorsque les RSF-ACE renvoient d’une part à une consultation ou un 
acte externe et d’autre part à une prestation d’hospitalisation, sauf cas particuliers » : 
 
15 Décret n° 2011-221 modifiant l’article R.162-32 du CSS. Enregistrement « P » du RSF-ACE. 
16 Pour une information sur ces forfaits, voir l’arrêté « prestations ». 
17 Le mot « lié » est en rapport avec le résumé. Il est justifié par les informations de chainage anonyme (voir 
le chapitre III) contenues dans le RAFAEL. 

46 
 
 
−  Le montant du forfait D12 (à titre d’illustration) ayant été calculé de manière à intégrer 
la réalisation d’une consultation en relation avec la séance de dialyse hors centre, le 
cumul n’est pas autorisé18. 
−  Toutefois, dans le cas particulier, et très circonscrit, où la consultation externe a été 
réalisée à la suite, ou en amont, d’une séance de dialyse hors centre, et n’a aucun lien 
avec cette prestation d’hospitalisation, (les motifs de prise en charge sont distincts) 
alors il est possible de produire deux RSF ACE le même jour, pour le même patient. 
 
• Règles relatives à la production d’un RSS et d’un RSF ACE le même jour 
 
En règle générale, le cumul d’un RSF-ACE et d’un RSS, le même jour, pour un même patient, 
n’est pas autorisé sauf cas particuliers : 
 
Le cumul d’un RSF-ACE pour forfait D11 d’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée, et 
d’un RSS pour prise en charge en hospitalisation est autorisé sous certaines conditions, 
décrites dans l’arrêté du 19 février 2015 pré cité. 
 
Le cumul d’un RSF-ACE correspondant à un forfait de dialyse hors centre (D12 ou D13), avec 
un RSS produit le même jour, n’est autorisé qu’à la double condition suivante : 
• La séance dialyse a eu lieu le jour d’admission ou de sortie d’un service 
d’hospitalisation ; 
• L’hospitalisation ne doit avoir aucun lien avec la pathologie rénale justifiant la 
séance de dialyse. 
• Si l’une de ces deux conditions n’est pas respectée, seule la production du RSS est 
autorisée. 
 
Le  cumul  d’un  RSF-ACE  correspondant  à  un  acte ou  consultation externe  et  d’un  
RSS  produits le même jour (cas d’un cumul ayant lieu le jour d’admission ou de 
sortie d’un service d’hospitalisation) n’est autorisé qu’à la condition que cette hospitalisation 
n’ait aucun lien avec la pathologie justifiant l’acte ou la consultation externe. Dans le 
cas contraire seule la production du RSS est autorisée. 
 
 
2.1.5. Le fichier FICHSUP 
 
FICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que 
dans les circonstances suivantes : 
 
1) FICHSUP est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre 
des missions d’intérêt général pour les activités de génétique, la production de lettres-clés B 
de biologie hors nomenclature (BHN)
1918 et la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie 
pathologiques hors Classification commune des actes médicaux (CCAM). 
 
2) Il a été estimé nécessaire d’obtenir des précisions sur l’activité des lactariums. 
Dans cette optique les informations suivantes sont demandées depuis 2015 : 
 
 
18 (cette disposition ne vaut que pour les établissements relevant de l’échelle tarifaire publique, dans laquelle 
les charges médicales sont prises en compte dans les constructions tarifaires. S’agissant des établissements 
relevant de l’échelle tarifaire privé, il convient de se référer à une circulaire de la CNAMTS du 22 juin 
2012 portant sur la facturation des actes des médecins salariés en établissements de san té visés au d de 
l'article L162-22 du code de la sécurité sociale). 
19 Lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de l’Assurance maladie. 

47 
 
 
❑ Pour les établissements autorisés à l'activité de lactarium 
 
• Collecte 
– Pour tous les lactariums : Quantité de lait collecté pour don personnalisé (en litres) 
– Pour les lactariums à usage extérieur : Quantité de lait collecté dans le cadre d'un don 
anonyme (en litres) 
• Distribution 
– Pour tous les lactariums : Quantité de lait pasteurisé congelé distribué pour don 
personnalisé (en litres) 
– Pour les lactariums à usage extérieur : 
o Quantité de lait pasteurisé congelé requalifié en don anonyme (en litres) 
o Quantité de lait pasteurisé congelé distribué au total dans le cadre du don 
anonyme (en litres) 
• Cession 
– Pour les lactariums à usage extérieur : Quantité de lait pasteurisé congelé vendu (en 
litres) 
 
❑ Pour les établissements consommateurs de lait de lactarium 
 
– Quantité de lait congelé consommé (en litres) 
– Quantité de lait lyophilisé consommé (en litres) (lactarium) 
 
Un établissement producteur de lait maternel (lactarium) étant également consommateur de 
ce produit pour ses besoins internes, renseigne donc les deux parties du fichier, en tant que 
producteur et en tant que consommateur. 
 
Le contenu et le format de FICHSUP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH. 
 
FICHSUP est transmis mensuellement à l’agence régionale de santé (voir le point 1 du 
chapitre III). 
 
3) Depuis 2016 un recueil d’activités concernant l’activité des SMUR a été mis en place. 
 
Dans le cadre des travaux pour la réforme du financement des urgences, il a été estimé 
nécessaire de recueillir via le PMSI des informations concernant l’activité des SMUR. Dans 
cette optique il a été mis en place depuis 2016, un FICHSUP SMUR. Ce recueil ne 
concerne que les établissements ex-DG. Pour les établissements ex-OQN sièges de SMUR, 
les données seront recueillies via la SAE et validées par les ARS. 
 
Chaque établissement dans lequel est implanté un SMUR ou une antenne de SMUR doit être 
identifié dans FICHSUP SMUR par son établissement géographique d’implantation, et c’est 
au niveau de cette entité géographique que doit être renseigné l’ensemble de l’activité SMUR 
de l’établissement. 
 
Les informations recueillies sont les suivantes : 
▪ FINESS ET : Numéro FINESS établissement de l’entité géographique où le SMUR ou 
l’antenne de SMUR est implanté ; 
▪ FINESS d’inscription ePMSI de l’établissement auquel le SMUR ou l’antenne de SMUR 
est rattaché ; 
▪ Nombre total de sorties SMUR « primaires » (terrestres, aériennes, maritimes) ;  
• Nombre total de sorties SMUR « secondaires » (terrestres, aériennes, maritimes); 
• Nombre total de TIIH (transfert infirmier inter-hospitalier) réalisés avec les moyens 
du SMUR. 
 
 

48 
 
 
Les définitions sont précisées ci-dessous : 
 
• FINESS établissement de l’entité géographique (Finess ET) l’implantation SMUR : 
cf INSTR. DREES/DREES/DMSI/DGOS/R2/2015/240 du 21/07/15, relative à 
l’enregistrement des SMUR et antennes SMUR dans les systèmes d’information 
FINESS et ARHGOS dans le cadre de l’accès aux soins urgents ; 
▪ Sortie SMUR : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR déclenchée et 
coordonnée par le SAMU. L’équipe d’intervention SMUR comporte au moins un 
médecin (= équipe médicalisée), un infirmier et un conducteur ou pilote. Il peut s’agir 
d’une intervention SMUR terrestre, aérienne ou maritime selon le mode de transport 
utilisé. 
▪ Sortie SMUR « primaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR pour la 
prise en charge, en tous lieux et prioritairement hors de l'établissement de santé, d’un 
patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de 
réanimation et n’étant pas déjà admis dans un établissement de santé. 
▪ Sortie SMUR « secondaire » : mobilisation d’une équipe d’intervention SMUR en vue 
du transfert entre deux établissements de santé (au sens d’entités géographiques 
différentes désignés par des FINESS ET différents) d’un patient déjà admis dans un 
établissement de santé et nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. 
Les transferts réalisés entre deux entités géographiques différentes de la même entité 
juridique doivent en cohérence être comptabilisés comme des interventions SMUR 
« secondaires ». 
 
Concernant la mobilisation du SMUR pour une prise en charge au sein de 
l’établissement où le SMUR est implanté (même entité géographique au sens 
FINESS établissement ET) : 
 
- Si la personne prise en charge requiert de façon urgente une prise en charge médicale 
et de réanimation et si elle n’est pas déjà admise dans l’établissement (visiteur, 
professionnel…), il s’agit d’une intervention SMUR primaire qui doit être 
comptabilisée comme telle dans FICHSUP SMUR. 
- Si la personne prise en charge est un patient déjà admis dans l’établissement (même 
entité géographique que le SMUR), cette prise en charge est réalisée dans le cadre 
de la continuité des soins dans ce même établissement de santé. Ces cas ne doivent 
PAS être comptabilisés dans FICHSUP SMUR. 
 
A toutes fins utiles, il est rappelé que : 
➢ les personnes prises en charge dans des structures assimilées au domicile 
(EHPAD…) ne sont pas considérées comme admises en établissement de 
santé. 
 
➢ Les personnes prises en charge en HAD, dans les établissements de santé 
mentale, les établissements de soins médicaux et de réadaptation, les unités de 
long séjour rattachées à un  établissement de santé, sont considérées comme 
admises en établissements de santé. 
▪ TIIH (transfert infirmier inter-hospitalier) : mobilisation d’une équipe d’intervention 
composée d’un infirmier (= équipe para-médicalisée) et d’un conducteur ou pilote, pour 
le transfert d’un patient déjà admis dans un établissement de santé vers un autre 
établissement de santé (au sens d’entités géographiques différentes désignés par des 
FINESS ET différents). Les TIIH comportent notamment : 
➢ Les TIIH réalisés avec les moyens matériels et/ou humains d’une équipe 
SMUR déclenchés et coordonnés par le SAMU (seuls ces TIIH doivent 
être renseignés dans le FICHSUP SMUR) ; 

49 
 
 
➢ Les TIIH réalisés avec des moyens matériels et humains autres que ceux 
d’une équipe SMUR (ils ne doivent PAS être renseignés dans le FICHSUP 
SMUR). 
 
Le calendrier de mise en œuvre est le suivant : 
– Mise à disposition du fichier depuis mars 2016, 
– Remontées mensuelles cumulatives 
 
4) A compter de mars 2016, un recueil spécifique a été également mis en place dans le cadre 
de la création d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce 
recueil concerne l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation 
d’exercer l’activité de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit leur statut. 
 
1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par 
chimiothérapie orale pendant l’année : 
 
2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer en 
chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de santé : 
 
Le recueil quant à lui reste différencié selon le type de variables avec un recueil mensuel 
cumulatif concernant uniquement les deux variables obligatoires : 
1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par 
chimiothérapie orale pendant l’année : 
2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer 
en chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de 
santé 
 
Le détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH 
https://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques 
 
 
5)  Le recueil FICHSUP mis en place en M12 2016 concernant les médicaments délivrés par 
les Unités Sanitaires (ex UCSA) est pérennisé. Ce recueil devient mensuel et cumulatif en 
2017. 
 
 
La production d’autres fichiers de facturation est décrite dans la notice technique PMSI dite 
interchamps. Leur format fait l’objet d’une information sur le site de l’ATIH. 
En conclusion, les informations transmises à l’agence régionale de santé par les 
établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 du CSS 
comprennent aujourd’hui les fichiers de RSA, RAFAEL, FICHCOMPA — et le cas échéant 
FICHSUP — auxquels s’ajoute un fichier nommé ANO qui réunit les informations relatives à 
la prise en charge des patients par l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP et le 
fichier de chainage anonyme (voir le chapitre III). 
 
2.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS 
2.2.1. Conditions de production des informations de facturation 
 
Pour les établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la 
sécurité sociale (CSS), la production du RSF concerne actuellement : 
•  les prestations de séjour et de soins mentionnées au 1° de l’article R.162-32 du CSS 
et nécessitant une hospitalisation, y compris les prestations relatives à l’activité 
d’alternative à la dialyse en centre ; 

50 
 
 
 
•  les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l’article 
L.162-22-7 du CSS ; les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations 
ainsi que les médicaments mentionnés à l’article L. 162-22-7-3 du CSS ; 
 
• les prélèvements d’organes ou de tissu sur des personnes décédées ; 
 
• les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient, 
mentionnées aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R.162-32 du CSS ; elles concernent les 
soins dispensés  dans  les services et  les unités d’accueil  et de  traitement  des  
urgences, les soins non programmés nécessitant l’utilisation de matériel de petite 
chirurgie ou d ’immobilisation, les soins nécessitant l’utilisation d’un secteur 
opératoire ou la surveillance du patient dans un environnement hospitalier ainsi 
que les soins représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens 
nécessaires à l'administration, en environnement hospitalier, de produits et prestations 
mentionnés à l'article L. 165-1 et de spécialités pharmaceutiques, inscrits sur la liste 
mentionnée à l'article L. 162-22-7. Figure également la prestation d’administration de 
produits de la réserve hospitalière, en environnement hospitalier (i.e. hors 
hospitalisation du patient) ne figurant pas sur la liste, couvrant l’achat du produit, son 
administration et la surveillance du patient qui en découle ; 
 
•  les prestations relatives à l’interruption volontaire de grossesse ; 
 
À l’exception des prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du patient 
mentionnées au quatrième point ci-dessus, il est produit un RSF par séjour. Le lien entre le 
RSF et le RSS est assuré par le numéro de RSS, information commune aux deux résumés. 
 
La correspondance entre RSS et RSF est respectée dans le cas de l’accouchement. Les 
séjours de la mère et du  nouveau-né étant payés par un  forfait global, il est produit une  facture 
unique pour deux RSS (celui de la mère et celui de l’enfant). La correspondance entre RSS 
et RSF est assurée par la production de deux RSF : l’un au titre de la mère, correspondant à 
la facture adressée à l’assurance maladie, l’autre au titre du nouveau-né, ne contenant pas 
de données de facturation, dit « RSF à zéro ». 
 
En revanche, pour les prestations hospitalières ne nécessitant pas l’hospitalisation du 
patient, mentionnées aux 2°, 4° et 5° de l’article R.162-32 du CSS, l’établissement n’est tenu 
de ne produire qu’un RSF
20
. 
 
Les établissements ex-OQN devront produire des Résumés Standardisés de Facturation 
(RSF) pour les actes et consultations externes des médecins salariés. 
 
2.2.2. Contenu du résumé standardisé de facturation 
Le RSF contient d’une part des informations communes au RSS du même séjour, d’autre part des 
informations de facturation. 
Les éléments communs au RSF et au RSS (numéro FINESS, numéro de RSS, sexe, date de 
naissance) respectent les définitions qui ont été données dans le chapitre I. 
 
Les informations de facturation reproduisent le contenu du bordereau transmis par les 
établissements aux organismes d'assurance maladie. 
 
 
20 La production d’un RSS, vide dans ce cas (RSS dit « à blanc »), est facultative. En son absence, le logiciel 
DRUIDES crée automatiquement un tel RSS et l’associe au RSF. 

51 
 
 
L’appellation RSF désigne un ensemble d’enregistrements : « A » Début de facture, « B » 
Prestations hospitalières, « I » Prestations hospitalières : interruption de séjour, « P » 
Prestations hospitalières : prothèses, « H » Prestations hospitalières : médicaments, « C » 
Honoraires, « M » CCAM
21
, « L » Codage affiné des actes de biologie
22
. 
 
Le type « A » est constamment produit car il contient les informations relatives à la prise en 
charge du patient par l’assurance maladie et celles nécessaires au chainage anonyme 
(voir le chapitre III). Les autres types le sont ou non selon les soins dispensés. Ils permettent 
la saisie des prestations indiquées supra dans le point 1 (Dispositif cible) à l’exception des 
actes et consultations externes qui ne constituent pas des prestations hospitalières pour les 
établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du CSS. 
 
Deux informations sont ajoutées dans le type « A » depuis 2012
23 : 
• patient bénéficiaire de la CMU (couverture maladie universelle) ; 
• numéro de facture du séjour de la mère. 
Ce numéro doit être renseigné pour tous les nouveau-nés nés dans l’établissement de 
santé : ceux restés auprès de leur mère en maternité et ceux mutés dans d’autres 
unités ou restés hospitalisés au-delà de la sortie de leur mère
24
. Il est destiné à relier 
les séjours de la mère et de l’enfant et à permettre l’imputation des deux groupes 
homogènes de séjours (GHS)
25 sur la facture du séjour de la mère. 
Deux informations sont ajoutées dans le type « A » en 2020 : 
• Le numéro d’identification permanent du patient (IPP) 
• Le code postal du lieu de résidence du patient 
 
Une information est ajoutée dans le type « A » en 2022 :  
• L’INS (identifiant national de santé)   
 
Le contenu et le format des enregistrements du RSF sont conformes au cahier des 
charges de la norme B2 publié par l’Assurance maladie. 
 
Le RSF anonymisé est le résumé standardisé de facturation anonyme (RSFA). La 
production du RSFA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information 
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES— qui est à l’origine du 
résumé de sortie anonyme (RSA) dans les établissements de santé privés visés aux d et e 
de  l’article  L.162-22 du CSS. Les  RSFA  sont  transmis  mensuellement à  l’agence 
régionale de santé (voir le point 1 du chapitre III). Seuls les enregistrements contenant des 
informations doivent être transmis. 
 
Les informations suivantes ne figurent plus dans le résumé standardisé de facturation 
anonyme : 
• le numéro de séjour ; 
• le numéro d’assuré social (numéro de matricule dans les formats de recueil) ; 
• le rang de bénéficiaire ; 
• le numéro de facture ; 
• la date et le rang de naissance ; 
 
21 Classification commune des actes médicaux. 
22 Destiné à l’enregistrement, s’il y a lieu, d’actes de la Nomenclature des actes de biologie médicale. 
23 Elles sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit dans le point 2. 
24 La seule exception est l’accouchement « sous X » (article R.1112-28 du code de la santé publique). 
25 Pour des précisions sur la notion de GHS, voir l’arrêté « prestations ». 

52 
 
 
• les dates d’entrée et de sortie du séjour ; 
 
Les variables suivantes sont ajoutées : 
• le numéro séquentiel de RSFA (identique à celui du RSA) ; 
• le numéro de facture séquentiel ; 
• les mois et année de la date d’entrée et de sortie du séjour ; 
• la durée du séjour ; 
• Le code géographique de résidence. 
 
Pour davantage d’informations sur le contenu et le format des enregistrements RSF et 
RSFA, se reporter : 
• au site Internet de l’ATIH ; 
•  au cahier des charges interrégime des normes B2 accessible sur le site Internet de 
l’Assurance maladie. 
 
A compter du 1er      mars 2018, un recueil des indications des spécialités 
pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus est mis en place. Ce recueil est porté par le fichier 
FICHCOMP « médicaments hors ATU » pour les établissements de santé ex DG et par le RSF-
H pour les établissements de santé ex OQN. 
 
 
2.2.3. Les fichiers FICHCOMP 
 
Les fichiers FICHCOMP (pour fichiers complémentaires) enregistrent les prestations 
suivantes : 
 
•  Il est produit un recueil FICHCOMP par séjour-patient. Il contient les données relatives 
aux mêmes séjours que ceux contenus dans le fichier de RSS et chaque recueil 
FICHCOMP est lié au RSS correspondant par le numéro administratif de séjour (se 
reporter au point 2.2.1du chapitre I). 
 
• L’anonymisation de FICHCOMP est à l’origine de FICHCOMPA. La production de 
FICHCOMPA est effectuée sous le contrôle du médecin responsable de l’information 
médicale. Elle est réalisée par le même module logiciel — DRUIDES  — qui est à 
l’origine du résumé de sortie anonyme (RSA) (se reporter au point 2.2 du 
chapitre I). FICHCOMPA est lié au RSA du même séjour par un numéro d’index 
décrit dans le point 3.1.3 du chapitre III. 
 
En 2019, un fichier FICHCOMP Top Maison de Naissance a été créé, il concerne les 
séjours en provenance d‘une maison de naissance.  
 
Ce FICHCOMP concerne les établissements MCO auxquels sont adossées les maisons de 
naissance en cours d’expérimentation (8 maisons de naissance). L’objectif de ce FICHCOMP 
est d’y inscrire le numéro administratif du ou des séjours de la mère et/ou de l’enfant dont 
l’état de santé a nécessité le transfert de la maison de naissance à l’établissement MCO 
d’adossement. 
Seul le séjour motivant le transfert doit être enregistré dans FICHCOMP. 
Ainsi, par exemple, le bébé en bonne santé accompagnant sa mère ne doit pas voir son 
séjour inscrit dans ce FICHCOMP. 
 
Les données du FICHCOMP  ne seront pas remontées dans la base nationale mais  
permettront uniquement de porter à 1 la variable TOP Maison de Naissance dans le RSA 
 

53 
 
 
Les contenus et  formats  des fichiers FICHCOMP sont publiés sur le site Internet de l’ATIH. 
 
Les fichiers  FICHCOMPA  sont  transmis mensuellement  à l’agence  régionale de  santé  
(voir le point 1 du chapitre III). 
 
 
2.2.4 Les fichiers FICHOMP.csv  
 
Tout comme les fichiers FICHCOMP , ces fichiers permettent de recueillir au séjour, des 
informations complémentaires aux informations du RSS.  
La différence avec FICHCOMP réside dans le format de ces fichiers qui sont produits au format 
CSV, plus simple d’utilisation. 
 
Ces fichiers sont apparus dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 permettant 
d’expérimenter de nouvelles procédures, pour réformer l’organisation et le financement de 
notre système de santé (d’où Datexp, pour « données d’expérimentation »). Par extension, ils 
ont également servi à accompagner les nouveaux projets nécessitant un recueil adapté, au 
séjour ou au parcours. Pour 2022, tous ces fichiers sont renommés FICHCOMP.csv. En effet, 
ces projets ne sont majoritairement pas dans le cadre expérimental de l’article 51.  
 
Plusieurs fichiers FICHCOMP.csv existent actuellement pour les recueils suivants : 
- Dispositifs médicaux (DM) intra GHS 
Un fichier FICHCOMP.csv est produit pour le recueil des informations liées aux 
consommations de dispositifs médicaux dits intraGHS. Ce recueil sera effectif pour 
janvier 2022. Le format du fichier est publié sur le site internet de l’ATIH. Le 
référentiel des codes IUD-ID sera publié sur le site internet du ministère. 
 
- Maladies rénales chroniques (MRC). Un FICHCOMP.csv est produit pour le 
recueil des informations liées à la Maladie rénale chronique, tel que défini et décrit 
dans l’arrêté du 29 septembre 2019 modifié. Il est produit depuis le 1 er octobre 
2019 et restera le format de transmission de ces données. 
 
- Hébergements temporaires non médicalisés  (HTNM). Le format du fichier est 
publié sur le site internet de l'ATIH. 
 
Ce type de fichier est un fichier au format CSV ayant 3 champs obligatoires : 
- Le N° Finess PMSI de l’établissement  
- Le N° de recueil FICHCOMP.csv 
- Le N° de fichier (en cas de nécessité de plusieurs fichiers pour le projet) 
 
Le programme d’anonymisation (DRUIDES) est modifié pour permettre la récupération de ces 
fichiers, y compris pour le FICHCOMP HTNM  à partir du M1 2026 et le FICHCOMP MRC à 
partir du S1 2026. Le numéro administratif est remplacé par le même numéro d’index que dans 
les fichiers anonymes (RSA…). 
 
2.2.5. Le fichier FICHSUP 
FICHSUP (pour fichiers supplémentaires) est un recueil mensuel qui n’est produit que dans 
les circonstances suivantes : 
 
1) Il est produit par les établissements de santé bénéficiant d’un financement au titre 
des missions d’intérêt général pour les activités de génétique, la production de lettres-clés B 

54 
 
 
de biologie hors nomenclature (BHN)
26 et la réalisation d’actes d’anatomie et de cytologie 
pathologiques hors Classification commune des actes médicaux (CCAM). 
 
2) Depuis mars 2016, un recueil spécifique a été mis en place dans le cadre de la création 
d’une MIG pour financer la primo-prescription de chimiothérapie orale. Ce recueil concerne 
l’ensemble des établissements de santé titulaires d’une autorisation d’exercer l’activité  
de traitement du cancer par chimiothérapie, quel que soit  leur statut. 
 
Le recueil concerne uniquement les deux variables obligatoires : 
 
 
1/File active de patients de l’établissement ayant eu un traitement du cancer par 
chimiothérapie orale pendant l’année. 
 
2/ Nombre total de consultations médicales de primo-prescription de traitement du cancer 
en chimiothérapie par voie orale réalisées pendant l’année au sein de l’établissement de 
santé : 
 
 
 
 
Le détail des variables à recueillir est publié sur le site de l’ATIH 
http://www.atih.sante.fr/mco/outils-informatiques 
 
26 Lettres-clés de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de l’Assurance maladie. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE III 
 
 
 
 
TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, 
CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION 
DES INFORMATIONS

56 
 
 
III. TRANSMISSION, CHAINAGE ANONYME, 
CONFIDENTIALITÉ, QUALITÉ ET CONSERVATION DES 
INFORMATIONS 
 
 
 
1. TRANSMISSION DES INFORMATIONS 
 
 
Conformément aux articles L.6113-8 et R.6113-10 du code de la santé publique et à 
l’arrêté du 23 décembre modifié, les établissements de santé publics et privés transmettent 
à l'agence régionale de santé les fichiers de données d’activité et de facturation anonymes 
: 
- établissements de santé publics et privés visés aux a, b et c de l’article L.162-22 
du code de la sécurité sociale : fichiers de RSA
1
, FICHCOMPA, RAFAEL, ANO 
et le cas échéant FICHSUP
22 ; 
- établissements de santé privés visés aux d et e du même article : fichiers de 
RSA et de RSFA2. 
 
La transmission est mensuelle et cumulative reprenant les envois des mois précédents. 
Les obligations en matière de transmission ne sont considérées comme satisfaites 
que lorsque les données ont été validées par l’établissement de santé producteur. 
 
La transmission s'effectue par une méthode de télétransmission sécurisée agréée par les 
services de l'État, suivant une procédure décrite dans la circulaire DHOS/E3 n° 187 
du 22 avril 2004 relative à l’organisation des droits d’accès à la plate-forme d’échange e-
PMSI. 
 
 
 
2. PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME 
 
Un chainage anonyme des recueils d’information du PMSI est mis en œuvre depuis 2001 
(circulaire DHOS-PMSI-2001 n° 106 du 22 février 2001). Il permet de relier entre elles 
les hosp italisations d’un m ême pa tient, où qu’elles a ient lieu : secteur public ou p rivé, 
médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO), hospitalisation à domicile, soins 
de suite et de réadapt ation (SMR) ou  psychiatrie. Le chainage anonyme repose  sur la 
création d’un numéro anonyme (« non signifiant ») propre  à  chaque  patient,  au  moyen  
d’un  module logiciel  qui  utilise t rois variables : le numéro d’assuré social (numéro 
d’ouvrant droit), la date de naissance et le sexe
33. Les hospitalisations d’une même 
personne peuvent ainsi être reconnues et « chai nées » , mais il est  impossible 
d’identifier  la personne à  partir  de son numéro  de  chainage (il est  impossible de 
retourner du numéro au patient). 
 
Le numéro anonyme est caractéristique d'un individu car, à partir des mêmes variables 
identifiantes, on obtient le même numéro anonyme (reproductibilité). Lors des 
 
1 Se reporter au chapitre I. 
2 Se reporter au chapitre II. 
3 Le dispositif ne permet donc pas de distinguer les jumeaux de même sexe ayant le même ouvrant 
droit, et le numéro de chainage anonyme d’une personne change si elle change de numéro d’assuré 
social. 

57 
 
 
hospitalisations success ives d’un patient donné — c’est-à-dire pour des variables 
identifiantes identiques — c’est le même numéro anonyme qui est chaque fois calculé. 
 
Le chainage anonyme s’est appliqué en 2001 aux RSA et RSFA. Il a été étendu aux autres 
recueils relatifs à la facturation (FICHCOMPA, RAFAEL) à mesure de leur création. En 
MCO le chainage anonyme s’applique aujourd’hui à tous les recueils d’informations 
anonymes relatifs à l’activité et à sa facturation, dans tous les établissements de santé 
publics et privés visés à l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale. 
 
 
 
3. PROCÉDURE DU CHAINAGE ANONYME 
3.1. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX A, B ET C DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS 
 
À titre transitoire, jusqu'à ce que les établissements de santé publics et privés visés aux a, b 
et c de l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale (CSS) facturent leur activité 
d’hospitalisation directement à l’assurance maladie au titre du dispositif cible décrit dans 
le chapitre II, la procédure de chainage anonyme comporte les étapes suivantes : 
•  lors de chaque séjour un numéro anonyme est créé par les services administratifs 
de l’établissement de  santé ; il en  résulte  un  fichier qui  fait  correspondre  à 
chaque numéro administratif de séjour (NAS) un numéro anonyme ; ce fichier est 
transmis au médecin responsable de l’information médicale ; 
•  lorsque NAS et numéro du résumé de sortie standardisé (RSS) sont différents, 
le médecin responsable de l’information médicale produit un fichier qui fait 
correspondre à chaque NAS le numéro du RSS du séjour
4 ; la jonction de ce 
fichier avec celui transmis par les services administratifs crée pour chaque 
séjour une relation entre NAS, numéro de RSS et numéro anonyme ; 
•  lors de l’anonymisation des enregistrements contenant le numéro de RSS ou le 
NAS (R SS, RSF-ACE et FICHCOMP) un lien est ainsi établi entre 
l’enregistrement anonymisé et le numéro anonyme. 
 
 
3.1.1. Création du numéro anonyme du patient 
 
La première étape consiste en la création du numéro anonyme par les services 
administratifs de l’établissement de santé — bureau des admissions ou des frais de séjour 
— à partir de variables identifiantes : numéro d'assuré social (numéro d’ouvrant droit), date 
de naissance et sexe. 
 
Ces variables sont présentes dans le fichier VID-HOSP décrit au point 2 du chapitre II. 
 
La création du numéro anonyme utilise un  module logiciel  fourni par  l’ATIH nommé module 
d’anonymisation et de gestion des informations de chainage (MAGIC). MAGIC contient 
une fonction d'occultation des informations nominatives (FOIN)
5 créée par la Caisse 
 
4 Se reporter au point 2.2.1 du chapitre I : « le numéro de RSS est attribué sous le contrôle du médecin 
responsable de l'information médicale. Il peut être le numéro administratif de séjour. S’il est différent, le 
médecin responsable de l’information médicale conserve la correspondance entre ce numéro et le 
numéro de RSS ». 
5 Elle procède par hachage des informations selon la technique du Standard Hash Algorithme. Des 
informations plus détaillées sur la génération et les utilisations du numéro anonyme sont disponibles sur 
le site Internet de l’ATIH. 

58 
 
 
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, validée par la Commission 
nationale de l’informatique et des libertés et par le Service central de sécurité des systèmes 
d'information. 
 
Le numéro anonyme créé est mis en relation avec le NAS. Un fichier nommé ANO-HOSP 
(ANO faisant référence au numéro anonyme, HOSP au NAS) est ainsi produit par le service 
administratif, dont chaque enregistrement : 
• associe le NAS au numéro anonyme du patient ; 
• et rend compte des contrôles de conformité effectués par MAGIC sur les 
informations de VID-HOSP. 
 
Le contenu et le format de ANO-HOSP ainsi que la signification des codes-retour du 
contrôle de conformité sont donnés dans le Manuel d’utilisation de MAGIC, téléchargeable 
sur le site Internet de l’ATIH. 
 
 
3.1.2. Liaison entre le numéro anonyme et les informations d’activité et de facturation 
 
Le  fichier  ANO-HOSP est transmis au médecin  responsable de  l’information  médicale 
pour l’établissement de santé. Celui-ci produit pour sa part un fichier nommé HOSP-
PMSI qui établit une correspondance entre NAS et numéro de RSS. 
 
 
3.1.3. Concomitance de l’attribution du numéro anonyme et de l’anonymisation 
 
La dernière étape est réalisée sous le contrôle du médecin responsable de l'information 
médicale. Elle utilise le programmes DRUIDE S,  Ils traitent en particulier le fichier ANO-
HOSP et les fichiers des recueils relatifs à l’activité et à sa facturation : RSS, FICHCOMP, 
RSF-ACE. Ils produisent : 
• les fichiers anonymes correspondants (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL) ; 
• un fichier de chainage qui établit une correspondance entre chaque numéro 
de chainage anonyme et les enregistrements anonymes correspondants, 
par l’intermédiaire d’un numéro d’index. 
 
Le  numéro  anonyme  est  ainsi  inséré  dans  un  fichier, le  fichier  de  chainage qui  ne  
contient ni donnée médicale ni donnée de facturation. Il associe à chaque numéro anonyme 
un numéro d'index (numéro séquentiel de rang) également présent dans les enregistrements 
anonymes (RSA, FICHCOMPA, RAFAEL). Le fichier de chainage crée ainsi un lien indirect 
entre chaque enregistrement anonyme et le numéro anonyme correspondant. 
 
L’association du  fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients 
par l’assurance maladie enregistrées dans VID-HOSP constitue le fichier ANO (se reporter 
au chapitre II). 
3.2. ÉTABLISSEMENTS VISÉS AUX D ET E DE L’ARTICLE L.162-22 DU CSS 
Les établissements de santé privés visés aux d et e de l’article L.162-22 du code de la 
sécurité sociale (CSS) ne produisent pas le fichier VID-HOSP, les variables identifiantes 
nécessaires au calcul du numéro anonyme étant présentes dans le RSF « A » Début 
de facture
6
. 
 
 
6 Se reporter au point 1 du chapitre II. 

59 
 
 
Sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale, les fichiers de RSF et 
de RSS sont soumis au logiciel DRUIDES qui intègre la fonction FOIN. DRUIDES  
assure la production des fichiers anonymes relatifs à l’activité et à sa facturation (RSA, 
RSFA) et du fichier de chainage. 
 
Ainsi, comme dans les établissements visés aux a, b et c, de manière concomitante à son 
anonymisation, chaque recueil anonyme (RSA et RSFA) se voit attribué le numéro 
anonyme propre au patient. Le fichier de chainage, qui ne contient ni donnée médicale ni 
donnée de facturation, associe à chaque numéro anonyme un numéro d'index également 
présent dans les recueils anonymes. 
 
L’association du  fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients 
par l’assurance maladie enregistrées dans le RSF « A » constitue le fichier ANO (se reporter 
au chapitre II). 
 
3.3. TRAITEMENTS RÉALISÉS PAR LA PLATEFORME E-PMSI 
 
Dès la réception des fichiers anonymes par la plateforme d’échange e-PMSI, avant 
d’effectuer les traitements d'exploitation des données, la fonction FOIN est appliquée 
une deuxième fois. Il est ainsi calculé un second numéro anonyme différent du numéro 
anonyme présent dans l’établissement de santé. Lors de la création du second numéro 
anonyme un nou veau numéro d’index est créé, entrainant la rupture entre le numéro 
anonyme final et les données d'amont. Les fichiers transmis à l’agence régionale de santé 
ne contiennent que le second numéro anonyme. 
 
 
4. CONFIDENTIALITÉ 
Les données recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel 
(articles L.1110-4 et R.4127-4 du code de la santé publique (CSP).  
 
Le service ou département de l'information médicale qui organise le recueil, la circulation et 
le traitement des données médicales, est placé sous la responsabilité d'un médecin. Son 
rôle est prévu par les articles R.6113-1 à R.6113-8 du CSP. 
 
La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l'avis préalable de la 
Commission nationale de l'informatique et des libertés. 
 
Le résumé d’unité médicale (RUM), le résumé de sortie standardisé (RSS) et les recueils 
FICHCOMP et RSF-ACE sont indirectement nominatifs au regard de loi n° 78-17 du 
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, leur contenu ne peut 
être porté à la connaissance que des seuls acteurs légalement ou règlementairement 
autorisés et des personnes travaillant sous leur responsabilité. 
 
Dans les conditions prévues à l'article L.1112-1 du CSP les médecins inspecteurs de la 
santé publique et les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ont accès, 
par l'intermédiaire du médecin responsable de l'information médicale, aux résumés de sortie 
lors des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-22-17 et L.162-22-18 du 
code de la sécurité sociale. 
 
 

60 
 
 
5. QUALITÉ DES INFORMATIONS ET RESPONSABILITÉS 
Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du 
patient. 
 
Conformément aux articles R.6113-1 et R.6113-4 du code de la santé publique : 
• les données sont recueillies, pour chaque patient, par le praticien responsable de 
la structure médicale ou médicotechnique ou par le praticien ayant dispensé des 
soins au patient, et elles sont transmises au médecin responsable de l'information 
médicale pour l'établissement de santé ; 
• le praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le 
praticien a yant dispensé les soins est  garant, pour ce qui le concer ne, de 
l'exhaustivité et de la qualité des informations qu'il transmet pour traitement au 
médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement de santé. 
 
Le médecin responsable de l'information médicale conseille les praticiens pour la 
production des informations. Il veille à la qualité des données qu'il confronte, en tant que 
de beso in, a vec les doss iers médicaux et les fichiers admin istratifs. Dans le  cadre des 
contrôles prévus par les articles L.162-23-12 et L.162-23-13 du code de la sécurité sociale, 
il doit en outre être en mesure d'assurer le rapprochement entre le dossier médical du 
patient et le numéro du RSS et RSF y afférent. 
 
Les praticiens de l'établissement ont un droit d'accès et de rectification quant aux 
informations relatives aux soins qu'ils ont dispensés ou qui ont été dispensés dans une 
structure médicale ou médicotechnique dont ils ont la responsabilité. Ils sont 
régulièrement destinataires des résultats des traitements de ces informations 
 
S'agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de 
l'information, il convient de rappeler : 
• que le directeur est responsable des informations transmises règlementairement 
à l'extérieur de l'établissement de santé ; 
•  que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, 
approuvé par la commission médicale d'établissement et par le conseil 
d'administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs 
(services administratifs, médecin responsable de l’information médicale, 
médecins responsables des soins…). 
  

61 
 
 
6. CONSERVATION DES INFORMATIONS 
 
Le médecin responsable de l'information médicale pour l’établissement de santé 
sauvegarde le fichier de RSS , RPP-MRC qui est à la source du fichier de RSA, RPPA-
MRC ou RSFA ainsi que l’ensemble des fichiers créés par les programmes informatiques 
générateurs des résumés anonymes et assure la conservation de la copie produite. 
 
La durée de conservation de tous les fichiers, non anonymes et anonymes, d’activité et de 
facturation constitués au titre d’une année, est de cinq ans
7
. 
 
La table de correspondance entre les numéros administratifs de séjour et les numéros de 
RSS, lorsqu’ils diffèrent, doit être conservée pendant le même temps. 
 
 
7 Cette durée ne doit pas être confondue avec celle de la conservation du dossier médical. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE IV 
 
 
HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS 
MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE 

63 
 
 
 
IV. HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS 
MÉDICALES DU RÉSUMÉ D’UNITÉ MÉDICALE 
 
 
 
 
 
 
Le praticien responsable d'une structure médicale ou médicotechnique ou le praticien ayant 
dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des 
informations qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information 
médicale pour l'établissement (article R.6113-4 du code de la santé publique). 
 
Le résumé d’unité médicale doit être conforme au contenu du dossier médical du patient. Les 
éléments qui doivent au minimum constituer ce dossier sont précisés dans l’article 
R.1112-2 du code de la santé publique. Les informations propres à étayer le contenu du 
résumé d’unité médicale doivent être présentes dans le dossier médical du patient et 
vérifiables dans le cadre des procédures de contrôle prévues par les articles L.162-23-12 et 
L.162-23-13 du code de la sécurité sociale. 
 
Il ne peut être codé dans le résumé d’unité médicale (RUM) comme diagnostics 
principal, relié et associé, que des affections ou des problèmes de santé présents 
— « actifs » — au moment de l’hospitalisation. De même il ne peut être codé que des 
actes réalisés pendant l’hospitalisation. 
 
 
1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE 
La morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant 
par le diagnostic relié. 
 
1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL 
 
Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du 
patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la 
sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0. 
 
Il résulte de cette définition qu’un problème de santé inexistant à l’admission ou 
étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l’UM, ne 
peut jamais être le DP. 
 
Partant de sa définition, le DP doit être déterminé conformément au guide des 
situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la 
10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM–10). 
 
  

64 
 
 
Le DP peut être : 
▪ une maladie, un syndrome, un symptôme, une lésion traumatique ou une intoxication 
classés dans les chapitres I à XIX voire XXII
1 de la CIM–10 ; 
▪ ou l'une des entités classées dans le chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé 
et motifs de recours aux services de santé (« codes Z »). 
 
En revanche, l’emploi du chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité 
(codes commençant par les lettres V, W, X et Y) n’est pas autorisé pour le codage du DP. 
 
Le DP est déterminé à la fin du sé jour du patient dans l’unité médicale, conformément au 
guide des situations cliniques du chapitre VI. Il est énoncé en connaissance de l'ensemble 
des informations médicales le concernant, y compris les résultats d'examens effectués 
pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie (anatomopathologie, 
virologie...). 
 
 
1.2. LE DIAGNOSTIC RELIÉ 
Le diagnostic relié (DR) a pour rôle, en association avec le DP, de rendre compte de la prise 
en charge du patient lorsque celui-ci n’y suffit pas en termes médicoéconomiques. Sa 
détermination repose sur trois principes : 
• il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de 
la CIM–10 ; 
• le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent 
au moment du séjour objet du résumé ; 
• le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge 
enregistrée comme DP a-t-elle été effectuée ? ». 
 
1) Il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de la 
CIM–10 (« codes Z »). 
En effet, l’imprécision médicale de certains codes Z a parfois pour corollaire 
une imprécision au regard de la classification des groupes homogènes de malades 
(GHM). C’est par ce défaut que le PMSI est concerné. 
 
Toutefois, le fait qu’un DR ne doive être mentionné que lorsque le DP est un code Z 
ne signifie pas qu’un DR soit obligatoire chaque fois que le DP est un code Z. Le DR 
doit aussi respecter les deux autres principes énoncés ci-après. 
 
2) Le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent au 
moment du séjour objet du résumé. 
Une maladie justifiant des soins palliatifs entre dans ce cadre. Une séquelle — c’est-
à-dire un code intitulé « Séquelles de... » dans la CIM–10 (voir Les séquelles de 
maladies et de lésions traumatiques dans le point 2 du chapitre V) — peut aussi être 
codée comme DR à partir du 1er mars 2013. 
 
À l’exception d’une hémopathie maligne, le DR ne peut pas être une affection aigüe. 
En effet, si une telle affection est présente lors de l’hospitalisation, ou bien elle est 
le motif de l’hospitalisation et elle est alors le DP, ou bien une autre affection a rang de 
DP et elle est alors un diagnostic associé
2
. S’il s’agit d’un antécédent, l’affection n’existe 
 
1 Se reporter à la CIM–10 à usage PMSI publiée sur le site Internet de l’Agence technique de 
l’information sur l’hospitalisation. 
2 La notion de diagnostic associé est développée dans le point 2 de ce chapitre. 

65 
 
 
plus et elle ne peut figurer dans le RUM que codée comme un antécédent, avec le 
chapitre XXI de la CIM–10. 
Seule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un 
état permane nt ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné 
comme DR. En conséquence, au terme d’un séjour conclu par la non-confirmation 
d’une affection suspectée, celle-ci ne peut pas être codée comme DR. 
 
Par « état permanent »
3 on entend : 
•  certaines entités classées dans le chapitre XXI de la CIM–10, telles un antécédent 
personnel ou familial (catégories Z80 et suivantes), un état postopératoire (stomie, 
présence d’implant ou de greffe, absence acquise d’un membre ou d’un organe…) ; 
• une séquelle : code de la CIM–10 intitulé « Séquelles de... » ; 
• éventuellement d’exceptionnels symptômes sans diagnostic étiologique (chapitre XVIII, 
codes « R ») : ronflement, troubles de la sensibilité cutanée, amnésie… 
 
Un état peut être qualifié de permanent dans la mesure où, lors de l’hospitalisation 
au cours de laquelle il est enregistré, l’état des connaissances ne permet pas de lui 
prévoir un terme ou autorise à estimer qu’il peut durer jusqu’à la fin de la vie du patient. 
 
Par « maladie justifiant des soins palliatifs » on entend toute affection recevant des 
soins conformes aux références citées infra dans la note 22 (point 1.2.2.3, chapitre 
VI). 
 
3) Le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou état la prise en charge enregistrée 
comme DP a-t-elle été faite ? ». 
 
Le DR est l’affection motivant la prise en charge indiquée par le DP. Pour autant, le 
rôle du DR n’est pas d’accroitre le sens médical du codage (même s’il y concourt), 
par exemple de traduire la filiation entre causes et effets ; il est de compléter le 
diagnostic principal lorsqu’il est susceptible de ne pas  suffire seul, au regard de  la 
classification des GHM, à traduire quelle a été la prise en charge en termes 
d’utilisation des moyens. 
 
Depuis la version 11  des GHM  (2009),  le DR  intervient  dans  l’algorithme  de  la 
classification pour orienter des séjours entre les catégories majeures de diagnostic 
plus précisément que ne le permettrait leur DP. 
 
Il résulte de ce qui vient d’être exposé qu’il existe une différence fondamentale de 
sens entre DR et diagnostic associé. Pour plus d’information, voir le point 2 (Les 
diagnostics associés) de ce chapitre. 
 
Remarque : le double codage dague-astérisque 
 
Lorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder une affection à la fois en termes 
étiologiques (code signalé par une dague : †) et de manifestation (code signalé par un 
astérisque : *), les deux codes doivent être enregistrés dans le RUM. 
 
Lorsque cette possibilité intéresse le DP ou le DR, le code à enregistrer, du code dague ou 
du code astérisque, est celui qui correspond le plus précisément à la prise en charge. 
L’autre code doit être enregistré comme diagnostic associé. Le double codage dague-
astérisque ne crée pas d’exception aux consignes de choix du DP ni à la définition du DR. 
 
 
 
3 Notion comparable à celle de « déficience permanente » de la Classification internationale du 
fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la Santé. 

66 
 
 
2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS 
On distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par 
convention. 
2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS 
Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de 
recours aux soins coexistant avec le DP — ou, ce qui revient au même, avec le couple DP-DR 
—, et constituant : 
• un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ; 
• ou une complication de la morbidité principale ; 
• ou une complication du traitement de la morbidité principale. 
 
Un DAS est enregistré à la fin du séjour dans l’unité médicale, en connaissance de 
l'ensemble des informations acquises, y compris d’éventuels résultats d'examens effectués 
pendant le séjour qui parviendraient postérieurement à la sortie. 
 
Un diagnostic associé est significatif : 
• s’il est pris en charge à titre diagnostique ou thérapeutique ;  
• ou s’il majore l’effort de prise en charge d’une autre affection. 
 
Par prise en charge diagnostique, on entend la mise en œuvre de moyens nécessaires au 
diagnostic d’une affection nouvelle (par exemple, une affection aigüe intercurrente) ou au 
« bilan » d’une affection préexistante, tels que : 
• la consultation auprès du patient d’un médecin ou d’un auxiliaire médical spécialisé 
(par exemple, la consultation d’un tabacologue auprès d’un patient hospitalisé pour 
angine de poitrine, ou l’interrogatoire alimentaire d’un patient obèse ou diabétique par 
une diététicienne…) ; 
• la réalisation d’investigations médicotechniques quelle que soit leur nature (biologie, 
imagerie, explorations fonctionnelles, endoscopie…) y compris, s’agissant d'examens 
effectués pendant le séjour, lorsque les résultats sont rendus postérieurement à la 
sortie du patient.* 
 
Par prise en charge thérapeutique, on entend la réalisation d’un traitement : 
• traitement  médicamenteux  quelles qu’en  soient  la  posologie et la voie 
d’administration, y compris la simple poursuite d’un traitement suivi à domicile ; 
• acte thérapeutique médicotechnique (traitement chirurgical, perendoscopique, par 
voie endovasculaire, etc.) ; 
•  acte thérapeutique d’auxiliaire médical : soins d’escarre, prescriptions ou préparations 
diététiques, kinésithérapie… 
 
Par majoration  de  l’effort  de  prise  en  charge  d’une autre affection, on  entend 
l’augmentation imposée par une affection B de l’effort de soins relatif à une affection A 
enregistrée comme DP,  DR  ou  DAS,  par  rapport  à  ce  qu’il aurait  dû  être  en  l’absence 
de B.  Si  l’affection B,  quoique non prise en charge à titre diagnostique ou thérapeutique, 
a néanmoins alourdi la prise en charge de A, alors B est un DAS. 
Exemple : prise en charge pour une affection médicale ou chirurgicale (affection A) 
d’un patient atteint d’un handicap psychique ou physique sévère (affection B) : 
autisme, infirmité motrice cérébrale, état grabataire… Le handicap est un DAS. 
 

67 
 
 
Les informations attestant de la majoration de l’effort — de la dispensation de soins 
supplémentaires du fait de B — doivent figurer dans le dossier médical du patient. 
Peut ainsi être considéré comme un diagnostic associé significatif un état de santé ayant 
accru la charge en soins ou des conditions socioéconomiques ayant justifié une prise en 
charge particulière
4
. 
 
Lorsqu’un patient atteint d’une maladie chronique ou de longue durée en cours de 
traitement est hospitalisé pour un autre motif (par exemple, fracture de jambe chez un 
cardiaque, pneumonie chez un diabétique…) la maladie chronique ou de longue durée est 
naturellement un DAS, à moins qu’elle n’ait pas bénéficié d’une surveillance et que son 
traitement ait été interrompu pendant le séjour. 
 
Exemples de situations dans lesquelles un problème de santé correspond à la définition 
d’un DAS : 
• survenue d’une cystite aigüe à colibacille au cours d’une hospitalisation dont le motif 
principal est autre : 
− si la cystite est diagnostiquée et traitée dans la même unité médicale (UM), elle est 
un DAS car pour l’UM la prise en charge est diagnostique et thérapeutique, 
− si la cystite est diagnostiquée dans une première unité (UM1) puis traitée dans une 
autre (UM2), elle est un DAS pour les deux UM puisque la prise en charge est 
diagnostique dans l’UM1 et thérapeutique dans l’UM2 ; 
•  diabétique stable hospitalisé pour un autre motif principal : le diabète est un DAS car 
glycémie  et glycosurie sont surveillées et le traitement  est  poursuivi ;la prise  en  
charge est  diagnostique (surveillance de  la glycémie et de la  glycosurie) et 
thérapeutique ; 
• patient atteint d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs hospitalisé pour 
un autre motif ; à l’occasion du séjour, une échographie doppler artérielle est faite à 
titre de « bilan » ; l’artériopathie est un DAS ; la prise en charge est ici diagnostique ; 
•  difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité 
une prise en charge spécialisée (psychologue, assistante sociale…) : les difficultés 
sont un DAS
5
. La prise en charge est ici diagnostique et thérapeutique. 
 
Il existe ainsi une différence fondamentale de sens entre les notions de DAS et de 
diagnostic relié (DR). Le premier correspond à une affection ou à un problème de santé 
supplémentaire, venant en sus de la morbidité principale, ou la compliquant, ou compliquant 
son traitement, alors que  le DR est  une information, une  précision  qui  fait partie de  la 
morbidité principale
6
. 
 
Ne doivent pas être retenues comme significatives les affections ne respectant pas la 
définition, par exemple, les antécédents guéris, les maladies stabilisées ou les facteurs de 
risque n’ayant bénéficié d’aucune prise en charge. 
 
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans 
la structure d'accueil des urgences de l’établissement de santé, un problème de santé 
 
4 Les soins, la prise en charge, doivent être mentionnés dans le dossier médical (idem note 108). 
5 Voir notamment les catégories Z55-Z65 de la CIM–10 et les explications données à leur propos dans le chapitre suivant. 
6 Jusqu’à la version 6.7 de la fonction groupage (2002), un code en position de DR était automatiquement 
« récupéré » pour le groupage comme un diagnostic associé significatif ; ce n’est plus le cas depuis la version 7.9 
(2004) dans un RSS monoRUM : un code figurant en position de DR n’est plus pris en considération par les tests sur la 
présence d’une complication ou morbidité associée (CMA, voir la note 8). 

68 
 
 
diagnostiqué ou traité aux urgences doit être enregistré dans le RUM de la première unité 
médicale où le patient est hospitalisé
7
. Il peut s’agir : 
• du diagnostic principal (DP) du séjour : se reporter au point 1.2 de ce chapitre ; 
• d’un diagnostic associé significatif (DAS). 
Exemples : 
– patient s’étant présenté aux urgences pour des douleurs hypogastriques et une 
impossibilité d’uriner ; le diagnostic  de  rétention d’urines est  établi ; après 
évacuation vésicale, le patient est hospitalisé en urologie où une intervention sur sa 
prostate est effectuée ; la rétention d’urine diagnostiquée et traitée aux urgences est 
un DAS du RUM d’urologie ; 
– patient amené aux urgences après une chute ;  une fracture de l’humérus est 
diagnostiquée ;  une plaie du cuir chevelu est parée et suturée ;  le patient 
est hospitalisé en chirurgie osseuse où une ostéosynthèse de l’humérus est réalisée ; 
la plaie du cuir chevelu traitée aux urgences est un DAS du RUM  de chirurgie 
osseuse. 
 
Ainsi, lorsque des problèmes de santé distincts du  diagnostic principal de la première  unité 
d’hospitalisation ont été diagnostiqués ou traités aux urgences, la première unité 
d’hospitalisation les enregistre comme DAS dans son RUM. 
 
L’enregistrement dans le résumé d’unité médicale d’une affection correspondant à la 
définition d’un DAS est obligatoire. 
 
Les informations attestant des prises en charge en rapport avec chaque DAS, notamment les 
comptes rendus des interventions de médecins ou d’auxiliaires médicaux, doivent figurer dans 
le dossier médical conformément à l’article R.1112-2 du code de la santé publique. 
 
2.2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS PAR CONVENTION 
Les diagnostics associés (DA) par convention ne répondent pas forcément à la définition 
précédente mais ils doivent être enregistrés comme DA du fait des consignes de codage 
propres au PMSI en MCO. 
 
Un DA conventionnel est enregistré dans les circonstances suivantes : 
 
2.2.1. En conformité avec les règles de la CIM–10 
•     Le double codage dague-astérisque : Lorsque la CIM–10 offre la possibilité de coder, un 
diagnostic à la fois en termes étiologiques (code signalé par une dague : †) et de 
manifestation (code signalé par un astérisque : *) les deux codes doivent être 
enregistrés dans le RUM. 
o Lorsque le diagnostic principal (DP) ou le diagnostic relié (DR) du RUM est un 
code astérisque (*) de la CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être 
enregistré comme DA ou vice versa ; 
o Lorsqu’un diagnostic associé significatif (DAS) est un code astérisque (*) de la 
CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être enregistré comme DA ou vice 
versa ; 
 
 
7 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un 
jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans 
le RUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d ’entrée du RUM dans le po int 
2.2.2 du chapitre I. 

69 
 
 
• Les séquelles : lorsque le DP est une manifestation séquellaire d’un problème ancien, 
la nature de la manifestation doit être enregistrée comme DP et le code « séquelles 
de  » comme DA (voir le point 2 du chapitre V) ; 
 
 
2.2.2. En cas de cause externe de morbidité 
• Les codes V, W, X et Y du chapitre XX de la CIM–10 (Causes externes de mortalité et 
de morbidité) sont enregistrés en position de DA ; 
o la violence routière : si un ou des facteurs favorisants étaient présents au 
moment de l’accident, ils doivent être enregistrés comme DA (voir le point 2 du 
chapitre V) ; 
 
2.2.3. Pour identifier les séjours avec une prestation inter-établissement demandée 
• L’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un 
autre établissement pour la réalisation d’un acte comme DA, au codage de la prestation 
extérieure (se reporter au point 3 du chapitre I) ; 
 
 
2.2.4. Pour identifier les séjours avec prises en charge d’une IOA complexe 
• Afin de permettre l’identification des patients atteints d’une infection ostéoarticulaire 
complexe (IOA), Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de 
concertation pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection 
ostéoarticulaire doit être enregistré comme DA dès lors que le patient a fait l’objet d’une 
réunion de concertation pluridisciplinaire visée par un centre interrégional de référence 
ayant confirmé le caractère complexe de l’IOA ; même si une seule RCP a été réalisée, 
Z76.800 doit être saisi dans les RUM de tous les séjours ultérieurs du patient motivés par la 
prise en charge de l’IOA ; 
 
2.2.5 Pour identifier les séjours avec administration de sédation palliative 
• Utiliser le code Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès  (SPCMJD) 
comme DA pour décrire une sédation profonde et continue provoquant une altération de la 
conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des 
traitements de maintien en vie (article L.1110-5-2 du code de santé publique), elle est mise en 
œuvre dans les cas suivants : 
1° Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est 
engagé à court terme, présente une souffrance réfractaire aux traitements ; 
2° Lorsque la décision du patient , atteint d'une affection grave et incurable , d’engager son 
pronostic vital à court terme et susceptible d'entraîner une souffrance insupportable , prend la 
décision d’arrêter son traitement. 
3° Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et que, au titre du refus de l'obstination 
déraisonnable telle que décrite dans l’ article L. 1110 -5-1du code de santé publique , une 
décision d’arrêt du traitement de maintien en vie est prise par le médecin après la mise en 
œuvre d’une procédure collégiale.  
• Utiliser le code Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD, comme DA, pour décrire une sédation 
proportionnée, c’est -à-dire de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du 
symptôme. Elle concerne certaines situations de détresse vitale nécessitant un soulagement 

70 
 
 
urgent ( détresse respiratoire , hémorragie grave par exemple) (cf. recommandations HAS, 
janvier 2020) 
 
L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier medical du patient. 
 
2.2.6. Dans le cadre de la périnatalité 
• L’antepartum : pour un classement dans les groupes homogènes de malades (GHM) ad 
hoc, l’antepartum doit être enregistré par un code Z35.– Surveillance d’une grossesse à haut 
risque ; 
 
• L’accouchement : pour le même motif, il doit donner lieu à la saisie d’un code Z37.– 
Résultat de l’accouchement en position de DA ; 
Cette consigne s’impose aussi en cas d’accouchement impromptu avant 
hospitalisation (par exemple, avant le départ ou pendant le trajet vers la maternité) ; le 
DP est alors codé Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement 
hors d'un établissement de santé , et un code Z37. – est indispensable en position de 
DA (se reporter au Manuel des groupes homogènes de malades). 
 
• Le postpartum : pour un classement dans les GHM ad hoc, ils doivent donner lieu à la 
saisie d’un code Z39.– Soins et examens du postpartum ; 
 
• L’interruption de la grossesse : 
o à compter de la V2023, le code Z64.0 n’est plus l’élément permettant d’orienter 
un séjour en racine d’IVG. Cette orientation est désormais réalisée à partir du DP 
en O04.-, codes dont les extensions permettent de différencier l’IVG de l’ITG ; 
o le produit d’une interruption médicale de grossesse : à partir de vingt-deux 
semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents 
grammes, il donne lieu à la production d’un RUM, dans lequel on enregistre la 
cause de la mort ; 
 
• Les nouveau-nés recevant du lait provenant d’un lactarium : afin de les identifier, le 
code Z76.850  Enfant  recevant du  lait provenant  d’un lactarium doit être enregistré comme 
DA. 
 
• En outre, s’agissant des enfants nés sans vie, la cause de la mort est enregistrée 
comme DA, que son identification ait donné lieu à des investigations (par exemple, 
anatomocytopathologiques) ou non. 
 
Concernant la périnatalité des fiches de codage ont été créées par la Fédération Française 
des Réseaux de Santé en Périnatalité en collaboration avec l’ATIH. Il est à noter que les 
fiches concernant les IVG ont été mises à jour à la suite de ces travaux intervenus dans la 
version 2023. 
 
2.2.7. Complications d’actes 
• Lorsque le codage utilise un code «habituel» de la CIM–10 il est complété par le code 
du groupe T80–T88 correspondant à la nature de la complication. Dans tous les 
cas le codage est complété en DA par le ou les codes ad hoc du chapitre XX (Y60–
Y84,  Y88, Y95). 
 

71 
 
 
2.2.8. Infection 
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98), pour identifier l'agent 
infectieux. Ces codes ne doivent être utilisés qu’en position de d iagnostic associé. 
Leur usa ge doit être conforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans 
lesquels une infection est présente, infection classée dans un chapitre distinct du 
chapitre I (CIM– 10, vol. 2, § 4.4.4). 
 
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (U82–U84) pour identifier une résistance 
de l’agent infectieux aux médicaments antimicrobiens, dans le respect des consignes 
de codage du chapitre V point 2. 
 
2.2.9. Effets indésirables 
• Le codage des effets indésirables associe au code de la nature de l’effet un code du 
chapitre  XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du 
groupe T36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous 
l’intitulé du groupe T36–T50 dans le volume 1 de la CIM–10 indiquent que 
l’effet indésirable d’une « substance appropriée administrée correctement » doit 
être codé selon la nature de l’effet. 
 
2.2.10. Intoxications 
• Utiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour 
identifier le médicament éventuellement en cause. 
 
• Pour le codage d’une intoxication volontaire, le code exact est celui de l’intoxication 
par le produit. Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être 
enregistrés comme DA. 
 
• Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–
10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et 
auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les 
circonstances accidentelles et volontaires est assurée par des codes du chapitre 
XX : catégories X40 à X44 pour les premières, X60 à X64 pour les secondes, 
saisis en tant que diagnostic associé (DA). 
 
2.2.11. Suicide et tentative de suicide 
• Suicide et tentative de suicide. Les RUM produits pour les séjours dont suicide ou 
tentative de suicide sont le motif, mentionnent un diagnostic principal codé avec 
le chapitre XIX de  la CIM–10 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines 
autres conséque nces de cause externe. On enregistre en tant que d iagnostics 
associés (DA) les éventuelles complications, conformément à la définition d’un DA 
significatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi qu’un code du groupe X60–
X84 du chapitre XX74 pour enregistrer le caractère auto-infligé des lésions et le ou 
les moyens utilisés. 
 
2.2.12. Dans les autres circonstances suivantes précisées 
• Lorsqu’un patient a été admis pour un acte ou pour des soins qui n’ont pas pu être 
réalisés pour un des motifs classés dans la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux 
services de santé pour des actes médicaux spécifiques, non effectués ; le code Z53.– 
correspondant au motif peut-être enregistré comme DA, en complément du problème 
de santé finalement pris en charge  ; 

72 
 
 
 
• Un patient incarcéré : Z65.1 Emprisonnement ou autre incarcération doit être 
enregistré en position de diagnostic associé lorsque les soins ont été dispensés à une 
personne détenue ; 
 
2.3 LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS EN RÉSUMÉ 
 
–  Il est essentiel que le RUM décrive le plus exactement possible le séjour du 
patient, notamment sans oublier aucun DA : 
–  pour ne  pas  prendre  le risque  d'omettre  une complication ou  morbidité 
associée (CMA) ou une complication spécifique d’une catégorie majeure ; 
–  parce que, du fait des listes d'exclusion, il ne suffit pas que le résumé de 
sortie standardisé mentionne un DA appartenant à la liste des CMA pour être 
classé dans un GHM de niveau de sévérité 2, 3 ou 4
8 ; 
– parce que la liste des CMA évoluant, décrire le séjour en fonction de ce qu'elle 
est — et, de façon générale, de l'état de la classification des GHM — à un moment 
donné, expose à s’interdire la comparaison de son activité dans le temps ; 
–  parce qu’un codage de bonne qualité des DA dans les bases nationales de 
résumés de  sortie anonymes (RSA) est nécessaire pour faire évoluer la 
classification des GHM afin qu’elle reflète le mieux possible les cas pris 
en charge et les pratiques, générateurs des charges financières des 
établissements de santé ; 
–  parce qu’un codage de bonne qualité des DA (comme de toutes les informations 
du RUM) dans les bases régionales et nationales de RSA est nécessaire à la 
qualité des analyses effectuées sur celles-ci pour des objectifs d’organisation 
de l’offre de soins et de santé publique. 
–  Des dia gnostics a ssociés peu vent être omis ou codés a vec une pr écision 
insuffisante au regard des possibilités de la CIM–10 parce qu'ils sont sans 
rapport avec la spécialité de l'unité médicale qui produit le RUM. Mais celui-ci n'a 
pas pour objectif un recueil d’informations limité à la discipline de l'unité. Il importe 
qu'il résume le séjour réel du patient, y compris le cas échéant les soins liés à des 
problèmes situés hors du domaine précis de cette discipline, sans omission et 
avec la meilleure précision possible au regard de la CIM–10. 
 
 
3. LES ACTES MÉDICAUX 
Les actes médicaux doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la plus récente 
version en vigueur de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). 
 
La CCAM peut être consultée et téléchargée sur le site Internet de l’ATIH. Ses règles 
d’utilisation sont indiquées dans un Guide de lecture et de codage publié au Bulletin officiel et 
téléchargeable sur le site Internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation 
(ATIH). 
 
Seuls les actes réalisés au cours du séjour, entre les dates d’entrée et de sortie, peuvent être 
enregistrés dans le RUM. Un acte réalisé avant une hospitalisation, ou bien programmé au 
 
8 Pour des informations sur les notions de CMA, de niveau de sévérité et de liste d’exclusion, se reporter à la 
présentation générale du Manuel des groupes homogènes de malades. 

73 
 
 
cours d’une h ospitalisation mais réalisé u ltérieurement (en  ambulatoire ou en  externe, p ar 
exemple), ne doit pas être enregistré dans le RUM de cette hospitalisation
9
. 
 
Le codage d’un acte avec la CCAM associe les informations suivantes10 : 
• son code principal (sept caractères alphanumériques) ; 
•  la phase : presque toujours codée « 0 » (seul un petit nombre d’actes connaissent une 
réalisation en phases distinctes) ; 
• la ou les activités autorisées réalisées ; 
• le nombre de réalisations de l’acte ; 
• la date de réalisation de l’acte ; 
• une éventuelle extension documentaire. 
 
L’enregistrement de la date de réalisation est obligatoire pour l’ensemble des actes. La 
variable « date de réalisation » étant renseignée : 
•  la variable « nombre de réalisations de l’acte » est égale à 1 à l’exception des cas où 
le même acte est réalisé plus d’une fois le même jour ; 
•  si un même acte est réalisé plusieurs fois à des dates différentes pendant le séjour, il 
faut renseigner plusieurs « zones d’acte »
10
, une par jour de réalisation de l’acte. 
 
Depuis le 1er mars 2011, tous les prélèvements d’organes effectués sur des personnes 
décédées doivent être enregistrés dans le recueil FICHCOMP
11 de l’établissement de santé 
siège du prélèvement. 
 
Lorsqu’un acte d’autopsie porte sur un enfant né sans vie ou sur un  fœtus, l’acte est codé : 
•  dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit ; 
• dans le RUM de la mère s’il n’y a pas lieu de produire un RUM c’est-à-dire pour une 
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids 
de moins de cinq-cents grammes. 
 
Lorsque l’hospitalisation dans une unité médicale de MCO est précédée par un passage dans 
la structure d'accueil des urgences de cet établissement, les actes effectués aux urgences 
sont enregistrés dans le RUM de la première unité où le patient est hospitalisé
12
. 
 
L’enregistrement dans le résumé du séjour, lorsqu’ils sont réalisés, des actes classants de la 
classification des GHM, y compris les gestes d’anesthésie
13
, est obligatoire. 
 
Les actes réalisés dans les UM de réanimation 
Les données PMSI sont mobilisées dans de nombreuses études, notamment dans le cadre 
des études nationales de coûts (ENC). Pour ventiler une partie des charges des unités de 
réanimation sur les séjours concernés, l’unité d’œuvre utilisée est le score Oméga. A partir 
de l’ENC 2015, le calcul de cette unité sera directement réalisé par l’ATIH, sur la base des 
informations issues des bases PMSI. Pour opérer ce calcul, il est essentiel que l’ensemble 
 
9 Ce qui ne s’oppose pas à ce qu’il le soit éventuellement comme une donnée à visée documentaire. 
10 L’ensemble des informations enregistrables pour un acte définit une « zone d’acte » du format du RUM. 
11 Se reporter au point 2.1.3 du chapitre II. 
12 On rappelle que pour un patient qui se présente dans la structure d'accueil des urgences de l’établissement un 
jour J, hospitalisé à J+1 dans une unité médicale de MCO du même établissement, la date d’entrée enregistrée dans le 
RUM est celle du jour J : se reporter aux informations relatives à la date d’entrée du RUM dans le point 2.2.2 
du chapitre I. 
13 Lorsqu’un acte a été réalisé sous anesthésie générale ou locorégionale, la saisie du code d’activité 
« 4 » ou du geste complémentaire peut être indispensable au classement correct du RSS dans un GHM. 

74 
 
 
des actes réalisés dans l’unité de réanimation soit codé. Aussi, il convient de veiller au bon 
codage des actes de réanimation. 
 
Les résumés de sortie des séjours de moins d’une journée (c’est-à-dire dont les dates 
d’entrée et de sortie sont égales) doivent enregistrer tous les actes réalisés dès lors qu’ils 
sont inscrits dans la CCAM, y compris s’il ne s’agit pas d’actes classants au sens de la 
classification des GHM. 
 
Dans les résumés de sortie des séjours de 1 jour et plus (c’est-à-dire dont les dates 
d’entrée et de sortie diffèrent de 1 ou plus), la mention des actes classants ne constitue 
cependant qu'un minimum. L'évolution des pratiques médicales, de la classification des GHM 
et du financement de l’activité est susceptible de rendre d'autres actes discriminants 
(« marqueurs ») en termes de prise en charge. Il est fortement recommandé d'étendre le 
recueil à tous les actes répertoriés dans la CCAM. 
 
Les modalités techniques d’enregistrement des actes consistent aujourd’hui dans la 
plupart des établissements de santé, à terme dans tous, en une saisie sur le lieu de leur 
réalisation, alimentant un « serveur d’actes » dans lequel les codes et autres informations 
sont prélevées pour la production des RUM. Elles permettent un enregistrement exhaustif des 
actes réalisés inscrits dans la CCAM. La connaissance des actes classants est indispensable 
à l’évolution des groupes chirurgicaux et de ceux qui dépendent des actes classants non 
opératoires, mais celle des actes non classants l’est autant pour l’évolution des 
groupes « médicaux ». La connaissance la plus complète possible  des actes 
médicotechniques réalisés au cours des hospitalisations est en effet nécessaire à l’analyse 
des résumés de sortie et à l’identification d’actes marqueurs. 
 
À partir de 2015, une CCAM  descriptive à usage PMSI est mise en ligne  sur le site de l’ATIH. 
Pour bien distinguer la CCAM descriptive de la CCAM utilisée pour la tarification (paiement à 
l’acte), les codes principaux à 7 caractères de format 4 lettres 3 chiffres, sont complétés par 
une extension à 3 caractères : un tiret, 2 chiffres. 
 
 
 
4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE 
Une  donnée  à  visée  documentaire  (DAD)  peut  être  n’importe  quelle information :  un  
chiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel. 
Si des nomenclatures de codage sont employées, elles peuvent être celles du PMSI ou 
n’importe quelle autre. La saisie de DAD est facultative. Elles ne modifient pas le classement 
en groupes homogènes de malades et ne sont pas incluses dans le résumé de sortie 
anonyme : au contraire des diagnostics associés (significatifs et conventionnels), elles ne 
sont donc pas transmises à l’agence régionale de santé. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE V 
 
 
 
 
 
CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10e RÉVISION DE LA 
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES 

  76  
 
 
 
V. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10E RÉVISION DE LA 
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES 
 
 
 
1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10 
 
 
La dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de 
santé connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour le codage des 
diagnostics du résumé d’unité médicale (RUM). Sa table analytique (chapitres I à XXII) est 
divisée en catégories dont les codes, alphanumériques, sont constitués de trois caractères. 
La majorité des catégories sont subdivisées en sous-catégories codées avec quatre 
caractères. Pour le recueil d’informations du PMSI la règle est de coder avec quatre 
caractères chaque fois qu’une catégorie est subdivisée ; un code à trois caractères n’est 
admis que lorsqu’il correspond à une catégorie non subdivisée. Le recueil standard 
d’informations du PMSI utilise aussi des codes étendus au-delà du quatrième caractère. 
 
Les diagnostics doivent figurer dans le RUM sous forme codée selon la CIM–10 à usage PMSI 
publié au Bulletin officiel, et consultable et téléchargeable sur le site Internet de l’ATIH. 
 
Le codage des diagnostics avec la CIM–10 doit respecter : 
• les conventions utilisées dans la table analytique du volume 1 (volume 2, § 3.1.4) et 
dans l’index alphabétique (ib. § 3.2.4) ; 
• les règles et directives concernant le codage de la morbidité exposées dans la partie 
4.4 du volume 2. 
 
À propos de ces dernières on souligne toutefois deux réserves. 
 
1) Trois  de  ces  directives sont incompatibles avec les règles du  recueil d’informations du  
PMSI en MCO : 
• celle selon laquelle « Si, à la fin de l’épisode de soins, l’affection principale est toujours 
qualifiée de suspectée, douteuse, etc., et s’il n’y a pas d’autres informations ou 
explications, le diagnostic suspecté sera codé comme s’il était certain » (volume 2 
page 103 ou 134
1
) ; en effet, dans cette situation il faut interroger le médecin qui a 
donné les soins ou consulter le dossier du patient pour obtenir les informations 
nécessaires au respect des règles exposées dans le guide des situations cliniques 
(chapitre VI) ; 
• celle qui concerne le codage des affections multiples : « Lorsque des affections 
multiples sont enregistrées dans une catégorie intitulée " …multiples ", et qu’aucune 
d’elles ne prédomine, le code pour la catégorie " …multiples " doit être utilisé de 
préférence, et des codes supplémentaires facultatifs peuvent être ajoutés pour 
chacune des affections mentionnées » (volume 2 page 103 ou 135). Cette 
recommandation privilégie le code « …multiples » et considère comme facultatifs les 
codes précis correspondant à chacune des lésions ou affections. Ce sont au contraire 
ces derniers qui doivent être enregistrés dans le résumé de sortie, le code 
« …multiples » n’ayant dès lors pas de raison d’être saisi (sinon éventuellement 
 
1 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») 
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. 

  77  
 
 
comme donnée à visée documentaire
2
) ; le choix du diagnostic principal (DP) en cas 
d’affections multiples est traité dans le chapitre VI (point 1.5) ; 
 
•  celle qui concerne le cancer : « Une tumeur, qu’elle soit primitive ou secondaire, qui 
est l’objet des soins pendant une période de traitement, doit être enregistrée et codée 
comme "affection principale". Quand l’affection principale", telle qu’elle a été 
enregistrée par le praticien, est une tumeur primitive qui n’existe plus (dont l’ablation 
a eu  lieu  pendant  un  épisode de  soins précédent),  classer  comme  "affection  
principale" la tumeur secondaire, la complication actuelle ou la circonstance 
appropriée codable au chapitre XXI […] qui est l’objet du traitement ou des soins 
en cours. Un code approprié du chapitre XXI pour antécédent personnel de 
tumeur peut être utilisé comme code supplémentaire facultatif. » (volume 2 p. 118 
ou 152). Le codage de la tumeur comme diagnostic principal ou relié doit 
respecter le guide des situations cliniques et les consignes données à propos de la 
notion d’antécédent de cancer. 
 
2) Si d’autres directives de la CIM–10 diffèrent de celles données dans le présent guide 
méthodologique, ce sont les consignes de celui-ci qui prévalent. 
 
 
On rappelle qu’il ne peut être codé dans le RUM comme diagnostics principal, relié ou 
associé, que des affections ou des problèmes de santé présents — « actifs » — au 
moment de l’hospitalisation
3
. 
 
Une affection constituant un « antécédent personnel » au sens d’une maladie antérieure 
guérie, ne doit pas être enregistrée dans le RUM avec le code qu’on utiliserait si elle était 
présente (« active »), c’est-à-dire qu’elle ne doit pas être codée avec les chapitres I à XIX de 
la CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La même règle 
s’impose dans le cas d’un « antécédent familial », c’est-à-dire d’une affection dont le patient 
n’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une 
affection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM, 
doit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z ») de la CIM–10. 
 
Ce chapitre donne des explications et des consignes pour des difficultés de codage 
souvent rencontrées. Elles respectent généralement celles qui figurent dans le volume 2 de 
la CIM–10 pour la morbidité, avec pour objectif une interprétation unique des possibilités 
offertes. Elles respectent une règle  générale primordiale : le meilleur code  est le plus précis 
par rapport à l’information à coder (volume 2 p. 109 ou 147, règle MB4). 
 
Le sujet de ce chapitre est le codage. Les conditions de production du RUM sont 
données dans le chapitre I, les définitions des informations médicales et les consignes 
de hiérarchisation  des diagnostics du  RUM  le sont dans  le  chapitre IV. Elles 
constituent un préalable dont les règles et exemples de codage donnés ci-après ne 
sauraient dispenser. 
 
 
 
 
 
 
 
2 Se reporter au point 4 du chapitre IV. 
3 La seule exception est en rapport avec la règle D2 de choix du diagnostic principal (se reporter au point 
1.1.2 du chapitre VI). 

  78  
 
 
2. DIRECTIVES RELATIVES AU CODAGE DE CERTAINS MOTIFS DE RECOURS 
AUX SOINS ET À DIFFÉRENTS CHAPITRES DE LA CIM–10 
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX 
 
La  CIM–10  permet  le codage des différents types d’accidents ainsi  que  certaines 
étiologies particulières, les manifestations cliniques, les séquelles et les antécédents. 
 
Les types d’accidents vasculaires cérébraux 
 
Le codage des AVC constitués fait appel, à la phase aigüe, aux catégories I60 à I63 qui 
excluent les lésions traumatiques. 
 
Le codage des AVC hémorragiques utilise les catégories suivantes : 
•  I60 Hémorragie sous-arachnoïdienne ; cette catégorie inclut la rupture d’anévrisme 
d’artère cérébrale ; 
• I61 Hémorragie intracérébrale ; 
• I62 Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques ; cette catégorie inclut 
l’hémorragie sous-durale et extradurale. 
 
Les AVC par infarctus cérébral ou AVC ischémiques — embolie, thrombose, bas débit — sont 
codés avec la catégorie I63 Infarctus cérébral. 
 
La catégorie I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique par 
infarctus n’est employée qu’en l’absence d’examen d’imagerie diagnostique, par exemple, si le 
patient décède avant toute investigation. 
 
Les accidents ischémiques transitoires ( AIT) sont codés avec la catégorie G45 Accidents 
ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés. 
 
Manifestations cliniques des accidents vasculaires cérébraux 
 
Les manifestations  les plus fréquentes sont  l’hémiplégie,  le plus souvent  flasque  à  la 
phase initiale (G81 Hémiplégie) et l’aphasie (R47 Troubles du langage, non classés 
ailleurs). À l’initiative de la Société française neurovasculaire, ces deux catégories ont 
fait l’objet d’extensions par l’ATIH en 2007 afin de distinguer les symptômes selon leur 
moment d’apparition et leur évolution : 
•  G81.0 Hémiplégie flasque est subdivisé en : G81.00 Hémiplégie flasque récente, 
persistante au-delà de 24 heures, G81.01 Hémiplégie flasque récente, régressive 
dans les 24 heures et G81.08 Hémiplégie flasque, autre et sans précision ; on emploie 
les mêmes codes pour les parésies et les paralysies (—plégies) car ce sont des 
syndromes paralytiques que la CIM–10 classe dans les catégories G81 à G83 ; 
• R47.0 Dysphasie et aphasie est subdivisé en : R47.00 Aphasie récente, persistante 
au-delà de 24 heures, R47.01 Aphasie récente, régressive dans  les 24 heures, R47.02 
Aphasie autre et sans précision, R47.03 Dysphasie. 
 
D’autres manifestations  peuvent  être  observées :  troubles de  la conscience (catégorie 
R40 Somnolence, stupeur et coma), de la sensibilité (R20 Troubles de la sensibilité 
cutanée), visuels (H51 Autres anomalies des mouvements binoculaires, H53 Troubles de 
la vision), locked-in syndrome (G83.5)
4
. 
 
 
4 Dit aussi syndrome de verrouillage, d’enfermement, de désafférentation. 

  79  
 
 
Les syndromes des  artères cérébrales (G46) : la  CIM–10 réserve les codes G46.0 à G46.2 
Syndromes de l’artère cérébrale moyenne, antérieure, postérieure, à l'enregistrement de 
syndromes neurologiques résultant d'une insuffisance circulatoire sans infarctus (voir le titre 
de la catégorie dague correspondante I66). Ainsi, G46.0, G46.1 et G46.2 ne peuvent pas 
être associés à un code d’infarctus cérébral, alors que cette association est possible pour 
les codes G46.3 à G46.8. 
 
Étiologies, séquelles, antécédents d’accidents vasculaires cérébraux 
 
Les étiologies des AVC sont classées dans des rubriques diverses de la CIM–10 ; par 
exemple la fibrillation auriculaire (I48), les malformations congénitales vasculaires cérébrales 
(Q28.–), l’athérosclérose cérébrale (I67.2), l’encéphalopathie hypertensive (I67.4), etc. 
 
La CIM–10 définit les séquelles comme des « états pathologiques, stables, 
conséquences d’affections qui ne sont plus en phase active ». Leur codage donne la priorité 
aux manifestations cliniques observées, auxquelles on associe un code de la catégorie I69 
Séquelles de maladies cérébrovasculaires. 
 
Par construction de la CIM–10, la notion d’antécédent d’AVC, codée Z86.70, exclut celle de 
séquelle. Le code Z86.70 Antécédents personnels de maladies cérébrovasculaires doit 
être employé dès que l’AVC est considéré comme ancien et qu’il ne persiste aucune séquelle 
fonctionnelle. 
 
Règles de codage des accidents vasculaires cérébraux 
 
1°) AIT ou AVC constitué, à la phase aigüe 
 
Lors du séjour initial de prise en charge, le codage du diagnostic principal (DP) emploie : 
•  pour un AIT, la catégorie G45 ; ses codes précisent la topographie ou la forme de 
l’accident, par exemple G45.3 Amaurose fugace ; 
• pour un AVC constitué, un code I60.–, I61.–, I62.– ou I63.– . 
 
Les codes I60.–, I61.–, I62.– et I63.– sont employés pendant l’ensemble de la 
première prise en charge de l’AVC en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Si 
plusieurs unités (mutations) ou établissements de santé (transferts) successifs de 
MCO sont fréquentés pen dant cette première prise en charge, ces codes sont 
employés par les unités médicales success ives. En revanche, en cas de 
réhospitalisation en MCO après un retour à domicile ou après un séjour en soins 
médicaux et de réadaptation, l’AVC initial est codé comme une séquelle. Il importe 
que le dossier médical soit en accord avec cette règle. Ainsi, un AVC est considéré 
comme étant  dans sa  phase  initiale aigüe tant  que  le malade n’a pas quitté  le 
champ d ’activité de MCO où l ’a amené la  survenue de son AVC. Il est  considéré 
comme séquellaire dès lors qu’il a quitté ce champ. 
 
Le code I64 ne doit être employé qu’en l’absence d’examen de neuro-imagerie et ne 
doit pas l’être en association avec un code plus précis. 
 
Un code d’AIT (G45.–) et un code d’AVC constitué (I60–I64) ne peuvent être associés 
que s’il s’agit de deux épisodes distincts au cours du même séjour. 
 
Les manifestations cliniques de l’AVC sont codées comme diagnostics associés 
significatifs (DAS) si elles en respectent la définition. Il importe de les coder 
le plus précisément possible et d’employer les extensions prévues pour certains codes 
(hémiplégie, dysphasie et aphasie : se reporter au point 2 supra). 
 
Les codes G46.0 Syndrome de l'artère cérébrale moyenne, G46.1 Syndrome de 
l'artère cérébrale antérieure, G46.2 Syndrome de l'artère cérébrale postérieure, ceux 

  80  
 
 
des catégories I65 Occlusion et  sténose  des artères précérébrales, n'entraînant pas 
un infarctus cérébral, I66 Occlusion et sténose des artères cérébrales, n'entraînant pas 
un infarctus cérébral, les codes I67.0 Dissection d'artères cérébrales, non rompue et 
I67.1 Anévrisme cérébral, (non rompu), ne doivent pas être employés en 
association avec un code I60–I64 pour décrire l’artère atteinte ou le mécanisme 
de l’accident. La CIM–10 exclut en effet l’usage de ces rubriques en cas 
d’infarctus cérébral. 
 
L’étiologie ne peut être codée comme diagnostic associé que si elle en 
respecte la définition. 
 
Les complications sont codées comme DAS si elles en respectent la définition, 
par exemple, inhalation, épilepsie, escarre, démence vasculaire… 
 
2°) Séjour pour poursuite des soins dans une autre unité médicale ou dans un autre 
établissement 
 
Par exemple, en cas de transfert dans un autre établissement de MCO après sortie 
d’unité neurovasculaire, l’AVC peut être codé comme DP dans l’autre établissement 
dès lors qu’il continue d’être le sujet des soins (situation clinique de traitement unique 
partagé : se reporter au point 1.2.2.3 du chapitre VI). 
 
3°) Séjour  pour  prise  en  charge d’une aggravation d’un  état  neurologique  consécutif  à 
un  AVC, ou d’une complication d’un AVC ou de son traitement 
 
Il s’agit ici de séjours distincts de celui où a eu lieu la prise en charge initiale. 
La man ifestation ou la complication prise en charge est codée comme DP. Les 
exemples les plus fréquents sont les troubles de la marche ou l’aggravation de la 
spasticité (catégorie R26 Anomalies de la démarche et de la motilité), le syndrome 
dépressif (catégorie F32 Épisodes dépressifs), l’épilepsie (catégories G40 Épilepsie et 
G41 État de mal épileptique), la démence vasculaire (catégorie F01 Démence 
vasculaire). Un code de séquelle d’AVC (I69) est placé en DAS. 
 
4°) Séjour pour récidive d’AVC : une récidive d’AVC, à la condition qu’elle soit confirmée par 
l’imagerie, doit être codée comme un AVC à la phase aigüe. 
 
5°) Séjour pour surveillance (suivi) au long cours d’un AVC 
 
La situation est celle d’un patient atteint d’un AVC déjà diagnostiqué et traité, 
hospitalisé pour la surveillance des suites de celui-ci. 
 
S’il n’est pas découvert d’affection nouvelle le code du DP appartient au chapitre XXI 
de la CIM-10 (se reporter aux consignes de codage de la situation clinique de 
surveillance négative dans le point 1.3.1 du chapitre VI). Un code de séquelle d’AVC 
(I69) est placé en DR et les manifestations séquellaires éventuelles sont codées 
comme DAS si elles en respectent la définition. 
 
En l’absence de séquelles le DP est Z86.70 Antécédents personnels de 
maladies cérébrovasculaires, on ne code pas de diagnostic relié (DR). 
 
Si une affection nouvelle liée à l’AVC, c’est-à-dire une complication de celui-ci ou de 
son traitement, est découverte (surveillance dite positive), cette affection est 
le DP. Les éventuelles manifestations séquellaires respectant la définition d’un 
DAS, complétées par un code de séquelle I69.–, sont enregistrées en position de 
diagnostics associés. 
 
6°) Soins palliatifs : le DP est codé Z51.5 Soins palliatifs. Le code de l’AVC est enregistré en 
position de DR : soit un code d’AVC aigu lorsqu’il s’agit de la prise en  charge initiale, qu’elle 

  81  
 
 
se fasse au sein d’un même établissement ou d’établissements différents (voir ci-dessus 
séjour pour poursuite des soins), soit un code de séquelle d’AVC si ce dernier a été pris en 
charge lors d’un précédent séjour. 
 
7°) Séjour pour répit de la famille ou des aidants : le DP est codé Z74.2 Besoin d’assistance 
à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins ou Z75.5 Prise 
en charge pendant les vacances. Un code de séquelle de maladie cérébrovasculaire (I69.–) 
est saisi en position de DAS. 
 
ACCOUCHEMENT IMPROMPTU OU À DOMICILE 
Un séjour faisant suite à un accouchement impromptu survenu avant l’arrivée de la mère dans un 
établissement de santé, par exemple au domicile ou pendant le trajet vers la maternité , que 
l’accouchement ait eu lieu, ou pas, en présence du SMUR, est codé comme suit : 
 
• DP : Z39.00 ; 
 • DA : Z37.– ; 
• pas d’acte d’accouchement. 
 
L’accouchement à domicile, résultant du choix de la mère, ne donne pas lieu à la production d’un 
RSS puisqu’il n’existe pas de séjour hospitalier, ni pour la mère ni pour le nou veau-né
5
. Une 
hospitalisation ne surviendrait qu’en cas de complication : 
• si la complication concerne la mère, son séjour est un séjour du postpartum, 
non d’accouchement ; le DP est déterminé conformément à sa définition et au  guide 
des situations cliniques ; en l’absence de problème de santé propre au nouveau-né 
et pris en charge, le séjour de celui-ci est aussi un séjour du postpartum, son DP 
est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux d’autres nourrissons et 
enfants en bonne santé ; 
• si la complication concerne l’enfant, un RSS est produit pour lui ; le DP est 
déterminé conformément à sa définition et au guide des situations cliniques. 
 
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE AIGÜE APRÈS UNE INTERVENTION 
L’emploi du code D62 Anémie posthémorragique aigüe pour mentionner la constatation 
d’une anémie postopératoire se discute devant un résultat d’hémogramme postopératoire 
prouvant la chute de l’hémoglobine en deçà de 13 grammes par décilitre chez l’homme, 
12 grammes par décilitre chez la femme (11 grammes par décilitre chez la femme enceinte), 
chez un adulte jusqu’alors non anémié. Le présent article vise à rappeler et à préciser les 
règles justifiant l’emploi du code D62 dans cette circonstance particulière. 
 
Les règles de l’art en matière de transfusion de patients subissant une intervention ont été 
définies par les experts de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) lors de 
l’élaboration de la Classification commune des actes médicaux. Il a été admis que l'anesthésiste 
doit assurer la compensation des pertes sanguines, en particulier au cours des interventions par 
nature hémorragiques : certaines interventions sur le squelette (particulièrement hanche, fémur, 
genou, colonne vertébrale) ou le système cardiovasculaire. Cette restitution du volume sanguin 
peut utiliser des modalités très variables : allotransfusion, autotransfusion, emploi de système de 
récupération sanguine peropératoire. Elle peut être entièrement effectuée au cours de 
l’intervention selon les pertes estimées, et éventuellement poursuivie au décours de l’opération. 
Dans ces conditions le code D62 ne doit pas être mentionné. 
 
5 Y compris si celui-ci est né sans vie (voir pages 70 et 92). 

  82  
 
 
 
Inversement, une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène 
hémorragique inhabituel : le saignement peut résulter de la lésion elle-même (par exemple, 
rupture de la rate, plaie du foie) ou d’un traumatisme peropératoire (plaie d’un gros vaisseau, 
lâchage d’une suture vasculaire, conditions particulières de travail sur le site opératoire). Ces 
cas nécessitent des transfusions massives, ou à tout le moins dont le volume dépasse le 
volume prévisible en fonction de l’intervention. Le code D62 peut alors être mentionné dans 
le résumé d’unité médicale. 
 
ANTÉCÉDENTS 
 
Une affection constituant un antécédent personnel — une maladie ancienne guérie — ne doit 
pas être enregistrée dans le résumé d’unité médicale (RUM) avec le code qu’on utiliserait si 
elle était présente (« active »), c’est-à-dire  qu’elle ne doit pas être  codée  avec les chapitres 
I à XIX de la CIM–10 (sinon éventuellement comme une donnée à visée documentaire). La 
même règle s’impose dans le cas d’un antécédent familial, c’est-à-dire d’une affection dont le 
patient n’est personnellement pas atteint. Un antécédent personnel ou familial, au sens d’une 
affection dont le patient n’est plus ou n’est pas atteint au moment du séjour objet du RUM, 
doit être codé avec le chapitre XXI (« codes Z »). 
 
On trouve dans le chapitre XXI de la CIM–10 des catégories (Z80 à Z99) destinées au 
codage des antécédents. 
 
Les affections qui entrainent habituellement des séquelles font partie des exclusions de ces 
catégories. 
 
Exemples : 
– Z86.1 Antécédents personnels de maladies infectieuses et parasitaires exclut les 
séquelles de maladies infectieuses et parasitaires ; 
– Z86.7 Antécédents personnels de maladies de l’appareil circulatoire exclut l’infarctus 
ancien, les séquelles de maladies cérébrovasculaires et le syndrome postinfarctus
6
. 
 
Le problème que pose l’utilisation des catégories d’antécédents en général, et d’antécédents 
personnels en particulier, est celui de la définition du mot « antécédent ». On retient la 
suivante : une affection ancienne qui n’existe plus et qui n’est pas cause de troubles 
résiduels
7 au moment de l’hospitalisation concernée par le recueil d’informations. 
 
Le  problème  concerne  notamment  les antécédents  personnels de  tumeur  maligne :   
à  partir de quand un cancer peut-il être considéré comme un antécédent ? 
 
Le choix entre « cancer » et « antécédent de cancer » est d’abord une question médicale, il 
ne dépend pas du codeur au vu d’une information telle que « cancer datant de 3 ans » ou « 
cancer datant de 10 ans »
8
. Si un clinicien estime qu’un cancer « extirpé chirurgicalement 
dans sa totalité » est devenu un antécédent, il faut le coder avec la catégorie Z85 de la CIM– 
10. S’il considère au contraire qu’il est trop tôt pour parler d’antécédent, il faut l’enregistrer au 
moyen du code adapté du chapitre II de la CIM–10. 
 
 
6 Z86.7 a des extensions, créées pour la version 11 des GHM (2009) : Z86.70 et Z86.71. Leur emploi est obligatoire (voir le Manuel des 
groupes homogènes de malades). 
7 Sinon on parlerait de séquelles, non d’antécédents (voir le point 2 de ce chapitre). 
8 On s’est longtemps fondé sur un délai de cinq ans. Cette référence est de tradition purement orale, elle n’a jamais figuré dans aucun 
document officiel. Elle est médicalement erronée puisque la durée à partir de laquelle une rémission autorise à parler d’antécédent de 
cancer varie, en fonction notamment de l’organe atteint et du type histologique. Il ne faut plus se référer au délai de cinq ans. 

  83  
 
 
Ainsi, il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au 
codeur de trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la 
compétence du médecin qui dispense les soins au patient. 
 
ATHEROSCLEROSE AVEC GANGRENE 
Des subdivisions ont été créées par l’OMS en 2013 avec les sous-catégories appropriées en 
I70 Athérosclérose pour indiquer la présence ou l’absence de gangrène. Le code I70.21 
Athérosclérose des artères distales, avec gangrène comporte intrinsèquement la notion de 
gangrène. De ce fait, lorsqu’il est utilisé comme diagnostic principal, I70.21 ne devrait pas 
permettre de codage supplémentaire pour décrire la gangrène associée. Ainsi, la note 
accompagnant le code R02 Gangrène non classée ailleurs dans le volume 1 de la CIM-10 
précise que ce code est à utiliser « à l’exclusion de gangrène au cours d’athérosclérose 
(I70.2). ». Toutefois, à titre d’exception, l’utilisation en diagnostic associé, du code R02 
lorsque I70.21 est codé en DP, est autorisée. En effet, porter le code R02 en diagnostic 
associé est actuellement le seul moyen de discriminer les prises en charge avec gangrène 
lors du groupage en GHM. 
 
CARENCES VITAMINIQUES 
L’enregistrement dans le RUM-RSS d’un code de carence vitaminique ou d’avitaminose — 
catégories E50 à E56 de la CIM–10 — nécessite la mention du diagnostic dans le dossier 
médical, étayé par un dosage biologique témoignant d’une carence, d’un déficit, d’une 
insuffisance vitaminique ou d’une hypovitaminose. 
 
La supplémentation systématique du nouveau-né en vitamines A, D, E et K ne doit pas 
donner lieu à l’enregistrement de codes de carence vitaminique ou d’avitaminose. 
CHUTES A REPETITION 
Le codage des chutes à répétition (R29.6) est réservé aux situations correspondant à la 
définition suivante : chutes à répétition en raison du grand âge ou d'autres problèmes de santé 
mal définis. La chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou 
dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. Le caractère répétitif 
des chutes est considéré à partir du moment où la personne a fait au moins deux chutes dans 
l’année qui précède le recueil d’information.  
Exemples 
 
La chute à répétition est le DP d’un séjour motivé par la chute, séjour au cours duquel aucune 
lésion (conséquence de la chute) n’est traitée et aucune cause n’est trouvée. Il peut donc s’agir : 
• d’une chute constatée répétitive (au moins deux chutes dans l’année), le DP est 
la chute R29.6 ; 
• d’un bilan de chutes répétitives à la recherche d’une pathologie causale et sans 
que cette cause soit trouvée, le DP est la chute R29.6 ; 
 
La notion de chute à répétition peut être un DAS  car elle marque une fragilité du patient dans 
les cas pour lesquels elle ne sera pas le DP : 
• Dans les cas où la chute à répétition est à l’origine de lésion, la lésion étant le 
DP du séjour, et seulement si auc une causalité n’est retrouvée, l e DAS est la 
chute R29.6. 

  84  
 
 
CODES OMS RÉSERVÉS A UN USAGE URGENT 
 
Les codes U00 -U49 sont utilisés par l’OMS pour une attribution provisoire à de nouvelles 
maladies d’étiologie incertaine. Pour les situations où de nouveaux problèmes de santé 
surviendraient et nécessiteraient d’être identifiés et suivis de manière urgente  dans les 
systèmes d’information, l’OMS a retenu 10 codes d’attente dans les catégories U07. Ces 
catégories et sous-catégories doivent être disponibles dans tous les systèmes électroniques à 
tout moment et utilisées, sans délai, selon les instructions de l ’OMS adapté es au PMSI et 
publiées sur le site de l’ATIH. Ces codes, dont le libellé d’attente est Usage urgent de U07sont 
intégrés à la liste des codes utilisables dans les recueils PMSI. Cependant, en l’absence de 
consignes spécifiques données par l’OMS, leur utilisation est proscrite et conduit à un groupage 
en erreur. En 2020, les consignes OMS données pour les codes en lien avec la crise sanitaire 
permettent d’utiliser ces codes spécifiques, sans groupage en erreur. 
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX 
L’importance de leur enregistrement tient notamment au fait que la réduction de la 
iatrogénie fait partie des objectifs nationaux de santé publique
9
. 
 
Le volume 2 de la CIM–10 présente, pages 107-108 ou 140-141
10
, les rubriques destinées au 
codage des complications des actes médicochirurgicaux. 
 
Les recommandations qui suivent s’appuient : 
• sur la page 105 ou 136 du volume 2 : « Il est recommandé, pour les traumatismes et 
autres affections dues à des causes externes, de coder tant la nature de l’affection 
que les circonstances de la cause externe. Le code préféré pour " l’affection 
principale " devrait être celui qui désigne la nature de l’affection. » ; 
• et sur la règle MB4 pour le choix de l’affection principale (ib. page 109 ou 147) : 
« Lorsque le diagnostic enregistré comme " affection principale " décrit une affection 
en  termes  généraux  et qu’un  terme donnant  des informations plus précises sur le 
siège ou la nature de l’affection est enregistré ailleurs, choisir ce dernier comme " 
affection principale ", si cela n’entraine pas une perte d’information. » 
 
 
 
Résumé 
 
Une complication d’un acte diagnostique ou thérapeutique doit être codée dans le respect 
de la règle générale, c’est-à-dire de la façon la plus précise au regard de l’information. La 
notion de précision s’entend ici par rapport à la nature de la complication — notion prioritaire 
— et à son caractère secondaire à un acte. 
 
La règle générale est : pour le codage des complications des actes médicaux 
et chirurgicaux, on préfère toujours un codage privilégiant la nature de la 
complication. 
 
Il en résulte que le codage d’une complication d’un acte diagnostique ou thérapeutique 
peut être décrit comme suit au regard de la CIM–10 : 
 
9 Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectifs n° 26 à 29. 
10 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») 
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008.. 

  85  
 
 
– avec un code du groupe T80–T88 lorsque le code le plus précis pour la 
complication appartient à ce groupe ; 
– sinon avec un code d’une catégorie « Atteintes [troubles] [affections] de l’appareil 
[...] après un  acte à visée [...] » lorsque la n ature de la compl ication figure d ans 
l’intitulé, ce qui exclut les sous-catégories .8 et .9 ; 
– dans les autres cas avec un code « habituel » de la CIM–10. 
 
Lorsque le codage utilise un code « habituel » de la CIM–10 il est complété par le code 
du groupe T80–T88 correspondant à la nature de la complication. 
 
Dans tous les cas le codage est complété par le ou les codes ad hoc du chapitre XX 
(Y60– Y84, Y88, Y95). 
 
 
• Les codes du groupe T80–T88 
 
Les codes du groupe T80–T88 doivent être employés lorsqu’ils apportent le plus de 
précision, c’est-à-dire  lorsque la CIM–10 n’offre pas par ailleurs une possibilité de codage plus 
précis, notamment selon la nature de la complication
11
. 
 
Des sous-catégories telles que Embolie gazeuse consécutive à une injection 
thérapeutique... (T80.0) ou Choc anaphylactique dû au sérum (T80.5) contiennent la 
manifestation (embolie gazeuse, choc) et son étiologie (injection, administration de sérum). 
Les sous-catégories des complications mécaniques de prothèse (T82.0 à T82.5, T83.0 à 
T83.4, T84.0 à T84.4, T85.0 à T85.6) sont comparables, ainsi que les catégories T86 et T87. 
Il n’existe pas d’autre code dans la CIM–10 permettant d’enregistrer une information aussi 
complète plus précisément. 
Exemples : 
– déplacement d’une électrode de stimulation cardiaque : T82.1 ; 
– luxation d’une prothèse de hanche : T84.0 ; 
– rejet d’une greffe de rein : T86.1 ; 
– névrome d’un moignon d’amputation de jambe : T87.3. 
 
En revanche, plusieurs sous-catégories sont très imprécises. L’emploi de certaines n’est pas 
autorisé po ur le co dage du  diagnostic principal ( DP) : T80.2, T81.2, T 81.4, T88.0, T88.1, 
T88.7
12 et toutes les subdivisions .8 et .9 hors celles de la catégorie T86. Mais les autres 
codes du groupe T80–T88 ne doivent pas pour autant être considérés comme satisfaisant à 
priori à la règle selon laquelle le meilleur code est le plus précis par rapport à l’information à 
coder. Pour le codage des complications des actes médicaux et chirurgicaux, on 
préférera toujours un codage selon la nature de la complication. 
 
•  Les catégories « atteintes [troubles] [affections] de l’appareil [...] après un 
acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classé[e]s ailleurs » 
 
Les sous-catégories contiennent habituellement une manifestation précise et son 
étiologie. 
 
Exemples : 
– I97.2 Lymphœdème après mastectomie ; 
– J95.1 Insuffisance pulmonaire aigüe consécutive à une intervention chirurgicale 
thoracique. 
 
 
11 NB le titre du groupe T80-T88 : « Complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs ». 
12 Auxquels s’ajoutent T81.3, T85.5, T86.0 et T86.8, devenus imprécis du fait de leur subdivision. 

  86  
 
 
On en rapproche les complications d’actes classées dans le chapitre XV de la CIM–10 
Grossesse, accouchement et puerpéralité : quatrièmes caractères des catégories O03–O06 
et O08 pour les grossesses terminées par un avortement, catégories O29, O74... Leur emploi 
s’impose pour le dossier de la mère pendant la grossesse, le travail, l’accouchement et la 
puerpéralité. Par exemple, O35.7, O75.4, O86.0 et O90.0 à O90.2. 
 
On en rapproche également les codes dont le libellé mentionne explicitement ou 
implicitement le fait que l’affection est toujours consécutive à un acte. Par exemple, K43.1 
Eventration postopératoire, avec gangrène ou K43.5 Hernie péristomiale, sans occlusion ni 
gangrène. 
 
Les sous-catégories codées .9 ne sont pas autorisées comme DP et une information 
orientant vers l’une d’elles doit faire rechercher davantage de précision. 
 
Les sous-catégories codées .8 telles que I97.8 Autres troubles de l’appareil circulatoire 
après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...], J95.8 Autres troubles respiratoires 
après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...] ou K91.8 Autres atteintes de l’appareil 
digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique [...] sont imprécises. Aux sous-
catégories .8 il faut préférer les codes « habituels » de la CIM–10
13
. 
 
• Les codes « habituels » de la CIM–10 
 
Le volume 2 désigne ainsi les autres codes  des chapitres I à XIX. Les affections qui leurs 
correspondent peuvent compliquer un acte médicochirurgical ou bien apparaitre 
indépendamment de tout contexte iatrogénique. La CIM–10 donne pour exemples : 
pneumopathie, embolie pulmonaire (volume 2 p. 108 ou 140). On pourrait ajouter : anémie, 
infection urinaire, ulcère gastroduodénal « de stress », etc. 
 
Un code « habituel » doit être préféré à un code « T » imprécis ou à un code « .8 » d’une 
catégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] ». On 
privilégie en effet le codage le plus précis selon la nature de la complication. 
 
Exemples par rapport aux codes T imprécis : 
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2 ; 
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2 ; 
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0 ; 
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3 ; 
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– ; 
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– ; 
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0 ; 
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– ; 
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8 ; 
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01. 
 
Exemples par rapport aux codes « .8 » des catégories « Atteintes [Troubles] 
[Affections] de l’appareil... après un acte à visée... » : 
– pneumonie postopératoire : J18.9 (non J95.8) ; 
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3 (non K91.8) ; 
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– (non I97.8). 
 
 
13 NB le titre des catégories : « Atteintes [Troubles]... de l’appareil... après un acte à visée..., non 
classées ailleurs ». 

  87  
 
 
Lorsqu’un codage précis selon la nature de la complication conduit à l’enregistrer avec un code 
« habituel », il doit être complété par un code du groupe T80–T88, quelle que soit 
l’imprécision de celui-ci, y compris s’il s’agit d’un code non autorisé comme DP : 
 
• lorsque le code « habituel » est préférable à un code du groupe T80–T88 : le code 
« T » auquel il a été préféré doit être enregistré comme diagnostic associé ; 
• lorsque le code « habituel » est préférable à un code « .8 » d’une catégorie « 
Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] », 
le code « T » correspondant doit être enregistré comme diagnostic associé. 
 
Exemples : 
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2 ; 
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4 ; 
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4 ; 
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8 ; 
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 ; 
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 ; 
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 ; 
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38 ; 
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1 ; 
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2 ; 
– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4 ; 
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8 ; 
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.–, T81.8. 
 
À la question « quel code "T" choisir ? », la réponse est : lorsque l’index alphabétique 
(volume 3) de la CIM–10 indique pour la complication un code du groupe T80–T88, c’est lui 
qui doit compléter le code « habituel ». 
Exemples : 
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5 car à 
l’entrée « Complication, prothèse, implant, greffe, articulaire interne, infection, 
inflammation » l’index alphabétique indique T84.5 ; 
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6 car à l’entrée 
« Complication, ostéosynthèse, infection, inflammation » il est indiqué T84.6 ; 
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6 car à l’entrée « 
Complication, prothèse, implant, greffe, valvulaire cardiaque, infection, inflammation 
NCA » il est indiqué T82.6. 
 
Ce codage complémentaire en tant que diagnostic associé ne s’applique qu’aux codes « 
habituels ». Il ne concerne ni les codes « T » ni les codes des catégories « Atteintes 
[Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée […] » 
 
• Les circonstances sont enregistrées avec le chapitre XX de la CIM–10 
 
Quel que soit le code de la complication — qu’il soit issu du groupe T80–T88, d’une 
catégorie « Atteintes [Troubles] [Affections] de l’appareil [...] après un acte à visée [...] » ou 
qu’il s’agisse d’un code « habituel » —, les circonstances iatrogéniques doivent être 
enregistrées au moyen d’un code du chapitre XX en position de diagnostic associé. 
 
Exemples : 
– déplacement d’une électrode de stimulation cardiaque : T82.1, Y83.1 ; 
– luxation d’une prothèse de hanche : T84.0, Y83.1 ; 

  88  
 
 
– rejet d’une greffe de rein : T86.1, Y83.0 ; 
– névrome d’un moignon d’amputation de jambe : T87.3, Y83.5 ; 
– sepsis à staphylocoques consécutif à une perfusion : A41.2, T80.2, Y84.8 ; 
– abcès de paroi après appendicectomie : L02.2, T81.4, Y83.6 ; 
– abcès sous-phrénique après cholécystectomie : K65.0, T81.4, Y83.6 ; 
– thrombose d’un pontage artériel synthétique fémoropoplité : I74.3, T82.8, Y83.1 ; 
– infection à bactéries pyogènes d’une prothèse articulaire : M00.– , T84.5, Y83.1 ; 
– infection osseuse due à un matériel d’ostéosynthèse : M86.– , T84.6, Y83.4 ; 
– endocardite infectieuse sur valve prothétique : I33.0, T82.6, Y83.1 ; 
– rupture de sutures tendineuses de doigts : S66.– , T81.38, Y83.4 ; 
– phlébite superficielle du membre supérieur due à une perfusion : I80.8, T80.1, 
Y84.8 ; 
– pneumothorax compliquant une intervention thoracique : S27.01, T81.2, Y83.– ; 
– pneumonie postopératoire : J18.9, T81.4, Y83.– ; 
– ulcère gastrique « de stress » postopératoire : K25.3, T81.8, Y83.– ; 
– infarctus du myocarde postopératoire : I21.– , T81.8, Y83.– . 
 
Les codes « Y » donnés ici à titre d’exemple appartiennent au groupe Y83–Y84 Actes 
chirurgicaux et autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de 
complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention. Ils permettent 
l’enregistrement de circonstances comparables à la notion d’aléa médical. 
 
Lorsque les circonstances de la complication sont différentes, on dispose des codes des 
groupes Y60–Y69 Accidents et complications au cours d’actes médicaux et chirurgicaux et 
Y70–Y82 Appareils médicaux associés à des accidents au cours d’actes diagnostiques et 
thérapeutiques. 
 
Exemple : perforation sigmoïdienne au cours d’une coloscopie : S36.50, T81.2, Y60.4. 
 
Lorsque la complication est une séquelle d’un acte antérieur, le codage, conforme aux 
consignes données au début de ce chapitre sur les complications des actes médicaux ou 
chirurgicaux, est complété avec la catégorie Y88. 
 
Exemple : cicatrice classification hypertrophique séquellaire d’une intervention 
chirurgicale : L91.0, T81.8, Y88.3. 
 
 
S’agissant de complications dues à des actes effectués dans des établissements 
d’hospitalisation, le codage doit être complété en tant que de besoin par le code Y95 Facteurs 
nosocomiaux. 
CYSTITE AIGÜE 
Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant l’association : 
• de signes fonctionnels de type pollakiurie, douleurs mictionnelles... ; 
• et d’une pyurie constatée avec une bandelette urinaire, ou d’une pyurie avec 
bactériurie en cas d’étude cytobactériologique urinaire. 
 
La mention de cystite (aigüe), d’infection vésicale (aigüe) ou d’infection urinaire basse dans 
le dossier, appuyée sur ces arguments, permet d’utiliser le code N30.0 Cystite aigüe pour 
mentionner cette affection. Quand ces éléments manquent ou devant la présence isolée de 
germes dans l’uroculture (bactériurie), on code N39.0 Infection des voies urinaires, siège non 
précisé. 

  89  
 
 
DIABÈTE DE TYPE 2 TRAITÉ PAR INSULINE 
 
Des extensions des codes de la catégorie E11 Diabète sucré de type 2 de la CIM–10 ont été 
créées en 2011 pour distinguer le diabète de type 2 traité par voie orale de celui 
nécessitant un traitement par insuline (diabète de type 2 dit insulinonécessitant, 
insulinorequérant ou insulinotraité). Les codes étendus correspondant à ces derniers sont 
ceux possédant le chiffre 0 » en cinquième position du code : E11.00 Diabète sucré de type 
2 insulinotraité, avec coma, E11.10 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec acidocétose, 
E11.20 Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications rénales […] E11.90 Diabète 
sucré de type 2 insulinotraité, sans complication. Ces codes sont réservés au diabète de 
type 2 insulinotraité au long cours. Ils ne doivent pas être employés lorsqu’un évènement 
ponctuel exige, pendant une hospitalisation, un bref remplacement d’un traitement 
antidiabétique oral par l’insuline, par exemple pour une anesthésie. La mention d’un code 
étendu E11.–0 dans un RUM suppose que le patient fût déjà traité par insuline à son domicile 
avant son hospitalisation ou que le traitement insulinique soit poursuivi à domicile après la 
sortie (il est alors mentionné dans l’ordonnance de sortie). 
 
DOULEUR CHRONIQUE 
La douleur chronique prise en compte dans les recommandations de la HAS 14  est un 
syndrome multidimensionnel expr imé par la personne qui en est atteinte  ; il y a douleur 
chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente 
plusieurs des caractéristiques suivantes : 
 
• Persistance ou récurrence ; 
• Durée au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la 
douleur évolue depuis plus de 3 mois ; 
• Réponse insuffisante au traitement ; 
• Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités 
fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au 
domicile comme à l’école ou au travail. 
 
La douleur chronique peut être accompagnée de manifestations psychopathologiques. 
L’utilisation du code R52.2 douleur chronique nécessite que le dossier mentionne l’existence 
d’une douleur chronique dans le cadre de cette définition. 
DOULEUR CHRONIQUE REFRACTAIRE (REBELLE)  
Une douleur chronique réfractaire15 est une douleur : 
• ne répondant pas aux traitements conventionnels recommandés et conduits 
conformément aux règles de bonnes pratiques, 
• et ne permettant pas un soulagement satisfaisant et durable de la douleur, ni une 
qualité de vie acceptable pour le patient, et/ou occasionnant des effets indésirables 
intolérables et incontrôlables. 
 
Une douleur chronique réfractaire peut nécessiter une hospitalisation pour avis 
diagnostique pluri professionnel et/ou prise en charge thérapeutique spécifique nécessitant 
des compétences particulières : traitements médicaux invasifs ou traitements médicaux 
nécessitant une surveillance par ticulière, actes de radiologie interventionnelle, actes 
 
14  Douleur chronique HAS décembre 2008 :  reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient 
15 Les termes suivants peuvent être utilisés à la place du terme réfractaire (à privilégier) : rebelle / irréductible  

  90  
 
 
d’infiltrations ou d’analgésie locorégionale, actes chirurgicaux, traitements non 
médicamenteux associés ...  
EFFETS NOCIFS DES MÉDICAMENTS 
Une « intoxication » médicamenteuse doit être codée de manière différente selon qu’elle est 
accidentelle ou volontaire, ou bien s’il s’agit d’un effet indésirable. La CIM –10 désigne les 
premières circonstances par le mot empoisonnement 16 et les distingue de l’effet indésirable 
en usage thérapeutique17.  
 
1. Les intoxications accidentelles et volontaires 
 
Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 
emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit 
utiliser les catégories T36 à T50. La distinction entre les circonstances accidentelles et 
volontaires est assurée par des codes du chapitre XX : catégories X40 à X44 pour les 
premières, X60 à X64 pour les secondes, saisis en tant que diagnostic associé (DA)
18
. 
 
Le codage du symptôme ou du syndrome engendré par une intoxication médicamenteuse au 
lieu d’employer son code « T » a  souvent pour origine une confusion entre la définition du 
diagnostic principal (DP) et la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins
19
. On 
rappelle que le DP doit être déterminé sur la base  de sa définition et selon la situation clinique, 
et que la notion de problème ayant mobilisé l’essentiel des soins n’est d’utile que dans les 
rares cas où l’analyse en termes de situation clinique conduit à un choix entre plusieurs DP. 
 
Le « coma » (terme sans doute employé de manière générique pour les divers troubles de la 
conscience classés dans la catégorie R40) après prise de psychotrope en est un exemple. Il 
est souvent avancé que « c’est le coma qui a mobilisé l’essentiel des soins » pour le coder 
comme DP, l’intoxication (le code « T ») étant mentionnée comme DA. Le résultat est le 
classement du résumé de sortie dans le groupe homogène de malades (GHM) Troubles de 
la conscience et comas d’origine non traumatique. Cette attitude est erronée : d’une part, le 
symptôme R40.– n’a pas à être choisi pour DP alors que sa cause, l’intoxication, est identifiée 
(règle D1) ; d’autre part, le contenu du GHM Troubles de la conscience et comas d’origine 
non traumatique dans lequel classe le DP « coma » correspond à des affections dont la cause 
est ignorée. Ainsi, pour une intoxication volontaire par prise de psychotrope sédatif ou 
hypnotique à l’origine de troubles de la conscience, le code exact est celui de l’intoxication 
par le produit (catégorie T42). Le coma ou d’autres complications éventuelles doivent être 
enregistrées comme DA. 
 
Cette règle n’est pas réservée aux troubles de la conscience et aux médicaments 
psychotropes. Conformément à la définition  du DP et au guide des situations cliniques, 
elle doit être appliquée de manière générale aux complications des intoxications 
médicamenteuses accidentelles et volontaires. 
 
16 On doit considérer qu’il correspond au mot intoxication du langage médical courant. Le mot 
empoisonnement de la CIM–10 ne doit en effet pas être compris selon l’acception pénale qu’il a en France. 
17 La distinction est lisible en tête de chaque page de l’Index des médicaments et autres substances 
chimiques (Table des effets nocifs) de l’index alphabétique de la CIM–10 (volume 3). On rappelle que l’emploi 
de ce tableau facilite considérablement le codage des effets nocifs des médicaments. 
18 Ces codes ont quatre caractères. C’est le sens du signe « .– » (point tiret) qui les suit dans l’index 
alphabétique de la CIM–10. Une note dans le volume 1 de la CIM–10, sous le titre des deux groupes, indique 
que les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre. 
19 Se reporter au point 1.5 du chapitre précédent. 

  91  
 
 
2. Les effets indésirables
20 
 
Les notes d’inc lusion et d ’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le 
volume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropriée 
administrée correctement » doit être codé selon la nature de l’effet. Le codage des effets 
indésirables des médicaments n’utilise donc pas les codes du groupe T36–T50. Il associe au 
code de la nature de l’effet un code du chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). 
 
Exemples : 
– bradycardie au cours d’un traitement par la digitaline : R00.1, Y52.0 ; 
– gastrite aigüe au cours d’un traitement par antiinflammatoire non stéroïdien : K29.1, 
Y45.3 
 
Pour un effet donné, enregistrer qu’il est secondaire à un traitement médicamenteux n’est 
possible qu’en employant le chapitre XX de la CIM–10. 
 
Le mot « surdosage » est parfois à l’origine de difficultés. Par « substance appropriée 
administrée correctement » on entend le respect de la prescription médicamenteuse, 
notamment de la posologie. En présence d’une complication d’un traitement médicamenteux, 
le langage médical courant utilise parfois le mot « surdosage », par exemple, lorsqu’une 
hémorragie au cours d’un traitement anticoagulant coexiste avec une élévation de 
l’international normalized ratio (INR) au-dessus de la valeur thérapeutique souhaitée ou 
lorsqu’une complication d’un traitement s’accompagne d’une concentration sanguine de 
médicament supérieure à la valeur thérapeutique admise (digoxinémie, lithémie…). De tels 
cas, lorsque la prescription a été respectée, doivent être classés comme des effets 
indésirables et leur codage ne doit pas utiliser les codes du groupe T36–T50. 
 
EMPLOI DES CODES DU GROUPE B95–B98 CIM–10 
 
Ces codes ne doivent être utilisés qu’en position de diagnostic associé. Leur usage doit être 
conforme à leur intitulé. Ils sont donc réservés aux cas dans lesquels une infection est 
présente, infection classée dans un chapitre distinct du chapitre I (CIM–10, vol. 2, § 4.4.4). La 
rubrique de  l’infection s’accompagne  souvent d’une note  signalant la  possibilité 
d’association : « Utiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95–B98) pour identifier l’agent 
infectieux ». 
 
 
Exemples : 
– endocardite subaigüe à streptocoques D: I33.0, B95.2 ; 
– sinusite maxillaire chronique à Hæmophilus influenzæ : J32.0, B96.3 ; 
– abcès cutané à Staphylococcus aureus : L02.–, B95.6 ; 
– ostéite à Staphylococcus aureus : M86.–, B95.6 ; 
– pyélonéphrite aigüe à Escherichia coli : N10, B96.2 ; 
– ascite infectée à Escherichia coli : R18, B96.2. 
 
En l’absence d’infection, une colonisation (« portage sain ») doit être codée avec la 
catégorie Z22. 
 
 
20 L’importance de leur enregistrement tient entre autres au fait que la réduction de la iatrogénie fait partie 
des objectifs nationaux de santé publique (loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectifs n° 26 à 29). 

  92  
 
 
EMPLOI DES CATÉGORIES O80 À O84 DE LA CIM–10 
On attire l'attention sur la note inscrite en tête du groupe Accouchement (O80–O84) dans le 
volume 1 de la CIM–10, et sur les explications données pages 124-125 ou 159-160
2119 du 
volume 2. Il en résulte en particulier que l'emploi des codes O81.0 à O84.9 comme diagnostic 
principal (DP) du résumé d’unité médicale est une erreur. Depuis la version 11 des GHM 
(2009) ils ne sont plus utilisables en position de DP. Pour enregistrer un accouchement 
instrumental le code du DP doit être choisi parmi les autres codes du chapitre XV. 
L’exemple 24 donné p. 125 ou 160 du volume 2 de la CIM–10 est une illustration de la 
consigne de codage. 
EMPLOI DES CATÉGORIES P00 À P04 DE LA CIM–10 
Une note d’inclusion placée sous le titre du groupe P00–P04 Fœtus et nouveau-né affectés 
par des troubles maternels  et par des complications  de la grossesse, du travail  et de  
l’accouchement ( CIM–10, volume 1, chapitre XVI) fixe des conditions très restrictives à 
l’emploi de ces codes :  ce groupe « com prend les affections maternelles mentionnées 
seulement si elles sont précisées comme étant la cause de mortalité ou de morbidité du fœtus 
ou du nouveau-né ». 
 
Il est apparu que cette contrainte empêchait de recueillir des informations nécessaires pour 
expliquer les consommations de ressources inhabituelles de certains séjours de 
nouveau-nés. Par exemple, dans le cas d’une naissance par césarienne, un nouveau-né en 
parfaite santé voit la charge en soins accrue du fait de la césarienne, et sa durée de séjour 
augmentée du seul fait de la prolongation de l’hospitalisation de sa mère. Si on allègue la 
contrainte ci-dessus pour ne pas employer le code P03.4, aucune information du résumé de 
séjour du nouveau-né n’explique l’allongement du séjour. 
 
En conséquence, il faut étendre l’utilisation des codes P00–P04 aux circonstances dans 
lesquelles les états mentionnés ont été cause de soins supplémentaires au nouveau-né, et 
considérer à priori que ces soins ont été dispensés dès lors que la mère a présenté une des 
affections répertoriées dans les rubriques du groupe P00–P04. 
 
Exemple : un nouveau-né normal né par césarienne bénéficie habituellement de soins 
supplémentaires par rapport à un nouveau-né normal né par voie basse (présence 
d’un pédiatre, surveillance en rapport avec les risques respiratoires, soins nécessités 
par la moindre autonomie de la mère...). Il est donc licite de mentionner 
systématiquement le code P03.4 dans le dossier de tout nouveau-né extrait par 
césarienne. 
ENFANTS NÉS SANS VIE  
Pour la production des informations concernant les enfants nés sans vie (« mort-nés ») et leur 
mère, la référence est la note technique qui constitue l’annexe 2 de l’instruction N° 
DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. 
 
Les enfants nés sans vie et les produits d’interruption de grossesse pour motif médical 
(IMG) donnent lieu à la production d’un résumé d’unité médicale (RUM)
22 à partir de vingt-
deux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes. 
 
 
21Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») 
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. 
22 La réduction de la mortalité périnatale est un objectif national de santé publique : loi n° 2004-806 du 9 aout 
2004, objectif n° 45. 

  93  
 
 
L’enregistrement du diagnostic principal doit employer le code P95 de la CIM–10, à 
l’exclusion de tout autre, y compris, par convention, si la cause du décès est connue. Le 
RUM-RSS enregistre l’âge gestationnel (se reporter au chapitre I), la cause de la mort. Les 
codes des actes éventuels, en particulier celui d’autopsie, sont saisis dans le RUM. 
 
Lorsqu’un acte d’autopsie est réalisé sur un enfant né sans vie ou sur un fœtus, l’acte est codé 
: 
•     dans le RUM de l’enfant lorsqu’il en est produit, c’est-à-dire à partir de vingt-deux 
semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au moins cinq-cents grammes ; 
• dans le RUM de la mère s’il ne doit pas être produire de RUM, c’est-à-dire pour une 
issue de grossesse avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée et d’un poids de 
moins de cinq-cents grammes. 
 
En cas de naissance d’un enfant mort -né hors d’un établissement de santé (domicile ou 
maison de naissance) un RSS devra être produit si la mère est hospitalisée.  Un RSS est 
produit lorsque la naissance est assurée par un service mob ile d’urgence et  de  
réanimation, quel que  soit  son  établissement  d’implantation. 
 
EMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM–10 
 
Les codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux 
services de santé (« codes Z ») peuvent, et souvent doivent, être utilisés dans le résumé 
d’unité médicale (RUM) comme diagnostic principal (DP), relié (DR) ou associé (DA)
23
. 
Il est recommandé de lire la note figurant à la première page du chapitre XXI du volume 1, 
spécialement les lignes relatives aux deux circonstances indiquées pour l’emploi des codes Z 
(alinéas a et b). 
 
Les explications qui suivent visent à aider à la compréhension du se ns des codes Z, dont 
l’usage est parfois difficile pour les codeurs. Elles donnent des consignes ou indiquent des 
préconisations d’emploi en matière de codage. On ne saurait en déduire des modalités de 
recueil de l’information qui ne seraient pas conformes aux conditions de production du RUM 
exposées dans le chapitre I ni aux règles de hiérarchisation des diagnostics qui font l’objet du 
chapitre IV. 
 
 
Catégories Z00–Z02 
 
Elles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par 
exemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués à titre préventif et 
systématique, notamment dans des centres spécialisés ; Z00.1 est destiné aux examens 
réguliers systématiques du nourrisson et Z01.4 correspond aux examens gynécologiques 
systématiques, Z01.5 Test cutanés de diagnostic et de sensibilisation est le diagnostic 
principal des séjours pour tests allergologiques. Les patients concernés ne se plaignent de 
rien et aucun diagnostic n’est rapporté (sinon c'est la symptomatologie ou le diagnostic qu'on 
coderait). 
 
Catégories Z03 et Z04 – Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, 
non confirmées. 
 
La catégorie Z03 est celle des « suspicions non confirmées ». Elle permet le codage de 
situations caractérisées par l'éventualité initiale d'une maladie qui (après observation, 
examens…) n'est finalement pas confirmée
24
. C’est ce qu’explique la note d’inclusion située 
sous son titre dans le volume 1 de la CIM–10. 
 
23 Les notions de DP, DR et DA ont été traitées dans le chapitre IV. 
24 Z32.0 est un autre code de suspicion non confirmée. 

  94  
 
 
 
Si l'on se reporte aux règles de hiérarchisation de la morbidité dans le RUM, une 
alternative apparait pour la détermination du DP (se reporter au point 1.1.2 du chapitre IV : 
lorsqu’un signe ou un symptôme fait suspecter une affection qui n’est finalement pas 
confirmée, doit-on choisir le signe ou le symptôme à l'origine de la suspicion ou utiliser un 
code de la catégorie Z03. 
 
La  règle générale est :  le meilleur  code est  le  plus précis par  rapport  à l’information à  
coder. Lorsqu’une symptomatologie est présente, on préfèrera son code (le plus souvent 
présent dans le chapitre XVIII de la CIM–10) à un code Z toutes les fois qu’il est plus précis. 
Les cas dans lesquels l’emploi de la catégorie Z03 s’impose sont rares. La suspicion trouve 
en effet en général son origine dans un symptôme, un résultat d’examen complémentaire ou 
dans un antécédent personnel ou familial, toutes circonstances pour lesquelles la CIM–10 
contient le plus souvent des codes adéquats. En revanche, Z03.6 Mise en observation pour 
suspicion d’effet toxique de substances ingérées peut être le code le plus adapté à une 
suspicion d’absorption de produit toxique, notamment chez les enfants, lorsqu’elle repose 
sur une crainte de l’entourage mais qu’elle est finalement infirmée. 
 
La catégorie Z04 a un contenu plus médicolégal ; elle permet le codage de situations 
caractérisées par la suspicion : 
• de la présence dans le sang d'alcool ou de substances pharmacologiques ; le code 
Z04.0 est employé lorsque leur présence n'est pas confirmée, sinon on ferait appel à 
la catégorie R78 ; 
• d'une lésion susceptible de se manifester secondairement par rapport au traumatisme 
responsable : codes Z04.1 à Z04.3 ; leur emploi est réservé aux situations dans 
lesquelles aucune lésion n’est finalement diagnostiquée (sinon c'est elle qu'on 
coderait) ; 
• d’autres problèmes médicolégaux : Z04.4, Z04.5, Z04.6 ; les codes Z04.4 et Z04.5 
peuvent être utilisés autant pour les coupables que pour les victimes : on les emploie 
lorsque aucun état morbide (lésion traumatique, trouble mental…) n'est mis en 
évidence, sinon c'est lui qu'on coderait (ce qu'on enregistre avec ces codes, c'est un 
motif d'utilisation des services de santé). 
 
La sous-catégorie Z04.8 permet le codage de situations caractérisées par des 
investigations diverses, spécialement paracliniques, volontiers programmées. Z04.8 a des 
extensions
25 : 
• Z04.800 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par l’enregistrement d’un 
électroencéphalogramme de longue durée ; 
• Z04.801 est le code imposé pour le DP des séjours motivés par un enregistrement 
polygraphique ; 
• Z04.802 est le code des examens et mises en observation pour bilan préopératoire ou 
préinterventionnel ; 
• Z04.880 est le code des examens et mises en observation pour d'autres raisons 
(investigations). 
 
L’emploi de Z04.800, Z04.801 ou Z04.802 s’impose comme DP du RUM, qu’une affection ait 
été diagnostiquée ou non au terme du séjour (se reporter au point 1.1.3 du chapitre VI). 
 
Z04.9 correspond à une information trop imprécise pour être acceptable. 
 
Lorsqu’un code des catégories Z03 ou Z04 est en position de DP, sauf cas particulier, il ne 
justifie pas de diagnostic relié (DR). 
 
25 Elles ont été créées pour la version 11 des GHM (2009). Leur emploi est obligatoire. En effet, Z04.8, devenu 
imprécis du fait de leur création, n’est plus utilisable comme DP, DR et DA à compter de la version 11 des 
GHM. 

  95  
 
 
 
Catégories Z08 et Z09 – Examen de contrôle après traitement 
 
On comprendra leur intitulé comme « examen de contrôle de traitement », c’est-à-dire 
après traitement, ou en cours de traitement. Leurs codes peuvent donc être employés que le 
traitement soit achevé ou en cours. Les codes de ces catégories sont typiquement des codes 
de surveillance négative au sens du guide des situations cliniques (se reporter au chapitre VI 
situation 1.3.1)
26
. 
 
Z08.2 et Z09.2 : l’intitulé de ces deux sous-catégories contient le mot « chimiothérapie » alors 
que seule Z08 concerne les tumeurs malignes ; on rappelle en effet que le mot 
chimiothérapie n’a pas dans la CIM–10 le sens implicite de « chimiothérapie antitumorale » 
qui est le sien dans le langage courant ; il a son sens premier de « traitement par des moyens 
chimiques »
27
. 
Lorsqu’un code des catégories Z08 ou Z09 est en position de DP, le code de la maladie 
surveillée doit figurer en position de DR chaque fois qu’elle respecte sa définition (se reporter 
au point 2 du chapitre IV). 
 
Catégorie Z10 – Examen général de routine d'une sous-population définie 
 
Elle n'a pas d'emploi dans le champ d’activité couvert par le PMSI en MCO car elle ne 
comprend que des motifs de consultation externe dont certains ne concernent pas les 
établissements d'hospitalisation. 
 
Catégories Z11 à Z13 – Examens spéciaux de dépistage 
 
Le mot dépistage a dans la CIM–10 le sens de « recherche de certaines affections 
inapparentes par des examens effectués systématiquement dans des collectivités » 
(dictionnaire Garnier-Delamare). Les codes des catégories Z11 à Z13 ne doivent donc pas 
être employés pour des patients présentant un problème de santé personnel. Il est erroné de 
coder comme un  dépistage  une situation d’examens diagnostiques  motivés par  un 
antécédent personnel ou familial (de cancer ou de polyadénome colique, par exemple) 
ou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA
28
, par exemple).  
 
Dans ce cas c’est le motif des explorations qui doit être codé : selon le cas l’antécédent 
personnel ou familial (voir plus loin ce qui concerne les catégories Z80 à Z92), le facteur 
de risque, le signe clinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe 
général selon lequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder. 
Pour le dépistage précoce de la surdité néonatale permanente (SPN) réalisé lors des 
séjours de nouveau-nés
29
, le code Z13.51 Examen spécial de dépistage des affections des 
oreilles doit être systématiquement codé en DAS lorsqu’un dépistage (test et éventuel retest) 
de la surdité néonatale permanente est réalisé, selon les recommandations de la HAS
30
, par 
oto-émissions acoustiques automatisées (OEAA) ou par potentiels évoqués auditifs 
automatisés (PEAA). 
 
Catégories Z20 à Z29 – Sujets pouvant courir un risque lié à des maladies transmissibles 
 
Catégorie Z20 : elle permet de coder l'absence d’une maladie infectieuse initialement 
crainte du fait du contact du patient avec une personne infectée ou de tout autre mode 
 
26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est ju stifiée con formément à  l’arrêté « prestations » et à 
l’instruction « gradation ». 
27 C’est en ce sens qu’on parle parfois de « chimiothérapie antituberculeuse ». 
28 Antigène spécifique de la prostate (prostate specific antigen). 
29 Le dépistage précoce de la SPN s’inscrit dans un programme de santé au sens de l'article L.1411-6 du 
code de la santé publique. 
30 Voir les rapports de la HAS sur l’évaluation du dépistage néonatal systématique de la surdité 
permanente bilatérale. 

  96  
 
 
d'exposition à un agent infectieux (personnel soignant, de laboratoire...) ; en effet, si la 
maladie infectieuse était confirmée, c’est elle qu’on coderait. 
 
Exemple : enfant hospitalisé après la découverte chez son père d'une tuberculose 
pulmonaire, dans la crainte d'une contamination qui n'est finalement pas confirmée : 
– cet enfant n'est pas tuberculeux : on ne code donc pas cette maladie (elle ne doit 
pas être codée avec le chapitre I de la CIM–10) ; 
– il ne présente aucun symptôme, seule la maladie de son père a motivé le recours 
aux soins : il n’y a donc pas lieu d’utiliser un code du chapitre XVIII. 
 
Le code est ici Z20.1. 
 
Z21 est le code de la séropositivité isolée au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Si 
la séropositivité s'associe à l'un des états classés dans les catégories B20 à B24 du chapitre I 
de la CIM–10, c'est un code de celles-ci qu'on emploie, non Z21. 
 
La catégorie Z22, dans la suite logique de Z21, est la catégorie des colonisations (« 
portages sains ») : bactéries…  
 
La catégorie Z29 comprend certaines mesures de prévention : 
• la sous-catégorie Z29.0 Isolement n’est pas destinée au classement des situations 
d’isolement social qui doivent être codées avec la catégorie Z60 ; le code Z29.0 est 
destiné au codage de l’isolement dans un but thérapeutique, tel qu’il s’en réalise pour 
des sujets atteints d’une maladie infectieuse contagieuse ou bien susceptibles de 
contracter une telle maladie. Bien que la catégorie Z29 soit classée dans un groupe 
(Z20–Z29) qui concerne les maladies infectieuses, l’absence d’un autre code 
d’isolement dans le chapitre XXI conduit à autoriser l’emploi de Z29.0 dans toutes les 
situations où un patient est isolé pour être mis à l’abri de l’entourage ou pour mettre 
celui-ci à l’abri du patient ; 
• Z29.1 ou Z29.2 peuvent être utilisés lors des séjours motivés par l’administration d’une 
immunothérapie ou d’une chimiothérapie prophylactique, quel qu’en soit le motif 
(infectieux, tumoral…), mais à condition que le caractère prophylactique (préventif) 
soit établi. 
 
Dans le champ actuel du PMSI en MCO, parmi les catégories Z20 à Z29, seules Z20, Z21, 
Z22 et Z29 sont, en pratique, susceptibles d'être utilisées pour le codage des RUM. Si un 
code de ces rubriques est en position de diagnostic principal (DP) d’un RUM, seuls ceux de 
la catégorie Z29 sont susceptibles de justifier un DR, à condition que l’affection concernée 
respecte sa définition (se reporter au point 2 du chapitre IV). 
 
Catégories Z30 à Z39 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des motifs liés à la 
reproduction 
La catégorie Z33 permet, dans le cas d’une femme enceinte hospitalisée pour un motif sans 
rapport avec sa grossesse, d’enregistrer celle-ci comme diagnostic associé lorsqu’elle se 
déroule normalement. 
Exemple : traumatisme de la jambe chez une femme enceinte ; DP : la lésion de la 
jambe ; diagnostic associé : Z33. 
 
Catégories Z34 et Z35 : Z34 comprend la surveillance systématique de la grossesse 
normale, habituellement réalisée « en externe ». L’intitulé de la catégorie Z35 Surveillance 
d’une grossesse à haut risque ne doit pas être lu de manière rigide. Il doit l’être dans son 
contexte. Deux catégories de la CIM–10 sont destinées au codage des surveillances de 
grossesses : Z34 pour les grossesses normales et Z35 pour les autres, c’est-à-dire pour 
toutes les non normales (à risque, « haut » ou non). 
Dans le cas des hospitalisations de l’antepartum, la mention d'un code Z35.– est 
indispensable à l'orientation correcte  du résumé  de sortie standardisé (RSS) dans les groupes 
homogènes de malades (GHM) de l'antepartum29. 

  97  
 
 
 
Catégorie Z37 : la mention d'un de  ses codes  comme diagnostic associé est indispensable 
au classement du RSS dans un GHM d'accouchement
31
. Un code de cette catégorie doit être 
enregistré dans les RSS de tous les séjours comportant un accouchement
32
. 
 
Catégorie Z38 : Z38.0 Enfant unique né à l’hôpital est le code le plus fréquemment utilisé 
comme diagnostic principal (DP) des résumés de séjour des nouveau-nés, puisqu’il l’est pour 
tous ceux en bonne santé, venus au monde au cours d’une naissance unique dans un 
établissement de santé. Z38.0 est le code du DP du RUM du nouveau-né dont le séjour se 
déroule en maternité auprès de sa mère. Dans cette situation il ne justifie aucun diagnostic 
relié. Lorsque le diagnostic principal du séjour d’un nouveau-né est un problème de santé, 
son code doit être d’abord cherché dans le chapitre XVI de la CIM–10 (puis, à défaut, dans 
un autre chapitre). 
 
Catégorie Z39 Soins et examens du postpartum : 
Ce code est toujours requis pour les séjours du postpartum. 
• il ne doit pas être enregistré d’acte d’accouchement dans le RUM ; 
• un code de la catégorie Z37 Résultat de l’accouchement doit être saisi en position de 
diagnostic associé. 
 
L’extension Z39.00 Soins et examens immédiatement après un accouchement hors d'un 
établissement de santé créée pour la version 11c des GHM permet le codage d’un 
accouchement impromptu avant le départ pour la maternité, ou bien sur le chemin de celle-ci, 
que cet accouchement ait eu lieu en présence du SMUR ou pas.  
 
Dans ces cas : 
 
Lorsqu’après accouchement dans un établissement de santé E1, une mère est transférée avec 
son enfant dans un établissement de santé E2 pour les soins du postpartum (soins 
standard, pas de complication, nouveau-né normal), dans E2 : 
• le DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après 
l’accouchement, autres et sans précision ; 
•  le DP  du  RUM  du nouveau-né  est  codé Z76.2 Surveillance médicale et soins 
médicaux d’autres nourrissons et enfants en bonne santé. 
 
Catégories Z40 à Z54 – Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes médicaux 
et des soins spécifiques 
Les rubriques de ce groupe correspondent particulièrement au rôle décrit dans l’alinéa a de 
la première page du chapitre XXI de la CIM–10 : « Quand un sujet, malade ou non, entre en 
contact avec les services de santé pour une raison précise, par exemple pour recevoir des 
soins ou des services de niveau limité pour une affection en cours […] ». 
Dans le cadre des actes opératoires prophylactiques pour facteur de risque de tumeur 
maligne, des extensions, permettant de signaler l’organe opéré, ont été ajoutées au code 
«Z40.0 = opération prophylactique pour facteur de risque de tumeur maligne». L’utilisation des 
codes Z40 concerne également les interventions réalisées à but thérapeutique ou 
prophylactique, dans le cadre de la prise en charge de tumeurs malignes portant sur d’autres 
localisations. Ainsi, dans le cadre du traitement d’un cancer du sein hormonosensible, une 
ovariectomie pour castration doit être codée avec le code Z40.01 en DP. 
 
 
31 Pour davantage d’informations, se reporter à la description de la catégorie majeure de diagnostic n° 14 
dans le Manuel des groupes homogènes de malades. 
32 On rappelle que les codes Z37.– sont, dans le PMSI, le seul « compteur d’accouchements »  fiable et 
exhaustif. 

  98  
 
 
La catégorie Z41 comprend les soins « sans raison médicale », c’est-à-dire non motivés par 
un état morbide. Elle est notamment destinée au codage du DP des séjours pour chirurgie 
esthétique (Z41.0, Z41.1) et pour  intervention dite  de confort (Z41.80). Dans le  cadre  du  
PMSI, on désigne par chirurgie esthétique toute intervention de chirurgie plastique non 
prise en charge par l’assurance maladie obligatoire33.On désigne par intervention « de 
confort » un acte médicotechnique autre que la chirurgie esthétique, non pris en charge par 
l’assurance maladie obligatoire. 
 
La catégorie Z42 comprend les prises en charge pour des interventions chirurgicales 
plastiques réparatrices, nécessitées par les conséquences d’une intervention antérieure ou 
d’un traumatisme antérieurement traité (c’est le sens de « soins de contrôle »). 
 
Il résulte de ce qui vient d’être dit à propos des catégories Z41 et Z42 que la chirurgie 
plastique donne lieu à deux codages distincts
34 : 
• lorsqu’il s’agit de chirurgie esthétique le DP doit toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à 
l’exclusion de tout autre code ; le défaut corrigé peut être codé en position de 
diagnostic relié (DR) ; 
• lorsqu’il s’agit de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion 
congénitale ou acquise, prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, le DP doit 
être codé avec un autre code de la CIM–10 ; il peut s’agir d’un code des chapitres I à 
XIX ou d’un code de la catégorie Z42 ; le choix entre les deux possibilités obéit au 
principe général qui veut que le meilleur code soit le plus précis au regard de 
l’information à coder. Avec un DP codé Z42.– le motif de l’intervention peut être 
mentionné en position de DR s’il respecte sa définition. 
 
Exemples : 
– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à 
visée esthétique : Z41.1 ; 
– mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie : Z42.1 ; 
– rhinoplastie à visée esthétique : Z41.1 ; 
– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : J34.2 ; 
– exérèse d’une cicatrice chéloïde : L91.0. 
 
Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de 
trancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique, ni de décider si une 
intervention est de confort ou non. Il s’agit d’un choix qui est d’abord de la compétence 
du médecin qui dispense les soins, en cohérence avec la prise en charge par 
l’assurance maladie obligatoire. 
 
La catégorie Z43 est une rubrique de soins de stomie. Elle comprend des soins médicaux 
ponctuels (voir la note d’inclusion figurant sous le titre de la catégorie) incluant la fermeture 
de la stomie. Ces soins font habituellement l’objet d’un acte ou d’une prescription médicale. 
La catégorie Z43 exclut les soins habituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins 
quotidiens d’hygiène, changements de poche ou de canule de trachéostomie) qui se codent 
avec la catégorie Z93 (voir plus loin). Elle exclut aussi les complications comprises dans les 
rubriques J95.0, K91.4 et N99.5. 
 
Exemple : sujet ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour 
perforation diverticulaire, réhospitalisé pour  fermeture de  la colostomie 
(rétablissement de la continuité colique) : le code du DP est Z43.3. 
 
 
33 sans préjudice de la prise en charge par l’assurance maladie de certains actes de chirurgie esthétique 
lorsqu’ils sont suivis de complication. 
34 Se reporter au point 1.2.2 du chapitre IV. 

  99  
 
 
Les catégories Z44 à Z46 permettent de coder la mise en place, la surveillance et les 
soins, et l’ablation de certains dispositifs médicaux, en particulier prothétiques. 
 
Par convention, le diagnostic principal d’un séjour pour l’implantation d’un stimulateur ou 
d’un défibrillateur cardiaque est la cardiopathie qui la justifie, et non Z45.0. 
 
Z45.1 et Z45.2 comprennent les prises en charge  pour mise en place et ablation de pompe à 
perfusion et de dispositif d'accès vasculaire ; notamment, Z45.2 est le code de mise en 
place, entretien et ablation d’un système diffuseur implantable (chambre implantable)
35
. Le 
DP des séjours pour mise en place d’une fistule de dialyse rénale est codé Z49.0 et non Z45.2 
(voir ci-dessous le commentaire à propos de la catégorie Z49). 
 
Le DP des hospitalisations pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux 
central (cérébral ou médullaire) doit être codé Z45.84 Ajustement et entretien d'une prothèse 
interne du système nerveux central. Il s'agit en effet, en général, de séjours programmés 
spécifiquement réservés à l'acte médicotechnique de pose du stimulateur. 
 
On comparera les catégories Z43 à Z46 avec les catégories Z93 à Z98 étudiées plus loin. 
 
Lorsqu’un code des catégories Z43 ou Z45 de la CIM–10 correspond à une prise en 
charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM 
du code Z43.– ou Z45.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte 
est redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait incorrect au 
regard de la CIM–10
36
. 
 
Exemples : dans le cas d’un séjour pour colectomie sans rétablissement de la 
continuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z43.3 
en position de DA ; dans le cas d’un séjour pour pose de stimulateur cardiaque, il n’est 
pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z45.0 en position de 
DA. 
 
La catégorie Z47 est celle des soins faisant suite à un acte sur l’appareil locomoteur (on 
retrouve dans son intitulé la notion de « soins de contrôle » soulignée à propos de la catégorie 
Z42) : ablation de matériel d’ostéosynthèse, changement ou ablation d’appareil 
d’immobilisation… Z47.0 doit notamment être utilisé pour coder le DP des séjours pour 
ablation de  matériel d’ostéosynthèse ;il  ne  faut  pas,  au  terme de  ces séjours,  coder  
à nouveau la lésion osseuse initiale guérie ou consolidée, ni comme DP, ni comme DR, 
ni comme d iagnostic associé ; elle ne peut éventuellement être qu’une donnée à visée 
documentaire. Le DP des séjours pour retrait de prothèse temporaire de type espaceur 
(spacer), mise en place suite à une infection, et repose de prothèse définitive se code Z47.0 
Soins de contrôle impliquant l’enlèvement d’une plaque et autre prothèse interne de fixation. 
 
La catégorie Z48 peut être employée pour les soins postinterventionnels immédiats. Par soins 
postinterventionnels on entend notamment la surveillance postopératoire et celle qui fait suite 
à un acte médicotechnique tel qu’une intervention par voie endoscopique ou 
endovasculaire et l’imagerie interventionnelle. 
 
La catégorie Z49, malgré la présence du mot « surveillance » dans son intitulé, comprend les 
prises en charge pour des actes de préparation à la dialyse rénale ; Z49.0 comprend ainsi la 
mise en place des fistules et cathéters de dialyse. En effet, en raison de la spécificité de 
cette  catégorie et de  son  rôle dans  la classification  des GHM, il  faut coder Z49.0 (et  non 
Z45.2) le DP des séjours pour la confection d’une fistule. 
 
 
35 Voir l’index alphabétique de la CIM–10 à l’entrée « accès vasculaire ». 
36 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. 

  100  
 
 
La catégorie Z51 est destinée au codage des prises en charges motivées par des actes 
thérapeutiques (radiothérapie, transfusion sanguine...). Son utilisation pour le codage du DP 
est une condition d'un enregistrement juste des séances au sens du PMSI en MCO
37
, mais 
l’emploi de la catégorie Z51 ne leur est pas réservé. 
 
Z51.1 code le DP des séjours pour chimiothérapie pour tumeur
38
. 
 
Les chimiothérapies intraartérielles sans embolisation sont des traitements in situ liés à 
l'anatomie du foie qui permet cette technique. Comme toute chimiothérapie, le traitement est 
fait en séance. Dans ce cas, le DP est « Z51.1 = Séance de chimiothérapie pour tumeur ». 
Z51.2 est employé pour les autres séjours pour « chimiothérapie », dès lors que l’affection 
traitée n’est pas une tumeur. Le mot chimiothérapie a en effet dans la CIM–10 son sens 
premier de « traitement par des moyens chimiques »
39
. 
 
Z51.3 : on  ne  tiendra pas compte  de  l’indication « sans mention  de  diagnostic 
», désormais entre parenthèses. Elle est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la CIM–10 et 
elle est sans conséquence pour le codage. Z51.3 a des extensions
40 : 
• Z51.30 est le code du DP des séjours pour transfusion sanguine ; 
• Z51.31 est le code du DP des séjours pour aphérèse sanguine. 
 
Exemple : hospitalisation pour transfusion sanguine d'un patient atteint d'anémie 
réfractaire, Z51.30. 
 
Tous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse 
sanguine, oxygénothérapie hyperbare, qu’il s’agisse de séances ou d’hospitalisation 
complète, doivent comporter en position de DP le code ad hoc de la catégorie Z51 de la CIM– 
10. 
 
Lorsqu’un code Z51.0–, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la 
maladie traitée est enregistrée comme diagnostic relié chaque fois qu’elle respecte sa 
définition, ce qui est le plus souvent le cas (se reporter au point 2 du chapitre IV). 
 
Lorsqu’un code de la catégorie Z51 de la CIM–10 correspond à une prise en charge pour 
laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même RUM du code Z51.– 
en position de diagnostic associé (DA) en sus de celui de l’acte est redondante et n’est 
pas justifiée
41
. Un tel emploi de « codes Z » serait  incorrect au  regard de la CIM– 10
42
. 
Z51.00 Séance de préparation à une irradiation et Z51.01 Séance d’irradiation font 
exception. Lorsqu’un acte d’irradiation est effectué au cours d’une hospitalisation pour un 
autre motif (un autre DP), Z51.01 figure dans le même RUM que l’acte. Pour ce qui concerne 
Z51.00 voir dans le point 4.1 du chapitre VII le cas particulier où la totalité de la préparation 
et de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation. 
 
Exemple : la transfusion  de concentrés de  globules rouges d’un volume inférieur à 
une demi-masse sanguine se code FELF011 ; la mention, en sus, de Z51.30 en 
position de DA n’est pas justifiée. 
 
37 Voir le chapitre VII. 
38 Voir aussi ce qui a été écrit plus haut à propos de la chimioprophylaxie (catégorie Z29). 
39 Se reporter à ce qui est écrit plus haut à propos des catégories Z08 et Z09. 
40 Créées pour la version 10c des GHM (2008). 
41 En l’absence d’acte dans la CCAM, Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur n’est ainsi pas 
concerné. La chimiothérapie antitumorale ne peut être enregistrée qu’avec ce code. De même Z51.2 Autres 
formes de chimiothérapie lorsqu’il n’existe pas d’acte dans la CCAM pour enregistrer l’administration 
du médicament. 
42 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. 

  101  
 
 
 
Les codes de la catégorie Z52 sont utilisés pour le codage du diagnostic principal du RSS 
produit pour un sujet admis aux fins de prélèvements d’organes ou de tissus
43
. 
 
Le code étendu national Z52.80 Donneuse d’ovocytes a été créé pour être utilisé depuis 
2012 dans deux circonstances : 
• comme diagnostic principal du séjour pour prélèvement d’ovocytes ; 
• comme diagnostic associé du séjour de prélèvement d’ovocytes en cas de partage 
(egg sharing). 
 
La catégorie Z53 permet le codage des circonstances dans lesquelles les soins prévus à 
l’admission  ne  sont  pas  prodigués ; le mot  acte  de  l’intitulé doit  être  lu avec l’acception 
étendue de « prestation de soins », « prise en charge ». 
Exemples : 
– refus d’une transfusion sanguine pour motif de conviction : Z53.1 ; 
– sortie contre avis médical ou par fuite : Z53.2. 
 
Catégories Z55 à Z76 – Sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socio-
économiques et psycho-sociales — Sujets ayant recours aux services de santé pour d'autres 
motifs 
 
Elles permettent le codage de situations nombreuses et variées qui concernent tant 
l'hospitalisation que les soins externes. Elles répertorient des problèmes familiaux, sociaux, 
économiques, psychologiques, scolaires et professionnels, parmi lesquels des marqueurs de 
précarité socioéconomique qu’il est recommandé d’enregistrer dans le RUM. Il n’est guère 
d’autre moyen que la lecture du contenu de ces rubriques pour prendre connaissance des 
possibilités de codage qu’elles offrent. 
Au regard de la note figurant à la première page du chapitre XXI, les catégories Z55 à Z76 
correspondent à la fois à l’alinéa a : « Quand un sujet, malade ou non, entre en contact avec 
les services de santé […], par exemple, pour […] discuter d’un problème qui ne représente 
pas en soi une maladie ou un traumatisme » et à l’alinéa b : « […] des circonstances ou des 
problèmes qui influencent l’état d’un sujet, sans constituer en eux-mêmes une maladie ou un 
traumatisme. De tels facteurs peuvent […] être enregistrés comme facteur supplémentaire 
[…] ». 
 
Z65.1 Emprisonnement  ou autre  incarcération  doit  être  enregistré  en  position de  
diagnostic associé lorsque les soins ont été dispensés à une personne détenue. 
 
Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable 
d'assurer les soins est employé lorsqu’une personne qui ne peut vivre à son domicile qu’avec 
une aide, doit être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation du fait de l’absence ou de la 
défaillance de celle-ci. 
Exemple : personne handicapée à laquelle l’aide du conjoint est indispensable au 
maintien à domicile ; survenue d’une affection chez le conjoint imposant son 
hospitalisation ; l’épouse, incapable de vivre seule au domicile, est hospitalisée dans 
le même temps ; le DP du séjour de l’épouse est codé Z74.2. 
 
Z75.1 Sujet attendant d’être admis ailleurs, dans un établissement adéquat ne doit être 
employé que si le séjour ou la prolongation de l’hospitalisation est motivé par la seule attente 
de l’unité ou de l’établissement adéquat, non par un évènement morbide. 
 
 
43 Se reporter au point 1.3.3 du chapitre I. 

  102  
 
 
Dans l’intitulé de Z75.80 Sujet adressé dans un autre établissement, pour réalisation d’un acte, 
le sens du mot « acte » ne doit pas être limité à la notion d’acte médicotechnique. Il doit être 
compris avec le sens large de « prestation de soins », « prise en charge ». 
 
Z76.8 a connu la création d’extensions en 2011 pour la version 11c des GHM : 
• Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de concertation 
pluridisciplinaire ayant établi la complexité d’une infection ostéoarticulaire ; 
• Z76.850 Enfant recevant du lait provenant d’un lactarium
44
. 
 
Afin d’identifier les patients atteint d’une infections ostéoarticulaires (IOA) complexe
45
, 
Z76.800 Sujet ayant recours aux services de santé après une réunion de concertation 
pluridisciplinaire [RCP] ayant établi la complexité d'une infection ostéoarticulaire doit être 
enregistré comme DA dès lors que le patient a fait l’objet d’une réunion de concertation 
pluridisciplinaire visée par un centre interrégional de référence ayant confirmé le caractère 
complexe de l’IOA. Même si une seule RCP a été réalisée, Z76.800 doit être saisi dans les 
RUM de tous les séjours ultérieurs du patient motivés par la prise en charge de l’IOA. 
 
Pour identifier les nouveau-nés recevant du lait d’un lactarium, Z76.850 Enfant recevant du 
lait provenant d’un lactarium doit être enregistré comme DA dans le RUM de leur séjour. 
 
 
Catégories Z80 à Z92 – Antécédents personnels et familiaux 
 
Les codes de ces catégories peuvent notamment être utilisés pour le codage du DP dans des 
situations de diagnostique au sens du guide des situations cliniques (se reporter au point 
1.3.1.3 du chapitre IVI). 
 
Exemple : patient ayant un antécédent familial de cancer colique, hospitalisé pour 
coloscopie, où la coloscopie ne retrouve aucune lésion : le DP est Z80.00. 
 
Un DP d’antécédent personnel ou familial de maladie ne justifie jamais de diagnostic relié. 
 
Z92.1 et Z92.2 : la complexité apparente de leur intitulé est due à l'acception étymologique large 
du mot « antécéd ent » qui est celle de la CIM–10. Ces codes peuvent être employés 
lorsqu'un recours aux soins est motivé par la prise d'un médicament prescrit antérieurement, 
que la prise soit poursuivie (« utilisation actuelle ») ou qu'elle ait cessé au moment du recours. 
 
Exemple :  patient  porteur  d'une valve cardiaque  prothétique,  prenant  un  
antivitamine K (AVK) au long cours, hospitalisé pour extractions dentaires : le DP 
est l’affection dentaire, la prise de l'AVK (Z92.1) est un DAS (il a fallu surveiller l’INR, 
réintroduire l’AVK après les soins dentaires). 
 
Catégories Z93–Z98 
 
La catégorie Z93 est une rubrique relative aux stomies. On l’emploie pour le codage des soins 
habituels tels qu’effectués ou effectuables à domicile (soins quotidiens d’hygiène, 
changements de poche, changements de canule de trachéostomie). Elle s’oppose à la 
catégorie Z43 : se reporter supra à la présentation de celle-ci. 
 
Les catégories Z94 et Z95 sont employées pour coder le DP des situations de surveillance 
négative
46 des  porteurs  d’organe ou  de  tissu greffé (Z94), de pontage coronaire et de  
prothèse endoartérielle (stent), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et 
greffes et cardiaques et vasculaires ». 
 
 
 
44 Se reporter aux points 2.1.5 du chapitre II et 1 du chapitre IV. 
45 Instruction n° DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au dispositif de prise en charge des infections 
ostéoarticulaires complexes. 
46 Se reporter au point 1.3.1 du chapitre VI. 

  103  
 
 
Exemples : 
– patient porteur d'un cœur transplanté, hospitalisé pour bilan de surveillance 
postgreffe ; aucune anomalie n'est constatée ; le DP du séjour est codé Z94.1
47 ; 
– patient porteur d’un pontage coronaire hospitalisé pour bilan de surveillance ; 
aucune anomalie n’est constatée : le DP du séjour est codé Z95.1. 
 
Les catégories Z96 et Z97 permettent le codage de la présence de divers implants, 
prothèses et appareils. Leur emploi n’est admissible qu’en l’absence de complication. En cas 
de soins nécessités par une complication, se reporter plus haut dans ce chapitre au point 
traitant des complications des actes médicaux et chirurgicaux. 
 
Lorsqu’un code  des catégories Z93, Z95 ou Z96  de la  CIM–10 correspond à une prise 
en charge pour laquelle un code d’acte existe dans la CCAM, la saisie dans le même 
RUM du code Z93.–, Z95.– ou Z96.– en position de diagnostic associé (DA) en sus de 
celui de l’acte est redondante et n’est pas justifiée. Un tel emploi de « codes Z » serait 
incorrect au regard de la CIM–10
48
. 
 
Exemples :  
- dans le cas d’un séjour comportant une colectomie sans rétablissement de la 
continuité, il n’est pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z93.3 
en position de DA ; 
- dans le cas d’un séjour de pose de stimulateur cardiaque, il n’est pas justifié d’associer 
dans le même RUM le code de l’acte et Z95.0 en position de DA ; 
- dans le cas d’un séjour comportant une implantation de prothèse articulaire, il n’est 
pas justifié d’associer dans le même RUM le code de l’acte et Z96.6 en position de DA, 
etc. 
 
Catégorie Z99 – Dépendance envers des machines et appareils auxiliaires, non classée 
ailleurs 
Est dépendante envers une machine ou un appareil une personne atteinte d’une affection 
chronique dont la survie est subordonnée à l’utilisation régulière et durable de ce matériel. 
C’est en ce sens que doit être comprise l’utilisation des codes de la catégorie Z99. Ils ne 
doivent pas être employés pour mentionner l’utilisation d’un matériel de ce type en phase 
aigüe : par exemple, Z99.0 Dépendance envers un aspirateur ou Z99.1 Dépendance envers 
un respirateur ne doivent pas servir à mentionner l’utilisation de ces matériels chez un patient 
sous ventilation mécanique pour insuffisance respiratoire aigüe, Z99.2 Dépendance envers 
une dialyse rénale ne peut pas être employé pour les séjours des patients dialysés pour 
insuffisance rénale aigüe. 
 
ÉTAT GRABATAIRE 
 
Son codage (R26.30) est réservé aux situations correspondant à la définition suivante : « 
état d'une personne confinée au lit ou au fauteuil par sa maladie, incapable de subvenir 
seule sans aide et en toute sécurité à ses besoins alimentaires, d'hygiène personnelle, 
d'élimination et d'exonération, de transfert et de déplacement ». 
 
NB la conjonction « et » — non « ou » — qui lie les différents besoins. Le mot « maladie » 
est aussi essentiel. Le codage d’un état grabataire suppose la chronicité. Sont en 
conséquence exclus les états qui correspondent transitoirement à la définition (par exemple, 
dans les suites d’une intervention chirurgicale)  mais tels  que « l’état grabataire » n’existait pas 
 
47 Un rejet, en revanche, doit être codé T86.2. 
48 Se reporter aux explications données à la première page du chapitre XXI dans le volume 1. 

  104  
 
 
avant les soins, leur est dû, et est appelé à disparaitre dans un délai bref, de l’ordre de la 
durée du séjour en MCO. 
 
HÉMANGIOME ET LYMPHANGIOME 
Ces lésions, tumorales ou dysplasiques selon les cas, n’obéissent pas au mode de 
classement habituel adopté dans le chapitre II du volume 1 de la CIM–10 : alors que le 
classement des tumeurs y suit une logique topographique, l'OMS fait ici une exception en les 
distinguant d’après leur nature. En France, la consigne est d'employer la catégorie D18 pour 
les seuls hémangiomes et lymphangiomes superficiels (limités aux téguments), mais 
d’enregistrer le code de tumeur bénigne de l'organe lorsque ces tumeurs atteignent un organe 
profond. Par exemple, un hémangiome du côlon droit doit être codé D12.2 et non D18.0. 
 
HYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE 
La CIM–10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle 
[tension artérielle]. Elles correspondent à deux conditions très différentes de diagnostic. 
 
Une baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de 
diverses maladies, ou une « découverte fortuite isolée », qui ne permet pas de porter le 
diagnostic de maladie hypotensive chronique. Dans les deux circonstances, cette chute 
tensionnelle est  qualifiée  par  la  CIM–10  de  « non spécifique » :  elle doit  alors être  
codée  R03.1 Constatation d’une baisse non spécifique de la tension artérielle. Elle répond 
en effet aux critères qui conduisent à utiliser le chapitre XVIII qui contient les signes et 
symptômes « a) […] pour lesquels aucun diagnostic plus précis n’a pu être porté,  même après 
examen de tous les faits s'y rapportant ; b) […] existant lors de la première consultation, qui 
se sont avérés être transitoires et dont les causes n'ont pu être déterminées ;  c) [se 
rapportant] aux diagnostics provisoires chez un malade qui n'est pas revenu pour d'autres 
investigations ou soins […] ». L’utilisation du code R03.1 suit ainsi la logique exposée dans la 
note placée sous le libellé Constatation d’une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic 
d’hypertension (R03.0) : par analogie, on doit considérer que « cette catégorie [R03.1] doit 
être utilisée pour enregistrer soit un épisode [hypotensif] chez un malade pour lequel aucun 
diagnostic formel d’[hypotension] n'a été porté, soit une découverte fortuite isolée. » 
 
A contrario, l’hypotension artérielle qualifiée d’idiopathique ou d’orthostatique est une 
maladie chronique invalidante, nécessitant habituellement un traitement prolongé. Son 
diagnostic repose sur la constatation répétée d’une baisse des pressions diastolique et 
systolique, mesurées dans des conditions rigoureuses. Les codes I95.0, I95.1 et I95.8 ne 
doivent  être employés que devant  un  diagnostic établi  de  maladie hypotensive chronique  
(sauf si  elle s’intègre dans un ensemble de troubles neurovégétatifs et neurologiques, 
constituant alors le syndrome de Shy et Drager, code G23.8). 
La même argumentation conduit à distinguer la maladie hypertensive (I10) et l’élévation « 
non spécifique » de la pression intraartérielle (R03.0). 
 
IDENTIFICATION DU POLYHANDICAP LOURD 
 
Le polyhandicap se définit par l’association de quatre critères :  
• une déficience mentale profonde ou une démence sévère ; 
• un trouble moteur à type de paralysie partielle ou totale, d’ataxie, de tremblements 
sévères, de dyskinésie ou de dystonie ; 
• une mobilité réduite conséquence du trouble moteur ; 

  105  
 
 
•  une restriction extrême de l’autonomie caractérisée par la dépendance permanente 
envers une tierce personne ou un appareil. 
 
Pour permettre l’identification du polyhandicap lourd dans les recueils d’informations du 
PMSI, quatre listes de codes de la CIM–10 ont été élaborées sous le contrôle de la Société 
française de pédiatrie et de la Société française de neuropédiatrie : 
• liste 1 : déficiences mentales ou psychiatriques sévères ; 
• liste 2 : troubles moteurs ; 
• liste 3 : critères de mobilité réduite ; 
• liste 4 : restrictions extrêmes de l’autonomie. 
 
Un code au moins de chacune des quatre listes
49 doit être présent dans le RSS pour 
affirmer le polyhandicap lourd. 
 
INFARCTUS DU MYOCARDE 
 
Les codes de prise en charge dite « initiale » de l’infarctus du myocarde sont réservés aux 
situations de première prise en charge thérapeutique de l’infarctus selon les règles de l’art 
cardiologiques. En conséquence, l’emploi des  extensions correspondant aux  prises en  
charge dites « autres » (I21.08, I21.18, I21.28, I21.38, I21.48, I21.98, I22.08, I22.18, I22.88 et 
I22.98) s’impose par exemple dans les cas suivants : 
• séjour après mutation ou transfert depuis une unité de soins intensifs ; 
Exemple : dans le cas d’un patient hospitalisé en soins intensifs cardiologiques pour 
un infarctus du myocarde, cette unité utilise un code de prise en charge initiale ; en 
revanche, l’unité suivante — de cardiologie « courante » en général — du même 
établissement (mutation) ou d’un autre (transfert) doit utiliser un des codes de prise en 
charge « autre » ; 
• erreur d’orientation : hospitalisation initiale dans une unité inadéquate suivie d’une 
mutation ou d’un transfert le jour même ou le lendemain dans une unité cardiologique.  
Exemple : infarctus du myocarde à symptomatologie abdominale ayant initialement 
égaré le diagnostic et justifié une admission en gastroentérologie ; correction rapide 
du diagnostic et mutation en soins intensifs cardiologiques : l’unité de 
gastroentérologie, qui n’a pas assuré la prise en charge cardiologique de l’infarctus 
doit utiliser un des codes de prise en charge « autre ». L’unité de soins intensifs 
cardiologiques qui prend en charge l’infarctus utilise un code de prise en charge initial. 
 
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE 
 
L'insuffisance rénale fonctionnelle est une altération de la fonction rénale, habituellement 
passagère et curable. Conséquence d’une diminution de la perfusion rénale, elle peut être 
secondaire à une hypovolémie, une hypotension ou une cause iatrogène. Elle représente une 
forme particulière d’insuffisance rénale aigüe dont la cause n’est ni une atteinte organique du 
rein ni un obstacle des voies excrétrices. Elle est qualifiée de prérénale ou d’extrarénale. 
 
Conformément à la note d’exclusion placée dans le volume 1 de la CIM–10 sous le titre du 
groupe N17–N19 Insuffisance rénale, l’insuffisance rénale fonctionnelle doit donc être 
codée R39.2 Urémie extrarénale. L’absence de lésion du parenchyme rénal invalide la 
consigne  jusqu’ici donnée de la coder N17.8 Autres insuffisances rénales aigües. La  
 
49 Voir les listes et recommandations pour le codage du polyhandicap lourd sur le site Internet de l’ATIH. 

  106  
 
 
catégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales aigües avec atteinte 
organique du tissu rénal. En cas d’insuffisance rénale aigüe dont la cause, extrarénale ou 
par atteinte organique, est incertaine, on emploie le code N17.9. 
 
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE 
 
L’utilisation du code J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe nécessite : 
• que le dossier comporte la mention d’une insuffisance ou d’une décompensation 
respiratoire aigüe, ou d’une détresse respiratoire ; 
•  et la constatation au cours du séjour d’une saturation artérielle en oxygène (SaO2) 
inférieure à 90 % ou d’une pression partielle dans le sang artériel (PaO2) inférieure à 
60 mm de mercure en air ambiant. Le critère gazométrique ne s’impose pas en cas de 
ventilation artificielle. 
 
L’utilisation du code J96.1 Insuffisance respiratoire chronique nécessite que le dossier 
mentionne  l’existence d’une insuffisance respiratoire chronique,  ou  d’une affection 
respiratoire chronique, et d’une PaO2 inférieure à 60 mm de mercure en air ambiant de manière 
prolongé. 
 
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE 
 
Par « interruption de la grossesse » on entend : 
• d’une part l’interruption volontaire (IVG) : articles L.2212-1 et suivants, R.2212-1 et 
suivants du code de la santé publique (CSP) ; 
• d’autre part l’interruption pour motif médical (IMG)
50 : articles L.2213-1 et suivants, 
R.2213-1 et suivants du CSP. 
 
 
1. Codage de l’IVG 
 
1.1 IVG non compliquée 
 
Le codage des IVG non compliquées repose sur la présence en DP de l’un des 3 codes suivants :  
• O04.90, interruption volontaire de grossesse (IVG dans le cadre légal), complet ou 
sans précision, sans complication  
• O07.4 Echec d’une tentative d’avortement médical sans complication 
• O07.9 Echec d’une tentative d’avortement, autres et sans précision, sans 
complication  
Le code Z640 Difficultés liées à une grossesse non désirée ne sera plus recherché pour 
l’orientation dans la racine 14Z08Z.   
 
L’acte  enregistré  est, selon le  cas, JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration 
et/ou curetage, au 1er trimestre de la grossesse ou JNJP001 Évacuation d'un utérus gravide 
par moyen médicamenteux, au 1er trimestre de la grossesse.  
Même si le libellé de l’acte semble en restreindre l’utilisation au premier trimestre de la 
grossesse, l’acte JNJD002 Évacuation d’un utérus gravide par aspiration et/ou curetage, au 
1er trimestre de la grossesse doit continuer à être codé en cas de technique chirurgicale pour 
 
50 Dite aussi interruption thérapeutique de grossesse. 

  107  
 
 
une grossesse de plus de 14SA et de moins de 16SA, car il permet l’orientation des séjours 
dans les forfaits ad-hoc.  
 
Par ailleurs, la date des dernières règles est enregistrée. 
 
Dans le cas de  l’IVG médicamenteuse, on  rappelle qu’un résumé  d’unité médicale (RUM) 
unique doit être produit. Il doit mentionner par convention des dates d’entrée et de sortie 
égales  à  la date  de  la consultation de délivrance  du  médicament abortif,  que  la prise  
en  charge ait été limitée à la consultation de prise du médicament abortif ou qu’elle 
ait compris l’ensemble des étapes (consultation de délivrance du médicament abortif, 
prise de prostaglandine et surveillance de l’expulsion, consultation de contrôle)
51
. 
 
 
1.2 IVG compliquée 
 
1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée 
par le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08 
Complications consécutives à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire en 
position de diagnostic associé peut identifier la nature de la complication (CIM–10, volume 2 
p. 123 ou 158
52
). La date des dernières règles est enregistrée. 
 
2°) Lorsqu’une complication donne lieu à une réhospitalisation après le séjour d’IVG, deux 
cas doivent être distingués : 
• s’il s’agit d’un avortement incomplet, avec rétention simple — non compliquée — de 
produits de la conception : 
− le DP est codé O04.4 Avortement médical incomplet, sans complication, 
− l’acte enregistré est JNMD001 Révision de la cavité de l'utérus après avortement ; 
− la date des dernières règles est enregistrée ; 
• s’il s’agit d’un avortement incomplet avec rétention compliquée de produits de la 
conception, ou d’une autre complication : 
– le DP est un code de la catégorie O08 Complications consécutives à un 
avortement, une grossesse extra-utérine et molaire ; 
– l’acte ou les actes réalisés pour le traitement de la complication sont enregistrés. 
 
 
1.3 Échec d’IVG 
 
On parle d'échec d’IVG devant le constat d’une poursuite de la grossesse. Ce cas est 
généralement observé après une IVG médicamenteuse. Il conduit à pratiquer une IVG 
instrumentale. Le RUM doit être codé comme suit : 
• le DP est un code de la catégorie O07 Échec d'une tentative d'avortement ;  
• l’acte enregistré est JNJD002 Évacuation d'un utérus gravide par aspiration et/ou 
curetage, au 1er trimestre de la grossesse ; 
• la date des dernières règles est enregistrée. 
 
 
 
 
 
 
51 Se reporter au point 1.2 du chapitre I. 
52 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») 
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. 

  108  
 
 
2. Codage de l’IMG 
 
Il diffère selon la durée de la gestation au moment de l’interruption
5351. 
 
2.1 IMG avant vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée 
 
On code un avortement :  DP O04.-1 ; ou O04.-2 ou O04.-3  
•     DA : on enregistre le motif de l’IMG ; selon qu’il est classé dans le chapitre XV de la 
CIM–10 ou dans un autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV (en 
particulier dans la catégorie O35 (Soins maternels pour anomalies et lésions fœtales, 
connues ou présumées)
54 ou un code des catégories O98 ou O99, précisé si besoin 
par un code des chapitres I à XVII et XIX
55 ; 
• acte d’interruption de grossesse 
• date des dernières règles. 
 
 
2.2 IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée 
C’est un accouchement. Le codage diffère selon que le motif de l’interruption est fœtal ou 
maternel. 
 
Si la cause est une anomalie fœtale : •
 DP : un code de la catégorie O35 ; 
• DA : on enregistre par convention un code étendu de la catégorie Z37 Résultat de 
l’accouchement (en général Z37.11 Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une 
interruption de la grossesse pour motif médical
56
) ; 
• acte d’accouchement ; 
• âge gestationnel et date des dernières règles. 
Si la cause de l’interruption est maternelle : 
•  DP : selon que la cause est classée dans le chapitre XV de la CIM–10 ou dans un 
autre chapitre, on choisit le code ad hoc du chapitre XV ou un code des catégories 
O98 ou O99 ; pas de DR ; 
• DA : on enregistre par convention un code de la catégorie Z37 (en général Z37.11 
Naissance unique, enfant mort-né, à la suite d’une interruption de la grossesse pour 
motif médical) ; si besoin, un code des chapitres I à XVII et XIX précise le DP53 ; 
• acte d’accouchement ; 
• âge gestationnel et date des dernières règles. 
 
Les produits d’IMG à partir de vingt-deux semaines révolues d’aménorrhée ou d’un poids d’au 
moins cinq-cents grammes donnent lieu à la production d’un RUM par convention, le DP est 
codé P95. –. 
 
53 Voir les informations données dans la note technique constituant l’annexe II l’instruction N° 
DREES/BES/DGS/SP1/DGOS/R3/2021/148 du 21 juin 2021. 
54 La note d’inclusion placée sous son titre dans le volume 1 de la CIM–10 ne s’oppose pas à sa mention dans 
le résumé de sortie, conjointement à un code d’avortement. 
55 Voir dans le volume 1 de la CIM–10 les notes figurant en tête des catégories O98 et O99. 
56 Code Z37.1 de la CIM–10 étendu pour la circonstance à compter de la version 11c (2011) de la 
classification des GHM. 

  109  
 
 
LÉSIONS TRAUMATIQUES 
La précision du caractère fermé ou ouvert des fractures devient obligatoire en 2015 (Chapitre 
XIX de la CIM –10). Les fractures non précisées comme fermées ou ouvertes se codent en 
fractures fermées. 
MALADIES PROFESSIONNELLES 
En plus du codage selon la nature de l’affection (asbestose, silicose, « gale » du ciment, etc.) 
la CIM–10 donne la possibilité de signaler le caractère professionnel d’une affection au moyen 
du code Y96 Facteurs liés aux conditions de travail. Dès lors que la causalité a été 
établie, il faut l’enregistrer en position de diagnostic associé. Cette consigne vaut pour tous les 
problèmes de santé de cause professionnelle, y compris les lésions traumatiques et leurs 
séquelles. 
 
MALNUTRITION, DÉNUTRITION   
La CIM–10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40 –E46 : E40 Kwashiorkor, E41 
Marasme nutritionnel  ; E42 Kwashiorkor avec marasme 57  ; E43 Malnutrition 
protéinoénergétique grave, sans précision ;E44.0 Malnutritionprotéinoénergétique modérée ; 
E44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ; E46 Malnutrition sans précision58. Elle range 
sous le terme générique de malnutrition 59 un groupe d’affections résultant d’une carence 
d’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans le sens 
restreint de dénutrition.  
 
La HAS publie en novembre 2019 et mis à jour en 2021  des recommandations de bonne 
pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte. Ce document a été 
élaboré en collaboration avec la Fédération française de nutrition (FFN) 60. Pour les patients 
de moins de 70 ans, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère 
phénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de juger 
de sa sévérité. Il repose exclusivement sur des critères non biologiques.  Ces critères sont 
exposés ci-dessous : 
 
1. Le diagnostic de la dénutrition chez les patients âgés de moins de 18 ans  
 
Les critères phénotypiques sont les suivants : 
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ; 
- IMC < courbe IOTF 18,5 ; 
 
57 Les codes E40, E41 et E42 ne peuvent connaître qu’un emploi exceptionnel en France. 
58 Auxquels s’ajoute O25 Malnutrition au cours de la grossesse. 
59 Cet anglicisme désigne de fait tout trouble lié à un déséquilibre alimentaire, aussi bien en défaut qu’en 
excès. 
60 Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte - novembre 2019. 

  110  
 
 
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir 
habituel de l’enfant (courbe de poids) ; 
- réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires (lorsque les normes et/ou les outils 
sont disponibles) 
 
Les critères étiologiques sont les suivants : 
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des 
apports pendant plus de 2 semaines par rapport : 
• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée, 
• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; 
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ; 
- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire): 
• pathologie aiguë ou 
• pathologie chronique évolutive ou 
• pathologie maligne évolutive 
 
1.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de moins de 18 ans  
 
- courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5 ; 
- perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au 
poids habituel avant le début de la maladie ; 
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du 
couloir habituel. 
 
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de 
dénutrition modérée dès lors que la dénutrition est présente ( 1 caractère phénotypique + 1 
caractère étiologique). 
 
1.2 Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de moins de 18 ans  
 
- IMC ≤ courbe IOTF 17 ; 
- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids habituel avant 
le début de la maladie ; 
- stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs (représentant 3 
écart-types) en dessous du couloir habituel ; 
- infléchissement statural  (avec  perte  d’au  moins  un  couloir  par  rapport  à  la  taille 
habituelle). 
 
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès 
lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). 
 
 

  111  
 
 
1.3 Consigne 
 
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, 
une dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée. 
 
2. Le diagnostic de la dénutrition chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans) 
 
Les critères phénotypiques sont les suivants : 
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ; 
- IMC < 18,5 kg/m2 ; 
- réduction quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaires. 
 
Les critères étiologiques sont les suivants : 
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des 
apports pendant plus de 2 semaines par rapport : 
• à la consommation alimentaire habituelle quantifiée, 
• ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; 
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ; 
- situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire)  
• pathologie aiguë ou 
• pathologie chronique évolutive ou 
• pathologie maligne évolutive. 
 
2.1 Les critères de dénutrition modérée chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans)  
- 17 < IMC < 18,5 kg/m2 ;  
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ; 
- mesure de l’albuminémie  par  immunonéphélémétrie  ou  immunoturbidimétrie  >30 g/L et 
< 35 g/L.  Les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état 
inflammatoire. 
 
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit à qualifier la dénutrition de modérée 
dès lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). 
 
2.2 Les critères de dénutrition sévère chez l’adulte (≥ 18 ans et < 70 ans) 
- IMC ≤ 17 kg/m2 ; 
- perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ; 
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30g/L. Les 
seuils d’albuminémie sont à prendre en compte quel que soit l’état inflammatoire. 

  112  
 
 
 
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès 
lors que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). 
Lors de l’observation simultanée d’un seul critère de dénutrition sévère et d’un ou plusieurs 
critères de dénutrition modérée, il est recommandé de poser un diagnostic de dénutrition 
sévère. 
2.3 Consigne 
 
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, 
une dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée.x 
 
3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus 
Le diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en 
collaboration avec la Fédération française de nutrition intitulée "Diagnostic de la dénutrition chez la 
personne de 70 ans et plus". 
Pour les patients de 70 ans et plus, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 
1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de 
juger de sa sévérité. Il repose exclusivement sur des  critères non biologiques. Ces critères sont 
résumés ci-dessous. 
Les critères phénotypiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :  
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ;   
- IMC < 22 kg/m261;  
- sarcopénie confirmée par une réduction quantifiée de la force et de la masse musculaire. 
 
Les critères étiologiques sont les suivants (1 seul critère suffit) :  
- réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des 
apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle 
ou aux besoins protéino-énergétiques ;  
- absorption réduite (malabsorption/maldigestion) ;  
- situation d’agression (avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou 
pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. 
 
3.1 Les critères de dénutrition modérée chez les patients âgés de 70 ans et plus 
 
- 20 ≤ IMC < 22 ;  
- perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en 1 mois ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou ≥ 10 % et < 
15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;  
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie > 30 g/L.  
L’observation d’un seul critère de dénutrition modérée suffit pour poser le diagnostic de dénutrition 
modérée dès lors que la dénutrition est présente (1 caractère phénotypique + 1 caractère 
étiologique). 
 
61 Ce critère ne concerne pas la personne âgée de 70 ans et plus en situation d’obésité .  

  113  
 
 
 
3.2. Les critères de dénutrition sévère chez les patients âgés de 70 ans et plus 
 
- IMC < 20 kg/m2 ;  
- Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids 
habituel avant le début de la maladie ;   
- mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie ≤ 30 g/L.  
 
L’observation d’un seul critère de dénutrition sévère suffit à qualifier la dénutrition de sévère dès lors 
que la dénutrition est présente (1 caractère étiologique + 1 caractère phénotypique). 
3.3. Consigne 
Une dénutrition sévère se code E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision , une 
dénutrition modérée se code E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée. 
 
4. Consignes générales 
 
L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte 
la mention de dénutrition
62
. Cette mention peut être indiquée par un clinicien ou par un diététicien. 
Il est recommandé d’intégrer les valeurs du poids et de la taille et de l’IMC dans le dossier médical 
partagé (DMP).  
Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par 
la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être 
mentionné dans le dossier. Il est toutefois recommandé que ce niveau  soit explicitement 
mentionné. 
4.1 Outil d’évaluation de la masse et/ou de la fonction musculaire   
  
L’utilisation d’une seule de ces méthodes suffit  
 
 
4.2 Critère « albuminémie »  
D’après la « Fiche-outil-diagnostic » HAS63 les seuils d’albuminémie sont à prendre en compte 
quel que soit l’état inflammatoire. 
 
 
62 Pour mémoire l’emploi des catégories E40, E41 et E42 ne peut être qu’exceptionnel en France.  
63 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/fiche_outil_diagnostic_denutrition.pdf 


  114  
 
 
4.3 Critère « MNA »  
Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment.  
4.4 Courbes IOTF (IMC) et courbe de poids chez l’enfant  
 Les courbes disponibles sur le site de la CRESS64 .   
4.5 Courbe de poids chez l’enfant : définition du couloir habituel  
Le couloir habituel est le couloir habituel de croissance pondérale de l’enfant ou de référence 
pour des pathologies spécifiques (trisomie 21, myopathie, etc.). 
4.6 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous 
du couloir habituel » pour la dénutrition modérée chez l’enfant 
Pour le critère de la définition HAS, il faut comprendre 2 couloirs en dessous du couloir habituel, 
et jusqu’à la limite du 3ème couloir  
4.7 Critère « stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous 
du couloir habituel » pour la dénutrition sévère chez l’enfant  
Pour le critère de la définition HAS «  poids situé au moins «  3 couloirs (représentant 3 écart -
types) » il faut comprendre 3 couloirs en percentiles. 
 
ŒDÈME PULMONAIRE 
 
Les dénominations « œdème pulmonaire », « œdème aigu pulmonaire », « OAP », 
correspondent habituellement à une insuffisance ventriculaire [insuffisance cardiaque] 
gauche. Dans ce cas, leur code est I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche. Il s’agit d’une 
affection fréquente relevant d’une prise en charge cardiologique. La cause de l’œdème 
pulmonaire est cardiaque, d’où son classement dans le chapitre IX de la CIM–10 avec les 
maladies cardiaques. On doit donc coder I50.1 tout œdème pulmonaire dont l’origine est 
cardiaque. 
Les œdèmes pulmonaires dus à des agents externes sont classés en J60–J70. Les autres 
formes d’œdème pulmonaire se codent en J81 Œdème pulmonaire. C’est le cas par exemple 
de l’œdème pulmonaire de surcharge observé au cours de l’insuffisance rénale. 
PRÉCARITÉ 
 
Pour mieux décrire les situations de précarité rencontrées par les patients et susceptibles 
d’avoir un impact sur leur prise en charge, des consignes d’utilisation de codes existants ont 
été apportées et des extensions nationales ont été créées en 2015. 
 
 
64 https://cress-umr1153.fr/index.php/courbes-carnet-de-sante/ 
 

  115  
 
 
Ces codes peuvent être utilisés en position de diagnostic associé dès lors qu’ils en respectent 
la définition notamment en termes d’accroissement de la charge en soins ou lorsque les 
conditions socioéconomiques ont justifié une prise en charge particulière
65
. 
 
Une définition et des consignes de codage sont précisées ci-dessous. 
 
Z55.00 Analphabétisme et illettrisme, concerne les personnes qui présentent une incapacité, 
d’origine non médicale, à lire un texte simple en le comprenant, à utiliser et à communiquer 
une information écrite dans la vie courante. Ce code est réservé aux personnes de plus de 15 
ans et ne concerne que la langue d’usage du patient. 
Z55.1 Scolarité inexistante ou inaccessible, concerne les enfants de moins de 17 ans ne 
suivant, au moment de l’admission, aucun processus d’instruction (filière scolaire en 
établissement ou à distance, enseignement par tiers,…), et ce pour des raisons autres que 
médicales. L’absentéisme chronique (enfant inscrit mais non présent) est également codé 
ainsi. 
Z59.0 Sans abri, s’utilise pour une personne vivant dans la rue au moment de l’admission, ou 
hébergée dans un centre d’hébergement d’urgence, ou dans un centre d’hébergement et de 
réinsertion sociale (CHRS). 
Plusieurs extensions nationales ont été créées pour décrire les conditions de logement. 
Z59.10 Logement insalubre ou impropre à l’habitation, correspond aux logements présentant 
un danger pour la santé de ses occupants, aux hébergements dans des lieux non destinés à 
l’habitation ou aux squats. Z59.11 Logement sans confort, correspond aux logements sans 
confort sanitaire, c’est-à-dire lorsqu’un des éléments suivants est absent : eau courante, 
installation sanitaire, WC intérieurs. Les logements sans chauffage ou avec un moyen de 
chauffage sommaire, ou sans électricité relèvent également de ce code. Z59.12 Logement 
inadéquat du fait de l’état de santé de la personne, concerne un logement devenu inadéquat 
du fait de l’état de santé de la personne à la sortie de l’hôpital. Enfin, Z59.13 Logement en 
habitat temporaire ou de fortune, est à utiliser pour des hébergements tels que hôtel, mobil-
home, caravane, camping ou cabane. 
Z59.50 Absence totale de revenu, d’aide et de prestations financières, correspond à une 
absence totale de revenu (salaires, activité commerciale, prestations financières dont minima 
sociaux,…) ou à des personnes n’ayant que la mendicité comme source de revenu. La 
mendicité n’est pas à coder ici si elle ne constitue pas l’unique source de revenu. 
Z59.62 Bénéficiaires de minima sociaux, concernent les personnes qui perçoivent des 
allocations soumises à conditions de ressources telles que le revenu de solidarité active 
(RSA), l’allocation de solidarité spécifique (ASS), l’allocation temporaire d’attente (ATA), 
l’allocation équivalent retraite (AER), l’allocation aux adultes handicapés (AAH), l’allocation de 
solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI). 
Z60.20 Personne vivant seule à son domicile, concerne les personnes vivant seules à leur 
domicile, quel que soit leur sentiment de solitude ou d’isolement. Ce code ne concerne pas 
les personnes vivant en établissement collectif. 
Z60.30 Difficultés liées à la langue, s’emploie lorsque le recours à un interprète (un tiers) est 
nécessaire pour la prise en charge du patient. 
 
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS 
 
Lors de la mise à jour de la CIM–10 de 2013, applicable dans le PMSI en 2014, la 
description des résistances aux traitements antibiotiques a été entièrement revue par l’OMS. 
Elle repose sur trois catégories U82 Résistance aux antibiotiques bétalactamines 
[bétalactames], U83 Résistance aux autres antibiotiques et U84 Résistance aux autres 
antimicrobiens. Les codes de résistance aux antibiotiques ont été enrichis en 2015 par l’ATIH 
 
65 Ces situations doivent être mentionnées dans le dossier médical notamment suite à l’intervention d’une 
assistante sociale. 

  116  
 
 
avec notamment l’ajout d’un caractère supplémentaire en 6e position
66 pour les catégories 
U82 et U83 afin d’indiquer si la situation de résistance concerne un germe responsable d’une 
infection en cours ou une situation de portage sain. 
 
 
Dans le cadre du recueil PMSI, l’emploi des codes de ces catégories doit respecter deux 
conditions : 
• la résistance doit être mentionnée dans le compte rendu du laboratoire de 
bactériologie ; 
• la résistance doit entrainer une modification du schéma thérapeutique habituel, ou la 
mise en œuvre de mesures d’isolement spécifiques
6771. 
En conséquence de ces conditions : 
• les situations de  résistance naturelle, c'est-à-dire les situations où  la résistance est 
liée à la nature du germe en termes de genre ou d’espèce, ne se codent pas ; 
• les situations de portage sain de germe présentant une résistance et faisant l’objet, du 
fait de cette résistance, de mesures telles que l’isolement, l’utilisation de matériels ou 
d’un chariot de soins spécifiques autorisent l’emploi des codes des catégories U82 et 
U83. 
 
La mention de la résistance est indispensable : résistance à un antibiotique, ou 
multirésistance. 
 
La notion de bactérie multirésistante [BMR] ne  concerne que certains germes et certaines 
résistances bien précisées par les laboratoires de bactériologie et les CCLIN. Ce terme doit 
figurer dans le dossier, la seule présence de plusieurs résistances sans mention de bactérie 
ou de germe multirésistant n'autorise pas le code U83.71–. 
Exemples : 
 
– pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline : J13, U82.0+0 ; 
– endocardite à Pseudomonas aeruginosa multirésistant : I33.0, B96.5, U83.710 ; 
–  colonisation nasale par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] 
ayant entrainé des mesures d’isolement et de décontamination : Z22.3, Z29.0, 
U82.101. 
 
SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE 
1. Sepsis   
 
À partir du 1 er mars 2021 et suite à la modification de la définition du sepsis  depuis 2016 
(sepsis-368), le codage de celui-ci ne se basera plus sur  le codage du syndrome de réponse 
inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1). Il sera décrit 
avec les codes qui comportent les termes sepsis dans leur libellé, dans les catégories A40-
 
66 Pour les codes qui ne comportent que 4 caractères, le signe « + » doit être noté en 5e position. 
67 Par mesure d’isolement spécifique on entend les mesures d’hygiène dites d’isolement septique qui sont 
mises en place selon le mode de transmission (air, gouttelettes, contact) de l’agent infectieux : port de 
vêtement spécifique, matériel dédié, port de masque, limitation des contacts ou déplacements,… 
Ces mesures se distinguent des précautions d’hygiène standard. 
68 Fascicule de codage des maladies infectieuses publié sur le site de l’ATIH 

  117  
 
 
A41, B37.7, P36.-0 et O85 (exemples A40.0 Sepsis à streptocoques, groupe A, A41.5 Sepsis 
à d'autres microorganismes Gram négatif). 
En cas de sepsis et à fortiori de choc septique, le syndrome de réponse inflammatoire 
systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe (R65.1) ne doit plus être codé. 
En cas d’infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine 
infectieuse sans défaillance d'organe (R65.0) reste accessible au codage lorsque qu’il apporte 
une information supplémentaire sur la sévérité de l’infection.  (exemple infection urinaire 
basse).  
Une bactériémie isolée, sans infection d’organe ou porte d’entrée précisée ni critères de sepsis 
et, en dehors d’une complication suivant la pose de prothèses, d’implants et greffes internes 
ou cardiaques et vasculaires, ne permet pas de coder l’infection ou le sepsis. Dans ce cas un 
code de la catégorie A49 sera utilisé en DP. Pour une bactériémie iatrogène, on codera 
d’abord la complication dans T80-T88 lorsqu’elle est précisée. 
De façon générale, les informations propres à étayer le codage d’un diagnostic doivent être 
présentes dans le dossier médical du patient. S’agissant du sepsis, la référence au score 
SOFA est recommandée mais n’est pas nécessaire dans le cadre du codage de l’information 
médicale pour le PMSI. Le diagnostic de sepsis, posé par le clinicien, doit être mentionné 
dans le dossier médical du patient. 
 
2. Choc septique  
 
Le choc septique est un sous-ensemble du sepsis au cours duquel les anomalies circulatoires 
et cellulaires ou métaboliques sous -jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter 
considérablement la mortalité à un mois de 25% à 35% Le choc septique  est défini par la 
présence des critères suivants au cours d’un sepsis[1] :  
• Besoin d’un traitement vasopresseur par catécholamines en continu , malgré un 
remplissage vasculaire adéquat, pour maintenir la pression artérielle moyenne à plus 
de 65 mmHg  
• Augmentation des lactates sériques >2mmol/l (ou 18mg/dl) 
 
Lorsque l’infection s’accompagne d’un sepsis avec choc septique comme défini ci-dessus, le 
code R57.2 Choc septique devra être associé au code du sepsis.  
 
Les actes CCAM de suppléance vitale, de remplissage vasculaire, d’épuration extra -rénale 
doivent aussi être codés à chaque fois qu’ils sont réalisés.  
 
SÉQUELLES DE MALADIES ET DE LÉSIONS TRAUMATIQUES 
 
La CIM–10 définit les séquelles comme des « états pathologiques stables, conséquences 
d'affections qui ne sont plus en phase active » (volume 2 page 28 ou 33
69
). 
 
 
[1] The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)  JAMA. 2016 ; 315(8) : 801-810. doi : 
10.1001/jama.2016.0287 Abstract 
69 Dans l’ensemble de ce chapitre, les numéros de page renvoient au volume 2 de l’édition imprimée de la Classification statistique 
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM–10) ; OMS éd. Le premier numéro (ici « 103 ») 
correspond à l’édition de 1993, le second (« 134 ») à l’édition de 2008. 

  118  
 
 
Elle précise (ib. page 101 ou 132) : « Si un épisode de soins se rapporte au traitement ou aux  
examens entrepris pour  une affection résiduelle (séquelle) d’une maladie qui  n’existe plus, on 
décrira la nature de la séquelle de manière exhaustive et on en donnera l’origine [...] ». 
 
Page 106 ou 138 : « La CIM–10 fournit un certain nombre de catégories intitulées " 
Séquelles de... " (B90-B94, E64.–
70
, E68, G09, I69.–, O97, T90-T98, Y85-Y89)
71
. Celles-ci 
peuvent être utilisées pour coder les conséquences des affections qui ne sont pas elles-
mêmes présentes lors de l’épisode de soins, comme causes du problème justifiant les soins 
ou les examens. Le code retenu pour " affection principale " doit être celui qui désigne la 
nature des séquelles elles-mêmes, auquel on peut ajouter le code " Séquelles de…" [...]. » 
 
Un délai « d’un an ou plus après le début de la maladie » est cité dans les notes propres à 
certaines rubriques (G09, I69, T90-T98, Y85-Y89, O94). Il n’y a pas lieu d’en tenir compte. Il 
concerne les règles de codage de la mortalité et son sens est indiqué à la page 75 ou 101 
du volume 2. Les  situations concernées  sont celles dans  lesquelles  il n’est  pas identifié  
d’autre cause au décès
72
. 
 
La  notion  de  séquelle  doit  être  retenue  et  codée chaque  fois  qu’elle est  
explicitement mentionnée. Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information 
médicale ni au codeur de trancher entre le codage d’une maladie présente ou d’un état 
séquellaire. Ce diagnostic est de la compétence du médecin qui a dispensé les soins 
au patient. 
 
Pour le codage d’une séquelle, conformément à la consigne de la CIM–10, on donne la 
priorité au code qui correspond à sa nature. Le code de séquelle est un diagnostic associé 
(se reporter au point 2 du chapitre précédent)
73
. 
 
Exemples : 
– salpingite tuberculeuse dix ans auparavant, responsable d'une stérilité : on code 
d’abord la stérilité et on lui associe la séquelle de tuberculose : N97.1, B90.1 ; 
– monoplégie d’un membre inférieur séquellaire d’une poliomyélite : on code d’abord 
la monoplégie et on lui associe la séquelle de poliomyélite : G83.1, B91 ; 
– épilepsie séquellaire d’un infarctus cérébral : on code d’abord l’épilepsie et on lui 
associe la séquelle d’infarctus cérébral : G40.–, I69.3 ; 
 
 
Les catégories Y85–Y89 (chapitre XX de la CIM–10) permettent de coder des 
circonstances d’origine des séquelles. Il est recommandé de les utiliser, en position de 
diagnostic associé
74
, chaque fois qu’on dispose de l’information nécessaire. 
 
Exemple : épilepsie séquellaire d’un traumatisme intracrânien dû à un ; le codage 
associe G40.–, T90.5 et Y85.0. 
 
 
 
 
 
70 On rappelle que le signe « .– » (point tiret) de la CIM–10 indique que le quatrième caractère du code dépend de l’information à coder 
et doit être cherché dans la catégorie indiquée. 
71 Auxquelles s’ajoute O94 Séquelles de complications de la grossesse, de l’accouchement et de la puerpéralité, du fait de la mise à 
jour de 2003. 
72 L’exemple 17 donné page 106 ou 138 du volume 2 de la CIM–10 illustre le cadre d’emploi des codes de sé quelles et l’absence de 
signification du délai de un an en matière de morbidité. 
73 À partir du 1er mars 2013, un code de séquelle peut aussi être enregistré comme diagnostic relié lorsqu’il en respecte la définition. 
74 On rappelle que les codes du chapitre XX de la CIM–10 ne doivent jamais être utilisés en position de diagnostic principal ou relié. 

  119  
 
 
SUICIDES ET TENTATIVES DE SUICIDE 
 
L’importance de leur enregistrement tient au fait que la réduction de leur nombre fait partie des 
objectifs nationaux de santé publique
75
. 
 
Les RUM produits pour les séjours dont suicide ou tentative de suicide sont le motif, 
mentionnent un diagnostic principal codé avec le chapitre XIX de la CIM–10 Lésions 
traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de cause externe. On 
enregistre  en  tant  que  diagnostics associés (DA)  les éventuelles complications, 
conformément à la définition d’un DA significatif (se reporter au point 2 du chapitre IV) ainsi 
qu’un code du groupe X60–X84 du chapitre XX
76 pour enregistrer le caractère auto-infligé 
des lésions et le ou les moyens utilisés. 
 
 
À propos des suicides et tentatives de suicide médicamenteuses, voir les effets nocifs des 
médicaments plus haut dans ce chapitre. 
 
TRAITEMENT DES GRANDS BRULÉS 
L’article R.6123-117 du code de la santé publique dispose que le titulaire de l'autorisation de 
traitement des grands brulés participe aux actions de prévention et recueille à cet effet les 
données sur les causes des brûlures qu'il est amené à prendre en charge. En 
conséquence, une attention particulière sera portée au codage des causes des brulures avec 
le chapitre XX de la CIM–10, en particulier au moyen du logiciel de dépistage des atypies de 
l’information médicale (DAtIM) lors de la transmission des données vers la plateforme e-
PMSI
77
. 
 
TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE 
Le classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur 
comportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tumeurs 
bénignes (D10–D36), tumeurs à évolution imprévisible ou inconnue (D37–D48). Une note en 
tête du groupe D37–D48 explique l’utilisation de ses codes. 
 
Une tumeur à évolution imprévisible possède des caractéristiques déterminées et son 
classement comme telle est un diagnostic positif qui repose sur un examen histologique. La 
notion de tumeur à évolution imprévisible sous-entend l’élimination des comportements malin, 
in situ et bénin, et l’identification d’un comportement évolutif différent. Un polyadénome 
colique, par exemple, ne doit pas être considéré comme une tumeur à évolution imprévisible 
au motif que, laissé à une évolution naturelle, il est susceptible de devenir malin. La CIM–10 
classe le polyadénome colique avec les tumeurs bénignes et ce classement (code D12.6) doit 
être respecté. En  revanche,  la CIM–10  classe  le polype  de  vessie avec les tumeurs  à 
évolution imprévisible et ce classement (code D41.4) doit aussi être respecté. Le codage d’une 
tumeur comme étant à évolution imprévisible nécessite que les informations contenues 
dans le doss ier médical, en particulier dans le compte rendu de l’examen 
anatomopathologique, soient conformes à ce diagnostic. 
 
 
75 Loi n° 2004-806 du 9 aout 2004, objectif n° 92. 
76 NB : les codes du groupe X60-X84 sont des codes à quatre caractères. Une note dans le volume 1 
de la CIM–10, sous le titre du groupe, indique que les quatrièmes caractères sont indiqués au début du chapitre. 
77 La transmission des données vers la plateforme e-PMSI, est traitée dans le point 1 du chapitre III. 

  120  
 
 
Au contraire, une tumeur d’évolution inconnue est une tumeur pour laquelle on ne dispose pas 
d’information sur son comportement évolutif : on ne possède pas d’information sur son 
caractère malin, in situ, bénin ou d’évolution imprévisible. En pratique, la qualification de 
tumeur d’évolution inconnue concerne donc une tumeur pour laquelle on ne dispose pas 
d’examen histologique, ou dont l’examen histologique n’est pas contributif, et sur le 
comportement de laquelle le médecin ne peut pas se prononcer. 
 
VIOLENCE ROUTIÈRE 
Pour tout accident de la circulation routière
78 on enregistre dans le résumé d’unité 
médicale les informations suivantes. 
 
1. Nature des lésions traumatiques 
 
Elles sont codées en position de diagnostic principal ou de diagnostic associé dans le 
respect de leur définition (se reporter au chapitre IV), avec le chapitre XIX de la CIM–10. 
 
 
2. Circonstances des lésions 
 
Elles sont codées au moyen du chapitre XX, spécialement de ses catégories V01 à V89. 
V89.2, comprenant « accident de la circulation sans autre indication », peut coder la notion 
d’« accident de la voie publique » sans précision
79
. 
 
3. Facteurs favorisants au moment de l’accident 
 
D’éventuels facteurs favorisants présents au moment de l’accident (effet de l’alcool, de 
drogue ou de médicament…) doivent être enregistrés, notamment avec les codes de la 
catégorie R78 Présence de drogues et d’autres substances non trouvées normalement dans 
le sang ou avec ceux du groupe F10–F19 Troubles mentaux et du comportement liés à 
l’utilisation de substances psychoactives. On rappelle que l’enregistrement des effets 
secondaires des médicaments impose l’emploi des catégories Y40–Y59 de la CIM–10 (se 
reporter plus haut dans ce chapitre). Les catégories Y90–Y91 permettent de préciser 
l’importance d’une intoxication alcoolique. 
 
78 Programme interministériel de lutte contre la violence routière : loi n° 2003-495 du 12 juin 2003. 
79 NB : tous les codes V01-V89 ont un quatrième caractère, indiqué dans le volume 1 de la CIM–10 : avec 
les codes eux-mêmes dans les catégories dont le troisième caractère est 9 (V09, V19, V29, etc.), sous le titre 
du groupe (V01-V09, V10-V19, etc.) pour les autres. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE VI 
 
 
 
 
 
GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES 
 
 

  122  
 
 
VI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES 
Tous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions 
d’admission en hospitalisation conformément à l’arrêté relatif à la classification et à la 
prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, 
chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L.162-22 du 
code  de  la sécurité sociale (arrêté « prestations ») et - L’Instruction N° 
DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020  (instruction gradation). Aucun des 
exemples donnés ne saurait dispenser du respect de ces conditions. Elles sont un 
préalable à la production d’un RUM et, en conséquence, à l’application des règles de 
choix du DP. 
 
 
1.1. HOSPITALISATION POUR DIAGNOSTIC 
 
 
La situation est celle d’un patient hospitalisé en raison d’une symptomatologie, pour un 
diagnostic étiologique. Le mot symptomatologie inclut les signes cliniques et les résultats 
anormaux d’examens complémentaires. 
 
Que le diagnostic s’accompagne ou non d'un traitement au cours du séjour, la règle est 
la même. 
 
1.1.1. Le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale 
Lorsque le séjour a permis le diagnostic de l’affection causale, elle est le DP. [Règle D1  
 
Exemples : 
– hospitalisation en raison d’une confusion ; découverte d'une tumeur cérébrale ; DP : 
tumeur cérébrale ; 
– hospitalisation en raison de douleurs thoraciques ; diagnostic d’angine de poitrine ; 
DP : angine de poitrine ; 
– hospitalisation en raison d’une anémie ou pour occlusion intestinale ; découverte 
d’un cancer colique ; DP : cancer colique. 
 
Dans cette situation, le codage du DP utilise en général les chapitres I à XVII et XIX 
(voire XXII) de la CIM–10. Il ne fait pas appel aux « codes Z », il ne doit donc pas être 
mentionné de DR dans le RUM. 
 
 
1.1.2. Il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie 
Lorsqu'il n'a pas été découvert de cause à la symptomatologie, elle est le DP. [Règle D2]  
 
Exemples : 
– hospitalisation en raison de céphalées ; conclusion de sortie : « céphalées sans 
cause trouvée » ; DP : céphalées ; 
 
 
– hospitalisation en raison d’un état de choc ; décès précoce sans diagnostic 
étiologique ; DP : état de choc ; 

  123  
 
 
– hospitalisation en raison d’un syndrome inflammatoire ; sortie sans diagnostic 
étiologique ; DP : syndrome inflammatoire. 
 
La symptomatologie qui a motivé l’hospitalisation et qui a été explorée, est le DP, qu’elle 
persiste ou qu’elle ait disparu lors du séjour. La situation clinique relative à la règle D2 est 
ainsi la seule exception à la consigne selon laquelle il ne peut être codé dans le RUM que des 
problèmes de santé présents — « actifs » — au moment de l’hospitalisation. 
 
Dans cette situation le codage du DP utilise souvent le chapitre XVIII de la CIM–10
1 ; il ne 
fait pas appel aux codes Z, il ne doit donc pas être mentionné de DR dans le RUM. 
 
Sont équivalentes les situations rencontrées chez un patient atteint d’une affection 
chronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée, admis pour une 
symptomatologie qui reste sans diagnostic étiologique : le DP est la symptomatologie 
 
Exemples : 
– hospitalisation d’un patient diabétique en  raison  d’un syndrome inflammatoire ; 
sortie sans diagnostic étiologique ; DP : syndrome inflammatoire ; 
– hospitalisation d’une patiente souffrant de polyarthrite rhumatoïde en raison de 
douleurs abdominales ; disparition des douleurs en 48 heures, pas de cause 
trouvée ; DP : douleurs abdominales. 
 
La même règle s’applique aux circonstances dans lesquelles le motif d'admission est une 
suspicion diagnostique qui n'est pas confirmée au terme du séjour. Dans ces situations 
le DP est en général la symptomatologie, voire la suspicion (catégorie Z03) en l’absence de 
symptomatologie. 
 
 
1.1.3. Cas particuliers 
Pour les situations diagnostiques décrites dans les trois premiers points ci -dessous, il est 
demandé d’utiliser le code du motif de recours indiqué [Règle D3]   
 
1) Lors des séjours (en général programmés) dont le motif a été une exploration nocturne 
 ou apparentée telle que : 
• l’enregistrement d’un électroencéphalogramme de longue durée : dans ce cas le code 
imposé pour le DP est Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement 
électroencéphalographique de longue durée ; 
• un enregistrement polygraphique : dans ce cas le code imposé pour le DP est Z04.801 
Examen et mise en observation pour polysomnographie. 
 
Z04.800 ou Z04.801
2 s’impose comme DP quelle que soit la conclusion du séjour, qu’une 
maladie ait été diagnostiquée ou non. 
 
L’affection diagnostiquée ou la symptomatologie explorée est mentionnée comme DR 
lorsqu’elle respecte sa définition. 
 
 
Exemple — Hospitalisation pour enregistrement polysomnographique en raison de 
ronflements : 
 
1 Quelques symptômes spécifiques d’un appareil sont classés dans d’autres chapitres (par exemple, Autres 
signes et symptômes observés au niveau du sein : N64.5). 
2 Codes étendus créés pour la version 11 des GHM (2009). 

  124  
 
 
– diagnostic d’apnées du sommeil : DP Z04.801, DR apnées du sommeil ; 
– pas de cause diagnostiquée : DP Z04.801, DR ronflements. 
 
2) Lors des séjours pour tests allergologiques
380. Que le résultat soit positif ou négatif, le 
DP est codé Z01.5. Ce code s’impose conformément à sa note d’inclusion, quelle  que 
soit la voie d’administration de l’allergène (cutanée ou autre). 
 
3) Lors des séjours pour bilan préopératoire ou préinterventionnel. Z04.802 s’impose 
comme DP, qu’une affection soit ou non découverte au cours du bilan. Une affection 
découverte au cours du bilan est enregistrée comme un diagnostic associé. 
 
4) Lors des séjours, en général programmés pour une situation d’examen diagnostique 
motivée par un antécédent personnel ou familial (de cancer ou de  polyadénome colique, 
par exemple) ou par une symptomatologie quelconque (élévation du PSA, par exemple), 
le DP est, en l’absence de mise en évidence du diagnostic, est la raison des explorations. 
[Règle D4]  
 
Exemples : l’antécédent (catégorie Z80 et suivantes), le facteur de risque ou le signe 
clinique ou paraclinique qui les a motivées, dans le respect du principe général selon 
lequel le code le plus juste est le plus précis par rapport à l’information à coder. 
 
N.B. : On prendra garde à l’emploi parfois inapproprié du mot « dépistage » dans le 
 langage médical courant. Ce mot a dans la CIM–10 le sens de « recherche de 
 certaines affections inapparentes par des examens effectués systématiquement  dans 
 des collectivités » (dictionnaire Garnier-Delamare). 
Dans le cas d’un patient présentant un problème personnel de santé, les codes des 
catégories Z11 à Z13 de la CIM-10 ne doivent pas être employés. 
 
La situation clinique de diagnostic est ainsi caractérisée par une démarche médicale de 
nature diagnostique. Celle-ci vise, à partir de la symptomatologie qui a motivé 
l’hospitalisation, à établir un diagnostic (suivi ou non d’un traitement). Au terme d’un séjour 
correspondant à cette situation, le diagnostic a pu ou non être fait : 
• soit il l’a été, et le traitement réalisé ; 
o Exemple : hospitalisation pour fièvre et toux ; diagnostic de pneumonie, 
traitement ; DP : la pneumonie 
 
• soit il a été fait mais le traitement remis à plus tard ; 
o Exemple : hospitalisation d’un enfant pour une suspicion de tumeur osseuse ; 
diagnostic d’ostéome ; sortie du patient avec les rendez-vous de consultation 
préanesthésique et d’admission en chirurgie pour traitement ; DP : ostéome 
 
• soit il n’a pas été fait de diagnostic étiologique ; la symptomatologie a été vainement 
explorée ; elle a pu disparaitre (spontanément ou du fait d’un traitement 
symptomatique) ou bien elle peut persister, des investigations complémentaires étant 
prévues ultérieurement. 
On rapproche de cette situation le décès précoce survenu avant qu’un diagnostic 
étiologique n’ait pu être fait. 
o Exemples : 
– hospitalisation pour douleurs abdominales ; disparition des douleurs, pas de 
cause trouvée ; DP : douleurs abdominales ; 
– hospitalisation pour état de choc ; décès précoce sans diagnostic 
étiologique ; DP : état de choc. 
 
3 Lorsqu’ils nécessitent une hospitalisation ; se reporter au point 1.5 du chapitre I. 

  125  
 
 
1.1.4. Situations équivalentes 
 
Sont équivalentes à celle décrite au point 1.1.1 les situations rencontrées chez un patient 
atteint d’une affection chronique ou de longue durée connue, antérieurement diagnostiquée, 
admis pour une symptomatologie aboutissant à l’un des diagnostics suivants. 
 
1°) Poussée aigüe de la maladie chronique ou de longue durée. 
 
Dans cette situation, le langage médical courant emploie volontiers les qualificatifs de 
maladie « déséquilibrée », « décompensée », « déstabilisée » ou « exacerbée ». 
 
Lorsque le séjour a été motivé par une poussée aigüe d’une maladie chronique ou de longue 
durée, cette maladie peut être le D P, que le diagnostic ait été ou non suivi d’un traitement. 
[Règle D5]  
 
Exemples : 
– poussée aigüe d'une maladie de Crohn ; DP : maladie de Crohn ; 
– poussées hypertensives chez un hypertendu traité ; DP : HTA. 
 
Il importe que le dossier médical contienne les informations étayant le diagnostic de 
poussée aigüe. La survenue de celle-ci cause une rupture dans la prise en charge de la 
maladie chronique ou de longue durée. Son traitement impose des mesures thérapeutiques 
inhabituelles, transitoires, témoignant d’une période critique. Il ne peut pas s’agir seulement, 
au cours du séjour, de modifications posologiques progressives du traitement antérieur, ou 
de la mise en place progressive du traitement avec lequel le patient quittera l’unité. 
 
On ne doit pas considérer toute maladie chronique ou de longue durée comme étant 
susceptible de poussée aigüe. Par exemple, on ne doit pas confondre l’aggravation 
progressive d’une maladie chronique avec la situation de poussée aigüe. L’aboutissement 
d’une poussée aigüe d’une maladie chronique est en général soit le décès (par exemple, 
acutisation terminale d’une hémopathie maligne), soit un retour à l’état antérieur 
(éventuellement aggravé ; par exemple, après une poussée de sclérose en  plaques, le patient 
peut souffrir d’un déficit accentué). En revanche, des évolutions telles que l’accroissement du 
volume ou l’extension par contiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension 
d’un anévrysme artériel ou du gradient d’un rétrécissement aortique — et toutes évolutions 
naturelles comparables — ne correspondent pas à la situation clinique de poussée aigüe au 
sens du recueil d’information du PMSI en MCO. La constatation de ces évolutions n’autorise 
pas à coder la maladie comme DP au terme des bilans ; on doit se référer à la situation de 
surveillance (voir le point 1.3 de ce chapitre). 
 
 
L’affection chronique sous-jacente n’est pas le DP des séjours pour poussée aigüe quand la 
CIM–10 contient des rubriques ad hoc. [Règle D6]  
 
Exemples : 
– thyréotoxicose aigüe : E05.5 ; 
– acidocétose diabétique : E1–.1 ; 
– angor instable : I20.0 ; 
– exacerbation de maladie pulmonaire obstructive chronique : J44.1 ; 
– état de mal asthmatique : J46 ; 
– poussée aigüe de pancréatite chronique : K85.– . 
 
 
 
 

  126  
 
 
2°) Complication de la maladie chronique ou de longue durée, ou de son traitement. 
 
Lorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une complication d’une maladie chronique 
ou de longue durée, ou d’une complication du traitement de cette maladie, la complication est 
le DP, que le diagnostic s’accompagne ou non d’un traitement. [Règle D7]  
 
Exemples : 
– hospitalisation pour palpitations d’un patient atteint d’une cardiopathie chronique ; 
diagnostic de fibrillation auriculaire ; DP : fibrillation auriculaire ; 
– hospitalisation du même patient pour lipothymies ; diagnostic de bradycardie par 
effet indésirable d’un digitalique ; DP : bradycardie ; 
– hospitalisation pour douleurs thoraciques dues à un cancer bronchique connu ; DP : 
douleurs thoraciques ; 
– hospitalisation en raison de la survenue d’un trouble neurologique chez un patient 
atteint d’un cancer ; découverte d’une métastase cérébrale ; DP : la métastase. 
 
La règle D7 s’applique dans le cas d’une maladie chronique ou de longue durée connue avant 
la survenue de la complication. On ne confondra pas la situation avec celle d’une complication 
révélatrice d’une maladie auparavant méconnue : des cas tels que, par exemple, une détresse 
respiratoire révélatrice d’une infection pulmonaire, une anémie conduisant au diagnostic d’un 
cancer digestif ou un choc septique révélateur d’une prostatite, ressortissent à la situation 
clinique de diagnostic. La complication (la détresse respiratoire, l’anémie, le choc septique...) 
est dans ce cas la symptomatologie motivant l’admission et, conformément à la règle D1, le 
DP est l’infection pulmonaire, le cancer digestif ou la prostatite4, 
 
3°) Affection ou lésion intercurrente, indépendante de la maladie chronique ou de longue 
durée. 
 
Lorsque le séjour a été motivé par le diagnostic d’une affection ou d’une lésion intercurrente 
indépendante de la maladie chronique ou de longue durée, qu’il ait ou non été suivi d’un 
traitement, l’affection ou la lésion est le DP. [Règle D8]  
Exemple : hospitalisation d’un patient diabétique à la suite d’une chute en raison de 
douleurs et d’une impotence d’un membre inférieur ; une fracture du col du fémur est 
diagnostiquée et traitée ; DP : fracture du col du fémur. 
 
Ces trois situations sont conformes à la règle D1. Le patient est hospitalisé pour une 
symptomatologie (celle de la poussée, de la complication ou de l’affection intercurrente) 
appelant un diagnostic étiologique. Le DP est l’affection diagnostiquée, c’est-à-dire la 
maladie en poussée aigüe, la complication ou l’affection intercurrente. 
 
4°) Par convention on considère également comme une situation équivalente le bilan initial 
d’extension d’un cancer. En matière de choix du DP on l’assimile à la situation 1.1.1 : au 
terme du séjour concerné le DP est la tumeur maligne. On désigne par « bilan initial 
d’extension d’un cancer » le séjour au cours duquel sont effectuées les investigations suivant 
la découverte — le diagnostic positif — d’une maladie maligne, investigations notamment 
nécessaires pour déterminer son stade (par exemple, selon la classification TNM5) et pour 
décider du protocole thérapeutique qui sera appliqué (bilan parfois dit de « stadification » 
préthérapeutique). [Règle D9] 
 
Exemple : hospitalisation d'un patient tabagique en raison d'hémoptysies ; découverte 
d'un cancer bronchique suivie du bilan de stadification préthérapeutique ; le DP est le 
cancer bronchique : 
 
4 La complication révélatrice est un diagnostic associé significatif chaque fois qu’elle en respecte la définition 
(voir le point 1 de ce chapitre). 
5 Tumor, node, metastasis (tumeur, nœud [ganglion] lymphatique, métastase). 

  127  
 
 
– que le bilan d'extension ait été réalisé au cours du même séjour que le diagnostic 
positif ou bien qu’il l’ait été au cours d’un séjour distinct ; 
– quel que soit le résultat du bilan : si une métastase a été découverte, elle est une 
complication du DP et elle est mentionnée comme diagnostic associé significatif
6
. 
 
1.2. HOSPITALISATION POUR TRAITEMENT 
 
La situation est celle d’un patient atteint d’une affection connue, diagnostiquée avant 
l’admission, hospitalisé pour le traitement de celle-ci. 
 
Les circonstances du diagnostic préalable n’importent pas : le diagnostic de l’affection a pu 
être fait par un médecin généraliste ou spécialiste « de ville », par un service médical 
d’urgence et de réanimation (SMUR), lors du passage dans une structure d’accueil des 
urgences, lors d’un séjour précédent dans une autre unité médicale, y compris l’unité 
d’hospitalisation de courte durée, du même établissement de santé ou d’un autre, etc. La 
situation de traitement est présente lorsque le diagnostic de l’affection est fait au moment de 
l’entrée du patient dans l’unité médicale et que l’admission a pour but le traitement de 
l’affection. 
La situation clinique de traitement comprend le traitement répétitif et le traitement unique. 
 
1.2.1. Traitement répétitif 
• Cas habituels 
La dénomination traitement répétitif rassemble les traitements qui, par nature, imposent une 
administration répétitive. En d’autres termes, dès la prescription d’un traitement répétitif, le fait qu’il 
nécessite  plusieurs administrations  est connu, un  calendrier  peut en  général être  fixé à  
priori. 
 
Un traitement est répétitif soit parce que son efficacité dépend d’un cumul posologique 
(chimiothérapie, radiothérapie…), soit parce que, son effet s’épuisant, il doit être renouvelé 
(dialyse rénale, transfusion sanguine…). 
 
L’exemple-type d’un traitement répétitif est constitué par les séances au sens de la 
classification des  GHM — dialyse rénale, chimiothérapie, radiothérapie, transfusion 
sanguine, aph érèse sanguine, oxygénothérapie hyperbare
7 — et de la Classification 
commune des actes médicaux (actes « en séances »
8
). 
 
Dans les situations de traitement répétitif le codage du DP utilise des codes du chapitre XXI 
de la CIM–10 (« codes Z »). [Règle T1] 
 
 
Exemples : 
– hospitalisations pour hémodialyse d’un insuffisant rénal chronique ; DP : dialyse 
extracorporelle (Z49.1) ; 
– hospitalisations pour chimiothérapie d'une patiente atteinte d'un cancer du sein ; 
DP : chimiothérapie antitumorale (Z51.1) ; 
 
6 Les diagnostics associés sont le sujet du point 1 de ce chapitre. 
7 Les séances sont le sujet du chapitre VII. 
8 Lorsque leur réalisation justifie une hospitalisation : se reporter au point 1.5 du chapitre I. 

  128  
 
 
– hospitalisations pour transfusion sanguine d'un patient atteint d'anémie réfractaire ; 
DP : transfusion sanguine (Z51.30)
9 ; 
– hospitalisations pour injection intraveineuse de fer d’un patient atteint d’une carence 
martiale ; DP : autres formes de chimiothérapie (Z51.2)10. 
 
Les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse 
sanguine, oxygénothérapie hyperbare, injection de fer (pour carence martiale) qu’il 
s’agisse de séances
11 ou d’hospitalisation complète, doivent avoir en position de DP le 
code adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10. 
 
Exemple : hospitalisations pour traitement répétitif par infliximab d’un patient atteint 
d’une polyarthrite rhumatoïde ; DP : autre chimiothérapie (Z51.2)
12
. 
 
La règle est la même si la prise en charge, incidemment, n’a lieu qu’une fois : c’est la 
nature du traitement qui est prise en considération. 
 
Exemples : 
– patient insuffisant rénal chronique en vacances, de passage dans un établissement 
de santé pour hémodialyse ; DP : Z49.1 ; 
– cancéreux décédé après la première cure de chimiothérapie ; le DP de celle-ci reste 
Z51.1. 
 
Dans la situation de traitement répétitif, le DP étant un code Z, il faut mentionner l’affection 
traitée comme diagnostic relié (DR) toutes les fois qu’elle respecte sa définition. C’est le cas 
dans les exemples ci-dessus et c’est le cas habituel puisque la situation de traitement répétitif 
concerne en général des maladies chroniques ou de longue durée. 
 
• Cas particuliers 
 
Il existe des exceptions13 : [Règle T2]  
 
o  le traitement de la douleur chronique rebelle : dans le cas d’un séjour dont le motif 
principal a été une prise en charge spécifiquement algologique, indépendante du 
traitement de la cause, le DP est codé R52.10 ou R52.18
14 ; c’est le cas lorsque 
l’hospitalisation s’est déroulée dans une unité de prise en charge de la douleur 
chronique. 
o l’évacuation d’ascite : le code du DP d’un séjour dont le motif principal est l’évacuation 
d’une ascite est R18 ; 
o l’évacuation d’épanchement pleural : le DP d’un séjour dont le motif principal est 
l’évacuation d’un épanchement pleural est codé, selon le cas, J90, J91 ou J94.– ;  
o l’injection de toxine botulique : l’affection neurologique (par exemple vessie  neurogène 
réflexe : N31.1, blépharospasme : G24.5, crampe et spasme : R25.2) justifiant 
l’injection de toxine botulique peut être enregistrée comme DP d’une hospitalisation 
 
9 Dans ce cas, si le calendrier des séances de transfusion ne peut pas être établi à priori, celui des examens 
sanguins l’est en général (« contrôle de la numération globulaire tous les x mois »). Z51.30 est un c ode 
étendu créé pour la version 10c des GHM (2008). 
10 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits 
modifié du 19 février 2015, version consolidée au 2 mai 2017 (Art.17). 
11 Les séances sont traitées dans le chapitre VII. 
12 « Autre chimiothérapie » a le sens de « chimiothérapie pour autre (maladie) que tumeur » (voir la 
catégorie Z51 dans le volume 1 de la CIM–10). 
13 Rappel : les exemples qui suivent sont des illustrations ; on ne saurait exciper d’eux pour déroger aux 
conditions d’hospitalisation fixées par l’arrêté « prestations » et l’instruction « gradation ». 
14 Dans cette situation, on ne tient pas compte de la note d’exclusion de la catégorie R52. 

  129  
 
 
pour cet acte, dès lors que l’hospitalisation respecte les conditions exposées dans le 
point 1.5 du chapitre I. 
 
Le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM. 
 
 
1.2.2. Traitement unique 
Le traitement « unique » est ainsi désigné par opposition au traitement répétitif. Du point de 
vue du recueil d’informations du PMSI en MCO, un traitement non répétitif au sens de la 
situation 1.2.1 est un traitement unique. 
 
Dans la situation de traitement unique le DP est en général l’affection traitée. 
 
Le traitement unique peut être chirurgical, « interventionnel » ou médical. 
 
1.2.2.1. Traitement unique chirurgical [Règle T3]  
 
Dans la situation de traitement unique chirurgical, le DP est en général la maladie opérée. 
 
• Cas habituels 
 
Exemple : hyperplasie prostatique connue ; indication opératoire posée en 
consultation externe ; hospitalisation pour adénomectomie prostatique ; DP : 
adénome prostatique. 
 
Le diagnostic résultant de l'intervention peut être différent du diagnostic préopératoire. 
Exemple : même patient mais découverte, lors de l'examen anatomopathologique, 
d’un foyer d’adénocarcinome ; DP : cancer prostatique. 
 
Le DP doit en effet être énoncé en connaissance de l'ensemble des informations acquises 
au cours du séjour (se reporter au point 1.1). 
 
Dans cette situation, le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR 
dans le RUM. 
 
• Cas particuliers 
 
Certaines situations de traitement unique chirurgical font appel pour le codage du DP 
aux codes des catégories Z40 à Z52 de la CIM–10
15
. Sont spécialement dans ce cas 
les hospitalisations dont le motif a été l’un des suivants. 
 
1°) Un acte de chirurgie esthétique : on désigne ainsi toute intervention de chirurgie 
plastique non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Dans son cas le DP doit 
toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à l’exclusion de tout autre code. [Règle T4]  
 
 
Exemples : séjour pour… 
– mise en place de prothèses internes pour augmentation du volume mammaire à 
visée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire : 
DP Z41.1 ; 
– rhinoplastie à visée esthétique, non prise en charge par l’assurance maladie : 
DP Z41.1. 
 
 
15 Leur mode d’emploi est donné dans le chapitre V. 

  130  
 
 
S’agissant de chirurgie esthétique, par conséquent en l’absence d’affection sous-jacente, la 
question du diagnostic relié ne se pose pas. Toutefois, si le médecin souhaite coder le motif 
de la demande (certains codes de la CIM–10, en l’absence de définition, s’y prêtent : E65 
Adiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la peau et du tissu cellulaire sous 
cutané, M95.0 Déformation du nez, N62 Hypertrophie mammaire, N64.2 Atrophie mammaire, 
etc.) il peut l’être comme DR mais pas comme diagnostic associé. 
 
2°) Un acte de chirurgie plastique non esthétique, de réparation d’une lésion congénitale 
ou acquise, pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : le DP doit être codé avec un 
code des chapitres I à XIX ou un code de la catégorie Z42. [Règle T5]  
 
Exemples : séjour pour 
– mise en place  d’une prothèse mammaire interne  après mastectomie, prise  en 
charge par l’assurance maladie obligatoire : DP Z42.1 ; 
– rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale, prise en charge par l’assurance 
maladie obligatoire : DP J34.2 
– dermolipectomie, par exemple dans les suites d’une prise en charge chirurgicale ou 
médicale d’une obésité morbide, prise en charge par l’assurance maladie 
obligatoire : DP E65.Adiposité localisée, L98.7 Hypertrophie et affaissement de la 
peau et du tissu cellulaire sous cutané. 
 
Au terme des séjours pour chirurgie plastique réparatrice (chirurgie plastique non 
esthétique), la question du DR ne se pose, par définition, que lorsque le DP est un code Z. 
 
Exemples : 
– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, 
hors antécédent personnel de tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z90.1
16 ;  
– séjour de mise en place d’une prothèse mammaire interne après mastectomie, 
pour tumeur du sein : DP Z42.1 ; DR Z85.3 ;  
– séjour pour rhinoplastie pour déviation de la cloison nasale : DP J34.2, pas de DR. 
 
3°) Une intervention dite de confort : on désigne par intervention « de confort » un acte 
médicotechnique non  pris en  charge par  l’assurance maladie obligatoire,  autre que la 
chirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort
17
, à 
l’exclusion de tout autre code. [Règle T6]  
 
S’agissant d’intervention « de confort », la règle est la même que pour la chirurgie 
esthétique. Si le médecin souhaite coder le motif de la demande, il peut l’être comme DR mais 
pas comme diagnostic associé (par exemple, hospitalisation pour traitement chirurgical de la 
myopie : DP Z41.80, DR H52.1 Myopie). 
 
Il ne s’impose pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de 
trancher entre chirurgie esthétique et autre chirurgie plastique ou bien de décider 
qu’une intervention est de confort. Il s’agit d’un choix qui est de la responsabilité du 
médecin qui effectue l’intervention, en cohérence avec la prise en charge par 
l’assurance maladie obligatoire. 
 
4°) Dans la situation de prise en charge pour soins spécifiques de stomies, prothèses, 
autres appareils, le DP fait appel aux catégories Z43 à Z47 ainsi que Z49.0. [Règle T7]  
 
 
 
16 La plupart des séjours pour intervention plastique réparatrice des séquelles d’une lésion traumatique ou d’une perte de 
substance postopératoire font en effet appel à la catégorie Z42 pour le codage du DP. Le DR peut être un code Z s’il 
correspond, tel Z90.1, à un « état permanent » (se reporter au point 1). 
17 Code étendu créé pour la version 10 (2006) de la classification des groupes homogènes de malades. 

  131  
 
 
Exemples : 
– patient ayant subi quelques mois plus tôt une résection sigmoïdienne pour 
perforation diverticulaire, réhospitalisé pour fermeture de la colostomie 
(rétablissement de la continuité colique) : DP Z43.3 ; l’affection ayant motivé la prise 
en charge n’existe plus, par définition elle n’a pas sa place dans le RUM (sinon 
éventuellement comme donnée à visée documentaire
18
). 
– séjour de  mise  en  place  d’un système diffuseur  implantable sous-cutané : DP Z45.2 ; 
– séjour pour changement du générateur (épuisement normal) d’un stimulateur 
cardiaque : DP Z45.0 (en revanche, lors du séjour de mise en place initiale du 
stimulateur, le DP est la maladie qui la motive) ; 
– séjour pour la mise en place d'un stimulateur du système nerveux central : Z45.84 ; 
– séjour d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale, pour confection d’une 
fistule artérioveineuse : DP Z49.0. 
 
Les sens et modalités d’emploi de ces codes sont exposés dans le point 2 (Emploi des 
codes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V. 
 
5°) L’opération prophylactique [Règle T15]  
 
Dans la situation de prise en charge pour une intervention prophylactique, le DP fait appel à la 
catégorie Z40. 
 
Exemple : 
Patiente hospitalisée pour mastectomie (s) prophylactique DP : Z40.00 Ablation 
prophylactique du sein. 
 
6°) Traitement unique en deux temps [Règle T14]  
 
Lorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique chirurgical ou lorsque celui-ci se 
déroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature du 
traitement qui est prise en considération
19
. 
 
Exemples : 
– femme ayant récemment subi une mastectomie pour cancer ; l’examen 
anatomopathologique de la pièce conclut à des « berges douteuses » ; 
réhospitalisation pour réintervention de complément ; il s’agit d’un traitement unique 
(la mastectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et le DP du second 
séjour est encore le cancer du sein, que la nouvelle pièce opératoire montre ou non 
des cellules tumorales ; 
– patiente ayant  récemment  subi  une salpingoovariectomie  pour  un  cancer de  
l'ovaire ; réhospitalisation pour un curage lymphonodal ; il s’agit d’un traitement 
unique (la salpingoovariectomie n’est pas un traitement répétitif) en deux temps, et 
le DP du second séjour est encore le cancer de l’ovaire, que les nœuds 
lymphatiques montrent ou non des cellules tumorales. 
 
La notion de traitement unique en deux temps s’applique ainsi à des actes dont le second 
découle des examens per— ou postinterventionnels immédiats (anatomopathologie, 
imagerie...) visant à contrôler le résultat du premier. Il y a traitement unique en deux temps 
lorsqu’il est déduit de ce ou de ces examens qu’une intervention de complément est 
nécessaire, du fait du caractère incomplet ou supposé incomplet de la première. La notion de 
 
18 Voir le point 4 de ce chapitre. 
19 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en 
MCO, un traitement non répétitif est un traitement unique. 

  132  
 
 
traitement unique en deux temps exclut un acte ultérieur qui résulterait d’une complication de 
la première intervention ou d’une complication de la maladie absente lors du premier acte. 
1.2.2.2. Traitement Unique « Interventionnel » : Acte Thérapeutique Par Voie 
Endoscopique Ou Endovasculaire, Imagerie Interventionnelle. [REGLE T8]  
 
Dans la situation de traitement unique interventionnel, le DP est en général la maladie sur 
laquelle on est intervenu. 
 
Exemples : 
– hospitalisation pour embolie artérielle d’un membre supérieur ; désobstruction par 
voie artérielle transcutanée ; le DP est l’embolie artérielle ; 
 
– hospitalisation pour lithiase biliaire ; traitement par voie transcutanée avec guidage 
échographique, ou par lithotritie ; le DP est la lithiase. 
 
Lorsque s’impose une « reprise » d’un traitement unique « interventionnel » ou lorsque celui-
ci se déroule en deux temps, la situation clinique reste de traitement unique : c’est la nature 
du traitement qui est prise en considération
20
. 
 
Exemple : patient atteint d’un hépatocarcinome hospitalisé pour une seconde injection 
intraartérielle hépatique in situ d'agent pharmacologique anticancéreux avec 
embolisation de particules (chimioembolisation) ; il s’agit d’un traitement unique (la 
CCAM ne décrit pas l’acte comme une séance) ; la décision d’une seconde 
chimioembolisation n’était pas initialement prévue, elle a résulté du résultat de la 
première) en deux temps ; le DP de la seconde chimioembolisation est 
l’hépatocarcinome. 
 
On rappelle qu’un acte médicotechnique non pris en charge par l’assurance maladie 
obligatoire, autre que la chirurgie esthétique, est considéré comme une intervention « de 
confort ». Le DP du séjour doit être codé Z41.80 Intervention de confort, à l’exclusion de tout 
autre code. [Règle T6]  
 
 
 
1.2.2.3. Traitement Unique Médical 
 
• Cas habituels 
 
Dans la situation de traitement unique médical, le DP est l’affection traitée. [Règle T9]  
 
Exemples : 
– hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) d’un patient victime 
d’un infarctus du myocarde ; diagnostic et thrombolyse effectués par le SMUR ; le 
DP de l’USIC est l’infarctus (prise en charge initiale) ; 
– hospitalisation d’un patient atteint d’une pneumonie ; diagnostic établi lors du 
passage dans la structure d’accueil des urgences ; DP : la pneumonie. 
 
Le DP n’étant pas un code Z, il ne doit pas être mentionné de DR dans le RUM. 
 
Le traitement médical peut être partagé entre deux unités médicales ou deux 
établissements de santé. Le DP de chacun est alors l’affection traitée. 
 
Exemples : 
– infarctus cérébral ; hospitalisation initiale en soins intensifs 
 
20 On rappelle la définition d’un traitement répétitif et le fait que, pour le recueil d’information du PMSI en 
MCO, un traitement non répétitif est un traitement unique. 

  133  
 
 
neurovasculaires (DP : l’infarctus cérébral) ; mutation ou transfert au troisième 
jour dans une unité de médecine ; celle-ci poursuivant la prise en charge 
thérapeutique de l’infarctus cérébral récent, il reste le DP de son RUM ; 
 
– hospitalisation pour suspicion d’endocardite infectieuse ; transfert au CHR ; 
confirmation de l’endocardite et début du traitement (DP : l’endocardite) ; transfert  
 au 12e jour dans l’établissement d’origine pour la poursuite de l’antibiothérapie ; 
celui-  ci poursuivant le traitement de l’endocardite, elle reste le DP de son RUM. 
 
• Cas particuliers 
 
Il existe des exceptions : 
o la curiethérapie et les irradiations en dose unique : le DP doit être codé Z51.01, 
comme dans les autres cas d’irradiation externe et interne ; [Règle T10]  
o  l’injection de  fer (pour  carence martiale) en injection unique : le DP  doit être  
codé Z51.2 
21
[Règle T10] 
o les soins palliatifs : dès lors que leur définition est respectée 22 le DP est codé 
Z51.5. [Règle T11]  
 
Au terme des séjours pour curiethérapie à bas débit de dose, irradiation en dose unique, pour 
soins palliatifs ou injection de  fer (pour carence martiale), le diagnostic relié est l’affection qui 
a motivé la prise en charge. 
 
Exemples : 
– séjour  pour curiethérapie à bas débit  de  dose  pour  cancer de  la prostate 
: DP Z51.01, DR C61 ; 
– séjour de soins palliatifs pour cancer du corps utérin en phase terminale : DP Z51.5, 
DR C54.– ; 
– séjours de soins palliatifs pour SIDA avec cachexie : DP Z51.5, DR B22.2. 
– séjours pour injection de fer pour anémie par carence martiale : DP Z51.2, 
l’anémie D50.– en DAS ou en DR dans le respect de la définition du DR. 
 
Tous les séjours pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, 
oxygénothérapie hyperbare et aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence 
martiale
23
) qu’il s’agisse d’hospitalisation complète ou de séances
24
, doivent avoir en 
position de DP le code adéquat de la catégorie Z51 de la CIM–10. Lorsqu’un code Z51.0– 
, Z51.1, Z51.2, Z51.3–, Z51.5 ou Z51.8– est en position de DP, la maladie traitée est 
enregistrée comme DR chaque fois qu’elle respecte sa définition. 
 
 
1.2.3. Situations équivalentes (au traitement unique) 
On assimile à la situation de traitement unique les circonstances suivantes : 
 
1°) La mise en route du traitement d’une maladie chronique ou de longue durée, c’est-à-dire 
l’hospitalisation nécessitée par la première administration d’un traitement 
médicamenteux appelé à être ensuite poursuivi au long cours. Les conditions précisées dans le 
point 1.5 du chapitre I doivent être respectées. 
 
21 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits 
modifié du 19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17). 
22Instruction  interministérielle N°DGOS/R4/DGS/DGSS/2023/76 du 21 juin 2023 relative à la poursuite de la structuration 
des filières territoriales de soins palliatifs dans la perspective de la stratégie décennale 2024-2034. 
23 Sous réserve que l’hospitalisation soit justifiée, dans le respect des conditions fixées par l’arrêté Forfaits modifié du 
19 février 2015, version consolidée au 02 mai 2017 (Art.17). 
24 Les séances sont traitées dans le chapitre VII. 

  134  
 
 
 
2°) Chez les patients diabétiques non amélioré par une adaptation ambulatoire du t raitement, la 
nécessité d’une rupture dans  la prise en ch arge globa le avec cha ngement de la s tratégie 
thérapeutique répondant au moins à l’un des critères suivants : 
 
-  nécessité de recourir à un schéma insulinique avec plusieurs injections quotidiennes 
d’insuline ou une insulinothérapie par pompe, 
- nécessité de reconsidérer l’approche thérapeutique en cas d’échec d’un traitement 
insulinique multi injections, 
-  nécessité de débuter ou modifier une insulinothérapie chez un patient à haut risque 
c’est-à-dire présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes 
o syndrome coronaire aigu ou AVC il y a moins d’un an, 
o rétinopathie pré proliférative sévère ou proliférative non stabilisée, 
o insuffisance rénale avec un taux de filtration glomérulaire < 30 ml/mn (MDRD 
ou CKD-EPI) 
o antécédent d’hypoglycémies sévères ou à répétition (plus de 4 par semaine) 
ou non perçues 
o grossesse chez une patiente diabétique de type 1 ou 2 
o situation de précarité et d’isolement social. 
Toute la prise en charge est réévaluée durant l’hospitalisation (règles hygiéno-
diététiques, autosurveillance glycémique, traitement oral ou i njectable associé à 
l’insuline, traitement des comorbidités). 
 
Il ne peut pas s’agir seulement, au cours du séjour, de modifications posologiques 
progressives du traitement antérieur, ou de la mise en place progressive du traitement avec 
lequel le patient quittera l’unité. 
 
3°)  L’accouchement  normal 
On  désigne  ainsi  un accouchement en  présentation du  sommet sans complication chez 
une femme indemne de toute morbidité obstétricale. Le DP du  séjour est co dé O80.0 
Accouchement spontané par présentation du sommet [Règle T12] . 
 
4°) La naissance d’un enfant séjournant en maternité avec sa mère : le DP du séjour du 
nouveau-né est codé avec la catégorie Z38 Enfants nés vivants, selon le lieu de naissance 
[Règle T13] . Si un problème de santé est découvert à la naissance ou pendant le séjour en 
maternité, il est un diagnostic associé significatif du RUM du nouveau-né en maternité
25
. 
 
5°) L’interruption volontaire de grossesse 
Le DP du séjour d’IVG est codé avec la catégorie O04 de la CIM–10 interruption 
médicale volontaire de grossesse  en position de diagnostic principal (DP). Lorsqu’une 
complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée par le quatrième 
caractère du code O04.–. 
 
6°) L’interruption  médicale de  grossesse 
Avant  vingt-deux  semaines  révolues d’aménorrhée : le DP du séjour d’IMG est codé avec la 
catégorie O04 O04.-1 ; O04.-2 ou O04.-3 interruption médicale de grossesse ; à partir de vingt-
deux semaines révolues d’aménorrhée le DP du séjour d’IMG est la cause fœtale ou 
maternelle de l’IMG 
 
25 Les diagnostics associés sont traités dans le point 1 de ce chapitre. 

  135  
 
 
1.3. HOSPITALISATION POUR SURVEILLANCE 
La situation est celle d’un patient atteint d'une affection connue, antérieurement 
diagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement traitée ou en cours de traitement), 
hospitalisé pour la surveillance de celle-ci. 
 
Par séjour de surveillance on entend tout séjour
26 visant au suivi médical d’une affection, à faire 
le point sur son évolution ou sur l’adéquation de son traitement, affection diagnostiquée 
antérieurement au séjour et déjà traitée (précédemment opérée, par exemple) ou en cours de 
traitement. La situation de surveillance est rencontrée pour l’essentiel dans deux types de 
circonstances : 
• surveillance des maladies chroniques ou de longue durée : elle correspond en 
particulier à l’appellation courante de « bilan » ; elle concerne souvent — mais pas 
seulement — des prises en charge « à froid », programmées, de brève durée ; au 
cours ou au terme du séjour, des investigations ultérieures peuvent être programmées 
ou des décisions thérapeutiques prises : institution, poursuite ou modification d’un 
traitement, indication opératoire, etc. ; 
• la surveillance d’un patient transféré d’un autre établissement de santé après un 
traitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle, ou après traitement 
médical). 
 
La situation clinique de surveillance comprend la surveillance négative et la surveillance 
positive. 
 
 
1.3.1. Surveillance négative 
Lorsqu’il n’est pas découvert d’affection nouvelle la surveillance est dite négative, le DP 
est un « code Z ». [Règle S1]  
Exemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH
27 ; absence d’affection 
nouvelle ; DP : code Z de surveillance. 
 
Le codage du DP dans les situations de surveillance négative utilise le plus souvent les 
rubriques suivantes de la CIM–10 : 
• les catégories Z08 et Z09 ; 
• les catégories Z34, Z35, Z39 pour l'antepartum, le postpartum; 
• les codes Z38.– et Z76.2 pour les nouveau-nés ; 
• la catégorie Z48 pour les patients transférés après un traitement chirurgical — y 
compris une transplantation d’organe — ou « interventionnel » réalisé dans un autre 
établissement de santé ; 
•  Z71.3 pour les affections nutritionnelles ou métaboliques, Z71.4 et Z71.5 pour les 
addictions ; 
• la catégorie Z94 pour les organes et tissus greffés ; 
•  les codes Z95.1 à Z95.8 pour les porteurs de pontage coronaire et de prothèse 
endoartérielle (stent)), de prothèse valvulaire cardiaque et « autres implants et greffes 
cardiaques et vasculaires ». 
 
 
26 Rappel : dans la mesure où l’hospitalisation est justifiée conformément à l’arrêté « prestations » et à  
l’instruction gradation. 
27 Circulaire DHOS/M2A/DGS/RI2 no 2007-415 du 19 novembre 2007. 

  136  
 
 
Les consignes d’emploi des codes de surveillance négative sont indiquées dans le point 2 
(Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) du chapitre V. 
 
Les codes de la catégorie Z94 s’imposent en position de DP dans les situations de 
surveillance négative d’un patient transplanté, c'est-à-dire pour les séjours de surveillance 
après greffe d’organe ou de tissu au terme desquels il n’est pas diagnostiqué de complication. 
[Règle S2]  
 
De même, les codes de la catégorie Z95 s’imposent en position de DP dans les situations 
de surveillance négative d’un patient porteur d’un implant ou d’une greffe cardio vasculaire 
compris dans la catégorie. [Règle S3]  
 
Dans une situation de surveillance négative l’affection surveillée doit être enregistrée 
comme DR lorsqu’elle respecte sa définition. 
Exemple : bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; absence d’affection 
nouvelle ; DP : code Z de surveillance, DR : l'infection par le VIH (maladie chronique, 
présente lors du séjour, objet de la surveillance). 
 
Si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est découverte incidemment au cours 
du  séjour,  conformément  à la  définition du  DP la situation est néanmoins de surveillance 
négative car  l’affection  découverte n’est  pas  « le problème de  santé qui  a  motivé 
l’admission ». L’affection découverte est un diagnostic associé significatif (DAS). 
 
Exemple : hospitalisation pour surveillance après colectomie pour cancer ; « bilan » 
négatif ; découverte d’une diverticulose sigmoïdienne au cours de la coloscopie, ou de 
calculs biliaires ou de kystes rénaux lors de l’échographie abdominale. Le code du DP 
est Z08.0, le DR est le cancer colique (la situation est de surveillance négative à son 
égard) ; la diverticulose sigmoïdienne, les calculs biliaires ou les kystes rénaux sont 
un DAS. 
 
 
1.3.2. Surveillance positive 
 
Lorsqu’une affection nouvelle respectant la  définition du DP est découverte,  la surveillance 
est dite positive. Le DP est l’affection diagnostiquée. [Règle SD1]  
 
Exemples : 
– bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH ; découverte d'un sarcome de 
Kaposi ; DP : sarcome de Kaposi ; 
– bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; découverte d’une métastase 
fémorale ; DP : métastase osseuse. 
 
En effet, l’affection diagnostiquée est en général une complication de la maladie surveillée ou 
de son traitement, ou une récidive : la situation de surveillance positive équivaut ainsi à 
celle de diagnostic (se reporter au point 1.1.4). 
 
On considère comme une situation de surveillance positive : 
• la découverte d’une nouvelle localisation secondaire tumorale, y compris lorsqu’elle 
siège dans un organe préalablement connu comme métastatique (os, foie, poumon, 
etc.) ; 
Exemple : bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer ; métastase 
osseuse fémorale connue ; découverte d’une nouvelle métastase osseuse ; 
DP : la métastase découverte, qu’elle siège aussi sur le fémur ou sur un autre 
os. 

  137  
 
 
• la découverte d’une sténose coronaire significative chez un patient déjà porteur d’une 
ou plusieurs sténoses coronaires traitées antérieurement ; 
• la découverte d’une localisation viscérale nouvelle d’un lymphome connu. 
 
On rappelle qu’en revanche, si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est 
découverte au cours du séjour, conformément à la définition du DP la situation n’est pas de 
surveillance positive. Elle est de surveillance négative car l’affection découverte n’est pas « le 
problème de santé qui a motivé l’admission ». Dans ce cas, l’affection découverte est un 
diagnostic associé significatif (DAS). 
 
 
1.3.3. Situations équivalentes 
On assimile à la situation de surveillance négative  les circonstances suivantes. Après 
accouchement dans un établissement de santé A, une mère et son nouveau-né sont 
transférés dans un établissement de santé B pour les soins du postpartum (soins standard, 
pas de complication, nouveau-né normal) ; en B : [Règle S4]  
le DP du RUM de la mère est codé Z39.08 Soins et examens immédiatement après 
l’accouchement, autres et sans précision ; 
le DP du RUM du nouveau-né est codé Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux 
d’autres nourrissons et enfants en bonne santé. 
 
 
On assimile à la situation de surveillance positive les cas de séjours motivés par un 
antécédent de cancer, au cours desquels est découverte une récidive. La tumeur, récidivant 
est le DP [Règle SD2]. La notion de récidive est réservée aux cas de cancer : 
• non métastatique d’emblée ; 
• dont les séquences thérapeutiques constituant le traitement initial sont terminées ; 
• considéré comme étant en rémission complète avant la découverte de la récidive
28
. 
 
Il résulte de la définition de la situation de surveillance que la modification, 
l’adaptation, pendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, 
antérieurement diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne 
transforme pas une situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise 
pas à coder l’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du 
traitement) conséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un 
séjour pour surveillance font partie de la surveillance, à l’exception du cas particulier de la 
nécessité d’une rupture de la prise en charge globale avec changement thérapeutique 
chez les patients diabétiques (point 1.2.3 – 2° chapitre IV). 
 
1.3.4. Remarque à propos de la notion de « bilan » 
Le mot « bilan » est un faux ami aux sens multiples. Le langage médical courant 
l’emploie en effet dans des situations diverses. Par exemple : 
•  « bilan de céphalées » aboutissant  au diagnostic de tumeur  cérébrale (ou  à toute autre 
étiologie) ou à l'absence de diagnostic : sens de « bilan diagnostique » renvoyant à la 
situation de diagnostic (1.1) ; 
•  « bilan de cirrhose » conduisant au diagnostic d'hépatocarcinome ou à l'absence de 
découverte nouvelle ; bilan d'un « alcoolotabagisme » ou d'antécédents familiaux de 
cancer : sens de « bilan  de surveillance » renvoyant à la  situation  de  surveillance 
(1.3). 
 
 
28 Bulletin du cancer, 2001, 88 (2). 

  138  
 
 
En conséquence, devant le mot bilan, il faut se garder d’en déduire par réflexe un 
codage « en Z » du DP. La mention de ce mot dans la description d'un séjour hospitalier ne 
constitue jamais une aide au choix du DP et l'analyse doit toujours être faite en termes de 
situation clinique. Il faut déterminer quel était le but du « bilan ». Il est parfois diagnostique, et 
son codage alors n’emploie pas un code Z : situation de diagnostic (1.1). Il est souvent de 
surveillance : en cas de surveillance positive (situation 1.3.2) son codage n’emploie pas un 
code Z, il ne le fait qu’en cas de surveillance négative (situation 1.3.1). Un « bilan » peut être 
aussi prétendu « de dépistage » et l’on relira ce qui est dit de cette notion dans le point 1.1.3. 
 
Le bilan d’un  cancer : le but d'un  bilan peut aussi  être  de déterminer  l’extension d'une  
tumeur maligne. Le bilan d’un cancer peut être fait dans deux situations : 
•  dans les suites du diagnostic positif : c’est la situation de bilan initial d’extension d’un 
cancer, dite de stadification préthérapeutique, traitée dans le point 1.1.4 (4°) ; 
• à distance du diagnostic positif et du bilan initial d’extension préthérapeutique : 
surveillance (habituellement programmée) au cours du traitement, à son terme ou 
ultérieurement en période de rémission ; il s’agit de la situation de surveillance décrite 
dans le point 1.3 ; les règles de choix du DP sont celles qui ont été énoncées. 
Exemples : surveillance d'un cancer du sein au cours ou au terme d’une 
chimiothérapie… 
– découverte d'une métastase osseuse ; situation de surveillance positive (1.3.2) : le 
DP est la métastase ; 
– pas d’affection  nouvelle ; situation  de  surveillance négative (1.3.1) : DP 
: surveillance (ici code Z08.–) ; le cancer du sein est le DR. 
 
En conclusion, un séjour pour « bilan » d’un cancer renvoie à deux types de situation 
clinique qui dictent le choix du DP : 
•  bilan initial de stadification préthérapeutique : situation équivalente à celle de 
diagnostic (1.3.1) ; quel que soit son résultat le DP est le cancer primitif (règle D9) ; il 
n’y a pas de DR ; 
• autres bilans : situations de surveillance négative ou positive (1.3) ; le DP est un code 
Z (règle S1), une complication du cancer (telle une métastase) ou une complication de 
son traitement (règle SD1). Il n’est jamais le cancer primitif ; celui-ci est enregistré en 
position de DR lorsque la surveillance est négative puisque dans cette situation le DP 
est un code Z. Le cancer primitif n’est le DP qu’en cas de récidive (règle SD2).  
 
Il n’appartient pas au médecin responsable de l’information médicale ni au codeur de 
trancher entre cancer et antécédent de cancer. Ce diagnostic est de la compétence du 
médecin qui dispense les soins. 
 
1.4. MALADIES CHRONIQUES ET DE LONGUE DURÉE 
Les trois situations cliniques de diagnostic, de traitement et de surveillance s’appliquent 
sans particularité aux maladies « au long cours » : 
• au terme d'un séjour motivé par les premiers symptômes d’une maladie chronique ou 
de longue durée aboutissant à son diagnostic initial (1.1.1) ou lors des situations 
équivalentes (1.1.4) les règles relatives à la situation de diagnostic s'appliquent : le DP 
est la maladie diagnostiquée ; 
• lorsqu’un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue, 
antérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour traitement, les règles relatives à la 
situation 1.2 s'appliquent : le DP est la maladie traitée ou un code Z ; 
• lorsqu'un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée connue, 
antérieurement diagnostiquée, est hospitalisé pour surveillance, les règles relatives 

  139  
 
 
aux situations 1.3 s’appliquent : le DP est un code Z de surveillance négative, ou la 
complication ou la récidive découverte. 
 
NB : les prises en charge pour mise en route ou pour adaptation du traitement d’une maladie 
chronique  ou  de  longue  durée ne  font  pas exception aux  règles.  La mise en  route  du  
traitement renvoie à l’une des deux situations suivantes : 
•  situation de  diagnostic  (1.1.1) lorsque  la mise en  route accompagne  le diagnostic 
initial (voir p. 117 : « Que le diagnostic soit suivi ou non d'un traitement au cours du 
séjour, la règle est la même. ») ; la maladie diagnostiquée et dont le traitement est 
mis en route est le DP (il n’y a pas de DR) ; 
•  situation de traitement (1.2) lorsque la mise en route a lieu au cours d’un séjour 
particulier, postérieur à celui du diagnostic : traitement unique (le DP est alors la 
maladie, pas de DR) ou première administration d’un traitement répétitif (dans ce cas 
le DP est un code Z, le DR est la maladie traitée). 
 
À propos de l’adaptation du traitement, on rappelle que la modification, l’adaptation, 
pendant ou au terme du séjour, du traitement d’une affection connue, antérieurement 
diagnostiquée, antérieurement traitée ou en cours de traitement, ne transforme pas une 
situation de surveillance négative en situation de traitement et n’autorise pas à coder 
l’affection comme DP. Les prescriptions (examens paracliniques, modification du traitement) 
conséquences des constatations ou investigations faites au cours d’un séjour pour 
surveillance font partie de la surveillance. 
 
On rappelle aussi que des évolutions telles que l’accroissement du volume ou l’extension par 
contiguïté d’une tumeur connue, l’augmentation de la dimension d’un anévrysme artériel ou 
du gradient d’un rétrécissement aortique, et toutes les é volutions naturelles comparables, 
n’autorisent pas à coder la maladie comme DP au terme des bilans : on doit se référer à la 
situation de surveillance. 
 
 
 
 
Il résulte de ce qui vient d’être exposé qu’une maladie chronique ou de longue 
durée ne peut être le DP d’un séjour que dans les circonstances suivantes : 
 
–  diagnostic positif de la maladie (règle D1) ; 
– poussée aigüe (règle D5)
29 ; 
– bilan initial préthérapeutique de stadification (d’extension) du cancer (règle D9) ; 
 
– chez les patients diabétiques, la nécessité d’une rupture dans la prise en charge 
globale avec changement de la stratégie thérapeutique et réévaluation de toute la prise 
en charge ; 
– traitement unique (règles T–) ; 
– récidive après rémission (règle SD2) ; – décès éventuellement
30
. 
 
 
29 Si elle correspond à une réalité médicale et s’il n’existe pas de code propre à l’état aigu. 
30 Hors complication terminale ou autre pr oblème de sa nté ayant motivé l’a dmission, conformément à la  
définition du DP, et ayant son code propre — infection, par exemple ; se reporter à la règle D7 —, et hors 
soins palliatifs (règle T11). 

  140  
 
 
1.5. QUE FAIRE SI L’ANALYSE EN TERMES DE SITUATION CLINIQUE PROPOSE PLUS 
D’UN DIAGNOSTIC PRINCIPAL  
Le DP étant le problème de santé qui a motivé l’admission, une telle circonstance ne peut 
être que rare. Le DP, déterminé à la sortie de l’UM, est alors celui des problèmes qui a 
mobilisé l’essentiel des efforts de soins. [Règle M1]  
 
Dans le cas où les deux  problèmes auraient  mobilisé des efforts d'importance comparable, 
c’est-à-dire dans le cas de prises en charge équivalentes, et dans ce cas seulement
31
, le 
choix du DP parmi les ex æquo est laissé à l’établissement de santé. [Règle M2]  
 
L’affection qui n’est pas retenue comme DP est un DAS. 
 
EN CONCLUSION : le diagnostic principal du RUM dépend de la situation clinique. Les 
situations cliniques sont au nombre de trois : 
•     diagnostic ; 
•     traitement ; 
• surveillance négative (la surveillance positive équivalant à la situation de diagnostic). 
 
1.6. PRISE EN CHARGE PRÉVUE NON RÉALISÉE 
Le DP défini comme le problème de santé qui a motivé l’admission ne connaît 
qu’une exception. Elle concerne les situations dans lesquelles, alors qu’un patient est admis 
pour une prise en charge prévue à l’avance, celle-ci s’avère impossible à réaliser, en général 
du fait d’une contre-indication. 
 
 
La règle s’applique à des hospitalisations motivées par des prises en charge (médicales, 
chirurgicales ou interventionnelles) prévues à l’avance (si une utilisation du plateau technique 
est nécessaire,  ses  moyens ont été  réservés antérieurement à  l’hospitalisation). La 
production d’un RUM doit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I. 
Exemples : 
– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; le médecin 
prend connaissance de la numération formule sanguine (NFS) qui montre une 
leucopénie et  une thrombopénie contre-indiquant la chimiothérapie, et 
explique au patient pourquoi celle-ci ne peut pas être administrée ; le patient 
retourne à son domicile. Aucun RUM n’est produit car la lecture d’une NFS et 
l’explication donnée ne justifient pas une ho spitalisation (une consu ltation 
externe peut-être facturée). 
– Panne de matériel ou non disponibilité plateau technique, aucun RUM n’est produit. 
 
Dans le cas où la production d’un RUM est justifiée, il existe deux modalités de codage du 
diagnostic principal : 
•  l’affection cause de la contre-indication lorsqu’elle nécessite une prise en charge 
diagnostique ou thérapeutique. 
Exemples : 
– hospitalisation programmée pour chimiothérapie antitumorale ; une fièvre est 
constatée à l’entrée et la chimiothérapie annulée ; l’hospitalisation permet le 
diagnostic et le traitement d’une pneumonie ; DP : la pneumonie. 
 
31 Dont  la réalité doit être contrôlable dans e dossier du malade : le RUM doit être conforme au  contenu du 
dossier médical du patient. 

  141  
 
 
– hospitalisation programmée pour intervention chirurgicale ; une fièvre est 
constatée quelques heures après l’admission et l’intervention annulée ; une 
hospitalisation de 48 heures  ne permet pas d’identifier la cause de la fièvre ; 
retour à domicile ; DP : la fièvre. 
 
Un code de la catégorie Z53 Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes 
médicaux spécifiques, non effectués est enregistré comme diagnostic associé. 
 
•  Le motif de non-réalisation ne justifie qu’une surveillance, sans qu’une affection ne 
soit mise en évidence ; cette circonstance ne peut être que rare car l’hospitalisation 
doit respecter les conditions exposées dans le point 1.5 du chapitre I ; DP : Z53.– 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CHAPITRE VII 
 
 
LES SÉANCES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

143 
 
 
VII. LES SÉANCES 
1. DÉFINITION ET RÈGLES GÉNÉRALES DU RECUEIL D’INFORMATIONS 
 
 
Au sens du PMSI, une séance est une venue dans un établissement de santé — « venue 
pour séance » — limitée à une journée (dates d’entrée et de sortie égales) ou à une nuit en 
cas de séance nocturne (date de sortie supérieure de 1 à la date d’entrée), impliquant 
habituellement sa fréquentation itérative pour l’un des motifs thérapeutiques suivants à 
l’exclusion de tout autre : épuration extrarénale, chimiothérapie (pour tumeur ou pour 
affection non tumorale), radiothérapie (préparation et irradiation), transfusion sanguine, 
oxygénothérapie hyperbare, aphérèse sanguine, injection de fer (pour carence 
martiale). Seules les séances correspondant à ces critères peuvent donner lieu à la mention 
d’un chiffre supérieur à zéro au titre de l’item « nombre de séances » du résumé de sortie 
standardisé (RSS). 
 
À une date calendaire donnée, il ne peut être réalisé qu’une séance et une seule. Si 
plusieurs actes sont réalisés au cours d’une séance, y compris au cours de venues 
successives, par exemple une le matin et une l’après-midi, ils sont enregistrés dans le RSS 
de la séance à la date de celle-ci. C’est en particulier le cas des traitements fractionnés dont 
il est question dans ce chapitre. 
 
Il est laissé au choix des unités médicales : 
• soit de produire un RSS à chaque séance (RSS-séance) ; 
• soit de produire un RSS réunissant des séances identiques dont le nombre est 
enregistré au moyen de l’item « nombre de séances » (RSS-séances). 
 
On ne peut comptabiliser plusieurs séances dans un même RSS (« RSS-séances ») que si 
toutes ont été identiques, notamment en matière d’actes effectués. 
 
Toutefois, les recommandations particulières faites pour la chimiothérapie depuis 2007229 
sont désormais valables pour toutes les séances : il est fortement recommandé aux 
établissements de santé de produire dans tous les cas un RSS par séance (RSS-séance) afin 
de se  préparer  à  la facturation individuelle des établissements  de  santé (FIDES) à  
l’assurance maladie. Les dates d’entrée et de sortie mentionnées dans le RSS sont alors 
celles de la séance et le « nombre de séances » est égal à 1230. 
 
Dans les établissements qui continuent transitoirement de produire des « RSS-séances » (RSS 
réunissant chacun plusieurs séances identiques), à l’exclusion de la préparation à la 
radiothérapie dont la particularité est traitée plus loin, la date d’entrée du RSS est celle de la 
première  séance, la date de sortie celle de la dernière séance et l’item « nombre de  séances » 
indique le nombre de séances identiques réalisées entre ces deux dates. La durée maximum 
couverte par un RSS-séances est dictée par l’obligation de transmission des fichiers de RSA 
à l’agence régionale de santé
231
. 
 
Lorsqu’un patient hospitalisé dans un établissement de santé pour une raison autre qu’un des 
motifs de séance cités ci-dessus doit subir, au cours de la même hospitalisation et dans le 
même établissement, une ou des séances, on distingue trois situations. 
 
229 Instruction de la DHOS du 25 janvier 2007. Rappel et précisions concernant la transmission du fichier 
FICHCOMP par les établissements ex-DG. 
230 Depuis le 1er mars 2012, le renseignement du « nombre de séances » est indispensable au 
classement du RSS dans un groupe homogène de malades (GHM) de séances. 
231 Se reporter au point 1 du chapitre III. 

144 
 
 
 
1°) Si le patient est hospitalisé en médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie (MCO), 
autrement dit si les unités d’hospitalisation et de réalisation de la séance appartiennent toutes 
deux  au champ d’activité de MCO de l’établissement, il ne peut pas être produit de RSS-séance 
(et si un RSS-séances avait été créé préalablement à l’hospitalisation il doit être suspendu). 
Toutes les fois qu’elle est codable avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM), 
l’activité liée aux séances doit être enregistrée en tant qu’actes dans le RSS d’hospitalisation, 
la zone « nombre de séances » étant laissée vide ou égale à 0. Seule la préparation à 
l’irradiation fait exception à cette règle générale : voir infra le point 4.1. 
 
2°) Si le patient est hospitalisé en soins médicaux et de réadaptation (SMR), en psychiatrie ou 
en soins  de longue  durée dans  le  même  établissement : l’unité  de MCO qui  réalise  la 
séance produit un RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est 
poursuivi
232
). 
 
3°) Si le patient est hospitalisé à domicile (HAD), que l’HAD soit une structure indépendante 
ou qu’elle appartienne au même établissement, l’unité de MCO qui réalise la séance produit 
un RSS-séance (ou, si un RSS-séances avait été préalablement créé, il est poursuivi). 
 
Pour des séances effectuées au bénéfice de patients hospitalisés dans un autre 
établissement, se reporter aux consignes concernant les prestations interétablissements 
(point 3 du chapitre I). 
 
On ne doit pas confondre la séance telle quelle vient d’être définie, avec les actes en 
séances. Un jour donné il ne peut être réalisé qu’une séance au sens du PMSI (comme du 
point de vue de la gestion administrative des patients
233
). En revanche, au cours de celle-
ci, p lusieurs actes médicotechniques en séances peuvent éventuellement être effectués. 
Dans ce  cas, le recueil voit l’enregistrement d’une séance au titre de l’item « n ombre de 
séances », et le codage des différents actes réalisés. 
 
 
2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN 
SÉANCES 
La réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale 
effectuée dans un établissement de santé soumis au recueil d’informations du PMSI en MCO 
donne lieu à la production d’un RSS-séance, qu’une admission ait été prononcée ou non, 
c’est-à-dire y compris en l’absence d’ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation 
dans une unité de MCO
234
. 
 
Le codage du diagnostic principal des séances d’hémodialyse utilise le code Z49.1 de la 
Classification internationale des maladies (CIM–10).  Celui  du  diagnostic  principal  des 
séances d’entraînement à la dialyse péritonéale emploie les extensions Z49.20 et Z49.21
235
. 
 
 
 
232 Par « poursuite d’un RSS-séances » on désigne l’incrémentation de l’item « nombre de séances » du 
nombre de séances effectuées. 
233 Statistique annuelle des établissements : « Dans la même discipline, pour un même malade, on ne 
compte qu'une seule venue ou séance par jour et par type d’activité, même si le malade vient plusieurs fois 
le même jour ». 
234 Les consignes relatives aux séances ne concernent pas l’alternative à la dialyse en centre (se reporter 
au point 1.2.2 du chapitre I et au chapitre II). 
235 Codes étendus créés pour la version 10 (2006) de la classification des GHM. 

145 
 
 
3. LA CHIMIOTHÉRAPIE EN SÉANCES 
La C IM–10 ne réserve pas la chimiothérapie au traitement des tumeurs. Le mot chimiothérapie y 
est présent dans son acception de « traitement par des moyens chimiques »
236
. 
 
Le schéma élémentaire de production d'informations concernant les séances de 
chimiothérapie est le suivant : 
• un RSS est produit pour chaque séance ; 
• à chaque RSS est attaché un numéro administratif de séjour ; 
•  ce même numéro administratif de séjour est reporté dans FICHCOMP
237 avec la 
consommation médicamenteuse associée. 
 
La règle à respecter est dans tous les cas, celle de l'association d'un numéro administratif de 
séjour différent à chaque RSS. 
 
3.1. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR 
Une venue pour séance  de chimiothérapie pour tumeur ne peut donner lieu à la production d’un 
RSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une 
unité de MCO. 
 
Le codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour tumeur : 
• utilise le code Z51.1 de la CIM–10 ; 
• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR). 
 
3.2. LA CHIMIOTHÉRAPIE POUR AFFECTION NON TUMORALE 
Une venue pour séance  de chimiothérapie pour affection non tumorale ne peut donner lieu à 
la production d’un RSS-séance que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif 
d’hospitalisation dans une unité de MCO. 
 
Le codage du diagnostic principal des séances de chimiothérapie pour affection non 
tumorale utilise le code Z51.2 de la CIM–10. 
 
 
4. L’ACTIVITÉ DE RADIOTHÉRAPIE 
Les consignes qui suivent concernent l’activité de radiothérapie dispensée sur un mode 
ambulatoire dans un établissement de santé. Pour toutes les irradiations nécessitant une 
hospitalisation les règles de production du résumé d’unité médicale sont identiques à celles 
des autres séjours hospitaliers. 
 
Les consignes développées ici concernent les traitements de radiothérapie au sens large, 
incluant l’irradiation externe (pour la part la plus importante) mais aussi la curiethérapie, 
lorsque celle-ci est réalisée en ambulatoire dans un établissement de santé. 
 
236 Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne 
les codes Z08.2 et Z09.2, Z51.1 et Z51.2. 
237 À propos de FICHCOMP, se reporter au chapitre II. 

146 
 
 
4.1. LE RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION 
 
Le résumé standardisé de préparation (RSP) à l’irradiation est d’une nature différente 
de celle des autres résumés du PMSI. Il doit être conçu non comme un résumé de séjour 
mais comme un support de description de la préparation à l’irradiation dans son intégralité. 
Il présente les propriétés suivantes : 
• par convention il doit être élaboré à la fin du traitement de radiothérapie, c’est-à-dire 
après que la dernière séance d’irradiation a eu lieu ; 
•  il est unique pour chaque patient subissant un traitement de radiothérapie ; à ce titre, 
il doit résumer au mieux la totalité de la prise en charge pour préparation d'irradiation. 
Pour son élaboration, outre le dossier médical du patient, il s’appuie donc 
particulièrement sur le document de suivi propre au service de radiothérapie ; 
•  pour un même patient, son numéro (numéro de RSP) est différent de celui du résumé 
d’irradiation. 
 
Cas particuliers : 
•  les reprises de préparation sont à traiter de façon identique : le RSP doit résumer 
l’ensemble des actes de préparation réalisés pour un patient donné ; dans les cas de 
reprise il comporte donc les actes de première préparation ainsi que ceux de la 
seconde (voire troisième) préparation
238
, dans le respect des règles d’emploi de la 
Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; 
• lorsqu’un ou des actes de préparation à l’irradiation sont effectués au cours d’une 
hospitalisation en MCO pour un autre motif : 
− l’hospitalisation donne lieu à la production d’un RSS selon les règles habituelles, 
− auquel s’ajoute un RSP qui enregistre les actes de préparation ; s’ils sont les 
premiers du plan de traitement, le RSP est ouvert à la date d’entrée de 
l’hospitalisation ; si un RSP avait été antérieurement ouvert, ce dernier est poursuivi ; 
−    dans le cas très particulier (et relativement rare) où, à la fois, la totalité de la 
préparation et l’irradiation ont lieu au cours de  la même hospitalisation, on  ne réalise 
pas de résumé standardisé de préparation. En revanche, il importe alors que les 
actes de préparation soient reportés dans le RSS d’hospitalisation
239
. 
 
Ainsi, lorsque la préparation à l’irradiation se déroule au cours d’une hospitalisation, 
les actes réalisés pendant celle-ci alimentent le RSP — et non le RSS — de la même 
manière que s’ils avaient été réalisés en ambulatoire. Cette consigne est valable 
quel que soit le moment de survenue de l’hospitalisation : 
• hospitalisation initiale au cours de laquelle est ouvert un RSP qui se poursuivra au-
delà d’elle (parce que une ou des séances d’irradiation, éventuellement d’autres actes 
de préparation, auront lieu après cette hospitalisation) ; 
• hospitalisation survenant alors qu’un RSP a été ouvert antérieurement à elle ; 
 
En revanche, lorsque la totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d ’une 
même hospitalisation, on ne produit pas de RSP mais un RSS dans lequel sont enregistrés 
les actes de préparation et d’irradiation. 
 
238 À propos de la prise en compte de ces reprises de préparation il est à noter que, lors du groupage, c’est la 
préparation la plus lourde qui détermine le groupe homogène de malades (GHM) d’affectation. Par ailleurs, par 
construction du modèle de l’étude nationale des couts par activité médicale, la valorisation des GHM de 
préparation tient compte du fait que, dans un pourcentage de cas défini, les préparations à l’irradiation comportent un 
temps de reprise. 
239 La mention de ces actes dans le RSS d’hospitalisation peut permettre d’observer si le GHM d’accueil de 
ces séjours a lieu d’être scindé pour isoler, par exemple, les irradiations en hospitalisation avec ou sans 
préparation. 

147 
 
 
 
En conclusion, la réalisation d’actes de préparation alimente toujours un RSP. Sauf lorsque 
la totalité de la préparation et de l’irradiation ont lieu au cours d’une même hospitalisation. 
 
 
Production du résumé standardisé de préparation : 
 
1) La date d’entrée est la date de première venue pour préparation. 
2) La date de sortie est la date de la dernière séance d’irradiation. 
On rappelle que le RSP est unique pour le traitement d’un patient donné. En 
conséquence, s’agissant de  résumés  de préparation,  il n’y  a pas  lieu de s’attacher  
au problème de  périodicité ca lendaire. À titre d’exemple, une préparation 
commencée le 30 juin et achevée en juillet, avec une dernière séance d’irradiation 
réalisée le 15 aout ne donne lieu à l’élaboration que d’un seul RSP, dont la date 
d’entrée est le 30 juin et la date de sortie le 15 aout. 
3) Le diagnostic principal (DP) est codé Z51.00 Séance de préparation à une irradiation.  
4) On reporte le code de la tumeur irradiée en position de diagnostic relié. 
5) Par convention on renseigne l’item « nombre de séances » du RSS en y portant un chiffre 
égal (ou supérieur) à 1. L’effet de cette consigne est de rattacher les résumés standardisés 
de préparation à la catégorie majeure n° 28 des séances de la classification des GHM. 
6) Les actes portés dans le RSP sont les actes de préparation à une irradiation, codés au 
moyen de la CCAM. 
 
4.2. LE RSS-SÉANCE(S) D’IRRADIATION 
 
Pour un même patient, le numéro du RSS-séance(s) d’irradiation est différent de celui du 
RSP. 
 
Il est admis : 
• soit d’élaborer un RSS à chaque séance d’irradiation ; 
•  soit de produire un RSS réunissant des séances identiques ; il convient de considérer 
comme identiques des séances dont les actes d’irradiation sont identiques ; cette 
consigne implique donc de produire un nouveau RSS-séance(s) chaque  fois que l’acte 
d’irradiation change. 
 
Mais la première option est fortement recommandée aux établissements de santé afin de 
préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) à l’assurance 
maladie. 
 
 
Production d’un RSS-séance(s) d’irradiation 
 
1) Cas recommandé — Un RSS est produit pour chaque séance : 
• la date d’entrée est égale à la date de sortie et à la date de réalisation de la séance ;  
• l’item « nombre de séances » est renseigné et égal à 1 ; 
• le DP est codé Z51.01 Séance d’irradiation ; 
• la tumeur traitée est enregistrée comme diagnostic relié (DR) ; 
• on enregistre le type de dosimétrie  (se reporter au point 1 du chapitre I) ;  
• l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé au cours de la séance. 

148 
 
 
2) Cas transitoire éventuel — Un RSS-séances réunit plusieurs séances:  
• la date d’entrée est la date de la première séance ; 
•  la date de sortie est la date de la dernière séance comportant le même acte 
d’irradiation ; 
• l’item « nombre de séances » est renseigné et supérieur à 1 ;  
• le DP est codé Z51.01 ; 
• la tumeur irradiée est enregistrée comme DR ; 
•  on enregistre le type de dosimétrie, identique lors de chacune des séances 
correspondant à ce RSS-séances ; 
•  l’acte codé est l’acte d’irradiation réalisé, identique lors de chacune des séances  
correspondant à ce RSS-séances. 
 
 
Un cas particulier est rencontré lorsque deux actes d'irradiation, voire davantage, sont 
réalisés dans la même journée
24012. Deux circonstances doivent être envisagées : 
 
1) Les actes ont été réalisés au cours de la même venue dans l’unité de radiothérapie. 
 
Cette circonstance se rencontre notamment dans les cas suivants : 
•     pour des raisons techniques les différentes irradiations nécessaires à la bonne 
conduite du traitement ont été réalisées sur des machines distinctes, successivement ; 
 
• pour des raisons médicales, plusieurs volumes cibles ont été traités lors de la venue 
(par exemple, prise en charge de plusieurs métastases). 
 
Dans ces cas on enregistre chacun des actes d'irradiation dans le RSS-séance(s). 
 
2) Les actes ont été réalisés dans le cadre d’un traitement fractionné dispensé au cours de la 
même journée. 
 
La notion de traitement fractionné (généralement  bifractionné) est sans ambiguïté pour 
les spéc ialistes (et sans confusion possible avec une irradiation comportant, par 
exemple, deux passag es-machine). Il n'appartient donc pas au médecin 
responsable de l’information médicale de décider de la qualification d'un traitement 
multiple dans la journée. Dans tous les cas, la déclaration du médecin radiothérapeute, 
prescripteur du traitement, doit être suivie. Quoi qu'il en soit, le cas le plus fréquent 
est alors celui d’un traitement bifractionné partagé entre le matin et l’après-midi du 
même jour. 
 
Dans cette circonstance  on  enregistre deux  actes d'irradiation dans le RSS-
séance(s) pour un traitement bifractionné (trois pour un traitement trifractionné). 
 
Il est souhaitable que les établissements de santé enregistrent, d’une part tous les types 
d’irradiation réalisés au cours d’une hospitalisation, d’autre part les préparations à l’irradiation 
entièrement réalisées au cours d’une hospitalisation. Pour être en mesure de faire évoluer la 
classification des GHM il importe de caractériser au mieux les hospitalisations. 
 
 
 
 
 
240 Le cas le plus fréquent est toutefois, de loin, celui de l'acte d'irradiation unique dans la journée : un 
seul acte d'irradiation est réalisé, au cours d'une venue unique dans l’unité de radiothérapie. 

149 
 
 
5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES 
 
Une venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un 
RSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans 
une unité de MCO. 
 
Le codage du diagnostic principal des séances de transfusion sanguine utilise le code 
Z51.30. On rappelle que l’indication « sans mention de diagnostic » contenue dans 
son intitulé, désormais entre parenthèses, est liée à l’esprit général du chapitre XXI de la 
CIM– 10
241 ; elle est sans conséquence pour le codage des séances de transfusion 
sanguine et n’empêche pas de coder la maladie motivant la transfusion comme diagnostic 
relié lorsque celle-ci en respecte sa définition. 
 
 
6. L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE EN SÉANCES 
 
Une venue pour séance d’oxygénothérapie hyperbare (« séance de caisson ») ne peut 
donner lieu à la production d’un RSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier 
administratif d’hospitalisation dans une unité de MCO. 
 
Le codage du DP d’une séance d’oxygénothérapie hyperbare utilise le code Z51.80 
 
 
Un cas particulier est rencontré lorsque deux actes d’oxygénothérapie hyperbare (voire 
davantage) sont réalisés dans la même journée, au cours de venues successives (par 
exemple une le matin et une l’après-midi). Cette circonstance correspond aux traitements 
délivrés de manière fractionnée. On enregistre autant d’actes dans le RSS-séance(s) qu’il en 
a été réalisé. 
 
 
 
7. LES APHÉRÈSES SANGUINES EN SÉANCES 
 
Une venue pour séance d’aphérèse sanguine ne peut donner lieu à la production d’un RSS-
séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospitalisation dans une unité 
de MCO. 
 
Le codage du DP des séances d’aphérèse sanguine utilise le code Z51.31. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
241Voir dans le point 2 du chapitre V (Emploi des codes du chapitre XXI de la CIM–10) ce qui concerne le 
code Z51.3. 

150 
 
 
 
 
INDEX ALPHABETIQUE 
A 
ABCÈS ............................................................... 86, 87 
ACCIDENT DE VOITURE ..................................... 118 
ACCIDENT DU TRAVAIL ......................................... 40 
ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT)
 ............................................................................ 78 
ACCOUCHEMENT .............................................. 5, 12 
ACTE 
D’accouchement ......................................................... 23 
Transfert pour ou après réalisation d'un acte ............. 14 
ACTE CHIMIOTHÉRAPIE ........................................ 34 
ACTE MÉDICAL 
Autopsie d'un enfant né sans vie ................................ 22 
Classant ....................................................................... 19 
Date de réalisation de l’acte........................................ 21 
De confort ................................................................... 98 
Effectués aux urgences................................................ 22 
En séance .................................................................. 100 
Nombre de réalisation ................................................ 21 
Non effectués .............................................................. 71 
Non pris en charge par l’assurance maladie................ 98 
Prélèvement d’organes ............................................... 37 
Réalisé à titre externe ................................................... 6 
Voie endoscopique ...................................................... 66 
ACTE MÉDICOTECHNIQUE ................................... 32 
ACTE RADIOTHÉRAPIE ......................................... 34 
ACTES ............................... II, 18, 43, 46, 53, 103, 131 
ACTES DE DIALYSE RÉNALE ............................... 34 
ACTES DE RADIOTHÉRAPIE ................................. 26 
ACTES EFFECTUÉS DANS DES 
ÉTABLISSEMENTS ............................................ 88 
ADDICTOLOGIE, UNITÉ MÉDICALE ........................ 3 
ADMINISTRATION DE PRODUITS ......................... 19 
Réserve hospitalière ................................................ 19 
ADMISSION 
Réadmission le jour de sortie .................................. 7, 15 
AGE GESTATIONNEL ....................................... 23, 93 
ALCOOLÉMIE .......................................................... 94 
ALGOLOGIE .......................................................... 128 
ALLERGOLOGIE,TEST ........................................... 93 
ANÉMIE ............................................... 81, 82, 86, 100 
ANÉMIE POSTHÉMORRAGIQUE .......................... 81 
ANÉMIE POSTOPÉRATOIRE ................................. 81 
ANÉVRISME CÉRÉBRAL........................................ 80 
ANÉVRYSME ARTÉRIEL .............................. 125, 139 
ANO-HOSP ........................................................ 40, 58 
ANONYMAT ....................................................... 11, 25 
ANTÉCÉDENT DE CANCER ........................... 82, 102 
ANTÉCÉDENTS MALADIES 
CÉRÉBROVASCULAIRES 
personnel ..................................................................... 80 
ANTEPARTUM .................................................. 70, 96 
APHASIE ................................................................. 78 
APHÉRÈSE SANGUINE ................................ 100, 143 
APNÉES DU SOMMEIL ......................................... 124 
ASCITE,ÉVACUATION .......................................... 128 
ASTÉRISQUE (CODE CIM-10) ............................... 65 
ATHÉROSCLÉROSE ............................................... 83 
ATTENTE DE PLACEMENT .................................. 101 
AUTODIALYSE .......................................................... 6 
AUTORISATION D'UNITÉ MÉDICALE .................... 26 
AVORTEMENT .................................. 15, 86, 107, 108 
B 
B HORS NOMENCLATURE (BHN) ........................ 46 
B2, NORMES ........................................................... 17 
BACTÉRIE MULTIRÉSISTANTE [BMR] ................ 116 
BACTÉRIE, PORTEURS SAINS ............................. 96 
BACTÉRIÉMIE ....................................................... 117 
BAISSES DE LA PRESSION INTRAARTÉRIELLE104 
BILAN..................................................................... 124 
Après greffe ............................................................... 103 
Cancer ...................................................................... 126 
Préopératoire............................................................... 94 
Préopératoire, préinterventionnel .............................. 94 
BOTULIQUE,TOXINE ............................................ 128 
BRÛLURES ........................................................... 119 
C 
CAISSON .................................. VOIR TRAITEMENTS 
OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE 
CANCER ................................................................ 138 
Bilan ........................................................................... 138 
Récidive...................................................................... 137 
Stadification ............................................. 126, 138, 139 
CARENCE VITAMINIQUE ....................................... 83 
CCAM 
Codage ......................................................................... 21 
CHAINAGE .............................................................. 45 
CHAINAGE ANONYME 
Principe ....................................................................... 56 
Procédure ................................................................... 57 
CHAMBRE IMPLANTABLE ..................................... 99 
CHIMIOEMBOLISATION ....................................... 132 
CHIMIOTHÉRAPIE 
Orale ............................................................................ 48 

151 
 
 
Prophylactique ............................................................ 96 
Séances ....................................................................... 33 
Unité ambulatoire ....................................................... 27 
CHIRURGIE 
De confort ................................................................. 130 
Esthéthique ............................................................... 129 
Plastique non esthétique .......................................... 130 
CHOC SEPTIQUE ................................................. 117 
CHUTES À RÉPÉTITION ........................................ 83 
CICATRICE.............................................................. 88 
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES 
MALADIES ........................................ 21, 31, 63, 76 
CLASSIFICATION TNM ......................................... 126 
COLONISATION BACTÉRIENNE ................... 91, 116 
COLOSTOMIE ......................................................... 98 
COLOSTOMIE (CODAGE) .................................... 131 
COMA .................................................... 71, 78, 89, 90 
COMPLICATION D’UN ACTE DIAGNOSTIQUE OU 
THÉRAPEUTIQUE .............................................. 84 
COMPLICATIONS 
Actes médicaux......................................................... 84 
Codage en T ................................................................. 84 
COMPLICATIONS DES ACTES MÉDICAUX ET 
CHIRURGICAUX ................................................. 85 
CONDITION ÉCONOMIQUE, FAMILIALE, 
SOCIAUX, ÉCONOMIQUES, 
PSYCHOLOGIQUES, ........................................ 101 
CONFIDENTIALITÉ DES INFORMATIONS ............ 59 
CONFORT (ACTE, INTERVENTION DE..) .............. 98 
CONSERVATION DES FICHIERS ACTIVITÉS ET DE 
FACTURATION... ................................................ 61 
CONSERVATION DES INFORMATIONS 
durée des fichiers de facturation ................................ 61 
CONSERVATION DES INFORMATIONS ............... 61 
durée des fichiers d'activité ........................................ 61 
CONSULTATIONS EXTERNES . 6, 32, 37, 38, 43, 45, 
50, 51 
CONTINUITÉ INTESTINALE, RÉTABLISSEMENT 98, 
99, 103, 131 
CONTRE-INDICATION .......................................... 140 
CONTRÔLE, SOINS DE .......................................... 98 
CONTRÔLES QUALITÉ INFORMATION .................. 8 
CONVERSION 
Variable de conversion ................................................ 17 
CRITÈRE PHÉNOTYPIQUES ... VOIR DÉNUTRITION 
CYSTITE AIGÜE ...................................................... 88 
D 
DAGUE (CODE CIM-10) .......................................... 65 
DATE DE L’HOSPITALISATION ............................. 39 
DATE DE NAISSANCE ............................................ 11 
DATE DE SORTIE ................................................... 18 
DATE D'ENTRÉE:.................................................... 13 
DATEXP (FICHIER) ................................................. 42 
DÉCÈS 
Date de sortie ............................................................ 18 
Mode de sortie .......................................................... 18 
DÉCOMPENSATION 
Maladie chronique ................................................... 125 
Respiratoire ............................................................... 106 
DÉNUTRITION ...................................................... 109 
DÉPENDANCE 
Envers une machine ................................................... 103 
DÉPISTAGE .......................................................... 124 
Surdité néonatale ...................................................... 95 
DÉPISTAGE (CODE CIM-10) .................................. 95 
DIABÈTE 
Codage ....................................................................... 89 
DIAGNOSTIC ASSOCIÉ .......................................... 66 
Par convention ........................................................... 68 
Significatif .................................................................... 66 
DIAGNOSTIC PRINCIPAL 
Information médicale .................................................. 21 
Maladie chronique ..................................................... 125 
Morbidité principale ................................................... 63 
Multiple ..................................................................... 140 
Symptôme, syndrome .................................................. 64 
DIAGNOSTIC RELIÉ ............................................... 64 
DIALYSE RÉNALE 
A domicile, en autodialyse ............................................. 6 
Code Z49 ...................................................................... 99 
Confection d’une fistule ............................................ 99 
Entrainement à la dialyse péritonéale ... Voir Dialyse 
rénale: hémodialyse en séance 
Hémodialyse en séance ......................................... 144 
Prestation interétablissement ..................................... 33 
Séances .......................................................................... 6 
DISPOSITIF MÉDICAL IMPLANTABLE................... 99 
DON 
Lactarium ..................................................................... 46 
Ovocytes .................................................................... 101 
DOSIMÉTRIE ........................................................... 24 
DOSSIER MÉDICAL ............................................... 60 
DOULEUR CHRONIQUE ......................................... 89 
Unité médicale ............................................................. 27 
DRUIDES ........... 25, 40, 42, 43, 45, 51, 52, 53, 58, 59 
E 
ÉCHEC INTERRUPTION DE GROSSESSE ......... 107 
EEG ............ VOIR ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME 
EFFET NOCIF DE MÉDICAMENT .......................... 90 
ELECTRODE DE STIMULATION CARDIAQUE, 
DÉPLACEMENT .................................................. 85 
ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME ........................ 123 
ELECTROENCÉPHALOGRAMME DE LONGUE 
DURÉE ................................................................ 94 
EMBOLIE CÉRÉBRALE .......................................... 78 
ENDOCARDITE SUR VALVE PROTHÉTIQUE ....... 88 
ENFANT NÉ SANS VIE ............................................. 5 
ENREGISTREMENT POLY(SOMNO)GRAPHIQUE 
Codage ......................................................................... 94 
ENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE 123 
ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE 144 
ENTRÉE 

152 
 
 
Date, mode .................................................................. 13 
EPANCHEMENT PLEURAL,ÉVACUATION ......... 128 
E-PMSI ............................... III, 10, 27, 40, 56, 59, 119 
EPURATION EXTRARÉNALE ................................... 6 
ESTHÉTIQUE, CHIRURGIE ESTHÉTIQUE....... 3, 98, 
130, 132 
ÉTAT GRABATAIRE .............................................. 103 
Consignes de codage ............................................ 103 
ETAT PERMANENT .................................. 64, 65, 130 
EXTERNES (ACTE,CONSULTATIONS,SOIN) .......... 6 
F 
FICHCOMP . 22, 33, 34, 38, 41, 42, 52, 53, 57, 58, 59, 
73, 143, 145 
FICHCOMP 
fichier .......................................................................... 41 
FICHIER 
d’information des unités médicales ............................ 26 
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
 ................................................................................ 10 
FICHSUP 
Fichier .......................................................................... 46 
FICHSUP. ................................................................ 38 
FIDES ................................................ 40, 44, 143, 147 
FINESS ...................................................................... 2 
FOIN ........................................................................ 57 
FORAIN ................................................................... 17 
FORME D'ACTIVITÉ (SAE) ....................................... 4 
G 
GÉNÉRATEUR DE RSA (GENRSA) ....................... 25 
GRABATAIRE ........................................................ 103 
GRANDS BRULÉS ................................................ 119 
GREFFE .................................................................. 65 
Complication ............................................................... 87 
Rejet ............................................................................ 85 
Surveillance ............................................................... 102 
GROSSESSE .......................................................... 23 
Interruption ................................................................... 4 
Normale, surveillance.................................................. 96 
GROUPAGE .............................................................. 9 
H 
HÉBERGEMENT,(DANS UNE UNITÉ MÉDICALE)... 1 
HÉMANGIOME ...................................................... 104 
HÉMIPLÉGIE FLASQUE ......................................... 78 
HÉMODIALYSE ................... VOIR DIALYSE RÉNALE 
HÉMODIALYSE 
Type unité .................................................................. 26 
HÉMORRAGIE 
(intra) Cérébrale, extradurale, intracrânienne, sous 
durale ..................................................................... 78 
HOSPITALISATION 
A domicile ............................................. 7, 13, 15, 18, 19 
Alternative à ................................................................ 37 
De courte durée ............................................................. 4 
Temps partiel ................................................................ III 
HOSP-PMSI ............................................................. 58 
HYPOTENSION 
Consignes de codage ............................................. 104 
I 
IMG ................ VOIR INTERRUPTION MÉDICALE DE 
GROSSESSE 
INCOMPATIBILITÉS 
Directives PMSI et CIM-10 ........................................... 76 
INFARCTUS DU MYOCARDE 
Consignes de codage ............................................. 105 
INJECTION DE FER 
Codage en DP ............... Voir Traitement unique: médical 
INSTRUCTION GRADATION .................................. 19 
INSUFFISANCE RÉNALE FONCTIONNELLE 
Consignes de codage ............................................. 105 
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE 
Consignes de codage ............................................. 106 
INTERRUPTION DE LA GROSSESSE 
Consignes de codage ............................................. 106 
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE 
Consignes de codage ................................................. 106 
Échec ......................................................................... 107 
Réhospitalisation ....................................................... 107 
INTOXICATION (CODAGE) ..................................... 71 
IVG ............ VOIR INTERRUPTION VOLONTAIRE DE 
GROSSESSE 
M 
MAGIC ................................................................ VOIR 
MALADIE CHRONIQUE ........................................ 125 
Mise en route, adaptation traitement ....................... 139 
MALADIES CHRONIQUES 
Surveillance ................................................................ 135 
MALADIES PROFESSIONNELLES 
Consignes de codage ............................................. 109 
MALNUTRITION (DÉNUTRITION) ........................ 109 
MATÉRIEL D’OSTÉOSYNTHÈSE 
Ablation ....................................................................... 99 
Infection ................................................................. 86, 87 
MÉDICAMENT 
Complication .............................................................. 91 
Effet indésirable ........................................................... 91 
Effet nocif .................................................................... 90 
Effet secondaire ......................................................... 120 
Intoxication ................................................................. 90 
Intoxication accidentelle et volontaire ........................ 90 
IVG ............................................................................. 107 
Tentative de suicide ................................................... 119 
MÉDICOSOCIAL 

153 
 
 
Mode d'entrée ............................................................ 14 
MÉDICOSOCIALE 
Mode de sortie ............................................................ 19 
MODE D’ENTRÉE ................................................... 13 
MODE DE SORTIE .................................................. 18 
MODÉRÉE 
Dénutrition ............................................ Voir Dénutrition 
MONO-UNITÉ 
Séjour ............................................................................ 9 
MORBIDITÉ 
Principale ..................................................................... 63 
MORT-NÉ .................... VOIR ENFANT NÉ SANS VIE 
MULTIRÉSISTANTE 
Bactérie .................................................................... 116 
BMR .......................................................................... 116 
MULTIUNITÉ 
Numéro de RUM ......................................................... 12 
Séjour ............................................................................ 7 
MUTATION 
Mode de sortie (code) ................................................. 18 
Mode d'entrée (Code) ................................................. 13 
MYOPIE ................................................................. 130 
N 
NOMBRE DE SÉANCES ......................................... 19 
NORMES 
B2 52 
NOUVEAU-NÉ  
Code postal ................................................................. 11 
Date d'entrée .............................................................. 13 
Facture ........................................................................ 50 
Lactarium .................................................................. 102 
Mode d'entrée ............................................................ 14 
Numéro de facture du séjour de la mère .................... 51 
Poids ............................................................................ 22 
Production d'un RUM .................................................... 5 
Sans vie ......................................................................... 5 
Supplémentation en vitamine ..................................... 83 
Unité médicale ............................................................ 12 
NOUVEAU-NÉ 
Sans vie ...................................................................... 92 
NUMÉRO 
Administratif de séjour  ........................................... 10 
FINESS .................................................................. 2, 10 
GHS ............................................................................. 26 
Innovation  ................................................................. 24 
RSS ................................................................................. 7 
RUM ........................................................................... 12 
Unité médicale  ......................................................... 12 
NUMÉRO ANONYME 
Creation ....................................................................... 57 
O 
OEDÈME PULMONAIRE 
Codage ..................................................................... 114 
P 
PIA ................. VOIR PRESTATION INTER-ACTIVITÉ 
POUSSÉE AIGÜE .................................................. 125 
PRÉCARITÉ 
Codage ..................................................................... 114 
PRÉLÈVEMENT 
Fichcomp...................................................................... 22 
Organe .......................................................................... 5 
Tissu ............................................................................. 49 
PRESTATION INTER-ACTIVITÉ ............................. 34 
PRODUIT 
Interruption de grossesse .............................................. 5 
Q 
QUALITÉ DES INFORMATIONS ............................. 60 
Chaine de responsabilité ............................................. 60 
R 
RAAC ....................................................................... 17 
RÉADMISSION .................... 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18 
RÈGLE 
D1 ...................................................................... 122, 126 
D2 ...................................................................... 122, 138 
D3 .............................................................................. 123 
D4 .............................................................................. 124 
D5 .............................................................................. 125 
D6 .............................................................................. 125 
D7 .............................................................................. 126 
D8 .............................................................................. 126 
D9 .............................................................................. 126 
M1 .............................................................................. 140 
M2 .............................................................................. 140 
S1 .............................................................................. 135 
S2 .............................................................................. 136 
S3 .............................................................................. 136 
S4 .............................................................................. 137 
SD1 ............................................................................ 136 
SD2 ............................................................................. 137 
T1 …………………………………………………………………………..127 
T10 ............................................................................. 133 
T11 ............................................................................. 133 
T12 ............................................................................. 134 
T13 ............................................................................. 134 
T14 ............................................................................. 131 
T15 ............................................................................. 131 
T2 …………………………………………………………………………. 128 
T3 …………………………………………………………………………. 129 
T4….. .......................................................................... 129 
T5. .............................................................................. 130 
T6 ……………………………………………………………………130, 132 

154 
 
 
T7 …………………………………………………………………………..130 
T8 …………………………………………………………………………..132 
T9 …………………………………………………………………………..132 
RÉHOSPITALISATION LE MÊME JOUR 
Sortie ............................................................................. 7 
RELIÉ 
Diagnostic .................................................................. 64 
RÉMISSION ........................................................... 137 
RÉPARATRICE,CHIRURGIE PLASTIQUE ............. 98 
REPRISE RADIOTHÉRAPIE ................................. 146 
RÉSIDENCE 
Code postal ................................................................. 11 
Détenu......................................................................... 11 
Nouveau-né ................................................................. 11 
RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES .................... 115 
RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS ................ 115 
RÉSULTAT ANORMAL D'EXAMEN ...................... 122 
RÉSUMÉ  
Parcours patient  ...................................................... 29 
Rsa ............................................................................. 25 
RÉSUMÉ DE SORTIE ANONYME 
Conservation ............................................................... 61 
Transmission ............................................................... 56 
RÉSUMÉ DE SORTIE STANDARDISÉ ..................... 9 
Confirmation du codage .............................................. 12 
Conservation ............................................................... 61 
Groupé .......................................................................... 9 
Mono-unité, monoRUM ................................................ 9 
Multiunité,multiRUM .................................................... 9 
Numéro ....................................................................... 11 
RÉSUMÉ D'UNITÉ MÉDICALE ................................. 1 
Champ de production.................................................... 4 
Groupé .......................................................................... 9 
Version du format ....................................................... 30 
RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE FACTURATION . 43, 51 
Anonyme ..................................................................... 51 
Transmission ............................................................... 51 
RÉSUMÉ STANDARDISÉ DE PRÉPARATION .... 146 
RÉTABLISSEMENT DE LA CONTINUITÉ 
INTESTINALE ..................................................... 98 
RHINOPLASTIE ..................................................... 129 
RSS-SÉANCES(S) .................................................. 33 
S 
SCOLAIRE (SITUATION, CONDITION) ................ 101 
SÉANCES .... III, 4, 6, 10, 26, 32, 33, 34, 40, 100, 127, 
128, 133, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149 
SECRET PROFESSIONNEL ................................... 59 
SÉDATION............................................................... 69 
SEIN (PROTHÈSE) ................................................. 98 
SÉJOUR 
Mono-unité, monoRUM ................................................ 9 
Multinité, multiRUM ..................................................... 9 
SEPSIS .......................................................... 116, 117 
SÉQUELLES 
D'accident vasculaire cérébral .................................... 78 
SÉROPOSITIVITÉ AU VIH ...................................... 96 
SIDA....................................................................... 133 
SITUATION CLINIQUE .......................................... 135 
Diagnostic .................................................................. 124 
Surveillance ............................................................. 135 
Surveillance négative ................................................. 135 
Surveillance positive .................................................. 136 
Traitement ................................................................. 132 
Traitement répétitif ................................................... 127 
Traitement unique ..................................................... 129 
SITUATION ÉCONOMIQUE, FAMILIALE, SOCIALE
 .......................................................................... 101 
SOINS INTENSIFS ................................................ 105 
SOINS PALLIATIFS ............................................... 133 
Codage en DP ............... Voir Traitement unique: médical 
Lits identifiés dédiés .................................................... 12 
SORTIE 
Avis médical ............................................................... 101 
Date ............................................................................. 40 
Mode ........................................................................... 18 
Réadmission ....................................... 7, 9, 10, 13, 15, 18 
STADIFICATION D'UN CANCER .......................... 126 
STIMULATEUR CARDIAQUE ................. 99, 103, 131 
STOMIES ....................................................... 102, 130 
SUICIDE OU TENTATIVE DE ............................... 71 
SURVEILLANCE .................................................... 135 
Après greffe ............................................................. 136 
Cancer ........................................................................ 138 
Continue ...................................................................... 24 
Des maladies chroniques ........................................... 135 
D'une grossesse ........................................................... 70 
Négative ................................. Voir Surveillance négative 
Postopératoire ou après traitement .......................... 135 
SUSPICION DE MALADIES, NON CONFIRMÉES .. 93 
SYMPTÔMES ............................ 65, 78, 104, 123, 138 
SYNDROME INFLAMMATOIRE ............ 110, 111, 123 
SYNDROMES DES ARTÈRES CÉRÉBRALES ....... 79 
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL.................... 99, 131 
T 
TENSION ARTÉRIELLE ........................................ 104 
TENTATIVE DE SUICIDE 
Codage ......................................................................... 71 
TENTATIVES DE SUICIDE .................................... 119 
TESTS ALLERGOLOGIQUES ............................... 124 
THROMBOSE ........................................ 78, 86, 87, 88 
TISSUS, PRÉLÈVEMENT  ............ 5, 18, 41, 101, 135 
TNM ....................................................................... 126 
TOXINE BOTULIQUE ............................................ 128 
TRACHÉOSTOMIE .......................................... 98, 102 
TRAITEMENT 
Adaptation ................................................................. 134 
Situation clinique ....................................................... 132 
TRAITEMENT UNIQUE 
Accouchement normal ............................................... 134 
Chirurgical ................................................................ 129 
Diabète ...................................................................... 134 
En deux temps ........................................................... 131 

155 
 
 
IVG ............................................................................. 134 
Maladie chronique .................................................... 133 
Médical ..................................................................... 132 
TRAITEMENTS 
Chimiothérapie .......................................................... 100 
Fractionnés ................................................................ 143 
Mise en route du traitement ..................................... 133 
Oxygénothérapie hyperbare ..................................... 149 
Partagé ...................................................................... 132 
Radiothérapie ............................................................ 145 
Répétitif .............................. 127, 128, 129, 131, 132, 139 
TRANSFERT ........................................................... 13 
Définitif ....................................................................... 14 
Réalisation d'un acte ................................................... 14 
Réalisation d'un acte,provisoire .................................. 14 
TRANSFUSION SANGUINE . 100, 101, 127, 128, 133, 
143, 149 
TRANSMISSION DES INFORMATIONS. ................ 10 
TRAVAIL, ACCIDENT DU ........................................ 40 
TYPE D’AUTORISATION ................................. 12, 25 
TYPE DE DOSIMÉTRIE .......................................... 24 
TYPE DE MACHINE EN RADIOTHÉRAPIE ............ 24 
TYPE UNITÉS MÉDICALES 
Classification UM ......................................................... 26 
U 
UHCD ......................................................................... 4 
UNITÉ MÉDICALE  
Fichier d’information  ............................................... 26 
URGENCES 
Actes réalisés aux urgences ......................................... 67 
Diagnostiqués ou diagnostic associé effectué aux - ..... 68 
V 
VALIDATION DE LA PRESCRIPTION ..................... 41 
VERSION DU FORMAT DU RUM ........................... 10 
VIDHOSP ........................................................... 40, 44 
VID-HOSP ................................................................ 32 
VIH ............ VOIR VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE 
VIOLENCES ROUTIÈRE 
Codage ..................................................................... 120 
VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE ...... 96 
VITAMINE CARENCE .............................................. 83 

  
 
 